Acórdão do Tribunal da Relação do Porto
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INTERPRETAÇÃO
II - A ser considerado apenas o parto, todas as seguradoras poderiam rescindir o contrato quando este estivesse próximo, furtando-se ao cumprimento do contrato.
I- Relatório
B………. instaurou acção declarativa de condenação com processo comum sob a forma sumária contra a Companhia de Seguros X………., S.A. pedindo a condenação desta no pagamento da quantia global de € 3.938,79, acrescida de juros de mora, contados à taxa anual de 7%, desde 10/05/2002 até integral pagamento.
Fundamentou o pedido alegando, em resumo, que:
Celebrou com a Ré um contrato de seguro do ramo doença, pelo qual se encontravam seguros o Autor e a sua esposa, cobrindo, além de outros, os riscos de assistência em regime de internamento e de parto, prevendo o referido contrato que a Ré comparticiparia com 90% das despesas com internamentos.
O referido contrato de seguro manteve-se em vigor até 31/12/2000, data a partir da qual cessaram os seus efeitos por denúncia feita nesse sentido pela Ré.
Em data anterior a 31/12/2000, a esposa do Autor engravidou e, em 24/01/2001, veio a dar à luz uma criança do sexo feminino, tendo permanecido internada entre os dias 24 e 27/01/2001.
As despesas com internamento e parto ascenderam à quantia global de € 4.028,76, que o Autor pagou, recusando-se a Ré a pagar as percentagens contratualmente acordadas, relativamente a tal quantia global, alegando, para tal, que tais despesas ocorreram em Janeiro e a apólice foi anulada em Dezembro do ano anterior.
Porém, a gravidez da sua esposa ocorreu durante a vigência do contrato, sendo este o facto relevante, e o parto ocorreu 24 dias após o prazo de 60 dias previsto no contrato (a responsabilidade da Ré incluía as despesas que viessem a ser feitas nos 60 dias subsequentes à data do termo da garantia, desde que resultantes de afecções ocorridas dentro do período de vigência do seguro), pelo que a Ré está obrigada a pagar ao Autor a quantia peticionada na presente acção.
Regularmente citada, a Ré contestou, declinando a responsabilidade pelo pagamento da indemnização peticionada, alegando em síntese que a garantia de parto só é válida se este tiver lugar durante a vigência da apólice, sendo que na economia do celebrado contrato de seguro, a gravidez não constitui uma doença nem confere, no tocante à específica cobertura de parto, a extensão temporal de garantia para além da data de cessação do contrato de seguro em causa.
Concluiu pela improcedência da acção.
O Autor apresentou resposta, mantendo a alegação de que a gravidez deve ser considerada como uma afecção para efeito do disposto no art. 17º das condições gerais da apólice de seguro, afecção essa que está coberta pelo contrato ainda que apenas e exclusivamente para reembolso das despesas com o parto.
Foi proferido despacho saneador, seleccionaram-se os factos assentes e organizou-se a base instrutória, não tendo havido reclamações.
Procedeu-se a julgamento, tendo as partes acordado quanto à matéria de facto constante da base instrutória, nos termos constantes de folhas 105.
De seguida foi proferida sentença que julgou a acção procedente e, em consequência, condenou a Ré a pagar ao Autor a quantia de € 3.938,79, acrescida de juros de mora, à taxa legal anual dos juros civis, sobre o montante de € 3.625,88, desde 10/05/2002 até integral pagamento.
Inconformada a Ré interpôs o presente recurso de apelação tendo na sua alegação formulado as seguintes conclusões:
1- Porque a garantia do contrato de seguro em causa é unicamente de parto, isto é, do acto de dar à luz, e não de gravidez;
2- Porque, assim sendo, o que determina a cobertura contratual é o momento em que ocorre o parto;
3- Sendo irrelevante o momento em que a gravidez que o precedeu teve origem;
4- Porque, perante esse âmbito de cobertura específica a garantia de parto só é válida se aquele tiver lugar durante a vigência do contrato;
5- Porque, como se vê da matéria dada como provada, o contrato de seguro em causa cessou os seus efeitos em 31 de Dezembro de 2000 e o parto em questão teve lugar em 24 de Janeiro de 2001;
6- Não está a recorrente constituída no dever de reembolsar o autor das despesas a que o parto deu origem;
7- Na medida em que, sendo o parto o acto de dar à luz, e nele se esgotando o dever da recorrente reembolsar as despesas dele derivadas, constitua ele próprio, e só ele, a afecção a que se alude nos artigos 1º e 17º das condições gerais da apólice;
8- Nada permite a conclusão de que a gravidez que o determinou e que não está abrangida pela cobertura do contrato, seja qualificada como doença e/ou afecção para efeito daquela especial cobertura, susceptível de permitir a inclusão na cobertura contratual das despesas havidas com um parto que teve lugar após a cessação do contrato de seguro em causa;
9- Porque, ainda que assim se não entenda, o dever de reembolso por parte da recorrente está limitado às despesas que estejam directamente relacionadas com a afecção, isto é, com o parto propriamente dito, nos precisos termos do que dispõe a condição especial 01 pela qual se rege o contrato;
10- E as despesas de pediatria não se enquadram nesse tipo de despesas e não estão, seguramente, cobertas pelo contrato de seguro, ascendendo por isso as despesas eventualmente indemnizáveis a que se refere o artigo 2º da base instrutória não a 385.000$00, mas sim a 325.000$00/€1.621,09, após dedução do que o autor pagou a titulo de honorários médicos de pediatria, a que respeita o documento n.º 10 junto com a petição inicial;
11- Porque, por último, estando a obrigação da recorrente limitada à comparticipação (reembolso) de 90% na cobertura de assistência em regime de internamento e de 80% nas restantes coberturas no montante total desse reembolso não poderá exceder a quantia de € 2.815,55 (dois mil oitocentos e quinze euros e cinquenta e cinco cêntimos), assim descriminada: (333.215$00/€1.662,07x90%)+(325.000$00/€1.621,09x80%)=€2.815,55, e não € 3.625,88 como, por lapso cuja correcção se requer, se consignou na douta sentença;
12- Ao decidir de forma diversa a douta sentença em crise fez errada aplicação e interpretação do disposto nos artigos 1º e 17º das Condições Gerais da Apólice, do disposto nas condições especiais 01 e 09 dessa mesma apólice, do disposto nos artigos 10º e 11º do Dec. Lei n.º 446/85, de 25-10, do disposto no artigo 427º do Código Comercial e do disposto nos artigos 236º, 237º e 238º do Código Civil.
O Autor contra-alegou defendendo a improcedência do recurso.
Corridos os vistos cumpre decidir
II- Fundamentos
1. De facto
Dado que a matéria de facto não foi impugnada têm-se como assentes os seguintes factos:
1 - A Ré é uma sociedade comercial que se dedica à actividade seguradora (A).
2 - No exercício dessa actividade, a Ré celebrou com o Autor um contrato de seguro, do ramo doença, titulado pela apólice nº ……., pelo qual se encontravam seguros o aqui Autor e a sua mulher C………. (B).
3 - O contrato de seguro referido em B) está submetido às condições gerais, especiais e particulares que constam dos documentos juntos aos autos a fls. 11 a 16, cujo teor aqui é dado como reproduzido, das quais se destaca o seguinte:
“CONDIÇÕES GERAIS 02
Definições
Para os fins do presente contrato definem-se como:
(...)
DOENÇA: toda a alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente e verificada por médico.
(...)
AFECÇÃO: toda a doença ou acidente cobertos pela apólice.
(...)
INTERNAMENTO: é o período superior a 24 horas, durante o qual a Pessoa Segura se encontra numa Unidade Hospitalar.
I – OBJECTO DO SEGURO
Art. 1º
A Companhia garante à Pessoa Segura, quando atingida por uma afecção devidamente comprovada, sobrevinda durante a vigência deste contrato, o pagamento das despesas médicas necessárias e previstas, nos termos e até aos limites das Condições Gerais, Especiais ou Particulares.
II – EXTENSÃO E ÂMBITO DAS GARANTIAS
Art. 2º
Consoante o que estiver expressamente estabelecido e regulado nas Condições Especiais e Particulares quanto à extensão do seguro, a Companhia responde a título de reembolso e/ou sob a forma de subsídio diário, pelas despesas médicas relacionadas com assistência em regime de internamento, assistência ambulatória, estomatologia, parto e, no geral, com quaisquer outros tratamentos relacionados com qualquer afecção sofrida pela Pessoa Segura.
(...)
III – RISCOS EXCLUÍDOS
Art. 8º
A não ser que exista convenção formal, constante das Condições Especiais ou Particulares destinada a cobrir algum dos riscos a seguir excluídos, o seguro não compreende:
(...)
8. gravidez, parto e aborto;
(...)
IV – INÍCIO DO SEGURO E DAS GARANTIAS
Art. 9º
Este contrato entre em vigor às 0 horas da data estipulada na apólice, mas não produz efeitos em relação às doenças por ele cobertas, cuja data da primeira constatação médica lhe seja anterior.
(...)
V – TERMO DO SEGURO E DAS GARANTIAS
Art. 12º
Seja qual for a duração do contrato, o mesmo pode ser rescindido por qualquer das partes, no seu vencimento, mediante pré-aviso de 30 (trinta) dias, por carta registada, a enviar à outra parte.
(...)
Art. 14º
As garantias conferidas por este contrato às Pessoas Seguras cessam na data em que completem a idade limite estabelecida pela Companhia nas Condições Particulares. Nesta data cessam também as garantias para o respectivo Agregado familiar.
(...)
Art. 17º
Nos restantes casos a responsabilidade da Companhia cessará nas datas de termo das garantias e/ou do contrato, competindo-lhe todavia pagar as despesas que venham a ser feitas nos 60 (sessenta) dias subsequentes a tais datas, desde que resultantes de afecções ocorridas dentro do período de vigência do seguro.
(...)
CONDIÇÕES ESPECIAIS
01 – Assistência em regime de internamento
– Reembolso das despesas
Em consequência de afecção coberta e com base no esquema e nos montantes estabelecidos nas Condições Particulares da apólice, a Pessoa Segura tem direito ao reembolso das despesas efectuadas, em caso de internamento, em relação a estadia, honorários médicos, medicamentos, elementos auxiliares de diagnóstico, intervenções cirúrgicas, sala de operações e de reanimação, (...), desde que as referidas despesas estejam directamente relacionadas com a afecção.
(...)
04 – Agregado familiar
Indicado nas Condições Particulares
(...)
07 – Franquia
Indicada nas Condições Particulares
(...)
09 – Parto
Reembolso das despesas efectuadas em relação a parto normal, cesariana e interrupção de gravidez, excluindo testes para detecção de gravidez e outros efectuados ou recomendados por obstetras ou ginecologistas.
(...)
CONDIÇÕES PARTICULARES
Coberturas
Assist. Reg. Internamento-Reemb. Despesas – Capital: 1.500.000$00
Assistência Ambulatória – Capital: 200.000$00
Próteses e Ortóteses – Capital: 100.000$00
Estomatologia – Capital: 60.000$00
Pessoas Seguras
(...)
Extensão de Cobertura
A cobertura de assistência em regime de internamento, compreende as despesas relacionadas com parto, conforme condição especial 09.
Redução dos Valores Seguros
(...)
Comparticipação
A comparticipação, desta seguradora, no valor das despesas efectuadas ao abrigo das coberturas garantidas, até ao limite dos respectivos valores seguros, é de:
- 90% na cobertura de assistência em regime de internamento (reembolso despesas)
- 80% nas restantes coberturas
(...)
O vencimento anual deste contrato fica fixado em 31 de Dezembro (C).
4 - Ficou estipulado no referido contrato que os pagamentos efectuados pela Ré seriam feitos no domicílio do Autor (D).
5 - O referido contrato de seguro manteve-se em vigor até 31/12/2000, data a partir da qual cessaram os seus efeitos, por denúncia feita nesse sentido pela Ré (E).
6 - Em data anterior a 31/12/2000, a mulher do Autor ficou em estado de gravidez, por força do qual de 24 a 27 de Janeiro de 2001, aquela esteve internada na Casa de Saúde da Venerável Irmandade de N. S. da Lapa, no Porto e, em 24/01/2001, ocorreu o parto, com o nascimento completo e com vida, de uma criança, de nome D………. (F).
7 - O Autor interpelou a Ré, por escrito, para pagar as despesas alegadamente efectuadas, tendo a Ré recusado esse pagamento por carta de 14/02/2001 (G).
8 - O Autor despendeu a quantia de 333.215$00 em despesas de internamento, média cirurgia e medicamentos (1º).
9 - Despendeu também a quantia de 385.000$00 em honorários médicos de ginecologia, obstetrícia e pediatria e de enfermagem (2º).
10 - Despendeu ainda a quantia de 5.720$00 em análises clínicas (3º).
2- De direito
A única questão a decidir consiste em saber se a Ré se encontra obrigada, por força do celebrado contrato de seguro, a indemnizar o Autor.
A Ré entende que o facto relevante para o accionamento da responsabilidade contratual é o parto, pelo que, tendo este ocorrido após o termo do contrato, não existe obrigação de pagamento das quantias peticionadas.
Enquanto o Autor entende que o parto decorre de uma gravidez, afecção contemplada no contrato, tendo tal gravidez ocorrido durante a vigência do contrato, pelo que o parto, consequência de tal gravidez e ocorrido nos 60 dias posteriores ao termo do contrato, está abrangido pela cobertura do seguro.
Posição que foi acolhida na sentença recorrida.
E a nosso ver bem.
O contrato de seguro rege-se “pelas estipulações da respectiva apólice não proibidas pela lei” e, subsidiariamente, pelas disposições do Código Comercial e do Código Civil – diploma a que pertencem todas as normas adiante citadas sem menção de origem - (artºs 427º e 3º do Código Comercial).
Aquelas estipulações são as condições da apólice do seguro e são cláusulas contratuais gerais, regidas pelas disposições do DL 446/85 de 25.10, com as alterações introduzidas pelo DL 220/95 de 31.08 e pelo DL 249/99 de 07.07.
É necessário analisar as condições gerais e particulares da apólice de seguro para as interpretar de acordo com as regras gerais da interpretação do negócio jurídico (artºs 236º e seguintes) e com as normas específicas das cláusulas contratuais gerais (artºs 10º e 11º do DL 466/85).
Na interpretação das cláusulas de um contrato de seguro deve apurar-se o sentido normal da declaração, isto é, a declaração vale com o sentido que um declaratário normal, colocado na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, salvo se este não puder razoavelmente contar com ele (artº 236º, nº 1).
O que significa que a interpretação da declaração negocial deve fazer-se, em princípio, no sentido propugnado pela teoria da impressão do destinatário.
Por outro lado, o artº 328º estabelece que nos negócios formais a declaração não pode valer com um sentido que não tenha um mínimo de correspondência no texto do respectivo documento, ainda que imperfeitamente expresso.
A interpretação das cláusulas gerais do contrato de seguro não obedece, contudo, a critérios uniformes e generalizantes, como seria próprio da sua natureza, consagrando-se uma orientação que atende à diversidade de circunstâncias e momentos do caso singular, à sua configuração específica e às representações individuais dos contraentes (Ac. desta Relação de 18.12.03, www.dgsi.pt., nº conv. 36132).
As regras gerais de interpretação do negócio jurídico devem ser aplicadas dentro de cada contrato singular (artº 10º do DL 466/85).
Em caso de dúvida, prevalece o sentido mais favorável ao aderente (ambiguitas contra stipulatorum) – artº 11º, nº 2 do mesmo diploma.
No caso dos autos o art. 17º das Condições Gerais do celebrado contrato de seguro, estabelece que nos casos em que o contrato termina por denúncia de uma das partes (situação em causa nos autos), a Ré está obrigada a pagar as despesas que venham a ser feitas nos 60 (sessenta) dias subsequentes ao termo da garantia e/ou do contrato, desde que resultantes de afecções ocorridas dentro do período de vigência do seguro.
Resulta da citada cláusula que se o segurado ou seu familiar tiver uma afecção dentro do período de vigência do seguro e esta afecção der origem a despesas, efectuadas nos referidos 60 dias posteriores ao termo do contrato, a Ré está obrigada a comparticipar tais despesas, nos termos contratualmente estipulados.
Por outro lado, de acordo com as definições previstas nas Cláusulas Gerais do contrato, entende-se por afecção toda a doença ou acidente cobertos pela apólice e por doença toda a alteração involuntária do estado de saúde, não causada por acidente e verificada por médico.
Não existem dúvidas de que a gravidez da esposa do Autor ocorreu durante o período de vigência do contrato de seguro.
A questão controvertida é apenas a de saber se tal gravidez deve ou não ser considerada como uma doença ou afecção.
E não obstante as alegações e fundamentos invocados pela apelante, não vemos razão para nos afastarmos do entendimento seguido na sentença recorrida.
Como ali se refere, aderindo ao alegado pelo autor, o parto é o corolário normal e natural da gravidez, pressupondo o parto uma situação anterior, de alteração involuntária do estado de saúde da pessoa segura e ou de familiar, não causada por acidente e verificada por médico.
Essa afecção dá origem a despesas com o parto, sendo certo que não existe qualquer dúvida de que as despesas com o parto estão incluídas a garantia contratual.
É certo que as despesas com a gravidez não estão cobertas pelo celebrado contrato de seguro.
Mas a conclusão a que chegou a sentença recorrida também não afirma que as despesas com a gravidez estejam cobertas.
Conclui sim que a gravidez, quando dá origem a um parto, implica o pagamento das despesas com este, ainda que ocorra no período de 60 dias posterior ao termo do contrato.
Acompanhamos a sentença recorrida na parte em que refere que se o contrato não fosse assim interpretado chegar-se-ia à situação de a seguradora poder livremente denunciar o contrato de seguro antes do parto, numa altura em que a gravidez já se encontrava numa fase terminal, apenas para não pagar as despesas com o parto, contrariando, sem justificação lógica, o objectivo que levou o segurado a celebrar o contrato.
Estando, portanto, como decidido na sentença recorrido a cuja fundamentação se adere e para a qual se remete, a Ré obrigada a comparticipar nas despesas que o Autor suportou com o parto realizado com a sua esposa.
Assiste, porém, razão à Ré, na parte em que defende que o seguro não cobre os honorários médicos de pediatria, no montante de 60.000$00 (cf. doc. n.º 10 junto com a petição), dado que o seguro não cobre as despesas de pediatria.
Todas as despesas provadas e cobertas pelo seguro se referem a assistência em regime de internamento, pelo que a comparticipação devida pela apelante é quanto a todas elas de 90%.
Procede, pois, apenas quanto às despesas relativas aos honorários de pediatria, o interposto recurso de apelação.
III- Decisão
Pelo exposto, acordam em julgar a apelação parcialmente procedente, revoga-se a sentença recorrida e condena-se a Ré a pagar ao Autor apenas a quantia de € 3.326,60, acrescida de juros de mora à taxa legal anual dos juros civis, desde 14-02-2001 até integral pagamento.
Custas pela apelante e pelo apelado na proporção do decaimento.
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Porto, 30 de Maio de 2006Alziro Antunes Cardoso
Albino de Lemos Jorge
Afonso Henrique Cabral Ferreira