| Decisão Texto Integral: | Acordam os Juízes da 8ª Secção Cível do Tribunal da Relação de Lisboa:
I – RELATÓRIO
J., identificado nos autos , intentou a presente acção declarativa de condenação com processo comum contra MGN-Distribuição de Seguros S.A., também identificada nos autos , pedindo que seja declarada a nulidade das cláusulas do contrato de seguro que não foram explicadas ao A., e que determinaram a não assunção do pagamento da factura à unidade hospitalar Lusíadas Saúde e que seja a Ré condenada ao pagamento de 46.120,97€, deduzido o montante da franquia de 1.000,00 €, ao Autor acrescidos dos juros legais até efectivo e integral pagamento.
Para tanto invocou que tendo celebrado com a Ré seguro de saúde que abrangia a sua mulher a demandada recusou assumir a responsabilidade pelo pagamento das despesas decorrentes do internamento da mesma no hospital dos Lusíadas , no valor de 46 120,97 euros , invocando encontrar-se a decorrer o período de carência em virtude de doença grave e pré-existente de acordo com a alínea c) do artigo 4º das Condições Gerais desse contrato.
Mais alegou que as cláusulas contratuais gerais onde constam as condições relativas aos períodos de carência do contrato de seguro não foram explicadas ao Autor , devendo por força do disposto no artigo 5º do DL nº 446/85 , de 25.10 , ser excluídas do contrato de seguro , que tais cláusulas são proibidas por contrárias à boa-fé nos termos previstos no artigo 15º do DL nº 446/85 , de 25.10 , e que o internamento da segurada enquadra-se no conceito de doença súbita , que derroga o período de carência.
A Ré contestou por impugnação.
Foi proferida sentença julgando a acção improcedente e absolvendo a Ré do pedido.
Inconformado com esta decisão o Autor recorreu , apresentando as seguintes conclusões:
1- O presente recurso vem interposto da sentença proferida pelo Tribunal a quo, por errada interpretação das normas de direito aplicáveis, nomeadamente do Dec. Lei 446/85 de 25 de Outubro artº5º, 6º e 8º; do Dl lei 72/2008 artº 18 e artigos 236 nº1 e 238 nº1 do Código Civil.
2- como decorre do pedido formulado, pretende o Recorrente a condenação da Seguradora Recorrida no pagamento das despesas por si suportadas decorrentes do internamento da sua falecida esposa, com base na apólice de contrato de seguro de saúde válida e em vigor celebrado com a Recorrida
3- A sentença em crise, julgou a ação improcedente por entender que as despesas de internamento, não se encontravam cobertas pelo seguro, por à data da ocorrência dos factos, estar a decorrer período de carência e que o Recorrente deveria ter conhecimento dessa condicionante, face ao envio da proposta que lhe foi remetida pela Recorrida
4- O Recorrente veio invocar para fundamento da sua pretensão que as clausulas contratuais que fazem parte do contrato de seguro por si subscrito não lhe foram devidamente explicadas a nomeadamente no que toca aos períodos de carência e á sua duração
5-O Tribunal a quo deu como facto “Não Provado” no ponto a) “em momento algum foram explicadas ao autor as condições gerais relativas ao contrato de seguro que estava a subscrever, nomeadamente quanto aos períodos de carência “
6-Baseou a resposta a esse facto com os seguintes argumentos:” O facto a) resulta não demonstrado em virtude de ser incongruente com a factualidade assente, designadamente nos pontos 2 (de onde resulta que na publicidade do seguro consta «Nota Importante: as garantias poderão estar sujeitas à aplicação de períodos de carência, dependendo do tipo de protecção que a pessoa segura tenha tido antes de aderir à MGEN»), 3, 4 e 5 (de onde resulta que a informação pré-contratual, assinada pelo autor, contém uma descrição das cláusulas respeitantes a períodos de carência), bem como das condições gerais e particulares do contrato, que foram enviadas ao autor, obrigado a lê-las antes da sua aceitação (factos 15, 16 e 17).”
7-Não pode o Recorrente concordar com essa afirmação.
8- Resulta dos factos provados e mais concretamente do ponto 2., que a proposta de seguro que foi remetida ao Recorrente/A. Refere expressamente:
ü “Nota Importante: as garantias poderão estar sujeitas à aplicação de períodos de carência, dependendo do tipo de protecção que a pessoa segura tenha tido antes de aderir à MGEN”
9-Resulta provado dos autos que o Recorrente era detentor de anterior seguro de saúde
10-Os termos em que estão redigidos a referida nota, nomeadamente a palavra que: “PODERÃO” existir períodos de carência dependendo do tipo de protecção que a pessoa segura tenha tido antes de aderir à MGEN, apenas vem confirmar o alegado pelo Recorrente e contribuiu para firmar a sua convicção que não estava sujeito a períodos de carência,
11-sendo certo que em termos de interpretação para a formação da vontade, faz toda a diferença a introdução da palavra “poderão” já que esta representa apenas uma mera possibilidade de se vir a verificar um facto ou situação; e não uma possibilidade concreta e absoluta
12-Tendo tal afirmação juntamente com os esclarecimentos que lhe foram prestados criado a convicção no Recorrente que efetivamente não existiam períodos de carência , tanto mais que lhe foi essa situação confirmada pelos corretores MDS com quem contactou para subscrição do seguro de saúde e por terceiras pessoas.
13-O contrato de seguro celebrado encontra-se abrangido pelo regime jurídico do DL 72/2008, sendo que o artigo 18º, nº.1 do mencionado diploma que impõe ao segurador um dever geral de esclarecimento e informação ao tomador do seguro que o habilite à compreensão das condições do contrato, concretizando ainda os elementos de informação a constar, obrigatoriamente de documento escrito disponibilizado ao tomador do seguro, antes de este se vincular
14-Ao subscrever o contrato de seguro comercializado pela Recorrida o Recorrente assume o papel de consumidor, pelo que face á lei 24/96 gozava também dos direitos de informação e comunicação.
15-Partir do pressuposto e entender que o segurado para subscrever o contrato é “obrigado” a ler as cláusulas contratuais, quando as condições se lhe são enviadas digitalmente, é na nossa humilde opinião extrapolar o dever de comunicação e de informação que impendem sobre a seguradora por força do decorrente dos artºs 5º e 6º do Dec. Lei nº 466/85 de 25 de Outubro, tanto mais quando as mesmas não estão redigidas de forma clara e inequívoca.
16- As cláusulas contratuais gerais apenas foram remetidas ao recorrente aquando da subscrição digital do contrato, como resulta dos factos provados em 15.
16-Pelo que o ponto a) dos factos dados como não provados deve ser levado aos factos provados aditando-se um novo ponto com a seguinte resposta :
ü Ponto 36-Em momento algum foram explicadas ao autor as condições gerais relativas ao contrato de seguro que estava a subscrever, nomeadamente quanto aos períodos de carência
17-Entende e defende o Recorrente que os períodos de carência estabelecidos pela Recorrida são manifestamente abusivos e vão contra as regras da boa fé contratual.
18-O contrato de seguro subscrito pelo Recorrente tem a duração de um ano (365 dias), analisando todo o clausulado são inúmeras as situações em que o período de carência para acionamento da cobertura é de um ano (365 dias)!!! Estamos a falar não de cláusulas de exclusão mas de períodos de carência !!!!
19- Se a duração inicial do contrato é de um ano (365 dias ) e se o segurado apenas pode acionar o seguro contratualizado após o decurso de 365 dias, não há nem nunca se poderá entender que há nessa situação uma “repartição equilibrada do risco entre o cliente e a seguradora” ; principalmente porque o segurado está a pagar valores mensais tendo em conta as garantias mencionadas na cobertura, garantias essas que durante a vigência do contrato (365 dias) nunca poderão ser acionadas.
20-O que contrariamente ao entendido pelo Tribunal a quo não redunda num “risco” está equilibrado , tanto mais quando de acordo com as regras aplicáveis ao contrato de seguro o risco corre por conta da Seguradora e não do Segurado.
21-O Decreto-lei n.º 72/2008, de 16 de Abril-Lei do Contrato de Seguro-LCS no seu artigo 1.º refere que : “Por efeito do contrato de seguro, o seguro cobre um risco determinado do tomador do seguro ou de outrem, obrigando- se a realizar a prestação convencionada em caso de ocorrência do evento aleatório previsto no contrato, e o tomador do seguro obriga-se a pagar o prémio correspondente
22- O contrato de seguro em termos jurídicos tem as caraterísticas de um contrato:
- bilateral ou sinalagmático (dele resultam obrigações para ambas as partes: do lado do segurado, a de pagamento do prémio, segundo as condições acordadas e estipuladas na apólice; do lado da seguradora, suportar o risco e assegurar o pagamento dos montantes devidos com a ocorrência dos factos previstos na apólice)
- oneroso (dele resulta para ambas as partes uma atribuição patrimonial e um correspectivo sacrifício patrimonial);
- aleatório (a prestação da seguradora fica dependente de um evento futuro e incerto);
- de execução continuada (a sua execução prolonga-se pela vida do contrato, facto que determina, designadamente, a eficácia ex nunc da resolução);
- e formal (a lei impõe a forma escrita).
23-Se por um lado a Recorrida entende que o risco que corre é elevado e por isso decide colocar períodos de garantias alargados para determinados tipos de situações, por outro por uma questão de boa fé e tendo em consideração o objeto e a finalidade do contrato, obrigatoriamente teria de ter uma advertência destacada a referir que antes de decorrido um ano de vigência determinadas coberturas não poderiam ser acionadas e sujeitar a celebração do contrato a períodos mais longos !!!
24-Mas nunca a excluir coberturas com o pretexto de estar em período de garantia durante a duração total de vigência do contrato celebrado.
25-Essa situação cria uma desproporcionalidade, já a inclusão de tais períodos de carência quanto à maioria das coberturas do contrato de seguro, criam para o predisponente uma posição vantajosa que não se enquadra na regulação normal e típica do contrato em causa.
26- Essa situação cria uma desproporcionalidade, já a inclusão de tais períodos de carência quanto à maioria das coberturas do contrato de seguro, criam para o predisponente uma posição vantajosa que não se enquadra na regulação normal e típica do contrato em causa.
27-E desvirtua e esvazia consideravelmente o conteúdo do contrato de seguro, beneficiando, desmedida e injustificadamente a posição contratual da seguradora, pondo em perigo a finalidade visada com a celebração do contrato , pelo que não pode ser permitido que um contrato de seguro tenha períodos de carência iguais ao período de duração.
28-Mostra-se pois como justificado a existência de motivos para excluir do contrato de seguro subscrito pelo Recorrente as cláusulas respeitantes aos períodos de carência enunciados.
29-O internamento da segurada C. C. enquadra-se no conceito de «qualquer prestação convencionada (rede) ou indemnizatória (fora da rede) na sequência de doença», caso em que o período de carência pode ser derrogado por se tratar de uma doença súbita que ocorreu depois do início de vigência das garantias e implicou tratamento hospitalar urgente.
30-Pelo que também com base nesse pressuposto e enquadramento outra deveria ter sido a decisão proferida.
31- Face ao exposto, deverá entender-se estarmos perante uma situação em que a Recorrida face a todo o exposto tem o dever de suportar a despesa decorrente do internamento da segurada de acordo com o peticionado nos autos
Nestes termos e nos melhores de direito, deverá a sentença ora em crise ser revogada e substituída por outra, em que se considerem os factos como provados e elimine os não provados de acordo com o alegado e justificado em sede de recurso, alterando-se a decisão proferida em 1ª instância por outra que condene a recorrida no pedido contra ela formulado nos autos
Assim se fazendo a inteira e costumada JUSTIÇA!
A Ré contra-alegou , pronunciando-se pela improcedência do recurso.
II – OBJECTO DO RECURSO
O âmbito do recurso delimita-se pelas conclusões formuladas pelo Recorrente na motivação do recurso em apreciação , estando vedado a este Tribunal conhecer de questões aí não contempladas , sem prejuízo daquelas cujo conhecimento oficioso se impõe ( artigos 635º , nº 2 , 639º , nº1 e nº 2 , 663º , nº2 e 608º , nº 2 , do C.P.C. )
Deste modo , e considerando as conclusões dos recursos interpostos , as questões que cumpre apreciar são as seguintes :
- a impugnação da decisão sobre a matéria de facto;
- as cláusulas contratuais gerais onde constam as condições relativas aos períodos de carência do contrato de seguro não foram explicadas ao Autor , devendo por força do disposto nos artigo 5º e 8º do DL nº 446/85 , de 25.10 , ser excluídas do contrato de seguro , e por conseguinte condenada a Ré no pagamento das despesas decorrentes do internamento da segurada no hospital dos Lusíadas , no valor de 46 120,97 euros ;
- tais cláusulas são proibidas por contrárias à boa-fé nos termos previstos no artigo 15º do DL nº 446/85 , de 25.10 , devendo a Ré ser condenada no pagamento das despesas despesas decorrentes do internamento da mesma no hospital dos Lusíadas , no valor de 46 120,97 euros;
- e que o internamento da segurada enquadra-se no conceito de doença súbita , que derroga o período de carência, devendo a Ré ser condenada no pagamento das despesas despesas decorrentes do internamento da mesma no hospital dos Lusíadas , no valor de 46 120,97 euros;
III- FUNDAMENTAÇÃO DE FACTO
A)
O Tribunal a quo julgou provados os seguintes factos:
1. O autor celebrou com a MGEN-Mutuelle Génerale de L´Education Nationale, que é representada em Portugal pela ré, um contrato de seguro de saúde;
2. As condições do contrato de seguro, que foram remetidas para o autor, publicitavam o seguinte:
«A MGEN é uma seguradora, sem fins lucrativos, especializada em seguros de saúde. Todos os seus aderentes beneficiam de um conjunto de garantias únicas e diferenciadoras no mercado:
Sem limite de idade na adesão;
Sem limite de idade na permanência;
Sem agravamento individual em caso de sinistro;
Sem questionário médico na adesão;
Sem exclusão de doenças graves e doenças raras;
Sem exclusão de doenças pré-existentes;
Sem exclusão de doenças por malformação congénita;
Sem resolução unilateral do contrato por parte da seguradora.
Estas características assentam nos princípios da entreajuda e solidariedade e distinguem a MGEN das práticas habituais de mercado. Qualquer alteração involuntária do estado de saúde está sempre garantida na MGEN. Ocorrências habitualmente excluídas por outras seguradoras são comparticipados pela MGEN:
Tratamentos e atos médicos por infeção de HIV/Sida
Obesidade mórbida;
Cuidados paliativos e continuados;
Psicologia;
Medicinas alternativas;
Doenças pré-existentes à adesão do seguro;
Vacinas, quando prescritas pelo médico.
Nota Importante: as garantias poderão estar sujeitas à aplicação de períodos de carência, dependendo do tipo de protecção que a pessoa segura tenha tido antes de aderir à MGEN»;
3. A proposta de seguro de saúde n.º 69134, recebida pelo autor, contém, na informação pré-contratual, a seguinte menção: «Aceitação do Risco: A MGEN não solicita o preenchimento de questionário médico, em função do princípio de não discriminação, nem aplica exclusões por pré-existências na Doença. Não são aplicados limites de idade nem na adesão nem na permanência, pelo que os descendentes que sejam dependentes economicamente podem manter-se para além dos 25 anos na apólice remetida»;
4. Na página seguinte da mesma proposta e informação pré-contratual consta ainda: «Períodos de carência: 1. Salvo disposição em contrário e expressamente referida na listagem de pessoas seguras que conste das condições particulares do contrato, a entrada em vigor das garantias do mesmo, em relação a cada uma das pessoas seguras, verificar-se-á, em caso de doença, depois de decorridos os períodos de carência seguidamente referidos: a) o período de carência para qualquer prestação convencionada (rede) ou indemnizatória (fora da rede) na sequência de doença é de 90 (noventa) dias, com excepção das situações previstas nas alíneas seguintes; b) O período de carência é alargado para 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias em caso de litotrícia renal, intervenção cirúrgica do foro ginecológico por patologia benigna, hemorroidectomia, mastectomia por patologia benigna, tiroidectomia por patologia benigna e colecistectomia, rinoseptoplastia e septoplastia, amigdalectomia, adenoidectomia e miringotomia, cirurgia artroscópica ou de artrotomia, tratamento cirúrgico de hérnias, varizes, roncopatia, apneia do sono, terapia do sono, tratamentos e cirurgias oculares; c) O período de carência é também alargado para 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias em caso de doença grave, doença e acidente pré-existente, doença crónica, doença ou patologia provocada por malformação congénita, tratamentos resultantes da infecção do vírus HIV/SIDA, transplantes de órgãos e tecidos e suas implicações, patologias hepáticas, tratamentos de hemodiálise, cuidados continuados e cuidados paliativos, doenças do foro psiquiátrico, doenças epidémicas oficialmente declaradas, cirurgia e atos médicos no tratamento da obesidade mórbida e lesões resultantes de calamidades naturais, terrorismo e actos de guerra.
(…) 4. Não haverá lugar à aplicação de períodos de carência em relação à pessoa segura, nas situações previstas nas alíneas a) e b) do n.º 1, em caso de: (…) b) doença súbita que ocorra depois do início de vigência das garantias e implique tratamento hospitalar urgente»;
5. Ademais, que «para os efeitos da celebração do contrato de seguro, o tomador do seguro declara que: (…) b) Tomou conhecimento da informação pré-contratual incluída neste documento; (…) e) concorda que as condições gerais e especial sejam disponibilizadas no sítio da internet em www.mgen.pt».
6. Nos termos do art. 1.º das condições gerais do contrato considera-se:
a. ACIDENTE / DOENÇA PRÉ-EXISTENTE: Efeitos de acidentes ocorridos ou doenças manifestadas antes da data de celebração do contrato e dos quais a pessoa segura ainda é portadora à data de início do mesmo;
b. DOENÇA GRAVE: Doenças oncológicas, incluindo situações de suspeita ou pré malignidade da mesma, doença neurológica e do sistema nervoso central, doença cardíaca, doença de Parkinson e doença de Alzheimer;
c. DOENÇA SÚBITA: Toda e qualquer doença que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de Internamento, quer em regime ambulatório;
d. PRÉ-AUTORIZAÇÃO: Aprovação dada pelos serviços clínicos da MGEN, quando exigível nos termos do Contrato, que permite às Pessoas Seguras o acesso aos cuidados de saúde garantidos pelo mesmo;
e. SINISTRO: Todo e qualquer evento ocorrido susceptível de activar uma garantia do contrato devidamente enquadrável numa das condições especiais do mesmo;
7. Nos termos do art. 2.º das cláusulas gerais, «o presente Contrato de Seguro garante o pagamento de prestações convencionadas [despesas médicas, realizadas pela pessoa segura na rede de prestadores na sequência de um determinado sinistro e sempre que o acto em concreto esteja convencionado, sendo a parte da despesa a cargo da MGEN paga directamente a estes prestadores] ou indemnizatórias [despesas médicas realizadas pela pessoa segura na sequência de um determinado sinistro, sempre que o acto em concreto não esteja previamente convencionado com o prestador de saúde, as quais serão pagas directamente pela pessoa segura ao prestador e que dão origem a um reembolso da MGEN às pessoas seguras, de acordo com a comparticipação estipulada nas condições particulares do contrato] em consequência de qualquer doença ou acidente, conforme disposto nas presentes condições gerais e definido nas condições especiais contratadas, nos termos e até aos limites estabelecidos nas condições particulares do mesmo, excepto nas situações previstas no artigo 5.º das presentes condições gerais»;
8. Nos termos do disposto art. 4.º, n.º 1 das mesmas condições gerais, epigrafado «período de carência e entrada em vigor das garantias», prevê-se que «salvo disposição em contrário e expressamente referida na listagem de pessoas seguras que conste das condições particulares do contrato, a entrada em vigor das garantias do mesmo, em relação a cada uma das pessoas seguras, verificar-se-á, em caso de doença, depois de decorridos os períodos de carência seguidamente referidos:
a) o período de carência para qualquer prestação convencionada (rede) ou indemnizatória (fora da rede) na sequência de doença é de 90 (noventa) dias, com excepção das situações previstas nas alíneas seguintes;
b) o período de carência é alargado para 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias em caso de litotrícia renal, intervenção cirúrgica do foro ginecológico por patologia benigna, hemorroidectomia, mastectomia por patologia benigna, tiroidectomia por patologia benigna e colecistectomia, rinoseptoplastia e septoplastia, amigdalectomia, adenoidectomia e miringotomia, cirurgia artroscópica ou de artrotomia, tratamento cirúrgico de hérnias, varizes, roncopatia, apneia do sono, terapia do sono, tratamentos e cirurgias oculares; c) o período de carência é também alargado para 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias em caso de doença grave, doença e acidente pré-existente, doença crónica, doença ou patologia provocada por malformação congénita, tratamentos resultantes da infecção do vírus HIV/SIDA, transplantes de órgãos e tecidos e suas implicações, patologias hepáticas, tratamentos de hemodiálise, cuidados continuados e cuidados paliativos, doenças do foro psiquiátrico, doenças epidémicas oficialmente declaradas, cirurgia e atos médicos no tratamento da obesidade mórbida e lesões resultantes de calamidades naturais, terrorismo e actos de guerra»;
9. Por outro lado, os n.ºs 4 e 5 do art. 4.º das condições gerais, prevêem as situações em que quais os períodos de carência não são de aplicar, em particular:
a. «Não haverá lugar à aplicação de períodos de carência em relação à pessoa segura, nas situações previstas nas alíneas a) e b) do n.º 1, em caso de: (…) b) doença súbita que ocorra depois do início de vigência das garantias e implique tratamento hospitalar urgente»;
b. «Não haverá lugar à aplicação de períodos de carência em relação à pessoa segura nas situações previstas na alínea c) do n.º 1, em caso de: a) doenças ou malformações congénitas [nas condições aí previstas] (…); b) enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, trombose [nas condições aí previstas] (…); c) transferência de um contrato de seguro anterior [nas condições aí previstas];
10. Nos termos do art. 7.º das condições gerais, «o presente contrato de seguro e as respectivas coberturas apenas produzirão efeitos a partir do momento em que o respectivo prémio ou a fracção inicial sejam pagos pelo tomador do seguro»;
11. Das condições particulares resulta que são pessoas seguras, para além do autor, os seguintes elementos do seu agregado familiar: C., na qualidade de cônjuge, e M., na qualidade de seu descendente;
12. Ademais, que o plano de garantia das pessoas seguras prevê os casos de «hospitalização» - «cirurgias, internamentos e oncologia», com um co-pagamento no valor de €1.000,00, e, bem assim, que todas se encontram sujeitas a períodos de carência;
13. O contrato consta de impresso previamente elaborado, em que os aderentes se limitam a aceitar as condições pré-existentes, sem possibilidade de conformar as cláusulas do mesmo à sua vontade;
14. O processo de adesão e subscrição da apólice contratualizada foi efectuado exclusivamente por email, tendo as várias simulações de coberturas de risco sido remetidas exclusivamente por esse meio ao autor;
15. Aquando da finalização da simulação, são remetidas não só as condições referentes ao prémio respectivo, mas também todas as condições referentes à execução do contrato de seguro, mormente, condições gerais e especiais que regem o mesmo;
16. Para a subscrição do seguro, o tomador do seguro, antes de a apólice ser emitida, tem de validar a proposta de seguro, onde constam novamente as condições gerais e especiais do contrato de seguro;
17. O sistema informático não permite a emissão da apólice sem que estes documentos sejam integralmente lidos, através de scroll em toda a sua extensão;
18. O autor subscreveu o referido contrato em 12-03-2024;
19. O prémio de seguro foi pago em 15-03-2024;
20. Em 17-05-2024, a segurada C. deu entrada nas urgências do Hospital CUF Tejo, por queixas de dores abdominais, tendo sido encaminhada pelo serviço de urgência daquela unidade hospitalar para realização de ecografia abdominal superior de urgência, tendo na sequência da mesma sido diagnosticada com colecistite subaguda;
21. A doente esteve internada na unidade hospitalar da CUF Tejo desde 17-05-2024 até 21-05-2025, altura em que lhe foi dada alta médica, com indicações de reavaliação em consulta de cirurgia para a data de 24-06-2024;
22. A ré procedeu ao pagamento da conta referente ao internamento e tratamentos, tendo-o feito directamente àquela unidade hospitalar, deduzido o montante do co-pagamento, de €1.000,00;
23. Em 23-05-2024, a doente, porque não se sentia melhor, deu novamente entrada nas urgências, desta vez do Hospital Lusíadas Lisboa;
24. Tendo sido comunicado nos serviços administrativos de admissão de doentes que a mesma tinha seguro de saúde válido e em vigor e fornecidos os elementos de indicação da MGEN;
25. Na nota de entrada é descrito, como motivo do internamento, «colecistite» e, bem assim, que «desde a alta [descrita em 21], mantém náuseas permanentes, bem como desconforto abdominal difuso, mais intenso a nível dos quadrantes superiores e ainda marcada astenia e anorexia (…) por ausência de melhoria clínica e aparecimento de febre, recomendada avaliação em urgência no Hospital Lusíadas Lisboa»;
26. Na história prévia, menciona-se «neoplasia da mama direita (2006) e neoplasia da mama esquerda em 2020, com presença de receptores hormonais. Fez também anexectomia bilateral (2022) pelo risco oncológico futuro. Esteve medicada com tamoxifeno e goserina. Agora mantém apenas tamoxifeno»;
27. Após vários exames complementares, a segurada manteve-se internada, com o objectivo de obter um diagnóstico concreto quanto às queixas apresentadas e em virtude de suspeita de recidiva de neoplasia da mama com metástases hepáticas, espelénica e óssea;
28. Em exame datado de 24-05-2024, mencionam-se «no abdómen (…) algumas lesões hipodensas sugestivas de metástases no presente contexto oncológico»;
29. Em exame datado de 27-05-2024 consta a seguinte informação clínica «neo mama com metastização múltipla, RM para estadiamento»;
30. C. padecia de doença oncológica, inicialmente neoplasia da mama, entretanto metastizada, sendo que esta informação já constava no diário de internamento como diagnóstico desde, pelo menos, dia 31-05-2024, onde consta como «motivo de internamento: provável recidiva de neoplasia da mama com metástases hepática, esplénica e óssea»;
31. No dia 09-06-2024, a doente foi transferida para a unidade de cuidados intensivos face ao manifesto agravamento do seu estado de saúde e face à falta de reacção à medicação ministrada; sendo que veio a falecer no dia 11-06-2024 às 13h20;
32. O óbito foi motivado por carcinoma da mama estádio IV com metastização hepática, óssea e esplénica;
33. No dia 01-07-2024, a MGEN recepcionou pedido de pré-autorização pelo prestador Lusíadas Lisboa, onde consta, como diagnóstico principal, «neoplasia maligna da mama feminina»;
34. A ré declinou o pagamento por se encontrar a decorrer o período de carência previsto na alínea c) do n.º 1 do art. 4.º das condições gerais e por não estarem reunidas as condições para a sua isenção, mormente as previstas no n.º 5 do mesmo artigo;
35. O autor liquidou as despesas de internamento, no valor de €46.120,97.
B)
O Tribunal a quo julgou não provado o seguinte facto:
a) Em momento algum foram explicadas ao autor as condições gerais relativas ao contrato de seguro que estava a subscrever, nomeadamente quanto aos períodos de carência.
IV – FUNDAMENTAÇÃO DE DIREITO
Impugnação da decisão sobre a matéria de facto
O Recorrente veio impugnar a decisão sobre a matéria de facto pugnando pela alteração desta no sentido de ser dado como provado o facto constante da alínea a) do segmento dos factos não provados , sustentando que as declarações de parte do Autor e a utilização da expressão “ poderão” na informação pré contratual que acompanhava a proposta de seguro de saúde enviada ao Autor , e que foi junta aos autos, impunham uma decisão diversa daquela a que chegou o tribunal a quo.
Ora a audição das declarações de parte prestadas pelo Autor , no decurso das quais o mesmo não reconheceu a realidade de factos que o desfavorecessem , não colocou em crise a valoração da prova efectuada pelo tribunal a quo .
Sucede que , “a alteração da matéria de facto só deve ser efectuada pelo Tribunal da Relação quando o mesmo, depois de proceder à audição efectiva da prova gravada, conclua, com a necessária segurança, no sentido de que os depoimentos prestados em audiência, conjugados com a restante prova produzida, apontam em direcção diversa, e delimitam uma conclusão diferente daquela que vingou na 1ª Instância.”( rel. Maria João Matos , disponível em www.dgsi.pt )
Conforme decidido pelo Acórdão do S.T.J. de 21.6.2022 , não se pode olvidar que o “Tribunal da Relação no âmbito da reapreciação da matéria de facto tem autonomia decisória que lhe permite formar a sua própria convicção (livre valoração), pelo que o controle sobre a convicção alcançada pelo tribunal da 1ª instância, embora exija uma avaliação da prova (e não apenas uma mera sindicância do raciocínio lógico) deve, no entanto, restringir-se aos casos de flagrante desconformidade entre os elementos de prova e a decisão, já que se impõe a ocorrência de erro de julgamento, sendo o nosso sistema de reponderação.” ( rel. Jorge Arcanjo , disponível em www.dgsi.pt )
Na reapreciação da prova o tribunal tem de ter em conta que “ para que um facto se considere provado é necessário que , à luz de critérios de razoabilidade se crie no espírito do julgador um estado de convicção , assente na certeza relativa do facto “ , e essa“ certeza subjectiva , com alto grau de probabilidade , há-de resultar da conjugação de todos os meios de prova produzidos sobre um mesmo facto , ponderando-se a coerência que exista num determinado sentido e aferindo-se esse resultado convergente em termos de razoabilidade e lógica . Se pelo contrário , existir insuficiência , contradição ou incoerência entre os meios de prova produzidos , ou mesmo se o sentido da prova produzida se apresentar como irrazoável e ilógico , então haverá uma dúvida séria e incontornável quanto à probabilidade de os factos em causa serem certos , obstando a que se considere o facto provado “. (Acórdão da Relação do Porto de 27.4.2020 , rel. Jerónimo Freitas , disponível em www.dgsi.pt)
Como tal “ quando o pedido de reapreciação da prova se baseie em elementos de características subjectivas , a respectiva sindicação tem de ser exercida com o máximo cuidado , e só deve o tribunal de 2ª instância alterar os factos incorporados em registos fonográficos quando efectivamente se convença , com base em elementos lógicos ou objectivos e com uma margem de segurança muito elevada , que houve errada decisão na 1ª instância , por ser ilógica a resposta dada em face dos depoimentos prestados ou por formal ou materialmente impossível , por não ter qualquer suporte para ela “. ( Acórdão do S.T.J. de 20.5.2010 , rel. Mário Cruz , disponível em www.dgsi.pt ; no mesmo sentido ver Acórdãos da Relação de Coimbra de 24.1.2023 , rel. Moreira do Carmo , da Relação do Porto de 21.6.2021 , rel. Pedro Damião e Cunha e da Relação de Guimarães de 10.7.2019 , rel. Maria João Matos , Acórdão da Relação de Coimbra de 25.3.2025 , rel. Luís Miguel Caldas , todos disponíveis em www.dgsi.pt)
Deste modo apenas quando os meios de prova indicados pelo recorrente imponham uma decisão diversa ao julgador , i.e. deles decorra categórica e inequivocamente a inadmissibilidade do entendimento exarado na decisão recorrida e o carácter imperativo da assunção probatória defendida pelo recorrente procederá a sua pretensão de alteração da decisão sobre a matéria de facto.( por todos ver Acórdãos da Relação de Évora de 11.1.2024 , rel. Tomé de Carvalho e de 13.2.2025 , rel. Cristina Dá Mesquita , disponíveis em www.dgsi.pt )
Não sendo isso o que sucede no caso em análise a discordância manifestada pela Recorrente não é suficiente para afastar o acerto do juízo probatório efectuado pelo tribunal de 1ª instância .
Não pode olvidar-se que é o tribunal de 1ª instância que se encontra nas melhores condições para exarar um juízo crítico sobre a prova produzida atenta a indesmentível percepção que a imediação e a oralidade lhe conferem.
Improcede assim nesta parte o recurso.
As cláusulas contratuais gerais onde constam as condições relativas aos períodos de carência do contrato de seguro não foram explicadas ao Autor , devendo por força do disposto nos artigo 5º e 8º , d) , do DL nº 446/85 , de 25.10 , ser excluídas do contrato de seguro , e por conseguinte condenada a Ré no pagamento das despesas decorrentes do internamento da segurada no hospital dos Lusíadas , no valor de 46 120,97 euros
Insurge-se o Recorrente contra a decisão do tribunal a quo de não julgar excluídas do contrato de seguro as cláusulas referentes aos períodos de carência por violação do dever de comunicação e informação imposto pelos artigos 5º e 6º do DL 446/85 , de 25.10 , sustentando ter-se verificado o incumprimento desse dever por parte da Ré.
Dispõe o artigo 18º do DL nº 72/2008 , de 16.4 , sob a epígrafe “ Deveres de informação do segurador” :
Sem prejuízo das menções obrigatórias a incluir na apólice, cabe ao segurador prestar todos os esclarecimentos exigíveis e informar o tomador do seguro das condições do contrato, nomeadamente:
a) Da sua denominação e do seu estatuto legal;
b) Do âmbito do risco que se propõe cobrir;
c) Das exclusões e limitações de cobertura;
d) Do valor total do prémio, ou, não sendo possível, do seu método de cálculo, assim como das modalidades de pagamento do prémio e das consequências da falta de pagamento;
e) Dos agravamentos ou bónus que possam ser aplicados no contrato, enunciando o respectivo regime de cálculo;
f) Do montante mínimo do capital nos seguros obrigatórios;
g) Do montante máximo a que o segurador se obriga em cada período de vigência do contrato;
h) Da duração do contrato e do respectivo regime de renovação, de denúncia e de livre resolução;
i) Do regime de transmissão do contrato;
j) Do modo de efectuar reclamações, dos correspondentes mecanismos de protecção jurídica e da autoridade de supervisão;
l) Do regime relativo à lei aplicável, nos termos estabelecidos nos artigos 5.º a 10.º, com indicação da lei que o segurador propõe que seja escolhida.
Mais dispõe o artigo 22º do DL nº 72/2008 , de 16.4 , sob a epígrafe “ Dever especial de esclarecimento” :
1 - Na medida em que a complexidade da cobertura e o montante do prémio a pagar ou do capital seguro o justifiquem e, bem assim, o meio de contratação o permita, o segurador, antes da celebração do contrato, deve esclarecer o tomador do seguro acerca de que modalidades de seguro, entre as que ofereça, são convenientes para a concreta cobertura pretendida.
2 - No cumprimento do dever referido no número anterior, cabe ao segurador não só responder a todos os pedidos de esclarecimento efectuados pelo tomador do seguro, como chamar a atenção deste para o âmbito da cobertura proposta, nomeadamente exclusões, períodos de carência e regime da cessação do contrato por vontade do segurador, e ainda, nos casos de sucessão ou modificação de contratos, para os riscos de ruptura de garantia.
3 - No seguro em que haja proposta de cobertura de diferentes tipos de risco, o segurador deve prestar esclarecimentos pormenorizados sobre a relação entre as diferentes coberturas.
4 - O dever especial de esclarecimento previsto no presente artigo não é aplicável aos contratos relativos a grandes riscos ou em cuja negociação ou celebração intervenha mediador de seguros, sem prejuízo dos deveres específicos que sobre este impendem nos termos do regime jurídico de acesso e de exercício da actividade de mediação de seguros.
Sem prejuízo deste regime específico respeitante ao contrato de seguro , mostra-se igualmente aplicável a tal contrato o regime estatuído pelo DL 446/85 , de 25.10 , relativamente às cláusulas contratuais gerais desse contrato.( ver Acórdãos do S.T.J. de 29.2.2024 – rel. Cura Mariano , do S.T.J. de 13.10.2022 – rel. Fernando Baptista , da Relação de Lisboa de 20.11.2022 – rel. Edgar Taborda Lopes , da Relação de Lisboa de 15.7.2025 – rel. Luís Pires de Sousa , disponíveis em www.dgsi.pt )
Dispõe o artigo Artigo 5º do DL 446/85 , de 25.10 :
1- As cláusulas contratuais gerais devem ser comunicadas na íntegra aos aderentes que se limitem a subscrevê-las ou a aceitá-las.
2- A comunicação deve ser realizada de modo adequado e com a antecedência necessária para que, tendo em conta a importância do contrato e a extensão e complexidade das cláusulas, se torne possível o seu conhecimento completo e efectivo por quem use de comum diligência.
3- O ónus da prova da comunicação adequada e efectiva cabe ao contratante que submeta a outrem as cláusulas contratuais gerais.
Dispõe ainda o artigo 6º do DL 446/85 , de 25.10 :
1 -O contratante que recorra a cláusulas contratuais gerais deve informar, de acordo com as circunstâncias, a outra parte dos aspectos nelas compreendidos cuja aclaração se justifique.
2 - Devem ainda ser prestados todos os esclarecimentos razoáveis solicitados.
Daqui decorre que “ recai sobre o segurador o ónus de prova da comunicação adequada e efectiva e do cumprimento do dever de informação sobre os aspectos em que ele especialmente se verifique “ . ( Acórdão da Relação de Lisboa de 20.11.2022 – rel. Edgar Taborda Lopes, disponível em www.dgsi.pt ; ver ainda Acórdãos da Relação de Guimarães de 26.10.2017 – rel. José Cravo , da Relação de Coimbra de 26.6.2018 – rel. Arlindo Oliveira , da Relação de Lisboa de 21.11.2024 – rel. Teresa Catrola , e da Relação do Porto de 10.7.2024 – rel. Anabela Morais , disponíveis em www.dgsi.pt )
Com efeito , “ o contratante que recorra a cláusulas contratuais gerais tem o dever de informação e comunicação sobre o conteúdo de tais cláusulas , pois que só podem ser correctamente aceites pela outra parte se desta forem conhecidas “.( Acórdão da Relação de Coimbra de 26.6.2018 , rel. Arlindo Oliveira , disponível em www.dgsi.pt )
É entendimento da jurisprudência não ser suficiente a entrega de exemplar escrito das cláusulas contratuais gerais para esse dever de comunicação e informação se considerar plenamente satisfeito. ( por todos ver Acórdão da Relação de Lisboa de 28.6.2012 , rel. Pedro Martins e Acórdão da Relação de Coimbra de 26.6.2018 , rel. Arlindo Oliveira , disponíveis em www.dgsi.pt )
Assim se decidiu no Acórdão da Relação de Coimbra de 26.6.2018 que “ não basta a simples disposição , por parte do aderente ( consumidor ) , do conteúdo das cláusulas contratuais gerais , para que tal dever se considere como correcta e legalmente cumprido . Não basta dar à parte um exemplar do contrato , mesmo que esta o assine .Quem as utiliza deve , além de comunicar o respectivo conteúdo , informar o aderente do seu significado e das suas implicações , tendo em conta as especificidades de cada caso concreto , sob pena de não se poder ter por cumprido tal dever ,cabendo o ónus da prova de que assim aconteceu ao proponente “.( rel. Arlindo Oliveira , disponível em www.dgsi.pt )
O mesmo raciocínio tem de aplicar-se relativamente aos contratos de seguro celebrados à distância , com recurso a meios informáticos , sendo de entender não bastar o envio através de meios informáticos do clausulado das cláusulas contratuais gerais ou a disponibilização deste no site ou em links do proponente destas para que se julgue cumprido esse dever de comunicação e informação , sob pena de se esvaziar de conteúdo e de utilidade o direito do consumidor que o legislador pretendeu acautelar nas normas dos artigos 18º e 22º do DL 72/2008 , de 16.4 e 5º , 6º e 8º do DL 446/85 , de 25.10. ( por todos ver Acórdãos da Relação de Lisboa de 28.6.2012 - rel. Pedro Martins , da Relação de Coimbra de 26.6.2018 - Arlindo Oliveira , e da Relação de Lisboa de 20.12.2022 – rel. Edgar Taborda Lopes , disponíveis em www.dgsi.pt )
Deste modo “ quem recorre aos contratos de adesão , e consequentemente ao regime das CCG saberá que , além de comunicar o respectivo conteúdo terá de informar os aderentes do seu significado e das suas implicações , tendo em conta as especificidades de cada caso em concreto , sob pena de não se poderem ter por cumpridos tais deveres , e cabendo o ónus de que assim aconteceu ao proponente.” Acórdão da Relação de Lisboa de 22.6.2023 , rel. Ana Paula Olivença , disponível em www.dgsi.pt )
Ora não foi isto que sucedeu no caso em análise , não tendo a Ré logrado provar ter cumprido o dever de comunicação e de adequada informação da cláusulas referentes aos períodos de carência do seguro em causa nesta autos.
Com efeito a circunstância de as duas cláusulas em que se definia a previsão , o âmbito e o objecto dos períodos de carência desse seguro constarem do documento intitulado “ informação pré-contratual” com 15 páginas que foi enviado electronicamente ao Autor com a proposta do prémio de seguro desse contrato , bem como das Condições Gerais do Seguro que se estendiam por 31 páginas e que foram enviadas electronicamente ao Autor na altura da subscrição desse seguro não é suficiente para demonstrar ter cumprido esse dever .
E nem se diga que o ónus de prova que recaía sobre a Ré foi cumprido em virtude da resposta negativa dada pelo tribunal a quo ao facto julgado não provado na sentença recorrida.
Efectivamente da circunstância de tal facto não resultar provado não decorre a prova do facto de sentido contrário , ou seja , que a Ré comunicou e informou o Autor do teor das cláusulas contratuais gerais referentes aos períodos de carência do seguro. ( neste sentido ver Acórdãos da Relação de Lisboa de 28.1.2025 – rel. Pedro Brighton , da Relação de Évora de 27.6.2024 – rel. Maria Adelaide Domingas e da Relação de Lisboa de 27.11.2007 – rel. João Aveiro Pereira , disponíveis em www.dgsi.pt )
Incumprido por parte da Ré o ónus de prova de ter cumprido o dever de comunicação e informação do teor das cláusulas contratuais gerais referentes aos períodos de carência do seguro em causa nos termos preconizados pelo artigo 8º do DL 446/85 , de 25.10 , essas cláusulas têm de julgar-se não escritas , não podendo por conseguinte a Ré prevalecer-se das mesmas . ( neste sentido Acórdão do S.T.J. de 29.4.2024 – rel. Cura Mariano , do S.T.J . de 3.10.2017 – rel. Henrique Araújo , da Relação de Coimbra de 27.3.2012 – rel. Carvalho Martins e da Relação de Lisboa de 21.11.2024 – rel. Teresa Catrola , disponíveis em www.dgsi.pt )
Ora tendo a Ré recusado assumir a responsabilidade pelas despesas de internamento da segurada invocando encontrar-se a decorrer o período de carência previsto na alínea c) do nº1 do artigo 4º das Condições Gerais do contrato de seguro que celebrou com o Autor , julgando-se a cláusula constante desse artigo não escrita soçobra o fundamento para a Ré recusar esse pagamento , impondo-se a procedência do recurso , e ficando prejudicada a apreciação dos demais fundamentos do recurso.
V – DECISÃO
Nos termos e com os fundamentos expostos, acordam os juízes da 8ª Secção Cível do Tribunal da Relação de Lisboa em julgar procedente o recurso interposto e , em consequência , revogam a sentença recorrida , que substituem por outra condenando a Ré a pagar ao Autor a quantia de 46.120,97€ , deduzido o montante da franquia de 1.000,00 €, acrescida de juros à taxa legal até efetivo e integral pagamento , contados desde a data da citação.
Custas da acção e do recurso pela Recorrida ( artigo 527º , do C.P.C. ) .
Lisboa, 12-02-2026
Maria Carlos Duarte do Vale Calheiros
Fátima Viegas
Ana Paula Nunes Duarte Olivença |
