Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa

Acórdãos TRL
Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa

Processo:

268/04.3TJLSB.L1-1

Relator: GRAÇA ARAÚJO

Descritores: SERVIÇOS DE SAÚDE
TAXA MODERADORA
ISENÇÃO

Nº do Documento: RL

Data do Acordão: 02/26/2013

Votação: UNANIMIDADE

Texto Integral: S

Meio Processual: APELAÇÃO

Decisão: IMPROCEDENTE

Sumário: Discutindo-se nos autos se o autor, enquanto beneficiário do Plano de saúde de uma empresa, tem ou não direito a isenção de taxas moderadoras - afastada a sucessão de uma ou ambas as rés na posição jurídica que a empresa C… ocupava na sua relação com o autor - o que havia que decidir era se a situação clínica do autor, enquanto beneficiário do Plano de Saúde de C…., se enquadrava nalguma circunstância que, nos termos desse Plano, implicava a aquela isenção

Decisão Texto Parcial:

Decisão Texto Integral: Acordam no Tribunal da Relação de Lisboa:

J.P… propôs contra a A….... e a P…C…, S.A. acção declarativa, sob forma comum e processo sumário.
O autor alegou, em síntese, que: foi admitido ao serviço de T…. (que integrou por fusão a ……, S.A. e cujos direitos e obrigações foram, mais tarde, assumidos pela 2ª ré) em 16.4.99, para quem trabalhou até 31.12.99 e com quem celebrou um acordo de pré-reforma; nessa qualidade, era beneficiário da C….… dos …, entretanto substituída pela 1ª ré; em 1986, o autor foi reconhecido pela C…. como “grande doente” e, por isso, foi isento do pagamento de taxas moderadoras; a partir de 11.9.00, as rés cancelaram aquela isenção, alegando que o autor não comprovara padecer de qualquer uma das doenças identificadas na Portaria 349/96, de 8 de Agosto; o autor sofre de gornatrose bilateral osteocondrite do joelho esquerdo, fazendo regularmente fisioterapia; os serviços médicos da 1ª ré entendem que o autor poderia usar próteses no joelho, na cervical e na anca e que a tal se recusara. O autor concluiu, pedindo que as rés sejam condenadas a reconhecer ao autor o direito à isenção das taxas moderadoras nos mesmos termos em que dela beneficiava até Setembro de 2000 e, bem assim, sejam condenadas a pagar ao autor os valores relativos aos cuidados de saúde em que não beneficiou da isenção de taxas moderadoras desde Setembro de 2000, a liquidar em execução de sentença.
As rés contestaram.
Impugnaram o valor de 3.740,99€ atribuído à causa pelo autor, oferecendo, antes, o valor de 14.963,95€, dado estar em causa um interesse imaterial.
Defenderam a ilegitimidade substantiva da 1ª ré, uma vez que é mera gestora do Plano de Saúde …, que pertence à 2ª ré, que é quem efectivamente suporta o custo dos serviços de saúde prestados aos beneficiários do Plano.
Sustentaram a incompetência absoluta dos tribunais cíveis, porquanto a pretensão do autor radica no conjunto de direitos e obrigações de natureza laboral que vincula o autor e a 2ª ré.
Por impugnação, as rés alegaram, em resumo, que: no que ao autor se reporta, o sistema assistencial na área da saúde era assegurado, até à criação da 2ª ré, pela C…. … dos …, que é uma instituição de previdência integrada na segurança social; com a criação do Serviço Nacional de Saúde, os serviços de saúde prestados pelas Caixas de Previdência foram sendo gradualmente integrados no SNS e, no caso da C…, cessaram a partir de 31.12.95; não obstante a 2ª ré ser alheia a tal realidade, resolveu instituir um Plano de Saúde, sem obrigatoriedade de inscrição para os seus trabalhadores e pensionistas, que entrou em vigor em 1.1.96; o acesso a tal Plano dependia de prévia inscrição e do preenchimento de requisitos e condições específicos; o Plano de Saúde … apenas acolhe a isenção das taxas moderadoras que, em cada momento, se achem previstas na lei; a situação clínica do autor não se integra em nenhuma daquelas que implica o direito à isenção das taxas moderadoras; a 1ª ré só conseguiu apurar tal circunstância em 2000, uma vez que, em três meses se inscreveram no Plano 60.000 beneficiários, dos quais 10.600 eram anteriores beneficiários da C…, com a menção “ITM” (isenção de taxas moderadoras); por isso, só em Setembro de 2000, a isenção do autor foi cancelada; é irrelevante que o autor beneficiasse da isenção de taxas moderadoras perante a C.…, a que as rés não sucederam; o cancelamento da isenção nada tem a ver com a recusa do autor em colocar quaisquer próteses.
Concluíram as rés pela fixação do valor da causa proposto – com a consequente alteração da forma do processo e distribuição ao tribunal competente – e pela procedência das excepções deduzidas, devendo ser, consequentemente, absolvidas do pedido ou, subsidiariamente, da instância.
O autor respondeu às excepções, invocando, por um lado, que foi a 1ª ré quem decidiu cancelar a isenção das taxas moderadoras e, por outro, que as rés já tinham invocado a incompetência absoluta do tribunal na acção que, antes desta, o autor propusera nos tribunais do trabalho.
Proferida decisão que fixou o valor da causa em 14.963,95€, o 1º Juízo Cível de Lisboa declarou a sua incompetência relativa e ordenou a remessa dos autos às Varas Cíveis de Lisboa.
Em sede de audiência preliminar, o processo foi objecto de saneamento – julgando-se improcedente a excepção de incompetência absoluta – e condensação.
Instruída a causa e realizada a audiência de discussão e julgamento, foi proferida sentença que absolveu as rés do pedido.

O autor interpôs recurso de apelação, formulando as seguintes conclusões:
a) A 1.ª R. considerou, no essencial, que o A. vinha indevidamente beneficiando de "taxas moderadoras" enquanto beneficiário da Caixa de Previdência do Pessoal … (C…), conforme expressamente referiu o seu Secretário-geral. (v. Documento nº 2 junto com a p.i.);
b) Porquanto o Autor não comprovou sofrer de qualquer das doenças ou situações enumeradas nas alíneas a) a p) do n.º 1 do artigo 2.º do Dec. Lei n.º 52/94 e na Portaria n.º 349/96. (cfr. resposta dada ao artigo 57.º) da base instrutória) - (ponto 78 idem);
c) Assim, a 1.ª Ré …-..S veio a concluir que o autor não beneficiava de isenção de taxas moderadoras. (cfr. resposta dada ao artigo 58.º) da base instrutória) - (ponto 79 idem);
d) Ora, o A. não se encontrava a beneficiar indevidamente das "taxas moderadoras" enquanto beneficiário da …;
e) Efectivamente, o A. era portador de doença crónica que o obrigava a consultas, exames e tratamento de fisioterapia frequentes, potencialmente causadora de invalidez precoce, classificado, por isso, como grande doente pela …;
f) A situação que levara a C… a atribuir a isenção não é diferente daquela que veio, posteriormente, a ser consagrada no artigo 2.º, n.º 1, alínea p), do Dec. Lei n.º 54/92, na redacção do Dec. Lei n.º 287/95, de 30/10/1995;
g) O que foi essencial para a 1ª Ré retirar a isenção de que o A. Beneficiava foi o relatório do médico F.J…, que lhe presta serviço, e a circunstância de o A. não aceitar a via terapêutica que o mesmo considerava mais adequada;
h) Na realidade, no mencionado relatório clínico, o Dr. F.J… considerou que a patologia do A. seria solucionada com intervenção cirúrgica e colocação de prótese no joelho, na cervical, na anca e no tornozelo;
i) O A., no entanto, conhecedor, tal como a 1.ª Ré, de duas estratégias terapêuticas possíveis, optou por não seguir a via da intervenção cirúrgica. (V. ofício da 1.ª R. dirigido ao A. em 19 de Junho de 2001 - documento 8 junto com a p.i.);
j) Por conseguinte, foi somente a circunstância de o A. ter optado, legitimamente, por não seguir a via da intervenção cirúrgica que levou a 1.ª Ré a retirar-lhe a isenção de taxas moderadoras;.
l) A C… tem a sua origem na Caixa de Previdência do Pessoal … prevista no art.º 1.º da Lei 1884, de 16 de Março de 1935;
m) E a mesma regia-se por Regulamento aprovado por alvará do Ministro das Corporações e Previdência Social, em 6 de Março de 1955;
n) Estando previsto no art.º 24 do Regulamento que, em caso de doença, a Caixa concedia aos beneficiários que tenham pelo menos um ano de inscrição, assistência médica e medicamentosa, bem como subsídio pecuniário;
o) Não existe, assim, qualquer desconformidade com a lei na circunstância de a C… conceder ao A. a isenção das taxas moderadoras no pressuposto, adoptado pela mesma, que aquele era classificado como um "grande doente";
p) No diploma legal que regulou a fusão da empresa …, S.A. na P.T… (Dec. Lei n.º 122/94, de 14 de Maio de 1994, no seu artigo 6.º n.º 2) foi consignado que os trabalhadores e pensionistas dos … mantêm perante a Caixa de Previdência do Pessoal … os direitos inerentes à posição de beneficiários;
q) O A., tal como ficou provado, sofre de uma doença degenerativa crónica;
r) Não tem, assim, qualquer cabimento que lhe seja retirada a isenção que lhe fora atribuída regulamentarmente e sem carácter transitório por parte da C…, pelo que, com o douto suprimento de Vossas Excelências, deverá a acção ser julgada procedente.
As rés apresentaram contra-alegações, defendendo a confirmação da sentença.

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São os seguintes os factos que a 1ª instância deu como provados:
1. O Autor foi admitido ao serviço dos …. em 16-04-1969, trabalhando, desde então, sob as ordens, direcção e fiscalização desta empresa.
2. Os … vieram a integrar, com a …. e com a …., por fusão, a …
3. Dessa fusão nasceu a …, (hoje, … …, S.A., ora 2ª Ré, por força da reestruturação empresarial operada pelo Dec.-Lei nº 219/00, de 09/09).
4. Com efeitos a 31-12-1999, o Autor celebrou um acordo de pré-reforma com a …..
5. Por ser empregado dos ex-… o Autor era beneficiário da Caixa de Previdência dos TLP.
6. A 1ª Ré … - Ass… Saúde …) foi fundada pela …., S.A. (hoje …, S.A., ora 2ª Ré) e pela T… - Serviços de …. - cfr. documentos insertos a fls. 53 a 87 dos autos.
7. É atribuição da 1ª Ré …-ACS a gestão de planos de saúde.
8. A 1ª Ré, …, foi incumbida pela …, S.A. (hoje, … ….) de gerir o Plano de Saúde …, em conformidade com as suas atribuições.
9. O Plano de Saúde … pertence à 2ª Ré, …, S.A. e provém da obrigação assumida pela …. perante a generalidade dos respectivos trabalhadores no sentido de lhes assegurar a prestação de cuidados de saúde.
10. Através do ofício do … … datado de 22-02-…., o Autor interpelou a 1ª Ré para lhe serem repostas as isenções das taxas moderadoras - cfr. documento inserto a fls. 10 dos autos.
11. A 1ª Ré respondeu ao … … através do ofício datado de 30-03-2001, dizendo que o Autor não comprovou sofrer quaisquer das doenças identificadas na Portaria 349/96, de 08/08 - cfr. documento inserto a fls. 11 e 12 dos autos.
12. Ainda através do … …, pelo ofício datado de 19-06-2001, o Autor esclareceu a 1ª Ré de que tal isenção lhe fora conferida pela … e que havia fundamento legal para lhe ser concedida - cfr. documento inserto a fls. 13 dos autos.
13. O Autor escreveu à 1ª Ré nos moldes que se documentam a fls. 14 e 15 dos autos, onde conclui, da posição tomada pela aqui 1ª Ré, primeiro, que nunca existiu relatório algum, o que lhe permite questionar o móbil da consulta efectuada e, segundo, que a atitude discricionária adoptada pelos serviços da 1ª Ré não o surpreende de todo, dado exemplos anteriores.
14. Em resposta, a 1ª Ré enviou ao Autor o relatório elaborado pelo aí identificado Dr. F.J…, isto sob a alusão de que o fazia a título excepcional e em envelope fechado por se tratar de informação sujeita a sigilo médico - cfr. documento inserto a fls. 16, 17 e 18 dos autos.
15. Por ofício de 19-06-2001, a 1ª Ré fez saber ao Autor, entre outras conclusões, que a patologia de que padecia não consentia o acesso à isenção dos encargos correspondentes aos das taxas moderadoras - cfr. documento inserto a fls. 23 dos autos.
16. O Autor é beneficiário do …… instituído pela …. (hoje, …, S.A.) para assegurar a prestação de cuidados de saúde à generalidade dos seus trabalhadores,
reformados, pré-reformados e respectivos familiares.
17. Na área da saúde, o sistema assistencial dos trabalhadores e pensionistas integrados na … S.A. era assegurado por instituições distintas: o Instituto de Obras Sociais …); a … …); a Caixa de Previdência do ….); e o próprio Serviço Nacional de Saúde, em relação aos trabalhadores e pensionistas não abrangidos por qualquer das anteriores instituições.
18. A C… era (e é) uma instituição de previdência integrada na Segurança Social.
19. A …, S.A. veio, porém, a tomar a iniciativa de criar um Plano de Saúde potencialmente aplicável à generalidade dos seus trabalhadores.
20. O conteúdo e os benefícios consagrados no Plano de Saúde … foram objecto de negociações e do acordo unânime das estruturas representativas dos trabalhadores da … …..
21. O Plano de Saúde … foi vertido na Ordem de Serviço 004895 CA, de 28-09-1995, tendo sido posteriormente alterado, quanto a esta matéria, pela Ordem de Serviço 003997, de 08-09-1997 - cfr. documentos insertos a fls. 93 a 128 dos autos.
22. O Plano de Saúde … entrou em vigor em 01-01-1996.
23. O ponto 6.3.2.1 do Plano de Saúde …, na sua versão originária de 1995, estabeleceu que os seus beneficiários suportariam, quando recorressem a determinados serviços de saúde (ambulatório), o valor correspondente ao das taxas moderadoras do SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE - (SNS) que estivessem em vigor (ao tempo, constantes da Portaria nº 338/92, de 11/04), sem prejuízo das isenções aplicáveis fixadas por lei - cfr. documento inserto a fls. 93 a 109 dos autos.
24. O ponto 6.3.4 do mesmo Plano, após a sua revisão de 1997, contém disposição idêntica, complementada pela enumeração das situações concretas de isenção - cfr. documento inserto a fls. 110 a 128 dos autos.
25. A ., S.A. e a …C - …., mediante escritura lavrada em 29-09-1995, constituiram uma associação denominada … - … (…) - cfr. documento inserto a fls. 53 A 71 dos autos.
26. A …, S.A. atribuiu à 1ª Ré …- ACS a gestão do Plano de Saúde ….
27. O Plano de …, gerido pela 1ª Ré …-ACS, começou a ser executado em 01-01-1996.
28. A 1ª Ré emitiu a declaração e o cartão de beneficiário com isenção de taxas moderadoras, tal como documentado a fls. 24 e 25 dos autos.
29. Em 1986, o Autor foi reconhecido pela Caixa de Previdência dos … como "grande doente" e, em virtude deste facto, foi isento do pagamento de taxas moderadoras.
30. O autor sofre de doença de origem e natureza degenerativa, crónica, das ancas (coxartrose), dos joelhos (gonartrose bilateral, mais grave à esquerda, que é também sequela de meniscectomia e de artrose pós-traumática da tíbio-társica direita) e do tornozelo direito.
31. O Autor faz regularmente fisioterapia por causa da referida doença.
32. É a 2ª Ré … …. que suporta (e a quem a 1ª Ré …-..S debita) os custos dos serviços prestados aos beneficiários do Plano de Saúde …, sendo que, igualmente e em parte, também os beneficiários de tal Plano suportam os aludidos custos, mediante as quotizações que efectuam.
33. A C… assegurou, pelo menos até 2006, aos mesmos beneficiários, diversas prestações no âmbito da segurança social (pensões, abonos, subsídios e outras).
34. O autor nessa vertente continuou, pelo menos até esse ano, a ser beneficiário da C….
35. Mas, durante várias dezenas de anos e até 31-12-1995, a CP… assegurou também aos seus beneficiários a prestação de serviços de saúde e assistência médica e medicamentosa.
36. A partir da criação do SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE (SNS), a prestação desses serviços pela C… foi feita a título meramente transitório e com fim anunciado.
37. E isso porque a Segurança Social deixara de ser financiada pelo Orçamento do Estado para a prestação de cuidados de saúde.
38. Sendo tais encargos suportados por verbas do Orçamento do Estado inscritas na rubrica da Saúde e a esta afectas.
39. A manutenção transitória, até 31-12-1995, dos cuidados de saúde prestados pela C…P ficou a dever-se, "única e exclusivamente, à boa vontade contemporizadora do Governo", que aceitou ir "alimentando os respectivos custos com verbas pertencentes à Segurança Social" - (cfr. ponto 2. da carta assinada pelo Presidente da C…: inserto a fls. 91 e 92 dos autos).
40. Em 31-12-1995, a CP… fez cessar, definitiva e integralmente, a prestação de cuidados de saúde a todos os seus beneficiários.
41. As Rés foram completamente alheias à decisão de cessação da prestação da C… na área da saúde aos seus beneficiários a partir de 31-12-1995.
42. Nas negociações aludidas em 19. e 20., a … …. nunca assumiu por qualquer forma a obrigação de manter os mesmos benefícios de saúde proporcionados pela …e em cuja definição a …M, S.A. nunca tivera qualquer interferência ou intervenção.
43. A inscrição dos trabalhadores e pensionistas da …, S.A. no Plano de Saúde … nunca foi obrigatória.
44. Nem os beneficiários da C… na área da saúde foram automaticamente “transferidos” para o Plano de Saúde …, como beneficiários deste.
45. Em alternativa à inscrição no Plano de Saúde …, qualquer dos seus potenciais beneficiários poderia optar por qualquer outra cobertura de cuidados de saúde (Serviço Nacional de Saúde e outros subsistemas, acompanhados ou não de seguros de saúde).
46. Mas, para acederem aos serviços de saúde constantes do Plano de Saúde …, os trabalhadores e pensionistas (e respectivos familiares) da P……. tiveram de se inscrever naquele Plano, com observância dos requisitos e condições nele exigidos.
47. A inscrição do Autor no Plano de Saúde …, tal como a de todos os demais beneficiários desse Plano, para ser efectivada, teve de ser solicitada - cfr. documento 129 a 132 dos autos.
48. Diversos beneficiários dos cuidados de saúde prestados pela C… tiveram de passar a recorrer ao SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE ou outros sistemas por não reunirem condições que lhes permitisse inscreverem-se no Plano de Saúde ….
49. A generalidade dos beneficiários do Plano de Saúde … ficou sujeita, para acederem aos benefícios desse Plano, a pagar contribuições ou quotas.
50. Os beneficiários (na área da saúde) da C… nunca pagaram contribuições ou quotas específicas para a saúde.
51. Para a 1ª Ré ..-..S e/ou para a …, S.A. não foi "transferido" qualquer património da C....
52. A 1ª Ré …-A…e/ou a …, S.A. não receberam da C… quaisquer contribuições provenientes dos beneficiários desta.
53. O Autor sofre de gonartrose bilateral mais grave à esquerda, que é também sequela de meniscectomia, e de artrose pós-traumática da tíbio-társica direita.
54. A doença do Autor é de origem e natureza degenerativas.
55. A artrite tem natureza e origem inflamatórias.
56. A artrite e a artrose constituem dois quadros clínicos distintos.
57. E, por outro lado, a artrite invalidante pressupõe o comprometimento da funcionalidade normal do paciente, nomeadamente ao nível da marcha, sujeita a recurso a meios auxiliares e/ou a dependência de terceiros.
58. O Autor tem marcha independente.
59. E não carece para tal efeito de meios auxiliares, nem está dependente para o efeito de terceiros.
60. A artrose de que o Autor padece não é invalidante.
61. A situação descrita em 27. originou a necessidade de angariar e implementar grandes meios e recursos humanos e materiais que garantissem o funcionamento de um sistema de saúde de qualidade.
62. Nos últimos três meses de 1995, inscreveram-se 60.000 beneficiários na …-…
63. A preocupação essencial da 1ª Ré …-ACS foi a de assegurar a efectiva prestação dos cuidados de saúde, aí centrando todos os seus esforços.
64. A análise da regularidade das inscrições foi sendo feita gradualmente, atento o vultuoso número daquelas inscrições.
65. A 1ª Ré … não tinha meios que lhe permitissem proceder à análise clínica prévia dos milhares de beneficiários que se inscreveram no Plano de Saúde … em ordem a determinar desde logo se os mesmos se enquadravam ou não nas situações de isenção de taxas moderadoras fixadas na lei e assumidas pelo Plano.
66. E a 1ª Ré …-ACS não podia fazer depender tais isenções de uma análise clínica casuística e condicionadora, que, ela própria, assoberbada com a efectiva prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Plano, não tinha meios para efectuar, sob pena de ocasionar conflitos com os beneficiários atingidos por essa medida.
67. Por essa razão, a 1ª Ré …-…S optou por solicitar á C… uma listagem com identificação dos respectivos beneficiários que, naquela Caixa, usufruíam de isenções de taxas moderadoras.
68. Essa listagem foi fornecida pela C… à 1ª Ré …-… em finais de 1995.
69. Sempre que não foi possível determinar a situação concreta dos beneficiários e o seu enquadramento em qualquer das alíneas a) a p) do nº 1 do artigo 2º do Dec.-Lei nº 54/92, a inscrição dos beneficiários foi levada a efeito deliberadamente com menção expressa de uma alínea fictícia e inexistente naquele preceito legal (a alínea "z") precisamente para evidenciar a precariedade desse enquadramento de isenção.
70. Todas as isenções averbadas nas inscrições de beneficiários sob a mencionada alínea "z" ficaram dependentes de posterior confirmação, que permitisse enquadrar cada beneficiário numa das alíneas do nº1 do artigo 2º de Dec.-Lei nº 54/92.
71. O Autor foi um dos beneficiários que, na listagem remetida à 1ª Ré …-ACS em finais de 1995, a …P indicou como usufruindo de isenção de taxas moderadoras.
72. No caso do autor, a 1.ª ré ignorava a razão justificativa da isenção concedida pela …, nem esta lhe deu conta da mesma.
73. Por isso, na ficha do Autor e a propósito da respectiva isenção de taxas moderadoras, se inscreveu a mencionada e fictícia alínea "z" como determinante daquele benefício - cfr. documento inserto a fls. 133 dos autos.
74. Os beneficiários do Plano de Saúde … inscritos com menção de isenção de taxas moderadoras ascenderam a cerca de 10.000.
75. Gradualmente, a 1ª Ré …-ACS foi indagando das razões susceptíveis de validar a menção que de tais isenções se fizera constar das inscrições dos beneficiários, em grande parte dos casos com base em meras presunções decorrentes da listagem obtida da C…P em Dezembro de 1995 e da qual apenas constavam as iniciais "ITM" (indicativas de "isenção de taxas moderadoras") sem menção de qualquer motivo ou justificação.
76. Chegando a 1ª Ré …-..S, até, ao apuramento de situações caricatas, como sejam as de concessão e manutenção duradoura de isenções de taxas moderadoras a beneficiárias apenas em consequência da sua gravidez ocorrida muitos meses e até anos antes.
77. Em 15-06-2000, a 1ª Ré …S solicitou ao Autor esclarecimentos que permitissem enquadrar o Autor numa das isenções enumeradas nas alíneas a) a p) do nº 1 do artigo 2º do Dec.-Lei nº 52/94.
78. O Autor não comprovou sofrer de qualquer das doenças ou situações enumeradas nas alíneas a) a p) do nº 1 do artigo 2º do Dec.-Lei nº 52/94 e na Portaria nº 349/96.
79. A 1ª ré …S veio a concluir que o autor não beneficiava de isenção de taxas moderadoras.
80. Nessa conformidade, em 11-09-2000, a 1ª Ré …-A…, em observância das regras do Plano de Saúde … que lhe cumpria executar, cancelou a isenção de taxas moderadoras de que o Autor desde Janeiro de 1996 e pelas descritas razões, vinha indevidamente usufruindo.
81. Sendo certo que a generalidade e grande maioria de tais isenções, para perdurarem e serem mantidas, carecem sempre de reavaliações periódicas a que o Autor, até meados de 2000, nunca fora sujeito.
82. As instalações e o pessoal ao serviço da C… não transitaram para a 1ª Ré …-ACS.
83. A 1ª Ré ….CS tem instalações diversas em vários pontos do país.
84. Em Lisboa, a 1.ª ré …-ACS adquiriu à C… um prédio, anteriormente ocupado pela C… e onde esta também assegurava alguns dos serviços inerentes à prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários, no qual a 1.ª ré instalou serviços para a prestação de cuidados de saúde aos seus beneficiários.
85. A 1ª Ré …-ACS seleccionou, recrutou e contratou todos os meios humanos (pessoal administrativo, enfermeiros e médicos) de que necessitava para prestação de cuidados de saúde.
86. Alguns dos enfermeiros e médicos que haviam já cessado a sua colaboração profissional com a …, foram convidados pela 1.ª ré …-ACS a prestar os respectivos serviços no âmbito da actividade desta última.
87. Convite esse que resultou da vontade e iniciativa livres da 1ª Ré …, que não tinha qualquer obrigação de contratar ou de admitir ao seu serviço nenhum dos colaboradores da C….

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A única questão a resolver é a de saber se o autor tem direito a beneficiar da isenção de taxas moderadoras pelos serviços de saúde prestados no âmbito do Plano de Saúde ….
Para responder a tal questão, bastar-nos-ia remeter para a bem fundamentada sentença, quer no enquadramento teórico da problemática ligada às taxas moderadoras, quer na análise do caso concreto.
Não obstante, algumas breves considerações nos merecem os argumentos esgrimidos pelo autor nas suas alegações de recurso.
Em primeiro lugar, não é verdade que a 1ª ré tenha considerado que o autor beneficiou indevidamente de isenção de taxas moderadoras enquanto beneficiário da …. O que o Secretário-Geral da 1ª ré considerou, na carta a que alude o ponto 11. da matéria de facto – carta em que o autor alicerça a imputação feita à 1ª ré – foi que o autor beneficiou indevidamente daquela isenção no âmbito da …-ACS.
Mas, ainda que assim não fosse, é irrelevante apurar – nem para tal existem elementos – se o autor, enquanto beneficiário da C… usufruía legítima ou ilegitimamente de isenção de taxas moderadoras. Com efeito, não é essa situação passada que está em causa nestes autos, uma vez que se não demonstrou que a 1ª e/ou a 2ª ré tenham sucedido na posição jurídica da C… perante os seus beneficiários (pontos 6. a 9., 18. a 22., 25. a 27., 32. a 41., 43. a 46., 48., 51., 52. e 82. a 87. da matéria de facto) ou que a 2ª ré tenha assumido a obrigação de manter, no âmbito do Plano de Saúde …, os benefícios concedidos pela C… (pontos 19., 20. e 42. da matéria de facto.
O que se discute no processo é se o autor, enquanto beneficiário do Plano …, tem ou não direito a isenção de taxas moderadoras.
Em segundo lugar, não pode o autor afirmar que o que motivou a retirada da isenção de taxas moderadoras por banda da 1ª ré foi a circunstância de o autor ter recusado a via cirúrgica que o Dr. F.J… considerava mais adequada para a sua situação clínica.
E não o pode fazer porquanto não só ficou demonstrado o fundamento da mencionada retirada (pontos 77. a 80. da matéria de facto), como não resultou provada a causa pelo autor invocada. Com efeito, o quesito 4º (“Os serviços médicos da 1ª Ré consideravam que o Autor poderia usar próteses no joelho, na cervical e na anca e que o Autor se recusara a tal?”) mereceu resposta negativa e, em consequência, a resposta ao quesito 5º (“O que justificaria que lhe fosse retirada a isenção das taxas moderadoras?”) foi considerada prejudicada.
Em terceiro lugar, cumpre dizer que do nº 2 do artigo 6º do DL 122/94, de 14.5, citado pelo autor, não decorre qualquer obrigação das rés relativamente aos beneficiários da C…. Sendo que, por outro lado, não foram as rés que retiraram ao autor o benefício que lhe havia sido concedido pela C... (foi a própria que deixou de prestar cuidados de saúde aos beneficiários – ponto 40. da matéria de facto). O que a 1ª ré cancelou foi a isenção de taxas moderadoras no âmbito do Plano de Saúde ….
Em conclusão: afastada a sucessão de uma ou ambas as rés na posição jurídica que a C… ocupava na sua relação com o autor, o que havia que decidir era se a situação clínica do autor, enquanto beneficiário do Plano de Saúde …, se enquadrava em alguma daquelas que, nos termos regulamentadores desse Plano, implicava a isenção de taxas moderadoras. E foi o que a 1ª instância fez, em moldes que merecem a nossa concordância.

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Por todo o exposto, acordamos em julgar a apelação improcedente e, em consequência, confirmamos a sentença recorrida.
Custas pelo apelante.

Lisboa, 26 de Fevereiro de 2013

Maria da Graça Araújo
José Augusto Ramos
João Ramos de Sousa