| Decisão Texto Integral: | Acordam os Juízes na 6ª Secção Cível do Tribunal da Relação de Lisboa
I. Relatório
AA, com domicílio na Rua Localização 1, Machico, veio propor a presente acção declarativa sob a forma de processo comum contra AIG Europe S.A. – Sucursal em Portugal, com domicílio na Avenida Duque de Ávila, n.º 46 - 4.ºA, Lisboa, peticionando a condenação da Ré a pagar-lhe a indemnização por incapacidade temporária absoluta, no valor de €1.500,00 por mês, desde 09 de Fevereiro de 2023, e que se cifra à data de da entrada da acção em Juízo em €20.550,00, a pagar à Autora as indemnizações devidas, no valor de €1.500,00 por mês, pela incapacidade desta que venha, eventualmente, a ser declarada entre a presente data e Maio 2024, nos termos da Apólice, condenar a Ré no pagamento de €2.500,00 a título de indemnização pelos danos não patrimoniais causados à Autora pela cessação do pagamento da indemnização e ainda no pagamento de juros de mora, à taxa legal, contados desde a cessação do pagamento do sinistro (09/02/2023) até à data do pagamento de todas as indemnizações devidas nos termos da Apólice.
Para tanto alegou, em síntese, que no dia 21 de Novembro de 2019 a Ré e a sociedade Unipessoal, Ld.ª celebraram um contrato de seguro de acidentes pessoais e doença, titulado pela apólice n.º 31001000000210, tendo a tomadora indicado a Autora como Segurada da Apólice.
De acordo com a apólice a Ré aceitou cobrir, entre outras coberturas, a “Incapacidade Temporária Absoluta (Acidente e Doença)”, com o capital seguro de €1.500 por mês.
Em Abril de 2022, a Autora começou a sentir uma dor muito forte no seu joelho esquerdo, tendo consultado um médico especialista em ortopedia, o qual considerou que aquelas dores a impediam de exercer a sua profissão habitual, razão pela qual emitiu um Certificado de Incapacidade Temporária para o Trabalho. Mantendo-se a doença incapacitante da Autora, o ortopedista continuou a prorrogar o Certificado de Incapacidade Temporária para o Trabalho nos meses subsequentes.
Por entender que a sua situação clínica está coberta pela Apólice, a Autora pediu ao mediador de seguros MDS para participar à Ré o sinistro relativo à sua doença incapacitante para o trabalho. Após análise, a Ré aceitou a responsabilidade do sinistro e iniciou os pagamentos da indemnização à Autora no valor de €1.500,00/mês, entre 16 de Maio de 2022 até 09 de Fevereiro de 2023, sendo que, a MDS continuou a remeter à Ré, mensalmente, as sucessivas prorrogações do Certificado de Incapacidade Temporária para o Trabalho da Autora.
Sucede que, inesperadamente, a Ré cessou os pagamentos da indemnização do sinistro da Autora no dia 09 de Fevereiro de 2023, mesmo sabendo que esta continuava incapacitada de exercer a sua profissão, através das sucessivas prorrogações dos Certificado de Incapacidade Temporária para o Trabalho que a MDS continuou a remeter mensalmente. A conduta da Ré tem afectado a Autora a nível psicológico, afectando a sua saúde e o seu bem-estar geral, em virtude de ter cessado o pagamento da indemnização mensal estipulado na Apólice.
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Citada, a Ré contestou alegando, em suma, que efectivamente celebrou o referido contrato, todavia trata-se de um contrato de acidentes pessoais.
No dia 09 de Fevereiro de 2023 foi atribuída alta à Autora, tendo sido considerada como “curada sem desvalorização”, tendo-se apurado que a natureza da lesão é “degenerativa”, razão pela qual, nada mais foi liquidado junto da Autora, Não há fundamento para o pagamento de qualquer quantia a título de compensação por dano não patrimonial, na medida em que nem o contrato, nem a lei, prevê isso.
Concluiu pugnando pela improcedência da acção, com a consequente absolvição do pedido.
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Foi dispensada a realização da audiência prévia
Foi proferido despacho saneador, foi fixado o objecto do litígio e enunciados os temas da prova, sem que tenham sido apresentadas reclamações.
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Procedeu-se à realização de audiência de julgamento.
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Em 20 de Janeiro de 2026 foi proferida decisão que julgou a acção improcedente e, consequentemente, absolveu a Ré do pedido.
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Não se conformando com a sentença proferida pelo Tribunal de 1ª Instância, a Autora interpôs recurso de apelação para esta Relação, formulando na sua alegação as seguintes conclusões:
“1. A A., aqui Recorrente, vem interpor Recurso da douta Sentença proferida nos presentes autos, que julgou “a presente ação improcedente, por não provada, absolvendo a ré do pedido”, por entender que a prova produzida, tanto documental como testemunhal gravada, deveria ter resultado em matéria de facto e de direito distinta, decidindo a final pela condenação da R..
2. A douta Sentença dos presentes autos é totalmente omissa quanto à realização de cirurgia para colocação de prótese no joelho esquerdo da Recorrente.
3. Sucede que, foi produzida prova nos presentes autos que comprova o facto de que a Recorrente foi submetida a cirurgia que lhe colocou uma prótese no joelho esquerdo.
4. A colocação de prótese no joelho esquerdo da Recorrente é um facto relevante para a decisão da causa.
5. Este facto demonstra que, com a referida cirurgia, a Recorrente eliminou a doença de artrose e as dores incapacitantes que sofria.
6. A eliminação da artrose e das dores causadas pela artrose, permitiu à Recorrente voltar a exercer a sua profissão habitual.
7. Aliás, foi esse o principal motivo que levou a Recorrente a sujeitar-se a uma intervenção cirúrgica desta natureza.
8. Assim, após o período de recuperação pós-operatório, a Recorrente voltou a exercer a sua profissão habitual.
9. O Tribunal a quo considerou como facto provado 2.1.15.: “As dores sentidas pela autora resultam de uma artrose no joelho esquerdo pré-existente à celebração do contrato acima referido em 2.1.1., de origem degenerativa, com caráter permanente e irreversível.”
10. Sucede que, não foi feita prova de que a artrose no joelho esquerdo da Recorrente é pré-existente à celebração do contrato de seguro, datado de 21/11/2019.
11. Com o devido respeito, o Tribunal a quo confundiu duas fases situações distintas:
a) uma fase é o início do desgaste dos ossos do joelho;
b) outra fase distinta é o surgimento da doença artrose, que é o resultado e consequência do desgaste dos ossos do joelho ao longo da vida de uma pessoa.
12. O desgaste dos ossos do joelho inicia-se quando uma pessoa começa a andar, em criança.
13. A artrose, que é o resultado e a consequência do desgaste dos ossos, surge muitos anos mais tarde.
14. Afirmar que a Recorrente tem desgaste dos ossos há muitos anos (como qualquer outra pessoa) é diferente de afirmar que a cliente tem artrose há muitos anos.
15. Por outro lado, a doença artrose não é uma fatalidade na vida de uma pessoa. Há pessoas, chegadas a uma idade avançada têm a doença artrose e outras falecem de velhice e sem nunca ter artrose.
16. Não há qualquer prova credível nos presentes autos, testemunhal ou documental, que afirme com segurança que a Recorrente padecia de artrose no joelho antes da data da celebração do contrato de seguro: 21/11/2019.
17. O Tribunal a quo refere na sua fundamentação de direito o seguinte:
“Ora, de acordo com o clausulado no contrato de seguro em causa, sendo certo que não existiu qualquer acidente, tal indemnização mensal só seria devida, caso a A. sofresse de impossibilidade física temporária e reversível, resultante de doença “declarada após a entrada em vigor das garantias” da referida apólice.
Ora, da factualidade apurada resulta que esses pressupostos não se verificam, sendo que, a incapacidade de que padece a A. não é temporária, nem é reversível.
Na verdade, estamos perante uma incapacidade definitiva, sendo que o seguro em causa apenas cobre a incapacidade temporária.”
18. Com o devido respeito, o Tribunal a quo confundiu dois conceitos distintos:
a) conceito de “impossibilidade física temporária e reversível”;
b) conceito de “doença temporária e reversível”.
19. A doença artrose que padece a Recorrente é, de acordo com a prova produzida nos presentes autos, de facto, irreversível.
20. Vários médicos testemunharam que a artrose é uma doença degenerativa, que no caso da Recorrente, evolui vários graus, situando actualmente no grau IV, que é o maior grau existente.
21. Chegado ao grau IV, o estado da doença é, segundo as testemunhas médicos ortopedistas, irreversível, na medida em que não é possível tratar a doença de modo a regressar ao grau I.
22. No entanto, o conceito de incapacidade temporária absoluta é definido nas Condições Gerais do Contrato de Seguro como:
“Impossibilidade física temporária e reversível, do SEGURADO, susceptível de constatação médica, resultante de ACIDENTE ou DOENÇA não excluídos da Apólice, alheia à vontade do SEGURADO para este exercer a sua actividade ou profissão habitual.”, cfr. Capítulo 1 – Definições, página 4.
23. S.M.O., segundo este conceito contratual, o requisito “temporário” e “reversível” é da “impossibilidade física (…) do Segurado (…) exercer a sua profissão habitual” e não da “doença” que venha a causar a impossibilidade física.
24. Ora, não é verdadeiro que (…) a incapacidade de que padece a A. não é temporária, nem é reversível”. A A., aqui Recorrente, padece sim de uma doença que não é temporária, nem é reversível.
25. A impossibilidade física de exercício da profissão habitual é diferente da doença que causa essa impossibilidade física de exercício da profissão habitual.
26. Pode ocorrer, como ocorre no caso da Recorrida, que a impossibilidade física de exercício da profissão habitual é temporária e reversível e a doença que causa essa impossibilidade física de exercício da profissão habitual é não é temporária nem reversível.
27. E a impossibilidade física da Recorrente para o exercício da sua profissão habitual é temporária e reversível porque há tratamento médico disponível para fazer cessar esta indisponibilidade física.
28. Aduziu-se supra que foi produzida prova nos presentes autos que comprova o facto de que a Recorrente foi submetida a cirurgia que lhe colocou uma prótese no joelho esquerdo.
29. Com uma prótese total no joelho e após recuperação pós-operatório, a Recorrente pode voltar a exercer a sua profissão habitual.
30. A doença artrose que padecia a Recorrente no seu joelho esquerdo, não temporária e não reversível, desapareceu com a colocação de prótese no seu joelho esquerdo.
31. A colocação da prótese permitiu que a Recorrente voltasse a exercer a sua profissão habitual, comprovando-se que a impossibilidade física da Recorrente para exercer a sua profissão habitual foi temporária e reversível.
32. Pelo que, podemos advogar com segurança que uma doença não temporária e não reversível não conduz obrigatoriamente a uma impossibilidade física não temporária e não reversível para exercício de profissão habitual.
33. Pode ocorrer, como foi o caso da Recorrente, que uma doença não temporária e não reversível conviva em paralelo com uma impossibilidade física temporária e reversível para exercício de profissão habitual.
34. O Tribunal a quo considerou como facto provado 2.1.7.: “A Ré liquidou os períodos de incapacidade temporária absoluta no período que mediou entre 15/05/2022 e 09/02/2023, pagando à A. o total de €12.650,00”.
35. Mas este facto não foi tido em conta na decisão final da douta Sentença.
36. E este facto deveria ter sido considerado pelo Tribunal a quo.
37. A Recorrida é uma empresa de seguros, dotada de meios e recursos técnicos especializados na área de cobertura de riscos e análise de sinistros de seguros, pelo que as suas decisões nestas áreas têm valor técnico superior.
38. A Recorrente participou o sinistro à Recorrida no dia 19/05/2022, cfr. email desta data constante no Doc. 8 da Petição Inicial.
39. A Recorrida analisou a participação do sinistro da Recorrente, incluindo a documentação médica anexa, e aceitou accionar a cobertura de incapacidade temporária absoluta e pagou a esta a quantia de 1.500 Euros por mês, nos termos estabelecidos na Apólice.
40. Esta decisão da Recorrida, que é uma empresa de seguros, é relevante na análise do preenchimento dos pressupostos da cobertura incapacidade temporária absoluta pela Recorrente, em discussão nos presentes autos.
41. Não é verosímil que uma empresa de seguros, na posse de relatórios médicos que declaram um quadro clínico de “gonartrose inicial”, que é uma doença degenerativa, definitiva e irreversível, aceitem pagar o sinistro entre 15/05/2022 e 09/02/2023 por mero lapso.
42. A Recorrida analisou a participação do sinistro da Recorrente e aceitou pagá-lo porque entendeu que a impossibilidade física causada pela doença “gonartrose” para exercício de profissão habitual está coberta pela Apólice.
43. Pelo supra exposto, a fundamentação de facto e respectiva motivação da douta Sentença deveria considerar a aceitação do sinistro pela Recorrida, empresa de seguros dotada de meios e recursos técnicos especializados na área dos seguros, como uma decisão de valor técnico superior que entende a impossibilidade física da Recorrente coberta pela Apólice.
44. Consequentemente, a aceitação do sinistro pela Recorrida, deveria fundamentar a decisão do Tribunal a quo, no sentido de condenar a Recorrida no pedido formulado pela Recorrente na respectiva P.I..
45. A douta Sentença é omissa quanto à tipificação do contrato de seguro celebrado entre a Recorrida e a Recorrente.
46. A douta Sentença considera como facto provado 2.1.2.: “Ré AIG celebrou com a Unipessoal, Ld.ª, tomadora do seguro, um contrato de seguro de grupo do ramo de acidentes pessoais e doença (…)”.
47. O contrato de seguro de acidentes pessoais está tipificado no Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 210.º (adiante LCS). A referida norma dispõe que “No seguro de acidentes pessoais o segurador cobre o risco da verificação de lesão corporal, invalidez, temporária ou permanente, ou morte da pessoa segura, por causa súbita, externa e imprevisível.”
48. Esta definição de contrato de seguro de acidentes pessoais admite apenas cobertura de riscos de “(…) causa súbita, externa e imprevisível”.
49. Sucede que, o contrato de seguro de acidentes pessoais celebrado entre a Recorrida e a Recorrente foi desenhado pela Primeira para cobrir também riscos causados por doença, além dos típicos causados por acidente.
50. Podemos, assim, considerar o contrato de seguro de acidentes pessoais disponibilizado pela Recorrida ao público como um contrato atípico.
51. Este carácter atípico do contrato de seguro de acidentes pessoais distribuído pela Recorrida é uma opção comercial desta, que assume o risco de acrescentar situações de doença ao produto de seguro que, nos termos da legislação aplicável, apenas cobre o risco causado por acidentes.
52. A incapacidade temporária absoluta causada por doença tem variáveis que abarcam muitas mais situações na cobertura, nomeadamente, as situações já supra expostas na Secção C, III.
53. Efectivamente, na cobertura incapacidade temporária absoluta podem ocorrer situações causadas por doença não temporária e não reversível, mas em paralelo a impossibilidade física para exercício de profissão habitual é temporária e reversível.
54. Como é foi o caso da Recorrente, cfr. supra exposto.
55. Por outro lado, a douta Sentença argumenta na sua fundamentação de direito que: “de acordo com o clausulado no contrato de seguro em causa, sendo certo que não existiu qualquer acidente, tal indemnização mensal só seria devida, caso a A. sofresse de impossibilidade física temporária e reversível, resultante de doença “declarada após a entrada em vigor das garantias” da referida apólice.
Ora, da factualidade apurada resulta que esses pressupostos não se verificam, sendo que, a incapacidade de que padece a A. não é temporária, nem é reversível.
Na verdade, estamos perante uma incapacidade definitiva, sendo que o seguro em causa apenas cobre a incapacidade temporária.
Deste modo, não é devida a peticionada indemnização por incapacidade temporária absoluta.”
56. Em primeiro lugar, não foi produzida qualquer prova credível nos presentes autos que nos permita assentar como facto provado que a doença da Recorrente fosse declarada antes da entrada em vigor das garantias da Apólice, conforme já supra aduzido na Secção C, II que aqui se dá por integralmente reproduzido.
57. Do mesmo modo, a douta Sentença não deveria considerar na sua fundamentação de direito que “(…) a incapacidade de que padece a A. não é temporária, nem é reversível”, conforme argumentação detalhada supra na Secção C, III e que aqui se dá por integralmente reproduzida.
Termos em que requer a V. Exa. que seja dado provimento ao presente recurso, com a consequente revogação da douta Sentença e condenação da Recorrida conforme Pedido da Petição Inicial da Recorrente.
Assim decidindo, Venerandos Desembargadores, uma vez mais se fará a já costumada JUSTIÇA! “
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A Ré contra-alegou defendendo, em suma, que:
“(…)
Assim, improcede duplamente a construção da Recorrente: improcede quando pretende fazer derivar dos depoimentos médicos a conclusão de que a decisão teria necessariamente sido outra, e improcede quando pretende sustentar que a mera inclusão de doença na apólice tornaria o contrato atípico. O que releva é o conteúdo concreto da cobertura acionada. E essa cobertura, ainda que inclua situações de doença, não abrange qualquer doença em abstrato, antes exige a verificação dos pressupostos da incapacidade temporária absoluta. É, pois, correta a sentença recorrida também nesta parte.
TERMOS EM QUE Deverá ser negado provimento ao recurso interposto pela Recorrente, mantendo-se a douta sentença proferida pelo Tribunal a quo.”
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O recurso foi admitido como sendo de apelação, com subida de imediato, nos próprios autos e com efeito devolutivo.
Colhidos os vistos legais, cumpre decidir.
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II. O objecto e a delimitação do recurso
Colhidos os vistos, sabendo que o recurso é objectivamente delimitado pelo teor do requerimento de interposição (artigo 635º, nº 2 do Código de Processo Civil) pelas conclusões (artigos 635º, nº 4, 639º, nº 1 e 640º, todos do Código de Processo Civil) pelas questões suscitadas pelo recorrido nas contra-alegações em oposição àquelas e, ainda pelas questões que o Tribunal de Recurso possa ou deva conhecer ex officio e cuja apreciação não se mostre precludida.
A tanto acresce que o tribunal de recurso não está adstrito à apreciação de todos os argumentos produzidos em alegação, mas apenas – e com liberdade no respeitante à indagação, interpretação e aplicação das regras de direito – de todas as “questões” suscitadas, e que, por respeitarem aos elementos da causa, definidos em função das pretensões e causa de pedir expostas, se configurem como relevantes para conhecimento do respectivo objecto, exceptuadas as que não resultem prejudicadas pela solução dada a outras.
Efectuada esta breve exposição e ponderadas as conclusões apresentadas, as questões a dirimir são:
- Apurar se é de alterar a matéria de facto nos termos pretendidos pela Recorrente;
- Apurar se a Autora tem a haver da Ré seguradora as quantias mensais devidas pela situação de incapacidade de que padeceu.
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III. Os factos
No Tribunal recorrido foram considerados:
III. 1. Como provados os seguintes Factos:
“2.1.1.- A R. é a sucursal em Portugal da empresa de seguros AIG Europe S.A., com sede no Luxemburgo, que distribui localmente, entre outros, seguros de acidentes pessoais e doença.
2.1.2.- Ré AIG celebrou com a Unipessoal, Ld.ª, tomadora do seguro, um contrato de seguro de grupo do ramo de acidentes pessoais e doença titulado pela apólice n.º 31001000000210, conforme Condições Particulares, Condições Gerais e Condições Especiais juntas, respetivamente, como Doc. 1, Doc. 2 e Doc. 3 da p.i. cujo teor aqui se dá por integralmente reproduzido.
2.1.3.- A Unipessoal, Ld.ª indicou a A. como Segurada da Apólice.
2.1.4.- A 16.05.2022, em virtude da A. sentir dor no joelho esquerdo, o médico Dr.º BB, especialista em ortopedia, emitiu um Certificado de Incapacidade Temporária para o Trabalho, considerando que aquelas dores a impediam de exercer a sua profissão habitual de empregada de balcão.
2.1.5.- Aquele ortopedista continuou a prorrogar o Certificado de Incapacidade Temporária para o Trabalho nos meses subsequentes.
2.1.6.- Por entender que a sua situação clínica está coberta pela Apólice, a A. pediu ao mediador de seguros MDS para participar à R. o sinistro relativo à sua doença incapacitante para o trabalho.
2.1.7.- A Ré liquidou os períodos de incapacidade temporária absoluta no período que mediou entre 15/05/2022 e 09/02/2023, pagando à A. o total de €12.650,00.
2.1.8.- No dia 14/10/2022, a R. comunicou à A., através da MDS, que “Após reanálise do prolongamento da baixa médica, o processo foi submetido para instrução. Assim sendo suspendemos o pagamento da baixa, retomaremos ao contacto logo que tenhamos desenvolvimentos”.
2.1.9.- Na sequência da reanálise do prolongamento da baixa médica, a R. solicitou à A. que se submetesse a avaliação e exames realizados pelo seu corpo clínico, o que foi aceite pela A., submetendo-se a todos os atos médicos exigidos pelo corpo clínico da R..
2.1.10.- A R. cessou os pagamentos à A. no dia 09/02/2023.
2.1.11.- Isto, porque em 09/02/2023 o Dr. CC atribuiu alta à Autora, com o motivo de “curada sem desvalorização”.
2.1.12.- No relatório médico, elaborado pelo Dr. CC, conclui-se que a natureza da lesão é “degenerativa”.
2.1.13.- No dia 20/02/2023, a R. comunica à MDS que “Após receber relatório da consulta de avaliação, informamos que a sinistrada teve alta clínica no passado dia 09 de Fevereiro”.
2.1.14.- O Dr.º BB tem mensalmente prorrogado o Certificado de Incapacidade Temporária para o Trabalho da A. por considerar que a situação clínica desta o justifica.
2.1.15.- As dores sentidas pela autora resultam de uma artrose no joelho esquerdo pré existente à celebração do contrato acima referido em 2.1.1., de origem degenerativa, com caráter permanente e irreversível.”
III. 2. Como não provados os seguintes Factos:
“2.2.1.- As dores que a Autora apresenta no joelho esquerdo têm origem traumática.
2.2.2.- cessação do pagamento das indemnizações mensais teve um impacto negativo na A. a nível psicológico.
2.2.3.- Desde logo, a A. está muito angustiada por sentir-se desprotegida na situação atual de incapacidade para o trabalho.
2.2.4.- A angústia pela situação que atravessa cria, com frequência, estados de ansiedade e inquietação na A., afetando a forma como gere os seus afazeres do dia-a-dia e as suas relações sociais com terceiros.
2.2.5.- Além de que, a ansiedade e inquietação constante da A. têm-lhe causado muitas dificuldades em dormir.”
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IV. O Direito
Como é sabido o recurso é objectivamente delimitado pelo teor do requerimento de interposição e pelas conclusões.
Pese embora Recorrente na delimitação do objecto do recurso pugne pela revogação da decisão proferida pela 1ª Instância com a consequente condenação da Recorrida no pagamento da quantia devida a título de prestações mensais por se encontrar em situação de incapacidade temporária e a coberto do seguro e na indemnização devida a título de não patrimoniais, certo é que a Recorrente, para além desta breve referência à questão atinente aos danos não patrimoniais e correspondente indemnização, nada mais refere quanto à mesma seja em sede de impugnação da matéria de facto quanto aos pontos que sustentariam esta indemnização, seja em sede de conclusões.
Face ao exposto, entende-se que o objecto de recurso está delimitado à apreciação da quantia devida a título de prestações mensais por se encontrar em situação de incapacidade temporária e a coberto do seguro.
IV.1. - Impugnação da Matéria de Facto Provada
A recorrente veio pugnar pelo aditamento de factos à matéria de facto considerada como provada e impugnar a matéria de facto considerada como provada e não provada pelo Tribunal de 1ª Instância defendendo que, por se tratar de um facto relevante, deve ser carreado ao elenco dos factos provados que a Recorrente foi submetida a cirurgia que lhe colocou uma prótese no joelho esquerdo, uma vez que este facto, no seu entender, demonstra que, com a referida cirurgia, a Recorrente eliminou a doença de artrose e as dores incapacitantes que sofria, o que lhe permitiu voltar a exercer a sua profissão habitual.
Impugna ainda a matéria de facto provada vertida no ponto 2.1.15.
O Tribunal de 1ª Instância considerou como provado que “As dores sentidas pela autora resultam de uma artrose no joelho esquerdo pré-existente à celebração do contrato acima referido em 2.1.1., de origem degenerativa, com caráter permanente e irreversível.”, quando, no entender da Recorrente, não foi feita prova que a artrose no joelho esquerdo da Recorrente é pré-existente à celebração do contrato de seguro, datado de 21 de Novembro de 2019.
Alega a Recorrente que o Tribunal de 1ª Instância confundiu a fase do início do desgaste dos ossos do joelho com a fase seguinte que é a do surgimento da doença artrose, que é o resultado e consequência do desgaste dos ossos do joelho ao longo da vida de uma pessoa.
No que tange ao primeiro ponto da impugnação da matéria de facto assiste razão à Recorrente. É efectivamente essencial para a boa decisão da causa ter por assente que a Recorrente foi submetida a cirurgia ao joelho esquerdo facto este que encontra suporte no documento junto pela Recorrente no dia 29 de Julho de 2024 e que não foi objecto de impugnação.
Nestes termos decide-se aditar aos factos assentes o ponto 2.1.16. com a seguinte redacção:
“2.1.16.- A Autora em Junho de 2024 foi submetida a cirurgia que consistiu na colocação de uma prótese total no joelho esquerdo”.
Defende ainda a Recorrente que deve ser eliminado dos factos provados o ponto 2.1.15 por não ter sido efectuada prova segura de tal factualidade.
Vejamos.
Do ponto 2.1.15. consta como provado que “As dores sentidas pela autora resultam de uma artrose no joelho esquerdo pré existente à celebração do contrato acima referido em 2.1.1., de origem degenerativa, com caráter permanente e irreversível.”
Para fundamentar a sua convicção o Tribunal de 1ª Instância referiu que:
“(…)
A convicção do tribunal de que a autora sofre de uma artrose do joelho esquerdo, que origina as dores que a mesma sente, resultante do normal envelhecimento da articulação, resultou dos testemunhos de DD e CC, ambos médicos ortopedistas, os quais mostraram-se isentos nas suas declarações, respondendo de forma fundamentada às questões que lhes foram colocadas.
Na verdade, de acordo com aqueles testemunhas, a autora sofre de uma doença que está a surgir progressivamente no seu joelho, degenerativa, que não tem origem traumática e é irreversível.
A testemunha BB também confirmou a referida artrose não é reversível, sendo que a testemunha EE, também médico ortopedista, confirmou que aquela patologia já deverá existir há mais de 20 anos, tendo uma evolução lenta.
Desta forma, e não havendo qualquer prova de um evento traumático, o qual a própria autora refere não se ter verificado (vd. teor do relatório do Dr. BB, datado de 13.06.2022), o tribunal fundou a sua convicção quanto à factualidade referida em 2.1.15. e 2.2.1. (…)”.
Ouvida a totalidade da prova produzida em audiência de julgamento e analisados os documentos juntos aos autos, não acompanhamos a posição do Tribunal de 1ª Instância.
Da prova produzida resulta à saciedade que a origem das dores da Recorrente no joelho esquerdo não têm origem traumática, ou seja, não resultam de um acidente.
Todavia, dos depoimentos prestados não é possível afirmar de modo seguro que as dores sentidas pela Recorrente no joelho esquerdo são pré existentes à data da celebração do contrato.
Todas as testemunhas de modo geral, muito em particular a testemunha arrolada pela Recorrida, o Dr. DD, médico ortopedista, referiram que se trata de uma doença degenerativa, ou seja, trata-se de um processo normal de envelhecimento das articulações.
Como processo normal de envelhecimento, o desgaste da articulação começa cedo em todas as pessoas, mas pode surgir mais cedo ou mais tarde em cada pessoa e de modo mais ou menos intenso, sendo que quando as dores são fortes e incapacitantes a única forma de resolver a situação é através da colocação de prótese no joelho.
Esta testemunha ao longo do seu depoimento foi ainda mais longe entrando em considerações que são jurídicas e que, como tal, não deviam ter sido objecto de depoimento. Saber se existe nexo causal entre a dor e o acidente e saber se a doença da Recorrente se insere num seguro de saúde ou no seguro que estamos a analisar nos presentes autos é matéria jurídica que cabe aos Tribunais. O mesmo se diga quanto ao depoimento prestado pela testemunha FF, médico ortopedista que acompanhou a Recorrente.
Posto isto, e expurgando as considerações jurídicas dos depoimentos prestados, dúvidas não existem que a Recorrente padece de uma doença degenerativa porque se trata do envelhecimento normal das articulações e que via de regra começa cedo. Os sintomas podem surgir mais cedo ou mais tarde consoante a vida pessoal e profissional de cada um.
No caso em apreço, face aos depoimentos prestados em sede de audiência de julgamento apenas é permitido concluir com segurança a data em que a Recorrente detectou os primeiros sintomas. Não é possível afirmar coma segurança que se impõe qual a data em que a doença se iniciou.
Nenhuma das testemunhas foi concreta e precisa quanto à data de inicio. O mesmo se diga quanto à irreversibilidade da doença. Ser irreversível significa que é algo que não se pode reverter, ou seja, que não pode voltar ao estado anterior.
Uma doença é irreversível quando não tem cura possível, isto é, quando não é tratável. No caso em apreço, a doença da Recorrente não pode ser considerada como irreversível, pois podia, como foi, ser tratada com uma intervenção cirúrgica. A doença não é naturalmente reversível, mas é com intervenção cirúrgica.
A Recorrente optou por ser intervencionada e tratou a doença, o que a possibilitou de voltar a exercer a sua profissão habitual.
Perfilhamos assim a posição da Recorrente ao defender a ausência de prova convincente produzida quanto à anterioridade da doença atenta a data de celebração do contrato de seguro, bem como quanto ao carácter irreversível da doença.
A tanto acresce que a Recorrida assumiu a responsabilidade e tanto assim foi que procedeu ao pagamento de quantias à Recorrente.
Repare-se ainda que a Recorrida nunca transmitiu à Recorrente que o encerramento do processo se deveu ao facto de se tratar de uma doença degenerativa.
A Recorrida encerrou o processo nos seus serviços por entender que a Recorrente se encontrava curada sem desvalorização, o que é diferente de encerrar o processo por entender que a doença é degenerativa e irreversível e, como tal, não se enquadrar dentro das coberturas contratadas.
Só em sede de contestação e de forma muito leve é que se constata a referência a “doença degenerativa”.
Encontra-se ainda provado à saciedade que a doença é reversível mediante a realização de uma intervenção cirúrgica. Nada é alegado, e como tal provado, que a Recorrente tenha recusado a possibilidade de intervenção cirúrgica, só com a recusa da Recorrente é que se poderia concluir que a doença era irreversível. Não é alegado que a Recorrida propôs à Recorrente a realização de intervenção cirúrgica.
A Recorrente, já fora do âmbito da assistência da Recorrida, continuou por si o processo de cura e submeteu-se à cirurgia ao joelho esquerdo que consistiu na colocação da prótese.
Posto isto, e repita-se depois de ouvida a totalidade da prova produzida e analisada a prova documental, este Tribunal da Relação acompanha a posição da Recorrente e consequentemente decide alterar a redacção dos factos provados vertidos no ponto 2.1.15. passando a ter a seguinte redacção:
“2.1.15.- As dores sentidas pela autora resultam de uma artrose no joelho esquerdo de origem degenerativa.”
Por força desta alteração decide ainda aditar aos factos não provados o ponto 2.2.6. com a seguinte redacção:
“2.2.6. – “As dores são pré existentes à celebração do contrato acima referido em 2.1.1., com caráter permanente e irreversível.”
Face ao exposto, procede na totalidade a impugnação da matéria de facto invocada pela Recorrente.
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IV.2 - Errada interpretação e aplicação do direito
Defende a Recorrente que ao ter efectuado a cirurgia eliminou a doença de artrose e as dores incapacitantes que sofria, o que lhe permitiu voltar a exercer a sua profissão habitual.
O Tribunal de 1ª Instância confundiu duas fases distintas, uma fase que corresponde ao início do desgaste dos ossos do joelho e outra fase que é o surgimento da doença artrose, sendo que esta última fase é o resultado e consequência do desgaste dos ossos do joelho ao longo da vida de uma pessoa. Afirmar que a Recorrente tem desgaste dos ossos há muitos anos (como qualquer outra pessoa) é diferente de afirmar que a cliente tem artrose há muitos anos. A incapacidade de que padece a Recorrente não é temporária, nem é reversível. A doença artrose que padecia a Recorrente no seu joelho esquerdo, não temporária e não reversível, desapareceu com a colocação de prótese no seu joelho esquerdo.
Da análise da factualidade provada não existem dúvidas que entre a sociedade e a Recorrida foi celebrado um contrato de seguro do qual a Autora era beneficiária.
Preceitua o artigo 175º da Lei nº 7/2008, de 16 de Abril que:
“1 - O contrato de seguro de pessoas compreende a cobertura de riscos relativos à vida, à saúde e à integridade física de uma pessoa ou de um grupo de pessoas nele identificadas.
2 - O contrato de seguro de pessoas pode garantir prestações de valor predeterminado não dependente do efectivo montante do dano e prestações de natureza indemnizatória.”
De harmonia com o artigo 176º da citada Lei “1 - O seguro de pessoas pode ser contratado como seguro individual ou seguro de grupo.
2 - O seguro que respeite a um agregado familiar ou a um conjunto de pessoas vivendo em economia comum é havido como seguro individual.”
Dispõe o artigo 210º da Lei nº 72/2008, de 16 de Abril, que “No seguro de acidentes pessoais o segurador cobre o risco da verificação de lesão corporal, invalidez, temporária ou permanente, ou morte da pessoa segura, por causa súbita, externa e imprevisível.”
Da conjugação destes normativos não existem dúvidas que o contrato de seguro é um seguro de grupo e de pessoas uma vez que o objecto do seguro é a cobertura das incapacidades temporárias que possam vir a atingir o beneficiário, com observância das condições gerais e especiais contratadas, que garante em caso de incapacidade temporária o pagamento de prestações de natureza indemnizatória.
Aqui chegados a questão a dirimir consiste em saber se a doença que afectou a Autora pode ou não ser qualificada de temporária para efeitos do contrato de seguro celebrado, ou se, desde que lhe foi dada alta passou a padecer de uma incapacidade permanente e definitiva, não se encontrando a coberto da apólice por se tratar de incapacidade definitiva.
Em primeiro lugar há que definir o que se entende por incapacidade temporária e por incapacidade definitiva.
A diferença existente entre a incapacidade temporária e permanente reside no tempo de duração de cada uma e ainda no carácter temporário ou definitivo da incapacidade.
Na incapacidade temporária a pessoa afectada apenas se encontra limitada por um determinado período de tempo, existindo possibilidade de recuperação.
Quando a possibilidade de recuperação não existe, então a pessoa passa a padecer de incapacidade definitiva porque passa a ser irreversível, ou seja, as lesões já não são passíveis de cura.
A incapacidade permanente, ao invés da temporária, pressupõe a consolidação das lesões após os tratamentos, ficando o lesado a padecer de uma incapacidade que o irá afectar para o resto da sua vida.
Revertendo ao caso em apreço, não acompanhamos a posição defendida pelo Tribunal de 1ª Instância e secundada pela Recorrida seguradora.
Da factualidade assente resulta que a Recorrente esteve temporariamente incapacitada e que após uma ida ao médico da seguradora foi considerada como curada.
Salvo o devido respeito não podemos acompanhar esta posição, pois, conforme resulta dos factos provados a Autora, após ter sido submetida a um intervenção cirúrgica ao joelho esquerdo ficou com a sua situação clinica resolvida.
Uma doença diz-se permanente quando é definitiva, isto é, quando se mostram esgotadas todas as possibilidades de reabilitação. Esta reabilitação pode ocorrer com o decurso do tempo ou com intervenção cirúrgica. Seja por uma, ou por outra via, certo é que a doença só passa a definitiva quando não há mais cura possível.
A Recorrida considerou erradamente a Recorrente como curada sem desvalorização quando, em bom rigor, se impunha a realização de uma intervenção cirúrgica, com a qual a Recorrente até concordava.
Conforme foi referido a incapacidade só deixa de ser temporária e passa a definitiva quando esgotadas todas as possibilidade de recuperação da pessoa, sendo que dentro destas possibilidades está, como é óbvio, a intervenção cirúrgica. Quando existe a possibilidade de realização de cirurgia e o lesado concorda com a sua realização, a seguradora deve pugnar pela realização da cirurgia e só após decorrido o período de recuperação, é que se pode se considerar que a pessoa está curada sem desvalorização ou padece de uma incapacidade definitiva e irreversível.
Tudo visto, é manifesto que à data de intervenção cirúrgica a Recorrente padecia de uma incapacidade temporária e que, depois de efectuada a cirurgia, a Recorrente melhorou bastante e, é nesta altura, quando se constata que o beneficiário já não pode recuperar mais que a incapacidade passa a permanente e definitiva.
Atenta a factualidade provada, a Recorrida pagou à Recorrente quantias por força daquela incapacidade temporária, o que transmite a ideia aceitação da doença.
Tudo visto, tendo a Recorrente padecido de incapacidade temporária desde a data de 16 de Maio de 2022 e até, pelo menos, à data da operação, é manifesto que tem a Recorrente a haver da Recorrida as quantias mensais em falta tendo sempre como limite máximo o de 730 dias, ou seja, a Recorrida só está obrigada ao pagamento da incapacidade temporária até ao limite máximo de 730 dias.
Tem a Recorrente a receber da Recorrida as seguintes quantias:
- referente aos restantes dias do mês de Fevereiro 2023 - €1.050,00;
- referente ao mês de Março 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Abril 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Maio 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Junho 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Julho 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Agosto 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Setembro 2023 - €1.500,00;
-referente ao mês de Outubro 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Novembro 2023 - €1.500,00;
- referente ao mês de Dezembro 2023 - € 1.500,00;
- referente ao mês de Janeiro 2024 - €1.500,00;
- referente ao mês de Fevereiro 2024 - €1.500,00;
- referente ao mês de Março 2024 - €1.500,00;
- referente ao mês de Abril 2024 - €1.500,00;
- referente ao mês de Maio 2024 - €1.500,00 (considerando que a Recorrente foi operada em Junho de 2024 e o período de duração da cobertura por incapacidade temporária);
O que perfaz um total de €23.550,00, acrescido de juros de mora vencidos e vincendos, à taxa legal de 4% ao ano, a contar desde a data de vencimento de cada uma das prestações e até efectivo e integral pagamento.
Procede, pois, a apelação.
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V. Decisão:
Pelo exposto, acordam os Juízes da 6.ª Secção da Relação de Lisboa em julgar procedente o recurso interposto e consequentemente, revogar parcialmente a decisão proferida pela 1ª Instância e consequentemente condena-se a Recorrida a pagar à Recorrente a quantia total de €23.550,00 (vinte e três mil quinhentos e cinquenta euros), a título de prestações mensais devidas entre os restantes dias do mês de Fevereiro de 2023 e Maio de 2024, pela incapacidade temporária absoluta por força do contrato de seguro, acrescida de juros de mora vencidos e vincendos, à taxa legal de 4% ao ano, a contar desde a data de vencimento de cada uma das prestações e até efectivo e integral pagamento, mantendo-se no restante a decisão da 1ª Instância.
Custas do recurso pela Recorrida.
Registe e notifique.
Lisboa, 10 de Setembro de 2026
Juiz Desembargadora Cláudia Barata
Juiz Desembargadora Maria Teresa F. Mascarenhas Garcia
Juiz Desembargador Nuno Luís Lopes Ribeiro |
