| Decisão Texto Integral: | Acordam os Juizes do Tribunal da Relação de Lisboa.
Relatório:
I.JOSÉ FERNANDO ... ... ... propôs acção declarativa de condenação, sob a forma sumária, contra ... – SERVIÇOS DE ENFERMAGEM AO DOMICILIO, LDA, ambos identificados nos autos, pedindo a condenação desta no pagamento da quantia de 10.000,00€, sendo 1.980,49€ a título de prejuízos patrimoniais e o restante danos não patrimoniais, acrescida de juros de mora à taxa legal, desde a citação até integral pagamento.
Alegou, em síntese, que em Julho de 2010 contratou os serviços profissionais de enfermagem da Ré, os quais foram prestados no seu domicílio através de várias colaboradoras durante o mês de Julho de 2010 e inícios de Agosto desse ano; que as úlceras de pressão ou escaras de que padecia foram tratadas com pomada halibut e óleo de amêndoas doces, o que se revelou manifestamente desajustado e contribuiu para o agravamento das úlceras de pressão; que esse tratamento é adequado para situações de pele intacta, ou seja, úlceras de grau I e não de grau III, como eram as suas; que a ré vendeu-lhe em 30 de Julho de 2010 um colchão usado por €400,00, o qual não resolveu os seus problemas; que em montantes pagos despendeu a quantia de €1.980,49; que os tratamentos realizados puseram em risco a sua vida, por septicemia; que teve de ser assistido de urgência no Hospital São José, para desbridamento cirúrgico das escaras em Agosto, Setembro e Outubro de 2010; e que a ré violou os deveres profissionais e deontológicos.
A ré contestou por impugnação, argumentando, além do mais, que o Autor já tinha ulceras de pressão nos pés, tendo sido os familiares ensinados sobre a necessidade de alternâncias de decúbitos durante a noite e a necessidade de adopção de posições durante o dia, o que não foi cumprido; e que foram realizados os tratamentos adequados até os serviços terem sido dispensados.
Conclui pela improcedência do pedido.
Foram juntos documentos por ambas as partes.
A fls. 114/118 o autor veio, nos termos do art. 567º do CPC, aceitar especificamente a confissão da ré de diversos factos que enuncia.
Foi proferido despacho saneador com elaboração de despacho destinado à identificação do objecto do litígio e enunciação dos temas de prova.
Realizada a audiência de discussão e julgamento, foi proferida sentença, na qual se decidiu julgar a acção improcedente e os réus foram absolvidos do pedido.
Inconformado, veio o autor interpor o presente recurso de apelação, cujas alegações terminou com a formulação das seguintes conclusões:
1ª-A Sentença recorrida é nula, devido ao facto de não ter especificado os principais fundamentos de direito que podiam justificar a decisão. Com efeito, o segundo tema da prova respeitava à análise do in/cumprimento, pela Ré, dos seus deveres profissionais e deontológicos, mas a Sentença recorrida pura e simplesmente omitiu qualquer referência às normas legais relativas à deontologia profissional do enfermeiro. No nosso direito, são essas as normas que fornecem o quadro legal para resolver a questão da responsabilidade civil profissional da Recorrida perante o Recorrente, no âmbito da relação jurídica de prestação de serviços que mantiveram (art. 95º e ss. do EOE);
2ª-A Sentença é também nula, por encerrar uma dupla oposição entre os seus fundamentos e a decisão: (i) quer no que se refere à inexigibilidade de outra conduta, a qual contradiz a insistência numa terapêutica que não estava a dar resultado, reconhecida na Sentença; (ii) quer no que respeita à falta de demonstração do nexo de causalidade entre os tratamentos e o agravamento das lesões, que as próprias datas em que tiveram lugar os desbridamentos cirúrgicos, imediatamente após e no seguimento da cessação dos serviços da Recorrida, comprovam, no plano dos factos, sendo que, segundo um juízo de normalidade, atenta a evidência científica, a aplicação de Halibut pomada e de óleo de amêndoas doces em úlceras de pressão de grau III, porque configura um tratamento manifestamente desadequado e reprovado, é suscetível de produzir um agravamento das lesões e, dessa forma, um resultado que só pode ser corrigido através do desbridamento cirúrgico;
3ª-A responsabilidade civil do médico encontra-se hoje magistralmente tratada no Acórdão do STJ, de 2 de Junho de 2015 (Relo Maria Clara Sottomayor) (Proc. nº 1263/06.3TVPRT.P1.S1), que a Sentença podia e devia ter considerado, mas não o fez. Nesse seu Acórdão, o STJ concluiu que "o consentimento do paciente é um dos requisitos da licitude da atividade médica (artigos 5º da CEDHBioMed e 3º, nº 2 da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia) e tem que ser livre e esclarecido para gozar de eficácia: se o consentimento não existe ou é ineficaz, a atuação do médico será ilícita por violação do direito à autodeterminação e correm por sua conta todos os danos derivados da intervenção não autorizada";
4ª-Estes ensinamentos aplicam-se igualmente à prestação de serviços de enfermagem, dado que o EOE consagra o direito à autodeterminação do doente, prescrevendo o dever de o enfermeiro respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado (art. 105º, b) do EOE). A obtenção do consentimento informado é, portanto, um dever profissional e deontológico do enfermeiro;
5ª-Nem o Recorrente nem a sua Mulher ou o seu Filho alguma vez souberam que estava a ser aplicado um tratamento que beneficiava apenas da experiência empírica de quem o aplicava, que o tinha porventura testado em meio hospitalar, mas que não correspondia à evidência científica disponível, a qual o desaconselhava;
6ª-Tal como resulta da citada jurisprudência do STJ, o consentimento informado é a chave para a correta distribuição do risco entre as partes e, por essa via, para a resolução de casos de responsabilidade civil contratual pela prestação de cuidados de saúde. A matéria foi, aliás, amplamente discutida em sede de julgamento;
7ª-A Sentença recorrida deveria ter conhecido da falta de obtenção pela Recorrida do consentimento informado, elemento decisivo entre os deveres profissionais e deontológicos do enfermeiro e segundo tema da prova nesta ação. Como o não fez, é nula;
8ª-A Sentença desconsiderou factos fundamentais para a boa decisão da causa que foram alegados pela Recorrente e confessados pela Recorrida, pelo que estavam fora da livre apreciação do Tribunal (arts. 465º, nº 2 e 607º, nº 5 do CPC), devendo ter sido dados como provados. Nessa medida, houve um errado julgamento da matéria de facto, que justifica revogação da Sentença;
9ª-Tal sucedeu com a necessária classificação das úlceras de pressão do Recorrente, de acordo com a respetiva escala técnica ou científica, de grau I a grau IV, algo que a Sentença omitiu e é essencial para boa decisão da causa, pois a adequação do tratamento depende da tipologia das úlceras;
10ª-Pelas razões acima mencionadas, o Tribunal deveria ter dado como provado que as duas úlceras de pressão nos calcanhares do Recorrente, aquando da primeira visita da Recorrida, eram de grau III e que as úlceras de pressão no trocânter direito e no sacro eram de grau II;
11ª-O Tribunal deveria igualmente ter dado como assente que, nos dias 24 e 26 de Julho e 3 de Agosto de 2010, o Recorrente estava sentado na cozinha, em sua casa, e com elevação dos membros inferiores;
12ª-E que a Recorrida, por diversas vezes, lhe aconselhou, não apenas sugeriu, a compra à mesma de um colchão anti-escaras, conforme veio a suceder;
13ª-Pelas mesmas razões, de tal ter sido confessado pela Recorrida na sua contestação e especificada mente aceite pelo Recorrente, a Sentença deveria ter considerado provado, diferentemente do que consta do facto provado nº 30, que as Enfermeiras ao serviço da Recorrida foram acompanhadas pela Mulher e/ou pela Empregada e/ou pelo Filho do Recorrente, estando sempre presentes, durante os tratamentos, pelo menos, duas pessoas, e tendo nos dias 15 e 20 de Julho de 2010 estado também presente o Fisioterapeuta do Recorrente;
14ª-A Sentença deveria ter, ainda, dado como provado que, aquando do tratamento realizado pela Recorrida, no dia 1 de Agosto de 2010, o Recorrente já se encontrava no colchão anti-escaras que adquirira à Recorrida;
15ª-Por outro lado, a Sentença recorrida deve ser revogada, porque fez um errado julgamento da matéria de facto, com ofensa das regras da experiência, no que se refere à análise crítica das provas e aos fundamentos que foram decisivos para a formação da convicção do Tribunal (art. 607º, nº 4 do CPC). Tal sucedeu, em particular, no que se refere à credibilidade de determinadas Testemunhas e à prova por conhecimento indireto;
16ª-Assim, não deveria ter sido considerado pouco credível, porque exagerado, o depoimento da Sra. Dra. Maria A.B., já que a mesma disse exatamente aquilo que a Sra. O.A.P.G. referiu, no que se refere ao Recorrente ter escaras e feridas em grande número, por todo o corpo;
17ª-Os depoimentos das testemunhas da Recorrida deveriam ter sido submetidos a um crivo apertado, já que as mesmas eram, como a Sentença não deixou de o reconhecer, parte interessada na causa, devido ao seu bom nome profissional, assim como evidenciaram alguma crispação pelo facto de terem sido objeto de participação disciplinar à Ordem dos Enfermeiros;
18ª-Relativamente aos depoimentos das Sras. Enfermeiras Alzira S. e Catarina C. regista-se, com estranheza, o facto de não conhecerem a Coordenadora do Grupo de Trabalho de Feridas e Responsável pelo Gabinete de Gestão de Risco e Qualidade em Enfermagem do Hospital Curry Cabral, onde aquelas afirmaram trabalhar;
19ª-O depoimento da Sra. Enfermeira Maria A.R.F... não merece, segundo uma avaliação crítica, de acordo com as regras da experiência, qualquer credibilidade, pois a mesma foi ao extremo de dizer que voltaria a fazer tudo na mesma;
20ª-No que se refere ao facto provado nº 23, o Tribunal não deveria ter aceitado dá-lo como assente apenas com o conhecimento indireto revelado pelas Enfermeiras da Recorrida, porque a circunstância de o Recorrente dispor da colaboração de um Fisioterapeuta aponta, segundo as regras da experiência, no sentido de o mesmo não estar o dia inteiro sentado na cadeira de rodas;
21ª-Relativamente ao facto de o Recorrente dormir a noite toda na posição lateral direita, a valoração negativa desse facto efetuada pelo Tribunal é contrária às regras da experiência, pois se o Recorrente tinha uma úlcera de pressão de grau II no sacro não devia dormir em decúbito dorsal, para não pressionar a zona da lesão. O posicionamento em decúbito dorsal foi, assim, o mais adequado;
22ª-Quanto ao aumento do preço dos tratamentos, por decisão unilateral da Recorrida, em lugar de ter concluído que tal não ficou provado, a Sentença deveria ter considerado assente que: (i) o custo inicial dos tratamentos, conforme recibo de 15/07/2010, foi de 45,00 euros por deslocação; (ii) esse preço subiu, segundo o recibo datado de 24/07/2010, para 90,00 euros por deslocação; e (iii) foi depois fixado pela Recorrida, tal como resulta do seu recibo de 10/08/2010, em 82,50 euros por deslocação;
23ª-No que se refere à inutilidade do colchão anti-escaras que o Recorrente adquiriu à Recorrida, inutilidade essa cuja prova o Tribunal entendeu que não foi feita, se o Recorrente teve de comprar novamente um colchão anti-escaras menos de um mês depois daquele que adquiriu à Recorrida (docs. nºs 5 e 26 juntos com a petição iniciai), é porque - segundo as regras da experiência e a análise crítica da prova - o colchão que o Recorrente comprou à Recorrida não serviu para a finalidade pretendida, conforme resulta de fls. 791 e 868, pois só os colchões de pressão alternada, com compressor, eram indicados e o colchão que a Recorrida vendeu ao Recorrente, não obstante o seu elevado custo, não era desse tipo;
24ª-A Sentença deu como não provado que o tratamento realizado pela Recorrida se tenha revelado desajustado e haja contribuído para o agravamento das úlceras de pressão do Recorrente, quando deveria ter concluído, de acordo com a prova feita nos autos, que ao manter a mesma terapêutica durante todo o período temporal em que prestou os serviços de enfermagem ao Recorrente, a Recorrida infringiu regras da prática da enfermagem e deveres profissionais e deontológicos a que se encontrava sujeita;
25ª-A resposta ao segundo tema da prova, no que respeita à violação, pela Recorrida, de deveres profissionais e deontológicos, só podia ter sido afirmativa, nomeadamente quanto aos deveres de: (i) respeitar o direito à autodeterminação do doente (art. 105º do EOE e art. 5º da CDHB); (ii) informar o indivíduo e a família no que respeita aos cuidados de enfermagem (art. 105º, alínea a) do EOE); (iii) obter o consentimento informado (art. 105º, alínea b) do EOE e art. 5º da CDHB); (iv) exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, com o respeito pela vida e pela dignidade humana, adotando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem (art. 97º, nº 1 a) do EOE); (v) utilizar a metodologia científica na prestação dos cuidados de enfermagem (art. 5º, nº 2 do REPE); (vi) procurar, em todo o ato profissional, a excelência do exercício (art. 99º, nº 3 c) e art. l09º do EOE); (vii) analisar regularmente o trabalho efetuado e reconhecer eventuais falhas que mereçam mudança de atitude (art. l09º, alínea a) do EOE e art. 5º, nº 3, alínea f) do REPE); e (viii) adequar as normas de qualidade dos cuidados às necessidades concretas da pessoa (art. l09º, alínea b) do EOE);
26ª-A evidência científica, critério a ter obrigatoriamente de ser seguido, não validava a aplicação do Halibut pomada e do óleo de amêndoas doces em úlceras de pressão de grau III, tratamento que, quando muito, poderia ter sido utilizado, a título experimental ou de estudo, em determinado meio hospitalar e com prescrição médica, não, portanto, num tratamento de enfermagem ao domicílio, assim como, quanto à terapêutica, a revisão científica recomendava uma atuação dinâmica, de contínua avaliação do estado da úlcera de pressão, adequando o tratamento em conformidade com o mesmo;
27ª-Não é preciso ser-se especialista, basta ter cultura geral, para se perceber as significativas diferenças, em termos de segurança do doente, entre realizar um tratamento em meio hospitalar e num domicílio particular;
28ª-Também as boas práticas mandavam analisar e equacionar regularmente o trabalho efetuado e os resultados obtidos, fazer a avaliação e as reavaliações através de medições e com registos fotográficos, circular a informação entre as profissionais afetas ao doente, em lugar de um simples telefonema a dizer a morada e "cuidados a duas feridas";
29ª-O agravamento das úlceras de pressão de grau II e III, dos edemas e, em geral, do estado de saúde do Recorrente, na sequência dos tratamentos realizados pela Recorrida, foi confirmado, para além do que resulta da prova documental junta aos autos e dos depoimentos das testemunhas do Recorrente, pela testemunha da própria Recorrida Sra. Enfermeira Catarina P.C., a qual, no seu depoimento, referenciou "perda de solução de continuidade", "tecido desvitalizado", "placas de necrose", "exsudado", e que as feridas "já tinham um compromisso cutâneo considerável", ou seja, "já estavam a ficar cada vez mais profundas";
30ª-A Sentença merece igualmente censura, no plano do julgamento dos factos, por ter dado como não provado que os tratamentos levados a cabo pela Recorrida tivessem posto em risco a vida do Recorrente. Com efeito, tal contradiz o depoimento, que a Sentença considerou credível, do Médico assistente do Recorrente. O mesmo foi bastante explícito quanto ao risco de septicémia, bem como no que se refere ao início da tomada de antibiótico pelo Recorrente, precisamente por força da situação de saúde que lhe foi criada pelos tratamentos da Recorrida. O Tribunal deveria, portanto, ter dado como provada a verificação do referido risco de vida;
31ª-Pela sua importância para a boa decisão da causa, no que se refere à existência de infeção nas feridas, a Sentença deveria ter levado aos factos assentes que o Recorrente iniciou a tomada de antibiótico no dia 13 de Agosto de 2010, por prescrição médica, passada no Hospital de São José;
32ª-O Tribunal está vinculado pela seleção que ele próprio efetuou dos temas da prova, não os pode depois livremente esquecer. Ao deixar por responder a questão da violação, pela Recorrida, dos seus deveres profissionais e deontológicos, a Sentença recorrida violou o princípio da cooperação (art. 7º do CPC), o princípio da gestão processual (art. 6º do CPC), entendida no sentido de cumprir ao juiz assegurar a transparência e a plena controlabilidade da sua decisão, e os princípios gerais do processo civil no Estado de direito democrático, nomeadamente a garantia de um processo equitativo e a proibição de "decisões-surpresa";
33ª-A Sentença fez uma errada interpretação e aplicação do direito, na medida em que, não obstante ter reconhecido a natureza contratual da responsabilidade da Recorrida perante o Recorrente, com a consequente aplicação da presunção de culpa do devedor, não aplicou, ao decidir, a referida presunção de culpa constante da norma do art. 799º, nº 1 do CC;
34ª-Ao contrário do que parece resultar da Sentença recorrida, a distinção entre obrigações de meios e de resultado não pode ser aplicada contra uma lei expressa, no caso a presunção legal de culpa do devedor no domínio da responsabilidade contratual. Ao não entender assim, a Sentença fez uma errada interpretação e aplicação do direito;
35ª-A Sentença recorrida deveria ter aplicado a distinção entre obrigações de meios e de resultado à falta de obtenção do consentimento informado, qualificando o mesmo como uma verdadeira obrigação de resultado;
36ª-O direito à autodeterminação do doente, consagrado pela CDHB e pelo EOE, é o necessário ponto de partida para a apreciação de uma ação de responsabilidade civil pela prestação de cuidados de saúde, no caso cuidados de enfermagem, e a Sentença erradamente não o entendeu assim, pelo que deve ser revogada;
37ª-A Sentença ignorou a eficácia civil do direito profissional da enfermagem, de base legal, nomeadamente que toda e qualquer decisão sobre a responsabilidade civil profissional pela prestação de serviços de enfermagem só pode ser tomada com fundamento nas normas legais relativas à respetiva deontologia profissional (art. 95º e ss. do EOE), bem como atendendo às normas do REPE;
38ª-A repartição do risco através da informação é o traço distintivo da responsabilidade civil pela prestação de cuidados de saúde. Na conhecida expressão do STJ: use o consentimento não existe ou é ineficaz, a atuação do médico será ilícita por violação do direito à autodeterminação e correm por sua conta todos os danos derivados da intervenção não autorizada". Ao não entender assim, a Sentença recorrida fez uma incorreta interpretação e aplicação do direito, devendo ser revogada;
39ª-O ónus da prova da obtenção do consentimento informado estava a cargo da Recorrida, mas a Sentença como que esqueceu esse aspeto;
40ª-No que diz respeito à ilicitude da atuação da Recorrida, a mesma traduziu-se na violação dos deveres profissionais e deontológicos enunciados na conclusão 2Sª;
41ª-A Sentença recorrida, para além da CDHB e do direito profissional de enfermagem (EOE e REPE), deveria ter aplicado ao caso a LDC e não o fez. Enquanto consumidor, o Recorrente tinha direito a ser informado, de forma clara, objetiva e adequada, sobre as caraterísticas principais dos serviços de enfermagem da Recorrida e sobre o seu preço (art. 8º, nº 1 a) e c) da LDC);
42ª-Da presunção legal de culpa do devedor (art. 799º, nº 1 do CC), que a Sentença acabou por não aplicar, em termos decisórios, decorre que era a Recorrida quem tinha o ónus de demonstrar que os danos não se ficaram a dever a negligência das suas colaboradoras;
43ª-A Sentença fez uma errada aplicação do critério de avaliação da culpa da Recorrida, que era o do bom profissional, porque que um enfermeiro medianamente competente, prudente e sensato, com os mesmos graus académicos e profissionais, não teria, em circunstâncias semelhantes, aplicado Halibut pomada e óleo de amêndoas doces em edemas sem pele ou com a pele não íntegra e em úlceras de pressão de grau II, III e IV, ou seja, em lesões nas quais a pela não estava intacta, assim como não iria certamente prolongar, a todo o custo, um tratamento que estava a dar um péssimo resultado;
44ª-Por expressa determinação legal, o bom profissional de enfermagem é aquele que utiliza a metodologia científica na particularização sucessiva da sua prestação (art. 5º, nº 2 do REPE). A enfermagem é hoje uma disciplina científica, não pode ser reduzida a uma mera lista de tarefas ou actos. No caso dos autos, não se refletiu, não se estudou, não se ponderou a especificidade da situação, não se reviu o diagnóstico e o tratamento quando os resultados eram a cada dia piores, antes se persistiu sempre no mesmo e único tratamento. Era preciso reavaliar e reajustar e tal manifestamente não foi feito, ao contrário do que era exigível, segundo a bitola do bom profissional. Este critério aponta para uma avaliação crítica, não bastando que o profissional tenha feito aquilo que costumava fazer. Por não ter entendido assim, a Sentença fez uma errada interpretação e aplicação do direito e deve ser revogada;
45ª-A Sentença fez igualmente uma errada interpretação e aplicação da norma do art. 563º do CC, relativa ao nexo de causalidade. Em 2011, o Conselho de Enfermagem emitiu um parecer no sentido de que a evidência científica apontava para a utilização de emolientes e regeneradores da pele apenas em situações de pele intacta, o que não era manifestamente o caso, no que se refere ao Recorrente. Sublinha-se a data do referido parecer: o mesmo não se reporta ao momento do julgamento, mas sim à altura de produção dos danos. No plano naturalístico, foi a aplicação reiterada de Halibut pomada e de óleo de amêndoas doces em edemas sem pele ou com a pela não íntegra e em úlceras de pressão de grau II, III e IV que determinou a necessidade dos desbridamentos cirúrgicos. Mas também no plano do direito, é expetável que a insistência, durante cerca de um mês, nesse tratamento - desaconselhado pelo Conselho de Enfermagem, pela MEDINFAR, pelo INFARMED e pela doutrina da especialidade - possa, segundo o curso normal das coisas, obrigar aos referidos desbridamentos cirúrgicos, atento o facto de ser uma opção de tratamento cientificamente reprovada. Estamos, portanto, perante um facto idóneo a produzir o resultado em causa. O Tribunal deveria ter aplicado a doutrina da causalidade adequada na sua formulação negativa, segundo a qual "o facto só deixará de ser causa do dano, desde que se mostre, por sua natureza, de todo inadequado e o haja produzido apenas em consequência de circunstâncias anómalas ou excecionais";
46ª-Caso eventualmente o nexo de causalidade não tivesse sido preenchido, o Tribunal deveria ter reconhecido a verificação do dano da "perda de chance", que é tão digno de ser indemnizado como qualquer outro. Isto porque, devido aos errados tratamentos da Recorrida, o Recorrente perdeu a possibilidade de evitar lesões e de se curar num período de tempo curto;
47ª-Relativamente ao preço dos serviços prestados pela Recorrida, a Sentença tinha de aplicar, e erradamente não o fez, para além da LDC, o Dec.Lei nº 138/90 e a Lei das Cláusulas Contratuais Gerais.
Termina pedindo seja o recurso ser julgado procedente, por provado, com legais consequências, nomeadamente a revogação da Sentença recorrida e a atribuição ao Recorrente de uma indemnização com os fundamentos e os montantes peticionados.
A ré apresentou contra-alegações, nas quais propugna pela manutenção do julgado.
Colhidos os vistos legais, cumpre decidir.
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II.Factos considerados provados em 1ª instância:
1.Em Julho de 2010, o Autor contratou os serviços profissionais de enfermagem da Ré .
2.Os mesmos foram realizados através de várias colaboradoras enfermeiras, durante o mês de Julho de 2010 e também no início de Agosto.
3.Os tratamentos tiveram um custo inicial de 45,00€ por deslocação.
4.Os tratamentos foram realizados em dias alternados, com início no dia 11 de Julho e fim a 10 de Agosto.
5.O Autor deslocou-se de ambulância, em episódio de urgência, ao Hospital de São José, onde foi assistido para desbridamento cirúrgico das escaras, no dia 13 de Agosto de 2010 conforme documentos juntos a fls. 38/39 e 30/31.
6.O Autor deslocou-se de ambulância ao referido hospital, nos dias 21, 22 e 24 de Agosto de 2010 - conforme documentos 32 a 37, 40 a 42.
7.A 5 de Dezembro de 2011, o Conselho Jurisdicional Regional do Sul da Ordem dos Enfermeiros, decidiu instaurar processo disciplinar contra as enfermeiras Maria A.R.F., Ana C.R.M., Catarina P.C., Sandra R.P.G.P. e Paula C.T.L., no âmbito de queixa apresentada pelo ilustre mandatário do Autor conforme documento junto a fls. 21 a 25, cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido.
8.Por Acórdão datado de 4 de Outubro de 2013, o Plenário do Conselho Jurisdicional da Ordem dos Enfermeiros, absolveu por unanimidade as enfermeiras Maria A.R.F., Ana C.R.M., Catarina P.C., Sandra R.P.G.P. e Paula C.T.L. da acusação, proferida e determinou o arquivamento dos autos – conforme documento junto a fls. 156 a 183, cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido.
9.Após reclamação do ilustre mandatário do Autor, por acórdão datado de Dezembro de 2013, o Plenário do Conselho Jurisdicional da Ordem dos Enfermeiros, indeferiu a mesma e manteve a decisão constante do acórdão objecto de reclamação, conforme documento junto a fls. 929/930, cujo teor se dá por integralmente reproduzido.
10.O Autor foi acompanhado pelo Centro de Saúde da Alameda, entre o dia 11 de Agosto de 2010 até 13 de Novembro de 2013 – conforme documento junto a fls. 860 a 925, cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido.
11.Entre os dias 19 de Agosto e 4 de Novembro de 2010, o Autor adquiriu pensos de carvão - conforme fls. 26 a 29 dos autos.
12.A R é sugeriu ao Autor e este adquiriu-lhe um colchão antiescaras, a 30 de Julho de 2010, pelo valor de 400,00€ - conforme documento junto a fls. 20, cujo conte ú do se dá por integralmente reproduzido.
13.O Autor contratou a R é para realizar dois pensos em ambos os calcanhares.
14.Na primeira visita domiciliária, o autor encontrava-se em repouso em leito em decúbito dorsal.
15.Apresentava edemas nos membros inferiores, mais acentuados nos pés e duas ulceras de pressão nos calcanhares.
16.O Autor dormia a noite toda na posição lateral direita.
17.O edema do pé direito encontrava-se com ausência de pele e o pé esquerdo tinha pele de flictena (bolha) a qual não se encontrava íntegra.
18.Foram desinfectados com betadine e feito penso com óleo de amêndoas doces e halibut pomada.
19.Foram ainda detectadas ulceras de pressão no trocander direito e no sacro.
20.Foi realizado ensinamento ao filho e esposa sobre o posicionamento, lateral, dorsal e semi-laterias com elevação ligeira dos calcanhares.
21.O Autor foi aconselhado a alugar ou comprar um colchão anti escaras e cama articulada, bem como providenciar almofadas de tamanhos diversos para posicionamento.
22.Nas sucessivas visitas, a R é insistiu na necessidade de elevação dos membros inferiores e períodos de repouso no leito durante o dia para elevação dos membros e alternância de decúbitos.
23.O autor apresentava mobilidade reduzida e após o levante da manha ficava o dia inteiro na cadeira.
24.O Autor era deitado cerca das 21 horas, mantendo-se toda a noite na mesma posição.
25.Apesar do agravamento dos edemas foi mantido o mesmo tratamento de lavagem com soro, desinfecção com betadine e colocação de óleo de amêndoas doces e Halibut pomada.
26.Foi solicitada consulta com o médico assistente.
27.Nas visitas, as enfermeiras reiteraram a necessidade de mudança de posicionamento, mesmo durante a noite, para prevenir as ulceras de pressão e para não agravar as existentes.
28.Aquando da chegada das enfermeiras, por varias vezes, o Autor encontrava-se com os membros inferiores pendentes.
29.A partir de 10 de Agosto a Ré não mais voltou a ter contacto com o Autor, tendo sido informada que o mesmo havia sido encaminhado para tratamento junto do Centro de Saúde.
30.Nas visitas das enfermeiras eram acompanhadas ou pela empregada ou pela esposa do Autor ou pelo filho do mesmo.
31.O valor das facturas emitidas reflectia o número de pensos aplicados.
Factos Considerados Não Provados em 1ª instância:
a.O preço dos tratamentos subiu para 90,00€ por deslocação, tendo sido posteriormente fixado, unilateralmente, pela R é , em 82, 50€, por deslocação.
b.O colchão adquirido à R é era usado e a aquisição foi in útil.
c.O tratamento realizado pela R é revelou-se desajustado e contribuiu para o agravamento das ulceras de pressão.
d.Os tratamentos puseram em risco de vida o Autor.
*
III.As questões a decidir resumem-se, essencialmente, a saber:
-se a sentença é nula;
-se é caso de alterar a matéria de facto fixada em 1ª instância ;
-se ocorre uma situação de cumprimento defeituoso da obrigação assumida pela ré;
-se a ré é responsável civil pelos danos causados ao autor.
*
IV. Do mérito da apelação:
Das putativas nulidades da sentença:
Diz o apelante que a sentença recorrida é nula, devido ao facto de não ter especificado os principais fundamentos de direito que podiam justificar a decisão, omitindo a análise do segundo tema da prova, que respeitava ao in/cumprimento, pela Ré, dos seus deveres profissionais e deontológicos.
Acrescenta que a sentença também é nula por encerrar uma dupla oposição entre os seus fundamentos e a decisão: (i) quer no que se refere à inexigibilidade de outra conduta, a qual contradiz a insistência numa terapêutica que não estava a dar resultado, reconhecida na Sentença; (ii) quer no que respeita à falta de demonstração do nexo de causalidade entre os tratamentos e o agravamento das lesões, que as próprias datas em que tiveram lugar os desbridamentos cirúrgicos, imediatamente após e no seguimento da cessação dos serviços da Recorrida.
Dispõe o art. 615º, n.º 1, als. b) e c) do CPC que é nula a sentença quando não especifique os fundamentos de facto e de direito que justificam a decisão (al. b) ou quando os fundamentos estejam em oposição com a decisão ou ocorra alguma ambiguidade ou obscuridade que torne a decisão ininteligível (al. c).
A nulidade a que alude a al. b) apenas existe quando falte em absoluto a indicação dos fundamentos de facto ou a indicação dos fundamentos de direito da decisão e não a mera deficiência de fundamentação – cfr. A. Varela, Manual de Processo Civil, 2ª edição, pag. 687.
A nulidade a que se reporta a línea c) visa as situações em que o juiz na fundamentação da decisão segue determinada linha de raciocínio, apontando para determinada conclusão, e, em vez de a tirar, decide noutro sentido.
Ora, a sentença não enferma desses vícios.
Com efeito, na mesma, após se fazerem várias considerações sobre a responsabilidade dos enfermeiros e de se enunciarem os principais factos provados, exarou-se que:
“Era exigível aos enfermeiros da Ré e a esta outra conduta segundo o critério do bom profissional da categoria e especialidade do mesmo à data da realização das visitas?
Com os elementos constantes dos autos, cremos que não.
A actuação dos enfermeiros, e a manutenção dos resultados pressupunha que, nas demais horas, o Autor fosse sujeito a outro tipo de cuidados: mudanças temporalizadas de posição, posições adequadas, almofadas próprias.
As lesões foram sendo detectadas e sugeridas outras actuações secundarias. Foi aliás sugerido solicitar a atenção do médico assistente.
Foi aliás referido por uma das testemunhas que não havia cheiro quando o penso era feito, subsistindo no dia seguinte. Acresce que o Autor era mantido varias horas (mormente durante a noite) na mesma posição. A manutenção das pernas pendentes na cadeira de rodas não é adequado ao tratamento das lesões, como foi dado conhecimento pelas enfermeiras da Ré e, ainda assim, o Autor insistiu.
Como se referiu dos elementos constantes dos autos inexiste negligencia por parte da R é. Mesmo considerando a insistência numa terapêutica que não estava a dar resultado, importa atender à actualização dos conhecimentos na data em que os factos foram realizados.
Assim, se actualmente a técnica pode estar em desuso, nada consta de que, em 2010 o estivesse.
Inexiste, pois, qualquer nexo de causalidade adequada entre a conduta da Ré e os danos.
A acção terá, pois, de improceder”.
Desta transcrição decorre que na sentença se indicaram os fundamentos de facto e de direito da decisão de improcedência da acção, a qual se fundou na consideração de que não se apurou ser, à data, exigível à ré outra conduta, para além de não se ter apurado a existência de um nexo de causalidade entre essa conduta e os danos verificados.
Pode-se, é certo, discordar deste entendimento, o que poderá configurar um erro de julgamento, mas nunca uma nulidade de sentença por falta de fundamentação ou por contradição entre os fundamentos e a decisão, mostrando-se a decisão de improcedência da acção consonante com os fundamentos esgrimidos na mesma.
Desatendem-se, por isso, as arguidas nulidades da sentença.
Quanto à impugnação da matéria de facto fixada na 1ª instância:
Diz o apelante que:
1º-A Sentença desconsiderou o seguintes factos fundamentais para a boa decisão da causa que foram por si alegados e confessados pela apelada, devendo ser dados como provados:
a.que as duas úlceras de pressão nos calcanhares do Recorrente, aquando da primeira visita da Recorrida, eram de grau III e que as úlceras de pressão no trocânter direito e no sacro eram de grau II;
b.que, nos dias 24 e 26 de Julho e 3 de Agosto de 2010, o Recorrente estava sentado na cozinha, em sua casa, e com elevação dos membros inferiores;
c.que a Recorrida, por diversas vezes, lhe aconselhou, não apenas sugeriu, a compra à mesma de um colchão anti-escaras, conforme veio a suceder;
d.que as Enfermeiras ao serviço da Recorrida foram acompanhadas pela Mulher e/ou pela Empregada e/ou pelo Filho do Recorrente, estando sempre presentes, durante os tratamentos, pelo menos, duas pessoas, e tendo nos dias 15 e 20 de Julho de 2010 estado também presente o Fisioterapeuta do Recorrente (diferentemente do que consta do facto provado nº 30);
e.que, aquando do tratamento realizado pela Recorrida, no dia 1 de Agosto de 2010, o Recorrente já se encontrava no colchão anti-escaras que adquirira à Recorrida;
2º-A Sentença recorrida fez um errado julgamento da matéria de facto, com ofensa das regras da experiência, no que se refere à análise crítica das provas e aos fundamentos que foram decisivos para a formação da convicção do Tribunal (art. 607º, nº 4 do CPC) quanto aos seguintes pontos:
a.No que se refere ao facto provado nº 23, o Tribunal não deveria ter aceitado dá-lo como assente apenas com o conhecimento indireto revelado pelas Enfermeiras da Recorrida, porque a circunstância de o Recorrente dispor da colaboração de um Fisioterapeuta aponta, segundo as regras da experiência, no sentido de o mesmo não estar o dia inteiro sentado na cadeira de rodas;
b.Quanto ao aumento do preço dos tratamentos, por decisão unilateral da Recorrida, em lugar de ter concluído que tal não ficou provado, a Sentença deveria ter considerado assente que: (i) o custo inicial dos tratamentos, conforme recibo de 15/07/2010, foi de 45,00 euros por deslocação; (ii) esse preço subiu, segundo o recibo datado de 24/07/2010, para 90,00 euros por deslocação; e (iii) foi depois fixado pela Recorrida, tal como resulta do seu recibo de 10/08/2010, em 82,50 euros por deslocação;
c.No que se refere à inutilidade do colchão anti-escaras que o Recorrente adquiriu à Recorrida, inutilidade essa cuja prova o Tribunal entendeu que não foi feita, se o Recorrente teve de comprar novamente um colchão anti-escaras menos de um mês depois daquele que adquiriu à Recorrida (docs. nºs 5 e 26 juntos com a petição iniciai), é porque - segundo as regras da experiência e a análise crítica da prova - o colchão que o Recorrente comprou à Recorrida não serviu para a finalidade pretendida, conforme resulta de fls. 791 e 868, pois só os colchões de pressão alternada, com compressor, eram indicados e o colchão que a Recorrida vendeu ao Recorrente, não obstante o seu elevado custo, não era desse tipo;
d.A Sentença deu como não provado que o tratamento realizado pela Recorrida se tenha revelado desajustado e haja contribuído para o agravamento das úlceras de pressão do Recorrente, quando deveria ter concluído, de acordo com a prova feita nos autos, que ao manter a mesma terapêutica durante todo o período temporal em que prestou os serviços de enfermagem ao Recorrente, a Recorrida infringiu regras da prática da enfermagem e deveres profissionais e deontológicos a que se encontrava sujeita;
e.A Sentença merce igualmente censura, no plano do julgamento dos factos, por ter dado como não provado que os tratamentos levados a cabo pela Recorrida tivessem posto em risco a vida do Recorrente. Com efeito, tal contradiz o depoimento, que a Sentença considerou credível, do Médico assistente do Recorrente. O mesmo foi bastante explícito quanto ao risco de septicémia, bem como no que se refere ao início da tomada de antibiótico pelo Recorrente, precisamente por força da situação de saúde que lhe foi criada pelos tratamentos da Recorrida. O Tribunal deveria, portanto, ter dado como provada a verificação do referido risco de vida;
f.A Sentença deveria ter levado aos factos assentes que o Recorrente iniciou a tomada de antibiótico no dia 13 de Agosto de 2010, por prescrição médica, passada no Hospital de São José.
Quanto à consideração como provados por confissão dos factos descritos sob o n.º 1 als. a) a e):
a.As duas úlceras de pressão nos calcanhares do Recorrente, aquando da primeira visita da Recorrida, eram de grau III e que as úlceras de pressão no trocânter direito e no sacro eram de grau II.
Este facto foi alegado na p.i. e confessado na contestação (arts. 19º e 24º), tendo ainda sido especificadamente aceite pelo autor no requerimento de fls.114 e segs., nos termos e para os efeitos do art. 567º, do CPC antigo.
Considera-se, por isso, provado.
b.-Nos dias 24 e 26 de Julho e 3 de Agosto de 2010, o Recorrente estava sentado na cozinha, em sua casa, e com elevação dos membros inferiores.
Este facto foi alegado na contestação (arts. 76º, 81º e 110º), tendo ainda sido especificadamente aceite pelo autor no requerimento de fls.114 e segs., nos termos e para os efeitos do art. 567º, do CPC antigo.
Considera-se, por isso, provado.
c.-A ré, por diversas vezes, lhe aconselhou, não apenas sugeriu, a compra à mesma de um colchão anti-escaras, conforme veio a suceder.
Na contestação a ré alegou que no dia 11/07/2010 a enfermeira ao seu serviço aconselhou o aluguer ou compra de colchão anti-escaras e cama articulada ao filho e à esposa do autor (art. 26º); que no dia 15/07/2010 a enfermeira, em conversa com o fisioterapeuta, a esposa e a empregada do autor, aconselhou a aquisição de colchão anti-escaras, para prevenção de aparecimento de novas feridas e facilitar a cicatrização das já existentes (art. 46º); e que a 20/07/2010, encontrando-se presente o fisioterapeuta, a esposa e a empregada do autor, foi sugerida de novo a aquisição ou aluguer de colchão anti-escaras, como complemento de prevenção (art. 65º);
E no requerimento de fls.114 e segs., nos termos e para os efeitos do art. 567º, do CPC antigo, o autor aceitou especificadamente o aconselhamento pela ré no dia 11/07/2010 do aluguer ou compra de um colchão anti-escaras; e de no dia 15/07 a ré ter aconselhado ao autor a aquisição de colchão anti-escaras, para prevenção do aparecimento de novas feridas e cicatrização das já existentes
Assim, mostra-se provado por confissão que no dia 11/07 a enfermeira ao serviço da ré aconselhou o aluguer ou compra de colchão anti-escaras ao filho e à esposa do autor e que no dia 15/07 a enfermeira ao serviço da ré, em conversa com o fisioterapeuta, a esposa e a empregada do autor, aconselhou a aquisição de colchão anti-escaras, para prevenção de aparecimento de novas feridas e facilitar a cicatrização das já existentes.
d.-As Enfermeiras ao serviço da Recorrida foram acompanhadas pela Mulher e/ou pela Empregada e/ou pelo Filho do Recorrente, estando sempre presentes, durante os tratamentos, pelo menos, duas pessoas, e tendo nos dias 15 e 20 de Julho de 2010 estado também presente o Fisioterapeuta do Recorrente (diferentemente do que consta do facto provado nº 30).
No facto 30º considerou-se provado que nas visitas das enfermeiras eram acompanhadas ou pela empregada ou pela esposa do Autor ou pelo filho do mesmo.
Porém, na contestação a ré alegou que nos dias 11/7 e 1/08 estavam presentes a esposa e o filho do autor; que nos dias 13/7, 22/07, 24/07, 26/07, 28/07, 30/07, 3/08, 6/08 e 10/08 estava a esposa e a empregada do autor; que nos dias 15/07 e 20/07 estavam a esposa, a empregada e o fisioterapeuta; que no dia 18/07 estava apenas presente a esposa.
Quanto ao dia 8/08 não foi alegado quem se encontrava presente.
E no requerimento de fls.114 e segs., nos termos e para os efeitos do art. 567º, do CPC antigo, o autor aceitou especificadamente a presença das pessoas acima aludidas nos referidos dias.
Assim, mostra-se provado que, aquando das visitas das enfermeiras, nos dias 11/7 e 1/08/2010 estavam presentes a esposa e o filho do autor, nos dias 13/7, 22/07, 24/07, 26/07, 28/07, 30/07, 3/08, 6/08 e 10/08/2010 estavam presentes a esposa e a empregada do autor, nos dias 15/07 e 20/07 estavam presentes o fisioterapeuta, a esposa, e a empregada do autor e no dia 18/07 estava apenas presente a esposa.
Em consonância, importa restringir a resposta ao facto descrito sob o ponto 30 no sentido de se considerar provado que a visita ocorrida dia 8/08/2010 foi acompanhadas ou pela empregada ou pela esposa do Autor ou pelo filho do mesmo.
e.-Aquando do tratamento realizado pela Recorrida, no dia 1 de Agosto de 2010, o Recorrente já se encontrava no colchão anti-escaras que adquirira à Recorrida.
Na p.i. (art 12º) o autor alegou a aquisição do colchão anti-escaras dia 30/07.
Na contestação a ré alegou que no dia 1/08 o autor estava em repouso no leito, em colchão anti-escaras (art 104º).
E no requerimento de fls.114 e segs., nos termos e para os efeitos do art. 567º, do CPC antigo, o autor aceitou especificadamente o facto de no dia 1/08/2010 já se encontrar no referido colchão vendido pela ré.
Considera-se, por isso, provado aquele facto.
Quanto ao ponto 2º da impugnação:
Quanto ao facto n.º 23:
Sob esse ponto o tribunal a quo considerou provado que:
23.-O autor apresentava mobilidade reduzida e após o levante da manhã ficava o dia inteiro na cadeira.
Diz o apelante que o Tribunal não deveria ter aceitado dar como assente esse facto apenas com o conhecimento indireto revelado pelas Enfermeiras da Recorrida, porque a circunstância de o Recorrente dispor da colaboração de um Fisioterapeuta aponta, segundo as regras da experiência, no sentido de o mesmo não estar o dia inteiro sentado na cadeira de rodas.
Resulta dos registos dos serviços prestados o seguinte:
11/07: segundo informação do filho do autor este é demente por doença; dorme sensivelmente 10h sempre em lateral direito; doente apresenta dificuldades em manter posição direita.
13/07: cliente encontrava-se sentado numa cadeira na cozinha; apresenta muitas dificuldades ao nível da mobilidade.
15/07: ao chegar cliente estava sentado numa cadeira de rodas, na companhia da esposa, empregada e do fisioterapeuta, que se identificou como tal; em conversa com o fisioterapeuta, esposa e empregada percebi que o cliente apresenta mobilidade reduzida e que após o levante fica o dia inteiro na cadeira.
18/07: doente encontrava-se imobilizado no leito.
20/07: cliente encontrava-se sentado na cozinha. Encontrava-se presente o fisioterapeuta. Segundo este o doente é deitado pela esposa e porteiro às 18/20h permanecendo no leito até às 8/10h sem ser mobilizado.
22/07,24/07,26/07 e 28/07: cliente sentado numa cadeira..
30/07: cliente sentado na cozinha; a funcionária do doente disse que o Sr. passa os dias na cadeira e toda a noite na mesma posição.
1/08: cliente em repouso no leito.
3/08: cliente sentado na cozinha.
6/08: cliente encontra-se na cozinha na posição habitual, sentado na cadeira.
8/08: cliente na cadeira.
10/08: cliente no leito.
Nestes registos é referenciado não só o que foi verbalizado às enfermeiras pelos presentes aquando dos tratamentos, mas também o que estas constataram à chegada à residência do autor.
Constando dos registos que em duas ocasiões estava presente uma pessoa que se assumiu como fisioterapeuta do autor, deduz-se que este realizava em alguns dias exercícios de fisioterapia.
Conjugando estes elementos de prova, altera-se a redacção dada ao facto n.º 23, dando-se por provado que o autor apresentava mobilidade reduzida e, com excepção dos dias em que fazia alguns exercícios de fisioterapia, após o levante da manhã ficava o dia inteiro na cadeira.
Quanto ao aumento do preço dos tratamentos, por decisão unilateral da Recorrida,
Diz o apelante que em lugar de ter concluído que tal não ficou provado, a Sentença deveria ter considerado assente que:
(i)o custo inicial dos tratamentos, conforme recibo de 15/07/2010, foi de 45,00 euros por deslocação;
(ii)esse preço subiu, segundo o recibo datado de 24/07/2010, para 90,00 euros por deslocação; e
(iii)foi depois fixado pela Recorrida, tal como resulta do seu recibo de 10/08/2010, em 82,50 euros por deslocação;
Deriva dos docs. n.º s 1 a 4, juntos com a p.i. (fls. 21 dos autos):
-15/07/2010 (quantidade 3; valor €135,00; deslocação ao domicílio para realização de 2 tratamentos cada 45€)
-24/07 (quantidade 4 + 1; 2 pensos ao domicílio a €45,00 cada, no total de €180,00; e higiene ao domicílio- €17,00; total €197,00)
-1/08 (quantidade 12, pensos realizados ao domicílio; total 247,50)
-10(08 (quantidade 4; 4 deslocações de enfermeiro para realizar 4 pensos no domicílio e na mesma deslocação a €82,50 dia; total €330,00).
Na contestação a ré explicou a facturação efectuada, dizendo que:
-os €45,00 correspondiam ao preço da realização de dois pensos calcâneos numa mesma deslocação;
-o 2º penso feito na mesma deslocação tinha um preço inferior em 50% (€30 do primeiro e €15 do segundo)
-cada penso tinha o valor de €30,00, conforme doc. de fls. 105 (preçário 2010), pois que esses pensos necessitam de ligaduras, pelo que a mínimo de €25,00 constante da tabela havia a acrescentar €5,00;
-o penso trocante direito e o sacrocoxigeo tinham um valor unitário de €25,00, sendo o 2º feito na mesma deslocação um preço inferior em 50%;
-falta o recibo referente ao tratamento de 26/07 que certamente por lapso não foi emitido.
Esta explicação da ré mostra-se conforme o facturado e com o que consta dos registos dos tratamentos.
Com efeito, inicialmente, em cada deslocação, apenas eram efectuados 2 pensos (nos calcâneos), o que totalizava a quantia de €45,00 por deslocação.
Assim, as deslocações realizadas dias 11/07, 13/07 e 15/07, facturadas neste dia, importaram a quantia de €135,00 (€45,00 x 3 deslocações).
Quanto ao facturado dia 24/07, no montante global de €197,00, o mesmo reporta-se às deslocações realizadas dias 18/07, 20/07, 22/07 e 24/07 (€45,00 x 4 deslocações + €17,00 de higiene – vide preçário de fls. 105).
No que tange ao facturado dia 1/08, no valor de €247,50, o mesmo reporta-se às deslocações realizadas dias 28/07, 30/07 e 1/08, em que foram realizados 4 pensos de cada vez, sendo que os pensos realizados em cada deslocação na zona sacra e no trocante direito, foram efectuados à razão de €37,50 (€25+€12,50), o que totaliza o montante acima referido [(€45,00 + €37,50) x 3 deslocações].
Do mesmo modo se passam as coisas quanto ao facturado dia 10/08, relativo às deslocações efectuadas dias 3/08, 6/08, 8/08 e 10/08 [(€45,00 + €37,50) x 4 deslocações].
Improcede, deste modo, a impugnação deduzida.
Quanto à inutilidade do colchão anti-escaras:
Diz o apelante que no que se refere à inutilidade do colchão anti-escaras que o Recorrente adquiriu à Recorrida, inutilidade essa cuja prova o Tribunal entendeu que não foi feita, se o Recorrente teve de comprar novamente um colchão anti-escaras menos de um mês depois daquele que adquiriu à Recorrida (docs. nºs 5 e 26 juntos com a petição iniciai), é porque - segundo as regras da experiência e a análise crítica da prova - o colchão que o Recorrente comprou à Recorrida não serviu para a finalidade pretendida, conforme resulta de fls. 791 e 868, pois só os colchões de pressão alternada, com compressor, eram indicados e o colchão que a Recorrida vendeu ao Recorrente, não obstante o seu elevado custo, não era desse tipo.
Flui do doc. n.º 5 (fls. 21 dos autos) que o colchão anti-escaras Marco Spenco foi adquirido pelo autor à ré no dia 30/07/2010 e importou €400,00 (€337,36 + IVA).
E deriva do doc. de fls. 45 que no dia 26/08/2010 o autor comprou um colchão anti-escara com compressor SUN (fls. 45).
Ambos os colchões são usados para evitar a formação de escaras por pressão.
Na falta de produção de outros elementos de prova, nomeadamente pericial, e não tendo qualquer das testemunhas inquiridas revelado qualquer dado sobre a matéria, do simples facto do autor ter adquirido um novo colchão menos de um mês depois de ter adquirido o colchão à ré, não se pode concluir, sem mais, que este último era inútil para a finalidade pretendida.
Desatende-se, por isso, a impugnação deduzida quanto a este ponto.
Quanto ao facto de se ter dado como não provado que o tratamento realizado pela Recorrida se tenha revelado desajustado e haja contribuído para o agravamento das úlceras de pressão do Recorrente:
Diz o apelante que o tribunal deveria ter concluído, de acordo com a prova feita nos autos, que ao manter a mesma terapêutica durante todo o período temporal em que prestou os serviços de enfermagem ao Recorrente, a Recorrida infringiu regras da prática da enfermagem e deveres profissionais e deontológicos a que se encontrava sujeita;
E que a evidência científica, critério a ter obrigatoriamente de ser seguido, não validava a aplicação do Halibut pomada e do óleo de amêndoas doces em úlceras de pressão de grau III, tratamento que, quando muito, poderia ter sido utilizado, a título experimental ou de estudo, em determinado meio hospitalar e com prescrição médica, não, portanto, num tratamento de enfermagem ao domicílio, assim como, quanto à terapêutica, a revisão científica recomendava uma atuação dinâmica, de contínua avaliação do estado da úlcera de pressão, adequando o tratamento em conformidade com o mesmo;
Vejamos.
A International NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Definition refere que uma úlcera de pressão é uma lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de uma combinação entre esta e forças de torção.
As úlceras de categoria II e III apresentam as seguintes características:
Categoria II: perda parcial da espessura da pele ou flictena
Perda parcial da espessura da derme que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem crosta. Pode também apresentar-se como flictena fechada ou aberta preenchido por líquido seroso ou sero-hemático.
Categoria III: Perda total da espessura da pele (Tecido subcutâneo visível) Perda total da espessura tecidular. Pode ser visível o tecido adiposo subcutâneo, mas não estão expostos os ossos, tendões ou músculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (Fibrina húmida). Pode incluir lesão cavitária e encapsulamento. O osso/tendão não são visíveis ou directamente palpáveis – cfr. https://www.google.ptgaif.net/sites/default/files/Guideline_Prevencao_da_UPressao_PT.pdf (edição de 2009).
E como se refere no parecer da OE junto aos autos, a pomada halibut tem indicação terapêutica para a regeneração de tecidos enquanto o óleo de amêndoas doces é emoliente, anti-inflamatório e nutritivo da pele. Pode estar indicado para úlceras de pressão de grau I (pele intacta), enquanto regeneradores e nutritivos da pele.
Não decorre, pois, a evidência científica do óxido de zinco no tratamento de úlceras de pressão para além do grau I.
Não se ignora que as testemunhas Alzira …….., Maria ………. e Catarina P.C. (enfermeiras que, por conta da ré, prestaram cuidados ao autor) referiram que na sua prática no Hospital Curry Cabral, em contexto hospitalar portanto, executavam, com sucesso, esses tratamentos às úlceras de pressão para além do grau I (a testemunha Maria A. referiu ainda a sua prática em lares e domicílios).
Certo é que o documento emitido por aquele hospital não refere a que tipo de úlceras de pressão aplicam aquele tratamento (vide doc. de fls. 286v).
Porém, no estudo junto a fls. 322 e segs, alude-se à utilização do óxido de zinco em úlceras de pressão de graus I e II.
Assim, é indubitável que, pelo menos para as úlceras de grau III, o tratamento ministrado pela ré não se apresentava como o recomendado pelas boas práticas em situações similares.
Por outro lado, apurou-se que o tratamento aplicado pela ré não surtiu efeitos, pois que as úlceras dos calcâneos se agravaram no decurso dos tratamentos com halibut e óleo de amêndoas doces.
Sem embargo, importa registar que após a cessação dos tratamentos ministrados pela ré as úlceras ainda pioraram durante vários meses, como se infere dos registos do Centro de Saúde da Alameda/cuidados domiciliários de fls. 789 e segs.
Por conseguinte, é manifesto que se não fez prova consistente de que o tratamento ministrado pelas enfermeiras ao serviço da ré tenha agravado as úlceras de pressão deste.
Porém, enquanto foi ministrado aquele tratamento, o autor não foi submetido ao tratamento considerado pelas boas práticas como adequado quanto às úlceras de pressão de grau III, o que permite extrair a ilação de que a conduta da ré retardou a aplicação ao autor de tratamento mediante o recurso a outros medicamentos e cuidados de enfermagem.
Assim sendo, dá-se como provado que pelo menos quanto às úlceras de pressão de grau III de que o autor padecia, o tratamento ministrado pela ré não se apresentava como o recomendado pelas boas práticas e que a realização do tratamento dessas úlceras de pressão do autor com o óleo de amêndoas doces e halibut retardou a aplicação daquele tratamento.
Quanto ao facto de se ter considerado não provado que os tratamentos levados a cabo pela Recorrida tivessem posto em risco a vida do Recorrente:
Diz o apelante que tal conclusão contradiz o depoimento, que a Sentença considerou credível, do Médico assistente do Recorrente. O mesmo foi bastante explícito quanto ao risco de septicémia, bem como no que se refere ao início da tomada de antibiótico pelo Recorrente, precisamente por força da situação de saúde que lhe foi criada pelos tratamentos da Recorrida. O Tribunal deveria, portanto, ter dado como provada a verificação do referido risco de vida.
Nesta matéria a única prova produzida decorreu do depoimento da testemunha Jaime E.R. (médico psiquiatra; é medico do autor há cerca de 9 anos).
Declarou que ia ao domicílio do autor duas vezes por mês, o qual sofria de alzheimer; que antes de ir de férias para o Algarve, em Agosto de 2010, visitou o autor e verificou que aquele tinha úlceras de pressão na zona sacra e nos artelhos, existindo um odor fétido, sendo a situação muito grave e podia originar uma septisémia, tendo aconselhado uma ida urgente ao Hospital de S. José para tratar das feridas, o que aquele fez, tendo começado a tomar antibióticos, pois que as feridas estavam infectadas.
Este depoimento afigura-se-nos manifestamente insuficiente para se dar como provado que os tratamentos levados a cabo pela ré colocaram em risco a vida do autor.
Desde logo por não ter sido realizada qualquer perícia e não resultar de quaisquer dos registos efectuados pelas enfermeiras ao serviço da ré que as úlceras do autor deitassem um cheiro fétido.
E nos registos dos tratamentos domiciliários prestados pelo Centro de Saúde da Alameda, iniciados dia 11/08/2010, também não se refere esse cheiro, o qual só surge nos registos do dia 13/08, data em que o autor foi consultado no serviço de urgência do Centro Hospital de Lisboa e foi medicado com antibiótico, tendo sido feita limpeza das úlceras, com desbridamento cirúrgico das mesmas (vide doc. de fls. 39).
Assim sendo, desatende-se, neste ponto, a impugnação deduzida pelo apelante.
Quanto à tomada de antibióticos:
Diz o apelante que deve ser considerado provado que iniciou a tomada de antibiótico no dia 13 de Agosto de 2010, por prescrição médica, passada no Hospital de São José.
Deriva do doc. de fls. 39 emitido pelo Centro Hospitalar de Lisboa que o ora autor iniciou antibioterapia empírica no dia 13/08/2010 com Ciprofloxacina 750mg
Assim, considera-se provado aquele facto.
Outros factos a considerar:
Da documentação junta com a p.i e não impugnada e da posição da ré assumida na contestação resultam assentes por acordo os seguintes factos:
-A ré facturou ao autor e este pagou a realização de pensos nos calcâneos direito e esquerdo nos dias, 11, 13, 15, 18, 20, 22, 24, 28 e 30/07 e 1, 3, 6, 8 e 10 de Agosto de 2010, o que importou a quantia global de €630,00, a que acresceu a quantia de €17,00 de uma limpeza;
-A ré facturou ao autor e este pagou a realização nos dias 28 e 30/07 e 1, 3, 6, 8 e 10 de Agosto de 2010 de pensos no trocânter direito e na zona sacra no montante global de €262,50.
-O autor pagou ainda as seguintes quantias:
-nos dias 19/08/2010, 31/08/2010, 7/09/210 e 4/11/2010 as quantias de €49,00, €42,78, €128,34 e €128,27, respectivamente, na aquisição de medicamentos, conforme docs. de fls. 26 a 29;
-nos dias 13/08, 21/08/2010, 22/09 e 24/10(2010, a quantia global de €240,00 de deslocações de e para o hospital de S. José através dos bombeiros, conforme docs. de fls. 30 a 33
-nos dias 13/08/2010 , 21/08, 22/09, 24/10, 24/10, e 24/10/2010 pagou de taxas moderadoras as quantias de €4,70, €4,70, €4,70, ,€4,70, €2,25, €0,55 conforme docs. de fls. 38, 40 a 44
-e no dia 26/08/2010 despendeu a quantia de €60,00 com a aquisição de um colchão anti-escara, conforme doc. de fls. 45.
V.Em função das alterações operadas na matéria de facto, são os seguintes os factos considerados provados:
1.Em Julho de 2010, o Autor contratou os serviços profissionais de enfermagem da Ré .
2.O Autor contratou a R é para realizar dois pensos em ambos os calcanhares.
3.Os tratamentos foram realizados em dias alternados, com início no dia 11 de Julho e fim a 10 de Agosto.
4.Os tratamentos tiveram um custo inicial de 45,00€ por deslocação.
5.Os mesmos foram realizados através de várias colaboradoras enfermeiras, durante o mês de Julho de 2010 e também no início de Agosto.
6.Aquando das visitas das enfermeiras, nos dias 11/7 e 1/08/2010 estavam presentes a esposa e o filho do autor, nos dias 13/7, 22/07, 24/07, 26/07, 28/07, 30/07, 3/08, 6/08 e 10/08/2010 estavam presentes a esposa e a empregada do autor, nos dias 15/07 e 20/07 estavam presentes o fisioterapeuta, a esposa, e a empregada do autor e no dia 18/07 estava apenas presente a esposa.
7.A visita ocorrida dia 8/08/2010 foi acompanhada ou pela empregada ou pela esposa do Autor ou pelo filho do mesmo.
8.Na primeira visita domiciliária, o autor encontrava-se em repouso em leito em decúbito dorsal.
9.Apresentava edemas nos membros inferiores, mais acentuados nos pés e duas ulceras de pressão nos calcanhares.
10.O edema do pé direito encontrava-se com ausência de pele e o pé esquerdo tinha pele de flictena (bolha) a qual não se encontrava íntegra.
11.Foram desinfectados com betadine e feito penso com óleo de amêndoas doces e halibut pomada.
12.Foram ainda detectadas ulceras de pressão no trocander direito e no sacro.As duas úlceras de pressão nos calcanhares do Recorrente, aquando da primeira visita da Recorrida, eram de grau III e que as úlceras de pressão no trocânter direito e no sacro eram de grau II.
13.O Autor dormia a noite toda na posição lateral direita.
14.Foi realizado ensinamento ao filho e esposa sobre o posicionamento, lateral, dorsal e semi-laterias com elevação ligeira dos calcanhares.
15.O Autor foi aconselhado a alugar ou comprar um colchão anti escaras e cama articulada, bem como providenciar almofadas de tamanhos diversos para posicionamento.
16.No dia 11/07 a enfermeira ao serviço da ré aconselhou o aluguer ou compra de colchão anti-escaras ao filho e à esposa do autor e que no dia 15/07 a enfermeira ao serviço da ré, em conversa com o fisioterapeuta, a esposa e a empregada do autor, aconselhou a aquisição de colchão anti-escaras, para prevenção de aparecimento de novas feridas e facilitar a cicatrização das já existentes.
17.A R é sugeriu ao Autor e este adquiriu-lhe um colchão anti-escaras, a 30 de Julho de 2010, pelo valor de 400,00€ - conforme documento junto a fls. 20, cujo conte ú do se dá por integralmente reproduzido.
18.Aquando do tratamento realizado pela Recorrida, no dia 1 de Agosto de 2010, o Recorrente já se encontrava no colchão anti-escaras que adquirira à Recorrida.
19.Nas sucessivas visitas, a Ré insistiu na necessidade de elevação dos membros inferiores e períodos de repouso no leito durante o dia para elevação dos membros e alternância de decúbitos.
20.Nas visitas, as enfermeiras reiteraram a necessidade de mudança de posicionamento, mesmo durante a noite, para prevenir as ulceras de pressão e para não agravar as existentes.
21.Aquando da chegada das enfermeiras, por varias vezes, o Autor encontrava-se com os membros inferiores pendentes.
22.O autor apresentava mobilidade reduzida e, com excepção dos dias em que fazia alguns exercícios de fisioterapia, após o levante da manhã ficava o dia inteiro na cadeira.
23.O Autor era deitado cerca das 21 horas, mantendo-se toda a noite na mesma posição.
24.Apesar do agravamento dos edemas foi mantido o mesmo tratamento de lavagem com soro, desinfecção com betadine e colocação de óleo de amêndoas doces e Halibut pomada.
25.Foi solicitada consulta com o médico assistente.
26.O valor das facturas emitidas reflectia o número de pensos aplicados.
27.Nos dias 24 e 26 de Julho e 3 de Agosto de 2010, o Recorrente estava sentado na cozinha, em sua casa, e com elevação dos membros inferiores.
28.A partir de 10 de Agosto a Ré não mais voltou a ter contacto com o Autor, tendo sido informada que o mesmo havia sido encaminhado para tratamento junto do Centro de Saúde.
29.O Autor deslocou-se de ambulância, em episódio de urgência, ao Hospital de São José, onde foi assistido para desbridamento cirúrgico das escaras, no dia 13 de Agosto de 2010 conforme documentos juntos a fls. 38/39 e 30/31.
30.O autor iniciou a tomada de antibiótico no dia 13 de Agosto de 2010, por prescrição médica, passada no Hospital de São José.
31.O Autor deslocou-se de ambulância ao referido hospital, nos dias 21, 22 e 24 de Agosto de 2010 - conforme documentos 32 a 37, 40 a 42.
32.O Autor foi acompanhado pelo Centro de Saúde da Alameda, entre o dia 11 de Agosto de 2010 até 13 de Novembro de 2013 – conforme documento junto a fls. 860 a 925, cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido.
33.Entre os dias 19 de Agosto e 4 de Novembro de 2010, o Autor adquiriu pensos de carvão - conforme fls. 26 a 29 dos autos.
34.A 5 de Dezembro de 2011, o Conselho Jurisdicional Regional do Sul da Ordem dos Enfermeiros, decidiu instaurar processo disciplinar contra as enfermeiras Maria A.R.F., Ana C.R. Miranda, Catarina P.C., Sandra R.P.G.P.P. e Paula C.T.L., no âmbito de queixa apresentada pelo ilustre mandatário do Autor conforme documento junto a fls. 21 a 25, cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido.
35.Por Acórdão datado de 4 de Outubro de 2013, o Plenário do Conselho Jurisdicional da Ordem dos Enfermeiros, absolveu por unanimidade as enfermeiras Maria A.R.F., Ana C.R.M., Catarina P.C., Sandra R.P.G.P. e Paula C.T.L. da acusação, proferida e determinou o arquivamento dos autos – conforme documento junto a fls. 156 a 183, cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido.
36.Após reclamação do ilustre mandatário do Autor, por acórdão datado de Dezembro de 2013, o Plenário do Conselho Jurisdicional da Ordem dos Enfermeiros, indeferiu a mesma e manteve a decisão constante do acórdão objecto de reclamação, conforme documento junto a fls. 929/930, cujo teor se dá por integralmente reproduzido.
37.Pelo menos quanto às úlceras de pressão de grau III de que o autor padecia, o tratamento ministrado pela ré não se apresentava como o recomendado pelas boas práticas e que a realização do tratamento dessas úlceras de pressão do autor com o óleo de amêndoas doces e halibut retardou a aplicação daquele tratamento.
38.A ré facturou ao autor e este pagou a realização de pensos nos calcâneos direito e esquerdo nos dias, 11, 13, 15, 18, 20, 22, 24, 28 e 30/07 e 1, 3, 6, 8 e 10 de Agosto de 2010, o que importou a quantia global de €630,00, a que acresceu a quantia de €17,00 de uma limpeza.~
39.A ré facturou ao autor e este pagou a realização nos dias 28 e 30/07 e 1, 3, 6, 8 e 10 de Agosto de 2010 de pensos no trocânter direito e na zona sacra no montante global de €262,50.
40.O autor pagou ainda as seguintes quantias:
i.nos dias 19/08/2010, 31/08/2010, 7/09/210 e 4/11/2010 as quantias de €49,00, €42,78, €128,34 e €128,27, respectivamente, na aquisição de medicamentos conforme docs. de fls. 26 a 29;
ii.nos dias 13/08/2010, 21/08/2010, 22/09/2010 e 24/10/2010, a quantia global de €240,00 de deslocações de e para o hospital de S. José através dos bombeiros, conforme docs. de fls. 30 a 33.
iii.nos dias 13/08, 21/08, 22/09, 24/10, 24/10, e 24/10/2010 pagou de taxas moderadoras as quantias de €4,70, €4,70, €4,70, ,€4,70, €2,25 e €0,55, respectivamente, conforme docs. de fls. 38, 40 a 44.
iv.e no dia 26/08/2010 despendeu a quantia de €60,00 com a aquisição de um colchão anti escara, conforme doc. de fls. 45.
*
VI.Da questão de direito:
Da relação estabelecida entre o autor e a ré:
Da factualidade assente decorre que entre a ré (enquanto empresa prestadora de serviços de enfermagem) e o autor (enquanto consumidor desses serviços) estabeleceu-se uma relação de natureza contratual, em que a primeira se obrigou a prestar ao segundo aquele serviço, recebendo em troca uma remuneração.
Encontramo-nos assim em presença um contrato de prestação de serviços (de enfermagem) – arts. 1154 a 1156 do C. Civil.
Movemo-nos, pois, no domínio da responsabilidade contratual.
Da obrigação de indemnizar:
Para que nasça a obrigação de indemnização por parte da ré, é necessário que o acto por si praticado, para além de ilícito, seja culposo e que tenha causado um dano ao autor – art. 483º do C.C.
Na sentença recorrida julgou-se a acção improcedente, por se ter entendido não se ter apurado ser, à data, exigível à ré outra conduta, para além de não se ter apurado a existência de um nexo de causalidade entre os tratamentos ministrados e os danos verificados.
O apelante, para além de ter propugnado uma alteração da factualidade provada, que logrou obter em parte, sustenta que:
-O EOE consagra o direito à autodeterminação do doente, prescrevendo o dever de o enfermeiro respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado (art. 105º, b) do EOE). A obtenção do consentimento informado é, portanto, um dever profissional e deontológico do enfermeiro;
-Nem o Recorrente nem a sua Mulher ou o seu Filho alguma vez souberam que estava a ser aplicado um tratamento que beneficiava apenas da experiência empírica de quem o aplicava, que o tinha porventura testado em meio hospitalar, mas que não correspondia à evidência científica disponível, a qual o desaconselhava;
-A Sentença recorrida, para além da CDHB e do direito profissional de enfermagem (EOE e REPE), deveria ter aplicado ao caso a LDC e não o fez. Enquanto consumidor, o Recorrente tinha direito a ser informado, de forma clara, objetiva e adequada, sobre as caraterísticas principais dos serviços de enfermagem da Recorrida e sobre o seu preço (art. 8º, nº 1 a) e c) da LDC);
-A resposta ao segundo tema da prova, no que respeita à violação, pela Recorrida, de deveres profissionais e deontológicos, só podia ter sido afirmativa, nomeadamente quanto aos deveres de: (i) respeitar o direito à autodeterminação do doente (art. 105º do EOE e art. 5º da CDHB); (ii) informar o indivíduo e a família no que respeita aos cuidados de enfermagem (art. 105º, alínea a) do EOE); (iii) obter o consentimento informado (art. 105º, alínea b) do EOE e art. 5º da CDHB); (iv) exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, com o respeito pela vida e pela dignidade humana, adotando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e serviços de enfermagem (art. 97º, nº 1 a) do EOE); (v) utilizar a metodologia científica na prestação dos cuidados de enfermagem (art. 5º, nº 2 do REPE); (vi) procurar, em todo o ato profissional, a excelência do exercício (art. 99º, nº 3 c) e art. l09º do EOE); (vii) analisar regularmente o trabalho efetuado e reconhecer eventuais falhas que mereçam mudança de atitude (art. l09º, alínea a) do EOE e art. 5º, nº 3, alínea f) do REPE); e (viii) adequar as normas de qualidade dos cuidados às necessidades concretas da pessoa (art. l09º, alínea b) do EOE);
-A evidência científica, critério a ter obrigatoriamente de ser seguido, não validava a aplicação do Halibut pomada e do óleo de amêndoas doces em úlceras de pressão de grau III, tratamento que, quando muito, poderia ter sido utilizado, a título experimental ou de estudo, em determinado meio hospitalar e com prescrição médica, não, portanto, num tratamento de enfermagem ao domicílio, assim como, quanto à terapêutica, a revisão científica recomendava uma atuação dinâmica, de contínua avaliação do estado da úlcera de pressão, adequando o tratamento em conformidade com o mesmo;
-Também as boas práticas mandavam analisar e equacionar regularmente o trabalho efetuado e os resultados obtidos, fazer a avaliação e as reavaliações através de medições e com registos fotográficos, circular a informação entre as profissionais afetas ao doente, em lugar de um simples telefonema a dizer a morada e "cuidados a duas feridas";
-Os tratamentos levados a cabo pela Recorrida colocaram em risco a vida do Recorrente.
-Da presunção legal de culpa do devedor (art. 799º, nº 1 do CC), que a Sentença acabou por não aplicar, em termos decisórios, decorre que era a Recorrida quem tinha o ónus de demonstrar que os danos não se ficaram a dever a negligência das suas colaboradoras;
-Caso eventualmente o nexo de causalidade não tivesse sido preenchido, o Tribunal deveria ter reconhecido a verificação do dano da “perda de chance", que é tão digno de ser indemnizado como qualquer outro. Isto porque, devido aos errados tratamentos da Recorrida, o Recorrente perdeu a possibilidade de evitar lesões e de se curar num período de tempo curto;
Vejamos.
Da natureza da obrigação assumida pela ré:
Tradicionalmente, na doutrina e na jurisprudência, distinguem-se duas modalidades de obrigações: as obrigações de meios e as obrigações de resultado.
A “obrigação de meios” existe quando o devedor apenas se compromete a desenvolver, prudente e diligentemente, certa actividade para a obtenção de um determinado efeito, mas sem assegurar que o mesmo se produza – Almeida Costa, “Direito das Obrigações”, 4ª edição, pag. 733.
“Nas obrigações de resultado, o cumprimento envolve já a produção do efeito a que tende a prestação ou do seu sucedâneo, havendo assim perfeita coincidência entre a realização da prestação debitória e a plena satisfação do interesse do credor” – cfr. Antunes Varela, in “Das Obrigações em Geral”, Vol. II, 3ª edição, pag. 9.
A natureza aleatória do resultado pretendido constitui o principal critério distintivo das duas modalidades de obrigações.
Se o resultado for, em regra, atingido com a actuação diligente do devedor, com a adopção da técnica apropriada, não jogando a álea um papel de relevo, estamos perante uma obrigação determinada (de resultado). Se, pelo contrário, o resultado almejado com a realização da prestação for de consecução incerta – pela intervenção de vários factores e de uma carga elevada de aleatoriedade, mesmo que o devedor empregue o cuidado e competência exigíveis, então a obrigação assumida deverá ser qualificada como uma obrigação geral de prudência (de meios) - cfr. Rute Teixeira Pedro, A Responsabilidade Civil Do Médico, pags. 96/97.
O interesse da distinção, em termos de regime, resulta na forma de estabelecimento do ónus da prova. Nas prestações de resultado, bastaria ao credor demonstrar a não verificação do resultado para estabelecer o incumprimento do devedor, sendo este que, para se exonerar da responsabilidade, teria que demonstrar que a inexecução é devida a uma causa que lhe não é imputável. Pelo contrário, nas prestações de meios não é suficiente a não verificação do resultado para responsabilizar o devedor, havendo que demonstrar que a sua conduta não corresponde à diligência a que se tinha vinculado – cfr. Menezes Leitão, Direito das Obrigações, vol. I, 5ª ed., pags. 139/140.
No caso em análise aceita-se que a obrigação a que a ré se obrigou é de qualificar como uma obrigação de meios, pois que não obstante se tratar da prática de actos de enfermagem, e não de actos médicos, cuja aleatoriedade é, normalmente, bastante maior, o seu sucesso dependia não só dos cuidados prestados pelas enfermeiras ao serviço daquela, mas também da intervenção de outros factores, como a alimentação, cuidados de higiene, mudança constante de posição do paciente na cama, elevação dos calcanhares, colocando-se almofadas debaixo dos tornozelos, alteração da posição das pernas quando o paciente se encontra sentado, etc.
Posto isto, vejamos se no caso a ré agiu de forma ilícita, isto é, se a sua conduta não corresponde à diligência a que se tinha vinculado.
Nas alegações de recurso o apelante começa por referir que a ré violou o direito de informação a que está obrigada plasmado no art. 84º do EOE e na LDC, invocando a decidido no Ac. do STJ de 2 de Junho de 2015 (Rel. Maria Clara Sottomayor; Proc. nº 1263/06.3TVPRT.P1.S1), a propósito da responsabilidade médica, no qual se conclui que"o consentimento do paciente é um dos requisitos da licitude da atividade médica (artigos 5º da CEDHBioMed e 3º, nº 2 da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia) e tem que ser livre e esclarecido para gozar de eficácia: se o consentimento não existe ou é ineficaz, a atuação do médico será ilícita por violação do direito à autodeterminação e correm por sua conta todos os danos derivados da intervenção não autorizada";
Vejamos.
Na relação contratual entre o enfermeiro e o paciente, a par de deveres de prestação com vista a atingir um determinado resultado, coexistem outros deveres laterais, como o seja o dever de informação, mediante a explicitação dos tratamentos e terapêuticas aconselhados à situação e dos riscos que os mesmos comportam.
Essa obrigação encontra-se prevista no artigo 84º do EOE, que reza:
Do dever de informação
No respeito pelo direito à autodeterminação, o enfermeiro assume o dever de:
a)Informar o indivíduo e a família no que respeita aos cuidados de enfermagem;
b)Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado;
c)Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informação ou explicação feito pelo indivíduo em matéria de cuidados de enfermagem;
d)Informar sobre os recursos a que a pessoa pode ter acesso, bem como sobre a maneira de os obter.
O consentimento é um dos requisitos da licitude da intervenção do enfermeiro.
Acontece que no caso sujeito à nossa apreciação o autor, na p.i., não situou a ilicitude da actuação da ré quanto aos cuidados de enfermagem na falta do consentimento informado.
E, tratando-se de um facto essencial, o mesmo teria de ser invocado naquele articulado, o que não ocorreu – art. 5º, n.º 1, do CPC.
Não pode por isso aquela alegada falta de consentimento fundar a responsabilidade da ré.
Por outra via:
Decorre do provado que inicialmente, em Julho de 2010, a ré foi contratada para realizar dois pensos em ambos os calcanhares do autor, que padeciam de duas úlceras de pressão de grau III.
No dia 11/07/2010 o edema do pé direito encontrava-se com ausência de pele e o pé esquerdo tinha pele de flictena (bolha) a qual não se encontrava íntegra.
Foram ainda detectadas úlceras de pressão no trocander direito e no sacro, ambas de grau II.
Posteriormente, as úlceras nos calcâneos encontravam-se pioradas (vide registos das enfermeiras ao serviço da ré de fls. 92 a 104, dactilografados a fls. 200 e segs. referentes aos dia 20/07, 26/07, 28/07 e 8/08/2010), assim como as úlceras na região sacra e no trocânter direito desde 28/07/2010, data a partir da qual a ré começou também a realizar pensos.
Apesar do agravamento dos edemas foi mantido o mesmo tratamento de lavagem com soro, desinfecção com betadine e colocação de penso com óleo de amêndoas doces e Halibut pomada.
Em função destes factos, cumpre valorar a actuação da ré quanto aos cuidados de saúde prestados ao autor pelas enfermeiras ao seu serviço.
Nos termos do art. 4º, n.ºs 1 e 2, do REPE (Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros), aprovado pelo D. Lei n.º 161/96, de 4/09:
1-Enfermagem é a profissão que, na área da saúde, tem como objectivo prestar cuidados de enfermagem ao ser humano, são ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos sociais em que ele está integrado, de forma que mantenham, melhorem e recuperem a saúde, ajudando-os a atingir a sua máxima capacidade funcional tão rapidamente quanto possível.
2-Enfermeiro é o profissional habilitado com um curso de enfermagem legalmente reconhecido, a quem foi atribuído um título profissional que lhe reconhece competência científica, técnica e humana para a prestação de cuidados de enfermagem gerais ao indivíduo, família, grupos e comunidade, aos níveis da prevenção primária, secundária e terciária.
As intervenções dos enfermeiros são autónomas e independentes, sendo da sua única e exclusiva iniciativa e responsabilidade, decidindo sobre técnicas e meios a utilizar na prestação de cuidados de enfermagem, potenciando e rentabilizando os recursos existentes, criando a confiança e a participação activa do indivíduo, família, grupos e comunidade – art. 9º
E nos termos do art. 5º, n.º3, os cuidados de enfermagem são caracterizados por:
3)Utilizarem metodologia científica, que inclui:
a)A identificação dos problemas de saúde em geral e de enfermagem em especial, no indivíduo, família, grupos e comunidade;
b)A recolha e apreciação de dados sobre cada situação que se apresenta;
c)A formulação do diagnóstico de enfermagem;
d)A elaboração e realização de planos para a prestação de cuidados de enfermagem;
e)A execução correcta e adequada dos cuidados de enfermagem necessários;
f)A avaliação dos cuidados de enfermagem prestados e a reformulação das intervenções;
4)Englobarem, de acordo com o grau de dependência do utente, as seguintes formas de actuação:
a)Fazer por substituir a competência funcional em que o utente esteja totalmente incapacitado;
b)Ajudar a completar a competência funcional em que o utente esteja parcialmente incapacitado;
c)Orientar e supervisar, transmitindo informação ao utente que vise mudança de comportamento para a aquisição de estilos de vida saudáveis ou recuperação da saúde, acompanhar este processo e introduzir as correcções necessárias;
d)Encaminhar, orientando para os recursos adequados, em função dos problemas existentes, ou promover a intervenção de outros técnicos de saúde, quando os problemas identificados não possam ser resolvidos só pelo enfermeiro;
e)Avaliar, verificando os resultados das intervenções de enfermagem através da observação, resposta do utente, familiares ou outros e dos registos efectuados.
E prescreve o art. 88º do EOE, aprovado pelo DL n.º 104/98, de 21/04, na redacção dada pela Lei n.º 111/2009, de 16/09 que:
O enfermeiro procura, em todo o acto profissional, a excelência do exercício, assumindo o dever de:
a)Analisar regularmente o trabalho efectuado e reconhecer eventuais falhas que mereçam mudança de atitude;
b)Procurar adequar as normas de qualidade dos cuidados às necessidades concretas da pessoa;
c)Manter a actualização contínua dos seus conhecimentos e utilizar de forma competente as tecnologias, sem esquecer a formação permanente e aprofundada nas ciências humanas;
d)Assegurar, por todos os meios ao seu alcance, as condições de trabalho que permitam exercer a profissão com dignidade e autonomia, comunicando, através das vias competentes, as deficiências que prejudiquem a qualidade de cuidados;
e)Garantir a qualidade e assegurar a continuidade dos cuidados das actividades que delegar, assumindo a responsabilidade pelos mesmos;
f)Abster-se de exercer funções sob influência de substâncias susceptíveis de produzir perturbação das faculdades físicas ou mentais.
Tendo presente este enquadramento normativo, vejamos se a ré, na pessoa das enfermeiras ao seu serviço, violou os deveres legais e deontológicos.
Como supra se deixou expresso, o autor sofria de úlceras de pressão dos graus II e III.
E, conforme considerámos provado, pelo menos quanto às úlceras de pressão de grau III de que o autor padecia, o tratamento ministrado pela ré não se apresentava como o recomendado pelas boas práticas e que a realização do tratamento dessas úlceras de pressão do autor com o óleo de amêndoas doces e halibut retardou a aplicação daquele tratamento.
Como se refere no parecer da OE junto aos autos, o tratamento da ferida é uma intervenção central, dos cuidados, à úlcera de pressão. A selecção do tratamento (tipo de penso) deve ser baseada no tipo de tecido da ferida identificado, na condição da pele circundante e nos ganhos de saúde esperados.
E, acrescenta-se, que a pomada halibut tem indicação terapêutica para a regeneração de tecidos enquanto o óleo de amêndoas doces é emoliente, anti-inflamatório e nutritivo da pele. Pode estar indicado para úlceras de pressão de grau I (pele intacta), enquanto regeneradores e nutritivos da pele.
Assim, para feridas de graus III, manifestamente, o tratamento iniciado não se apresentava como o recomendado pelas boas práticas em situações similares, tanto mais que o autor era uma pessoa de idade avançada (avançada), com grandes dificuldades em mobilizar-se e posicionar-se, sendo dependente em todas as actividades diárias.
A ré não podia deixar de saber que as úlceras de pressão de grau III, por regra, requerem um tratamento e uma prestação de cuidados diferentes daqueles que sempre prestou.
E se a ré pretendia realizar um outro tratamento conducente com a sua prática, afastando assim a ilicitude da sua actuação, teria de ter demonstrado a obtenção do consentimento informado do paciente.
Não se ignora que, sem outros cuidados de saúde paralelos, pode não bastar o tratamento das úlceras de pressão para que estas cicatrizem. E que, segundo resulta dos autos (vide registos dos tratamentos efectuados), a ré, na pessoa das enfermeiras ao seu serviço, alertou, e bem, nas sucessivas visitas, os familiares do doente para a necessidade de elevação dos membros inferiores e períodos de repouso no leito durante o dia para elevação dos membros e alternância de decúbitos (mudanças de posicionamento), aparentemente sem grande êxito, pois que pelo menos em 3 ocasiões o autor encontrava-se sentado numa cadeira com os membros inferiores pendentes, ou seja, sem que os pés estivessem apoiados, e passava a noite sem mudar de posição no leito.
Certo é que, apesar das úlceras de pressão de grau III se terem agravado, a ré manteve a continuidade dos cuidados que tinham sido iniciados, com a utilização dos fármacos óxido de zinco e do emoliente óleo de amêndoas doces.
Tal situação implicava uma reavaliação do diagnóstico feito e uma possível mudança de tratamento (art. 88º, als. a) e b) do EOE) mediante o recurso a outros medicamentos e cuidados de enfermagem para além daqueles que foram utilizados, tendo presente que a utilização de óleo de amêndoas doces e halibut são fármacos geralmente utilizados em úlceras de pressão de grau I, não obstante também poderem produzir resultados positivos em úlceras de pressão de grau superior, o que não se verificou no caso em apreço.
Assim, pese embora as enfermeiras tenham prestado aconselhamentos e ensinamentos aos familiares relativos ao posicionamento do cliente e que tenha sugerido consulta a um médico assistente, esta factualidade não invalida o facto da ré ter porfiado na aplicação de uma terapêutica quanto às úlceras de grau III que ao longo do tempo não se mostrava adequada e não surtia resultados.
E provou-se que essa terapêutica retardou a aplicação ao autor de outro tratamento, com recurso a outros medicamentos e cuidados.
Sintomático de tal é que a partir do dia 11/08/2010 o autor passou a ser submetido a outro tratamento das úlceras de pressão e a partir de 13/08 por indicação médica, as úlceras foram alvo de desbridamento cirúrgico.
Cumpriu por isso a ré de forma defeituosa a obrigação assumida quanto às úlceras de grau III.
Diferentemente se passam as coisas quanto às úlceras de grau II, em relação às quais se não provou que, face aos conhecimentos à data existentes, fosse desajustado a aplicação do tratamento ministrado.
E tendo os tratamentos com pensos no trocânter direito e na região sacra se iniciado apenas em 28/07/2010 e até 10/08/2010 não se pode concluir que tenha decorrido um período razoável (foi inferior a duas semanas) para se poder concluir que aqueles cuidados não eram os adequados e que se justificava reavaliar o autor e redefinir o plano de cuidados.
Da culpa da ré:
Dado que, como vimos, entre o autor e a ré se estabeleceu uma relação contratual de prestação de serviços, aquele cumprimento defeituoso (relativamente às úlceras de pressão de grau III) presume-se culposo – art 799º, n.º 1, do C. Civil -, não tendo a ré ilidido essa presunção.
Ademais, no caso em análise, provou-se a culpa efectiva da ré, atento o desvio da actuação adoptada pelas enfermeiras ao seu serviço, em relação a um modelo de comportamento – em termos de competência, prudência e atenção – que elas podiam e deviam ter observado, sendo-lhes, nessa medida, exigível.
Assim, é a ré responsável pelos danos decorrentes para o autor da actuação das enfermeiras ao seu serviço no que toca aos cuidados de saúde prestado relativamente às úlceras dos calcâneos – arts 798º e 800º, do C.C.
Dos danos:
Na p.i. o autor peticionou o pagamento de uma indemnização nos seguintes montantes:
-a título de danos patrimoniais da quantia de € 1.980,49 (correspondentes aos montantes pagos à ré ao nível de tratamentos e aquisição do colchão……);
-a título de danos não patrimoniais da quantia de €8.000,00.
Dos danos patrimoniais:
Provou-se que, quanto às úlceras de pressão de grau III de que o autor padecia, o tratamento ministrado pela ré não se apresentava como o recomendado pelas boas práticas e que a realização do tratamento dessas úlceras de pressão do autor com o óleo de amêndoas doces e halibut retardou a aplicação daquele tratamento.
Assim, tendo a ré cumprido defeituosamente a sua prestação, deve indemnizar o autor dos prejuízos causados, os quais equivalem aos valores despendidos por aquele com o tratamento daquelas úlceras de grau III, no valor de €630,00 – arts. 562º, 563º, 564º e 566º do C. Civil.
No que tange ``a aquisição do colchão anti-escaras vendido pela ré (no valor de €400,00), não se apurou a sua inutilidade para a finalidade pretendida, pelo que improcede o pedido indemnizatório formulado.
Quanto aos tratamento das úlceras do trocânter direito e do sacro, iniciados em 28/07/2010, não se apurou a ilicitude da actuação da ré, pelo que improcede o pedido indemnizatório formulado.
No que tange às quantias despendidas pelo autor com a aquisição de medicamentos, deslocações a hospital, taxas moderadoras e aquisição de um novo colchão no período posterior à cessação da prestação de serviços da ré, improcede igualmente a pretensão deduzida pelo autor, pois que não se apurou o nexo de causalidade entre o agravamento das úlceras do autor e os tratamentos ministrados por aquela – art. 563º do C. Civil.
Quanto aos danos não patrimoniais:
Peticiona o autor a condenação da ré no pagamento da quantia de €8.000,00 a título de indemnização pelos danos não patrimoniais.
Dispõe o art. 496º, n.º 1, do CC que “Na fixação da indemnização deve atender-se aos danos não patrimoniais que, pela sua gravidade, mereçam tutela do direito”.
Antunes Varela, depois de considerar que só em face da gravidade do dano se justifica a satisfação pecuniária do lesado, sublinha que “a indemnização reveste, no caso dos danos não patrimoniais, uma natureza acentuadamente mista: por um lado, visa reparar de algum modo, mais do que indemnizar, os danos sofridos pela pessoa lesada; por outro lado, não lhe é estranha a ideia de reprovar ou castigar, no plano civilístico e com os meios próprios do direito privado, a conduta do agente” – cfr. Das Obrigações em geral, vol. I, 9ª ed., pág. 630.
Para a determinação da indemnização a atribuir por danos não patrimoniais, o tribunal há-de decidir segundo a equidade, tomando em consideração “o grau de culpabilidade do agente, a situação económica deste e do lesado e as demais circunstâncias do caso” (nº 3 do mesmo artigo 496º e artigo 494º).
No caso em apreciação apurou-se que, quanto às úlceras de pressão de grau III de que o autor padecia, o tratamento ministrado pela ré não era o recomendado pelas boas práticas e que a realização do tratamento dessas úlceras de pressão do autor com o óleo de amêndoas doces e halibut retardou a aplicação daquele tratamento.
Daqui se infere que a aplicação do tratamento adequado das úlceras de pressão de grau III de que padecia, com recurso a outros medicamentos e cuidados, foi atrasado devido à acção da ré.
E, como constitui um facto notório, as úlceras de pressão são dolorosas.
Tendo em conta este quadro e a função de compensação especialmente desempenhada pela indemnização por danos morais, entende-se equitativo fixar estes no montante de €1.500,00, calculados por referência à presente data.
Sobre as quantias a que o autor tem direito incidem juros de mora, desde a citação, quanto aos danos patrimoniais, e desde a presente data, quanto aos danos não patrimoniais, pois que estes foram calculados por referência a esta data. Os juros são devidos até ao seu integral pagamento, à taxa legal, a qual é actualmente de 4% - arts. 805º, n.º 1, e 806º do C.C. e Portaria n.º 291/2003, de 8/04.
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VII.Decisão:
Pelo acima exposto, julga-se a apelação parcialmente procedente e, em consequência, decide-se:
1.Revogar, em parte, a sentença recorrida, condenando-se a ré a pagar ao autor as seguintes quantias:
-a quantia de €630,00 (seiscentos e trinta euros), a título de ressarcimento dos danos patrimoniais, acrescida dos juros de mora, à taxa legal, actualmente de 4% ao ano, desde a citação da ré até integral pagamento;
-a quantia de €1.500,00 (mil e quinhentos euros), a título de ressarcimento dos danos não patrimoniais, acrescida dos juros de mora desde a presente data até integral pagamento, à taxa legal, a qual é actualmente do valor de 4%;
2.No demais, confirma-se a sentença recorrida;
3.Custas (devidas em 1ª instância e nesta Relação) por ambas as partes, na proporção do respectivo decaimento;
4.Notifique.
Lisboa, 20 de Dezembro de 2016
(Manuel Ribeiro Marques - Relator)
(Pedro Brighton - 1º Adjunto)
(Teresa Sousa Henriques – 2ª Adjunta) |
