| 3045/22.6T8VIS-B.C1 |  |
TRATAMENTO INVOLUNTÁRIO
PRESSUPOSTOS
IMPUGNAÇÃO
DIREITO DO CONTRADITÓRIO
2 - O tratamento involuntário dever ser orientado para a recuperação integral da pessoa, mediante intervenção terapêutica e reabilitação psicossocial - Artigo 14.º, da LSM - e só pode ter lugar se for a única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito e tem de ser adequado a prevenir ou eliminar uma das situações de perigo referidas no nº 1, al c) - i e ii - da Lei n.º 35/2023, de 21 de Julho.
3 - A fundamentação da decisão consiste na indicação das razões de tratamento involuntário exigidas pelo artigo 15.º supra referido, isto é, deve conter as razões de facto - que preencham os pressupostos de determinação do tratamento involuntário - e as razões de direito - artigo 23.º, 2, alínea b) da LSM.
4 - Os factos essenciais à decisão consistem na identificação da doença, dos perigos que dela decorrem, do tipo de tratamento, da adequação do tratamento à remoção ou eliminação dos perigos e a recusa de tratamento por parte do doente, porque necessários a verificar se preenchem ou não os pressupostos de que depende a determinação do tratamento involuntário ínsitos no supra mencionado artigo 15.º.
5 - Não constando da decisão a indicação dos factos essenciais que justifique a realização ou não de tratamento, ocorre a nulidade prevista no artigo 23.º, n.º e, alínea b) da Lei de Saúde Mental.
6 - Se o doente impugna a verificação dos pressupostos do tratamento involuntário, alegando factos que, a serem verdadeiros, colocam em crise a imposição do tratamento involuntário, é obrigação do tribunal apreciar quer as provas quer os factos alegados e decidir em conformidade com a prova produzida, sob pena de violação do direito a um processo justo e equitativo e, por via dele, das garantias de defesa,
7 - Na decisão recorrida não foi apreciada uma única questão de todas as que foram suscitadas em defesa da recorrente, tudo se passando, como se nenhuma defesa tivesse sido apresentada, em flagrante violação dos direitos especiais de defesa, de oposição e de contraditório.
I. RELATÓRIO
1. Em 25 de novembro de 2024 foi proferida decisão no âmbito do processo n.º 3045/22.6T8VIS, que corre termos pelo Juízo Local Criminal de Viseu – Juiz 2, a determinar que a requerida, AA, se mantenha sujeita a tratamento involuntário em regime de ambulatório.
2. Notificada desta decisão, interpõe a requerida o presente recurso, extraindo da respectiva motivação as seguintes conclusões:
«I – Vem o presente recurso interposto do despacho proferido pelo Tribunal a quo em 25-11-2024, que determinou a manutenção da sujeição da internanda/recorrente a tratamento involuntário.
II – Na perspetiva da Recorrente, não se encontram verificados os pressupostos legais de cujo preenchimento cumulativo a Lei da Saúde Mental (Lei nº 35/2023, de 21 de julho) faz depender a manutenção da sua sujeição a tratamento involuntário.
III – A decisão de que se recorre valorou incorretamente a prova pericial produzida e incorreu em erro de julgamento e violação das normas jurídicas inscritas na Lei de Saúde Mental e na Constituição da República Portuguesa.
IV – Consta dos autos, desde setembro de 2024, um relatório de perícia psiquiátrica forense, produzido por peritos médico-forenses da Delegação de Coimbra do INMLCF, I.P. que concluiu que, no caso dos autos, não se encontram reunidos os pressupostos cumulativos necessários para o tratamento involuntário.
V – A perícia psiquiátrica forense foi deferida à Delegação de Coimbra do INMLCF, e não à Delegação de Viseu Dão Lafões, por se antever uma possível situação de conflito de interesses – cfr. douta promoção do MP datada de 08-03-2024, Ref.ª Citius 94953935, ofício com a Refª. Citius 6507134 e promoção com a Ref.ª Citius 95274654.
VI – A Recorrente é enfermeira e trabalha, desde momento anterior à instauração dos presentes autos, no Centro Hospitalar ..., entidade onde são realizadas as avaliações clínico psiquiátricas (ACP) bimestrais a que se tem sujeitado.
VII – A Recorrente tem vindo a alegar, de forma consistente, que os presentes autos tiveram origem num conflito gerado em meio laboral, tendo requerido que se produzisse prova testemunhal, ao abrigo do artigo 10º, nº 1, al. e) da LSM, destinada a corroborar a sua versão dos factos e a inexistência de uma situação de perigo por si criada.
VIII – Com o mesmo fito, juntou declarações subscritas por pessoas que consigo conviviam diariamente, por longos anos – cfr. Doc. nº 3 que instruiu o requerimento com a Ref. ª Citius 5623230.
IX – O Tribunal a quo formou a convicção de que, não obstante a prova pericial produzida ao abrigo do artigo 20º, nº 1 da LSM – perícia médica forense do INMLCF, Delegação de Coimbra – apontar no sentido do não preenchimento cumulativo dos pressupostos para a manutenção do tratamento involuntário, não deve atribuir-se a este juízo técnico-científico a preponderância que, cremos, lhe é devida.
X - O Relatório da Perícia Psiquiátrica Forense, junto aos autos, em 19-09-2024, pela Unidade Funcional de Clínica Forense da Delegação do Centro do INMLCF, I.P., Ref. ª Citius 6770712, foi elaborado tendo por base os elementos clínicos juntos aos autos e “a leitura atenta das numerosas avaliações clínico psiquiátricas, informações clínicas e atas das sessões conjuntas”.
XI – O Tribunal a quo conclui, erradamente, que o resultado daquele Relatório do INMLCF se encontra, de algum modo, enviesado por uma conduta ludibriante da Recorrente, quando não foram as suas declarações o único, nem o principal, meio utilizado pelos Srs. Peritos médico-forenses para concluir como concluíram, como se extrai da própria fundamentação do Relatório pericial.
XII - O juízo técnico ou científico do perito só pode ser desconsiderado pelo Juiz afastando a autenticidade das premissas sobre que incidiu e se formou o juízo pericial ou rebatendo-o, com fundamentação de idêntica valia, assente em conhecimentos semelhantes e argumentos de equivalente densidade técnica e científica.
XIII - O relatório pericial emitido pelos Srs. Peritos do INMLCF alicerçou-se, como expressam, nas informações colhidas junto da médica assistente da Recorrente e nas mesmas informações clínicas utilizadas para elaborar os relatórios bimestrais de ACP, portanto nas mesmas premissas, tendo por base conhecimentos da mesma área do saber, logo o que se esperava do douto Tribunal a quo era que apreciasse da bondade do processo lógico-dedutivo que leva os médicos do Centro Hospitalar ... a concluírem pela verificação os pressupostos legais previstos no artigo 15º da LSM e os peritos forenses do INMLCF a concluírem pela sua não verificação.
XIV – Foi para auxílio deste processo lógico-dedutivo que, ao abrigo do nº 1 do artigo 20º da LSM, se apelou à intervenção excecional de uma entidade externa, face à qual não seja possível duvidar da objetividade, isenção e imparcialidade do juízo técnico- científico produzido.
XV – O que se espera da intervenção judicial no âmbito da Lei de Saúde Mental é que opere como contrapeso, que fiscalize, se a conclusão médica de verificação (ou não) dos pressupostos legais subjacentes à sujeição de uma pessoa a tratamento involuntário, resultou de uma operação lógica, despida de subjetivismos, na análise dos factos vertidos nos relatórios de ACP, o que, no caso dos autos não ocorreu.
XVI – A decisão de que se recorre confunde a conduta de “recusa da terapêutica” com sucessivos pedidos de adequação da terapêutica para minorar os efeitos secundários sentidos pela Recorrente.
XVII - A LSM reconhece às pessoas que carecem de cuidados de saúde mental, os direitos previstos nos seus artigos 7º e 8º, nomeadamente que os tratamentos lhes garantam e promovam a livre decisão, a obtenção de esclarecimentos, a capacitação, a autonomia, a participação ativa no plano de cuidados e nas decisões terapêuticas, o que nem em casos de tratamento involuntário se vê derrogado – artigo 8º, nº 5, in fine, da LSM.
XVIII - Deter espírito crítico, questionar os efeitos secundários sentidos, procurar ajustes de diagnóstico (com respaldo nas próprias dúvidas de diagnóstico que também assolam os psiquiatras ouvidos em sede de sessão conjunta de 06-02-2024 – declarações gravadas e transcritas supra), procurar uma melhor qualidade de vida e um melhor cuidado de saúde não pode equivaler, no âmbito do nosso quadro constitucional e legal, a desobedecer, a recusar, um tratamento médica e judicialmente instituído, sob pena de se verem violados os preceitos constitucionais ínsitos nos artigos 13º, nº 1 e 64º, nº 1 da CRP.
XIX - Ao dar como provado que a Recorrente recusa a terapêutica, ao invés de dar como provado, como se impõe, que a Recorrente discorda da manutenção da terapêutica nos termos em que se encontra instituída (devido aos efeitos extrapiramidais descritos e clinicamente constatados) mas tem cumprido o plano terapêutico, e, consequentemente, ao fundamentar a necessidade de manutenção do tratamento involuntário nessa recusa terapêutica, o Tribunal a quo, violou o disposto na parte final do nº 5 do artigo 8º da LSM.
XX - A Recorrente não tem antecedentes psiquiátricos nem traços de agressividade que permitam formular um juízo de prognose desfavorável ao seu tratamento em regime voluntário, facto que deveria ter sido dado como provado – cfr. Docs. nº 3 e nº 5 que instruíram o requerimento com a Ref. ª Citius 5623230.
XXI - A Recorrente comparece sozinha, pelos seus próprios meios, às consultas e tratamentos para aplicação de psicofármacos injetáveis, facto que deveria ter sido dado como provado.
XXII - O tratamento involuntário deve ser orientado para a recuperação integral da pessoa, mediante intervenção terapêutica e reabilitação psicossocial – artigo 14º da LSM - e só pode ter lugar se for a única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito, adequado para prevenir ou eliminar uma das situações de perigo previstas na alínea c) do artigo 15º, nº 1, e proporcional à gravidade da doença mental, ao grau do perigo e à relevância do bem jurídico – artigo 15º, nº 2 da LSM.
XXIII - O tratamento involuntário só é necessário se for a única forma de garantir a submissão da pessoa a tratamento, mas a Recorrente sempre aceitou receber cuidados de saúde mental, compareceu a consultas, sessões de tratamento/aplicação do fármaco injetável, e mantém acompanhamento regular também por psiquiatra que exerce em contexto privado - factos que deveriam ter sido julgados como provados e impõem decisão diversa da que foi proferida pelo Tribunal a quo.
XXIV - O tratamento involuntário só é adequado se as práticas clínicas e a terapêutica adotadas forem aptas a alcançar a efetividade do tratamento: mas fruto do tratamento ministrado no Centro Hospitalar ..., a recorrente desenvolveu síndrome extrapiramidal, tremores e parkinsonismo, movimentos roda dentada, hipersónia diurna, dores e mau estar generalizados, discinésia oromandibular, hipomímia facial, depressão, perda auditiva, variações acentuadas do peso corporal, edema das articulações – factos que deveriam ter sido julgados como provados e impõem decisão diversa da que foi proferida pelo Tribunal a quo.
XXV - O tratamento involuntário é proporcional se for proporcionado ao grau de perigo e ao bem jurídico em causa, mas a Recorrente não evidencia sintomatologia psicótica ativa suscetível de criar perigo para bens jurídicos próprios ou alheios de relevante valor, nem histórico de descompensação, nem histórico de falta às consultas agendadas, ou sessões de tratamento, como se extrai de todos os relatórios de ACP constantes dos autos – factos que deveriam ter sido julgados como provados e impõem decisão diversa da que foi proferida pelo Tribunal a quo.
XXVI – Nenhum dos Relatórios de ACP juntos aos autos pelo Centro Hospitalar ..., densificam devidamente os factos em que fundamentam a conclusão de que a conduta, atual ou pretérita, da Recorrente constitui perigo para bens próprios ou alheios, como se impõe à luz do preceituado no nº 4 do artigo 20º da LSM.
XXVII – O Tribunal a quo, ao decidir como decidiu, preteriu os princípios da necessidade, proporcionalidade e adequação das medidas de tratamento involuntário em matéria de saúde mental, e violou as normas inscritas nos artigos 8º, nº 5, parte final, 14º e 15º, nº 1 e nº 2 da LSM e nos artigos 25º, nº 1 e 64º, nº 1 da CRP.
XXVIII - Os preceitos aludidos em XXVII. deveriam ter sido interpretados pelo Tribunal a quo no sentido de se justificar a cessação do tratamento involuntário por decisão judicial, por não se encontrarem preenchidos os pressupostos legais ínsitos nos nº 1 e nº 2 do artigo 15º da LSM, tal como se conclui no Relatório de perícia médico- legal, subscrito pelos peritos forenses do INMLCF, I.P. – Delegação do Centro.
XIX – Termos em que, deve a decisão de que se recorre ser substituída por outra que determine a imediata cessação do tratamento involuntário a que se tem sujeitado a Recorrente, julgando-se por não verificados os seus pressupostos, nos termos do artigo 26º, nº 1 da LSM. Assim farão V. Exas. JUSTIÇA.».
3. A Ex.ma Senhora Procuradora na primeira instância defende a manutenção da decisão recorrida.
4. Nesta Relação, a Digna Procuradora – Geral Adjunta secunda o não provimento do recurso.
6. Cumprido o disposto no artigo 417.º, n.º 2 do Código de Processo Penal, realizado o exame preliminar e colhidos os vistos, cumpre, agora, decidir.
II. A DECISÃO RECORRIDA
A decisão de facto fixada pela primeira instância tem o seguinte teor:
«II. FUNDAMENTAÇÃO
A. DE FACTO
Da prova produzida e discussão da causa resultaram os seguintes:
1. FACTOS PROVADOS (com relevo para a decisão):
1. A requerida tem 54 anos de idade.
2. A requerida foi internada em regime involuntário no Hospital ..., em ..., no dia 29/06/2022, apresentando-se desorganizada e com ideias persecutórias.
3. Na data referida em 2. a requerida manifestou recusa de internamento.
4. Em 20.07.2022 data da realização da avaliação clínico psiquiátrica a requerida foi diagnosticada com perturbação delirante crónica e continuava a não apresentar consciência crítica do seu estado de saúde.
5. Naquela data oferece risco de deterioração de forma acentuada do seu estado e não possui o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do consentimento, recusando o internamento.
6. Em 02.09.2022 a requerida passou a estar submetida a tratamento involuntário em regime ambulatório, tendo vindo a ser feita a revisão respectiva.
7. Em 28.08.2024, data da realização da avaliação clínica psiquiátrica a requerida mantém o diagnóstico referido em 4, tendo sido aplicadas, como medidas terapêuticas, psicofarmacologia e acompanhamento em ambulatório de forma involuntária.
8. A requerida mantém necessidade de estabilização clínica através das medidas psicofarmacológicas em curso, não estando ainda reunidas as condições para manter o tratamento de forma voluntária.
9. A requerida não tem, por ora, juízo crítico para a sua doença e recusa a terapêutica.
10. A requerida exerce a actividade profissional de enfermeira no Hospital ... em ... e reside em casa própria, com o filho, de 24 anos de idade, que está desempregado.
11. O parente mais próximo, BB, tem 27 anos e reside em ....
*
2. FACTOS NÃO PROVADOS
Não existem.
*
3. INDICAÇÃO E EXAME CRÍTICO DAS PROVAS:
O Tribunal formou a sua convicção sobre a matéria de facto que considerou provada e não provada, com base na análise crítica e global, de toda a prova produzida na sessão conjunta, bem como da que consta dos autos, apreciada segundo as regras da experiência comum e de juízos de normalidade e a livre apreciação do tribunal.
Em concreto, a convicção do Tribunal fundou-se nos elementos clínicos e relatório de avaliação clínica psiquiátrica (fls 497) realizado em 28.08.2024 (do qual resulta a patologia de que padece e a evolução da mesma), e a avaliação clínico psiquiátrica de fls 503 e ss realizada em 16 de Julho de 2024, com os esclarecimentos prestados pelos médicos psiquiátricos CC e DD (subscritores daquela primeira avaliação), e, bem assim, das declarações do parente mais próximo (que contextualizou a situação da mãe) e da própria requerida.
Ora, a prova pericial representa um desvio ao princípio da livre apreciação da prova plasmado no art. 127.º do CPP. Essa prova de apreciação vinculada, como é a prova pericial “tem lugar quando a percepção ou a apreciação dos factos exigirem especiais conhecimentos técnicos, científicos ou artísticos” – art. 151.º do CPP – sendo que o art. 20.º da LSM dispõe expressamente que o juízo técnico-cientifico inerente à avaliação clínico-psiquiátrica fica substraído da livre apreciação do juiz, o qual deve fundamentar a sua divergência sempre que a sua convicção divergir do juízo contido no parecer dos peritos.
Com efeito, estamos no domínio da prova vinculada ou legal, em que ou a lei exige determinado tipo de prova para certas circunstâncias factuais ou atribuiu específica força probatória a determinada prova.
E, no caso dos autos, dos dois relatórios apresentados, um conclui que a utente apresenta, ainda, ideias delirantes paranóides, além de se preocupar com os efeitos secundários da doença. Existe uma recusa do tratamento medicamente prescrito para prevenir ou eliminar o perigo, cumprindo o tratamento por obrigação. Consequentemente, existe perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais de terceiros e da própria (fls 497). Estão, por isso, reunidos os pressupostos para o tratamento involuntário.
E o outro conclui que não expressa psicopatologia psicótica activa. Pese embora a internanda não apresente insight para a sua patologia psicótica, contudo, aceita o tratamento prescrito (fls 503 e ss), donde não estão reunidos os pressupostos para o tratamento involuntário.
Estamos, pois, face a duas avaliações clínico psiquiátricas contraditórias (cfr. relatório de avaliação clínico-psiquiátrica de fls 497 e avaliação clínico psiquiátrica de fls 503 e ss), realizadas ambas na mesma área do saber e por peritos de igual credibilidade/formação.
Há, todavia, elementos que nos levam a tender para a perícia realizada em 28.08.2024.
Desde logo não se pode olvidar que a avaliação clínica psiquiátrica de fls 497 é subscrita pelo serviço de psiquiatria que acompanha a doente, pelo menos, desde 2022 (ainda que os médicos subscritores não sejam obviamente sempre os mesmos), sendo, por isso, muito mais fácil ludibriar a perícia realizada no INML.
Tanto assim que já numa fase anterior deste processo em face dos esclarecimentos que haviam sido pedidos no âmbito de uma outra ACP (datado de 28.06.2024) àquele serviço sobre a circunstância de a utente aceitar ou não o tratamento proposto se refere que “não obstante ter dito aceitar o tratamento em curso, as subtilezas de um exame mental não se esgotam no diálogo, sendo também avaliados outros indícios e sinais não verbais que podem transmitir informação incongruente com a que é veiculada pelo discurso directo. Nesta lógica, a atitude defensiva e a escolha cuidadosa de palavras da internanda, bem como o conhecimento de que, para lhe ser levantada a medida actual de tratamento involuntário terá de aceitar a medicação, transmitem a ideia de que apenas o diz para alcançar o objectivo pretendido.
“Quanto ao perigo concreto resultante da sua patologia, o mesmo é indissociável das fases de agudização da doença. Assim, como Médicos Avaliadores, não temos em conta apenas a avaliação transversal realizada no dia da ACP, mas também todo o histórico constante do processo clínico da internanda. Neste sentido, já foi estabelecida a perigosidade, agressividade e conflituosidade da internanda e não há, para nós, dúvidas que esses comportamentos serão reincidentes em caso de nova descompensação.
Como nota adicional reportamos que, após a consulta do processo clínico electrónico da utente durante a elaboração desta resposta, a mesma contactou por via telefónica intra-hospitalar a Dra. EE exigindo explicações sobre o interesse dela ter aberto o seu processo. Esta atitude sublinha a tendência paranoide e a postura confrontativa e conflituosa da internanda, dando força às conclusões da última ACP”.
Ora, tais factos foram, igualmente, relatados neste último relatório do qual se fez constar “Postura cordata, um pouco defensiva. Atitude colaborante, mas cuidadosa nas palavras. (…) Mantém ainda ideias delirantes paranoides que fala espontaneamente em relação à ACP anterior “eu tenho aplicação no telemóvel que me notifica quando alguém acede ao meu processo… depois liguei para a telefonista e ela encaminhou-me a chamada para a doutora que estava a aceder ao meu processo … só queria saber quem estava aceder ao meu processo … eu não considero isso uma atitude paranoide”.
Ora, tal relatório foi elaborado com recurso à globalidade da informação constante do processo, mormente todas as perícias anteriormente elaboradas e os registos clínicos do processo e, por isso, é o mesmo taxativo em afirmar que a utente “recusa o tratamento medicamente prescrito para prevenir ou eliminar o perigo. Cumpre tratamento por obrigação. Histórico de contestação da mediação e intenção de abandono”.
Por outro lado, notificados ambos os subscritores da avaliação clínico psiquiátrica de fls 497 do relatório médico-legal com parecer contrário ao seu de fls 503 e ss, ou seja, considerando já a posição anteriormente firmada nos autos quanto à questão em apreço, os mesmos mantiveram o seu parecer.
Temos assim que, analisado o citado relatório e ouvidos os pertinentes esclarecimentos prestados pelo seu relator em audiência de discussão e julgamento, à luz do referido valor tarifado da prova pericial, se impõe a conclusão de que a requerida não tem, por ora, juízo crítico para a sua doença e que a mesma recusa a terapêutica.
Por outro lado, além de a perícia realizada no Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, IP, ser uma perícia absolutamente excecional como decorre de forma evidente da letra da lei – cfr. art. 20.º, n.º 1 da LSM (A avaliação clínico-psiquiátrica é deferida ao serviço local ou regional de saúde mental responsável pela área de residência do requerido, podendo ser deferida, excecionalmente e mediante fundamentação, ao serviço do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, I. P., da respetiva circunscrição”), o relatório de avaliação clínico psiquiátrica elaborado pelo serviço de psiquiatria que tem vindo acompanhar a utente é mais recente.
Finalmente, não olvidando que o juízo técnico-científico inerente à avaliação clínico-psiquiátrica fica subtraído da livre apreciação do juiz (art. 20.º, n.º 6), como susodito, não ignoramos as declarações que foram prestadas pela requerida em sede de sessão conjunta e que vão de encontro ao constante do relatório de fls 497. Verbaliza ab initio das suas declarações não necessitar de ser acompanhada em sede de tratamento involuntário e pese embora verbalize que está, inclusive, a ser acompanhada no privado, a final, refere estar preocupada com o facto de “estar obesa”, circunstância essa também relatada em sede de relatório de avaliação clínica psiquiátrica. Sucede que, como dali consta, foi proposto à requerida o switch para antipsicótico com menos efeitos secundários, que aquela recusou.
Resultou, assim, evidente, da sua inquirição que embora saiba apontar a doença diagnosticada (perturbação delirante) apresenta apenas um entendimento parcial quanto ao quadro clínico, discordando da medicação prescrita atentos os efeitos secundários, não conseguindo percecionar os benefícios terapêuticos do mesmo e não aceitando, assim, o plano terapêutico proposto.
Por outro lado, não podemos ignorar que possui uma retaguarda familiar frágil. Desde logo em sede de declarações o próprio filho, além de com aquela não residir (ainda que diga que tem por hábito ir a sua casa verificar a toma da medicação prescrita), não sabe dizer qual a doença que padece, dizendo tratar-se de uma “depressão”. Tanto mais que questionado sobre se a sua mãe padece de perturbação delirante refere “acho que não tem”. Ora, como se vislumbra das declarações, nem a pessoa de confiança reconhece e aceita o diagnóstico da sua mãe.
Por tudo o exposto, consideramos provado que a requerida não tem, por ora, juízo crítico para a sua doença e que recusa a terapêutica».
III. DO MÉRITO DO RECURSO
1. Ausência de factos essenciais para a decisão
Percorrida a peça recursiva é notória a alegação de factos que têm vindo a ser alegados pela recorrente que, no entender desta são relevantes para aferir da necessidade e recusa de tratamento, mas que não foram objecto de decisão por parte do tribunal recorrido.
Neste contexto, há que assumir posição em relação à questão de saber se a factualidade julgada provada é suficiente para preencher a indicação das razões do tratamento involuntário a que alude o artigo 23.º, n.º 2, alínea b) da Lei da Saúde Mental.
Vejamos, então:
A Lei de Saúde Mental aprovada pela Lei n.º 35/2023, de 21 de Julho, (doravante designada por LSM), diploma que entrou em vigor no dia 20 de agosto de 2023 (artigos 37º e 55.º da LSM) estabelece a definição, os fundamentos e os objetivos da política de saúde mental, consagrando os direitos e deveres das pessoas com necessidade de cuidados de saúde mental e regula as restrições destes seus direitos e as garantias de proteção da sua liberdade e autonomia [artigo 1.º, n.º 1, da LSM].
São pressupostos da aplicação do tratamento involuntário, os enunciados no artigo 15.º da Lei de Saúde Mental, que reza assim.
1 - São pressupostos cumulativos do tratamento involuntário:
a) A existência de doença mental;
b) A recusa do tratamento medicamente prescrito, necessário para prevenir ou eliminar o perigo previsto na alínea seguinte;
c) A existência de perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais:
i) De terceiros, em razão da doença mental e da recusa de tratamento; ou
ii) Do próprio, em razão da doença mental e da recusa de tratamento, quando a pessoa não possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do consentimento;
d) A finalidade do tratamento, conforme previsto no artigo anterior.
2 - O tratamento involuntário só pode ter lugar se for:
a) A única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito;
b) Adequado para prevenir ou eliminar uma das situações de perigo previstas na alínea c) do número anterior; e
c) Proporcional à gravidade da doença mental, ao grau do perigo e à relevância do bem jurídico.
3 - O tratamento involuntário tem lugar em ambulatório, assegurado por equipas comunitárias de saúde mental, exceto se o internamento for a única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito, cessando logo que o tratamento possa ser retomado em ambulatório.
4 - As restrições aos direitos, vontade e preferências das pessoas com necessidade de cuidados de saúde mental decorrentes do tratamento involuntário são as estritamente necessárias e adequadas à efetividade do tratamento, à segurança e à normalidade do funcionamento da unidade de internamento do serviço local ou regional de saúde mental, nos termos do respetivo regulamento interno.
Em síntese, pode afirmar-se que o tratamento involuntário para ser decretado depende da verificação cumulativa dos seguintes pressupostos:
a) a existência de doença mental;
b) a recusa do tratamento medicamente prescrito necessário para prevenir ou eliminar o perigo;
c) e a existência de perigo para bens jurídicos pessoais ou patrimoniais, de terceiros ou do próprio.
Caso se trate de perigo para bens jurídicos de terceiros, exige-se o nexo de causalidade entre a doença mental e o perigo, e a recusa de tratamento.
Se se tratar de perigo para bens jurídicos próprios, exige-se a verificação do nexo de causalidade e da recusa do tratamento e que a pessoa não possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e o alcance do consentimento.
e) A intervenção terapêutica e reabilitação psicossocial, através do tratamento involuntário destina-se à recuperação integral da pessoa.
O tratamento involuntário dever ser orientado para a recuperação integral da pessoa, mediante intervenção terapêutica e reabilitação psicossocial. [Artigo 14.º, da LSM] e só pode ter lugar se for a única forma de garantir o tratamento medicamente prescrito e tem de ser adequado a prevenir ou eliminar uma das situações de perigo acima referidas.
Para além disso, o tratamento involuntário tem de ser proporcional tanto à gravidade da doença mental, quanto ao grau de perigo e à relevância do bem jurídico.
Todos estes pressupostos são indagados, por regra, no âmbito de um processo comum, [artigos 14 a 27.º, da LSM].
O processo inicia-se com o requerimento escrito, sem quaisquer formalidades especiais, mas devendo conter a descrição dos factos que fundamenam a pretensão do requerente e, sempre que possível, deve ser instruído com elementos que possam contribuir para a decisão do juiz, nomeadamente relatórios clínico-psiquiátricos e psicossociais.
Este requerimento é notificado ao requerido e ao defensor, para requererem o que tiveram por conveniente [artigo 18.º, n.º 2 da LSM], competindo ao juiz, oficiosamente, ou a requerimento, determinar a realização das diligências que se lhe afigurem necessárias e, obrigatoriamente, a avaliação clínico-psiquiátrica do requerido, sendo este notificado para o efeito [artigo 19.ºda LSM].
De seguida, o juiz tem a obrigatoriedade de solicitar a avaliação clinico-psiquiátrica do requerido, de acordo com o artigo 20.º LSM, cujo relatório deve conter, nos termos do n.º 4, o juízo técnico-científico inerente à avaliação, bem como a descrição dos factos que, para prevenir ou eliminar uma das situações de perigo previstas na alínea c) do n.º 1 do artigo 15.º, fundamentam:
a) A recusa do tratamento necessário;
b) A necessidade de tratamento involuntário;
c) A insuficiência do tratamento involuntário em ambulatório.
O objectivo da avaliação é a de fazer constar não só juízo técnico-científico inerente à avaliação clínico-psiquiátrica - fica subtraído da livre apreciação do juiz [artigo 20.º, n.º 6, da LSM] - , mas, também a de indicar a descrição circunstanciada dos factos que, para prevenir, restringir ou eliminar as situações que ponham em perigo bens jurídicos ou patrimoniais próprios ou de terceiro, fundamentam a recusa de tratamento necessário ou a necessidade de tratamento involuntário ou a insuficiência do tratamento involuntário em ambulatório.
Realizados os actos preparatórios da sessão conjunta e a sessão conjunta, com observância do formalismo dos artigos 21.º e 22, da LSM, é proferida decisão que deve obedecer ao formalismo estatuído no artigo 23.º da LSM.
Dispõe este normativo:
1 - A decisão sobre o tratamento involuntário é sempre fundamentada.
2 - Sob pena de nulidade, a decisão:
a) Identifica a pessoa a submeter a tratamento involuntário;
b) Indica as razões do tratamento involuntário, por referência ao disposto no artigo 15.º;
c) Especifica se o tratamento involuntário tem lugar em ambulatório ou em internamento;
d) Indica as razões da opção pelo tratamento involuntário em internamento, bem como as razões da não opção pelo tratamento em ambulatório.
3 - O juiz determina:
a) O tratamento ambulatório do requerido no serviço local ou regional de saúde mental responsável pela área de residência; ou
b) A apresentação do requerido no serviço local ou regional de saúde mental responsável pela área de residência, para efeitos de internamento imediato.
4 - A decisão é notificada ao Ministério Público, ao requerido, ao defensor ou mandatário constituído, ao requerente e ao serviço local ou regional de saúde mental responsável pela área de residência do requerido.
5 - A leitura da decisão equivale à notificação dos presentes.
Duas notas daqui se retiram:
A primeira é que a decisão, à semelhança de todas as decisões judiciais, deve ser sempre fundamentada [c.f artigo 205.º, da Constituição da República Portuguesa].
A segunda, é que a fundamentação consiste na indicação das razões de tratamento involuntário exigidas pelo artigo 15.º, acima transcrito, isto é, deve conter as razões de facto - que preencham os pressupostos de determinação do tratamento involuntário - e as razões de direito. [artigo 23.º, 2, alínea b) da LSM].
O que quer dizer, que à semelhança do que sucede como o requerimento inicial - artigo 17.º LSM - e do relatório de avaliação psiquiátrica – [artigo 20.º, n.º 6] - a sentença deve descrever e circunstanciar os factos essenciais à decisão.
São os factos que delimitam o acontecimento da vida que constituem o objecto da qualificação ou subsunção jurídica. Qualificar juridicamente um facto significa verificar se uma concreta realidade integra a previsão abstracta descrita na norma, isto é, se o comportamento concreto do agente corresponde ou não, ao comportamento abstractamente descrito na lei.
No nosso caso, os factos essenciais à decisão consistem na identificação da doença, dos perigos que dela decorrem, do tipo de tratamento, da adequação do tratamento à remoção ou eliminação dos perigos e a recusa de tratamento por parte do doente, porque necessários a verificar se preenchem ou não os pressupostos de que depende a determinação do tratamento involuntário ínsitos no já mencionado artigo 15.º.
Dito isto:
Revistada a sentença recorrida constata-se que não contém a narração dos factos que permitam proferir decisão no sentido de aferir da necessidade ou não do tratamento preconizado.
Desde logo, no que se refere à falta de discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do consentimento, recusando o internamento referida no ponto 5 dos factos provados. Esta expressão reproduz o conceito de direito a que alude o artigo 15.º, n.º 1, alínea c), ii e não um facto material, objectivo e concreto, não devendo, por isso, constar do elenco dos factos provados.
Depois, no que toca às medidas terapêuticas, de psicofarmacologia e de acompanhamento ambulatório. Nenhuma se encontra concretizada na decisão, o que impede apreciar e decidir da necessidade à estabilização clinica da recorrente, da adequação à doença de que a recorrente é portadora e à sua recuperação integral, bem como da adequação e da proporcionalidade à gravidade à doença.
Em terceiro lugar a ausência total de factos integradores do perigo causado pela recorrente – para si e para os outros – em razão da sua doença, essenciais a aferir um dos pressupostos – artigo 15.º, n.º 1, alínea c) – da obrigação de sujeitar a recorrente a tratamento involuntário.
A indicação dos perigos referidos na “Indicação e exame critico das provas” refletem apenas algumas (poucas) informações prestadas pelos médicos que realizaram as avaliações psiquiátrica, por consulta ao processo clinico ou exame directo, referenciando conclusões – v.g. comportamentos de perigosidade, agressividade e conflituosidade da internanda e atitude paranoide - que, ao que parecem, não se encontram sustentadas em factos, não foram objecto de prova directa, sujeitos ao contraditório, ou se o foram, não constam da decisão de fixação da matéria de facto como provados ou não provados, tanto mais necessária, quando existe divergência nos relatórios de avaliação psiquiátrica, como sucede nos autos.
Finalmente não consta dos factos provados que tratamento, em regime ambulatório, foi anteriormente prescrito, se era necessário e/ou se a recorrente o cumpriu, factos de suma importância. Não podemos olvidar que a avaliação clinica psiquiátrica realizada pelo Instituto de Medicina Legal mencionada na sentença recorrida, conclui que a recorrente para além de não expressar psicopatologia psicótica activa, aceita o tratamento, a demandar uma tomada expressa de posição por parte do Tribunal recorrido, após a realização de prova ao comportamento de AA em relação às medidas concretamente aplicadas.
Deste modo, não contém a sentença recorrida factos essenciais para apoiar a decisão do tratamento involuntário.
A indicação dos factos essenciais que justifique a realização ou não de tratamento constitui uma das razões que deve constar na decisão. Não constando, enferma esta da nulidade prevista no artigo 23.º, n.º e, alínea b) da Lei de Saúde Mental, que se declara.
2. Violação do contraditório
Sustenta a recorrente que que o tribunal recorrido não conheceu nem apreciou a prova testemunhal e documental requerida em 20 de Dezembro de 2022 e reiterada em 10 de maio de 2023, nem a sua versão dos factos, designadamente, no que respeita: (i) ao diagnóstico da doença [a paranoide (por ter querido saber porque razão uma profissional de saúde consultou a sua informação clinica, no local onde trabalha), a bipolaridade, os delírios, o alcoolismo]; (ii) ao tratamento do modo como se encontra instituído e seus efeitos; (iii) à inexistência de perigo; (iv) à ausência de antecedentes psiquiátricos ou sinais de agressividade; (v) à deslocação sozinha e por sua iniciativa às consultas e tratamentos para aplicação de fármacos, quer no hospital público, quer no consultório particular; (vi) ao acompanhamento psiquiátrico regular que mantém e (vii) ao conflito gerado em meio laboral alegado insistentemente ao longo do processo.
E, de facto assim é.
Na decisão recorrida não foi apreciada uma única questão de todas as que foram suscitadas em defesa da recorrente, tudo se passando, como se nenhuma defesa tivesse sido apresentada.
Mas vejamos:
A Lei de Saúde, tem por objectivo, entre outros, promover da titularidade efectiva e exercício dos direitos fundamentais das pessoas com necessidade de cuidados de saúde mental, [artigo 5.º, alínea a)] e garantir a participação efectiva das pessoas com necessidade de cuidados de saúde mental e respetivos familiares na definição das políticas e planos de saúde mental, bem como no seu acompanhamento e avaliação [artigo 5.º alínea e)], enunciando nos artigos 7.º e 8.º, um claro conjunto de direitos e deveres garantes da autonomia, da vontade, da liberdade e participação efectiva do doente em todo o processo.
A promoção da titularidade efectiva e exercícios dos direitos fundamentais, implica, nos termos do artigo 7.º, além do mais:
(i) escolher livremente a entidade prestadora dos cuidados de saúde, tendo em vista o tratamento de proximidade indispensável à continuidade do plano integrado de cuidados, na medida dos recursos existentes; [artigo 7. º, n.º 1, alínea b)];
(ii) decidir, livre e esclarecidamente, a todo o momento, na medida da sua capacidade, sobre os cuidados de saúde que lhe são propostos, salvo nos casos previstos na presente lei; [artigo 7. º, n.º 1, alínea c)];
(iii) ver respeitadas a sua vontade e preferências, expressas no momento ou antecipadamente, sob a forma de diretivas antecipadas de vontade ou através de procurador de cuidados de saúde ou de mandatário com vista a acompanhamento, salvo nos casos previstos na presente lei; [artigo 7. º, n.º 1, alínea d) e artigo 10.º];
(iv) Decidir, livre e esclarecidamente, a todo o momento, na medida da sua capacidade, sobre a sua participação em investigação e ensaios ou estudos clínicos ou atividades de formação, nos termos da lei; [artigo 7. º, n.º 1, alínea e)];
(v) Ver promovida a sua capacitação e autonomia, nos vários quadrantes da sua vida, no respeito pelas suas vontade, preferências, independência e privacidade; [artigo 7.º, n.º 1, alínea f)];
j) Não ser sujeita a medidas privativas ou restritivas da liberdade de duração ilimitada ou indefinida. [artigo 7.º, n.º 1, alínea j)];
A participação efectiva no acompanhamento e avaliação médica revela-se no direito a um processo justo e equitativo, composto por vários direitos e princípios interligados entre si, com vista a realizar os direitos especiais de defesa, de oposição e de contraditório, de que são exemplo, os direitos enunciados no artigo 8º, n.º 3 e 4 da LSM.
No processo de tratamento involuntário, o requerido tem, entre outros, o direito: a) ser informado dos direitos que lhe assistem; b) Participar em todos os actos processuais que directamente lhe digam respeito, presencialmente ou por meio de equipamento tecnológico, podendo ser ouvido por teleconferência a partir da unidade de internamento do serviço local ou regional de saúde mental onde se encontre; c) ser ouvido pelo juiz sempre que possa ser tomada uma decisão que o afecte pessoalmente; d) ser assistido por defensor ou mandatário constituído em todos os actos processuais em que participar e ainda nos actos processuais que diretamente lhe digam respeito e em que não esteja presente; e) oferecer provas e requerer as diligências que se lhe afigurem necessárias [artigo 8.º, n.º 3]
A pessoa em tratamento involuntário tem, além do mais o direito especial de: a) ser informada e, sempre que necessário, esclarecida sobre os direitos que lhe assistem; b) ser esclarecida sobre os motivos do tratamento involuntário; c) participar, na medida da sua capacidade, na elaboração e execução do respetivo plano de cuidados e ser activamente envolvida nas decisões sobre o desenvolvimento do processo terapêutico; d) ser assistida por defensor ou mandatário constituído, podendo comunicar em privado com este; e) participar em todos os actos processuais que directamente lhe digam respeito, presencialmente ou por meio de equipamento tecnológico, podendo ser ouvida por teleconferência a partir da unidade de internamento do serviço local ou regional de saúde mental onde se encontre; f) recorrer da decisão de tratamento involuntário e da que o mantenha; g) requerer a revisão da decisão de tratamento involuntário; h) comunicar com a comissão prevista no artigo 38.º [artigo 8.º, n.º 4].
No exercício dos seus direitos, as pessoas com necessidade de cuidados de saúde mental têm o direito a indicar pessoa que as apoie, nomeadamente no exercício dos direitos de reclamação, de apresentação de sugestões e de recurso e revisão da decisão de tratamento involuntário, isto é, tem o direito a não estar só [artigo 9.º, nº 4, da LSM].
Neste quadro legal, cremos não existirem dúvidas que o direito de participar em todos os actos processuais que lhe digam respeito, o direito de ser ouvido pelo juiz sempre que possa ser tomada decisão que o afecte, e o direito de juntar meios de prova e requerer as diligências que se afigurem necessárias, são manifestações do direito de defesa, de que o direito de oposição e contraditório são corolário.
O que quer dizer que se o doente impugna a verificação dos pressupostos do tratamento involuntário, como é o caso, alegando, além do mais, factos que, a serem verdadeiros, colocam em crise a imposição do tratamento involuntário, é obrigação do tribunal apreciar quer as provas quer os factos alegados e decidir em conformidade com a prova produzida.
Fazer tábua rasa da versão dos factos dada pelo doente e dos meios de prova apresentados ou requeridos no sentido de verificar se lhe assiste razão ou não, constitui violação do direito a um processo justo e equitativo e, por via dele, das garantias de defesa,
A omissão de pronúncia sobre os factos e provas alegados pela recorrente consubstancia a omissão das razões que determinaram o tratamento involuntário, pelo que, também, por esta razão, enferma a decisão recorrida da nulidade a que alude o artigo 23.º, n.º 1, e nº 2, alínea b) da Lei de Saúde Mental.
3. A decisão que acabamos de tomar prejudica as demais questões suscitadas pela recorrente.
IV. DECISÃO
Do que precede, acordam os Juízes que compõem a 5.ª Secção Criminal deste Tribunal da Relação, em declarar a nulidade da decisão recorrida, devendo ser substituída por outra que supra as vicissitudes acima apontadas, ou seja, deve ter em atenção os factos referidos no ponto III. 1 e bem assim os factos e respetivas provas alegados pela recorrente, realizando os meios de prova que, para o efeito, entenda necessário.
Sem tributação
Coimbra, 18.3.2025
Alcina da Costa Ribeiro
Sara Reis Marques
Alexandra Guiné