Acordão do Tribunal Central Administrativo Norte

Acórdãos TCAN	Acórdão do Tribunal Central Administrativo Norte
Processo:	01414/06.8BEBRG

Secção:	1ª Secção - Contencioso Administrativo


Data do Acordão:	12/13/2019

Tribunal:	TAF de Braga

Relator:	Luís Migueis Garcia

Descritores:	RESPONSABILIDADE. NEXO DE CAUSALIDADE.

Sumário:	: I) – A responsabilidade civil tem como um dos seus pressupostos o nexo de causalidade, que no seu plano naturalístico é algo que se insere no puro plano factual.* * Sumário elaborado pelo relator


Recorrente:	M.M.M.P.S.
Recorrido 1:	Hospital de (...), S. A.
Votação:	Unanimidade


Meio Processual:	Acção Administrativa Comum
Decisão:	Negar provimento ao recurso.


Aditamento:

Parecer Ministério Publico:

Não emitiu parecer.

Decisão Texto Integral:

Acordam em conferência os juízes deste Tribunal Central Administrativo Norte, Secção do Contencioso Administrativo:

M.M.M.P.S. (Lugar de (…)) interpõe recurso jurisdicional de decisão do TAF de Braga, que julgou improcedente acção administrativa comum intentada contra o Hospital de (...), S. A. (Campo da (…)), com vista a efectivar responsabilidade civil extracontratual, no âmbito da prestação de cuidados de saúde.

A Autora termina o seu recurso com as seguintes conclusões:

1.- O tribunal a quo não interpretou correctamente a prova – que se encontra nos autos em sede do processo clínico da A. – no sentido de admitir da existência de intercorrência cirúrgica que foi deliberadamente omitida ou desvalorizada e que determinou nomeadamente a rasura de elementos do processo clínico, ou a ausência de descrição da cirurgia de histerectomia programada e que apontavam para conclusões diferentes das preconizadas pela decisão recorrida e forçosamente para decisão diversa;
2.- O tribunal a quo não interpretou correctamente a prova na medida em que não valorizou a vontade declarada das testemunhas ao serviço da Ré em insistirem da desnecessidade e ausência de utensílios metálicos no decurso da cirurgia programada, no intuito de reforçarem da impossível verificação de qualquer “corte” no decurso da cirurgia;
3.- O tribunal a quo não contemporizou do interesse que as testemunhas ao serviço da Ré sempre tinham num determinado desfecho atento eventual direito de regresso;
4.- O tribunal a quo não interpretou elementos essenciais da prova documental – processo clínico da A. – pois não valorou a medicação que estava a ser ministrada à A. no pós operatório e que era susceptível de camuflar o estado febril da mesma, o que fez com que desvalorizasse as queixas e os sintomas que apresentava;
5.- Ainda que se tratasse de deficiente cicatrização, exigia-se aos serviços da Ré, atento o profissionalismo que em outros momentos lhe é emprestado pelo tribunal a quo, que cuidassem de ser vigilantes, de prevenir, tendente a evitar tal possibilidade, prejuízo que o Tribunal a quo não cuidou de valorizar, num acumular de erro que prejudicou a decisão final;
6.- A razão de entrada na urgência e a espera com diagnostico incerto durante 23 horas – momento é que é intervencionada no (...) – é demonstrador da prevaricação a esse nível, ou seja, os médicos, maxime a Ré, não cuidaram sequer de valorar ou equacionar essa hipótese; falta de cuidado esse que se prolongou desde o pré-operatório/operatório/pós operatório e se manteve e continuou depois da reentrada na Ré pela urgência pois, mesmo nessa altura o cenário que admitiram foi de “gases”;
7.- O Tribunal a quo interpretou erradamente o peticionado – ou denegou a aplicação da Justiça - ao não dar seguimento ao pedido de condenação da Ré também pela deficiente prestação de cuidados pós- operatórios; de facto, não obstante incluir e declarar nas primeiras linhas do Ponto V da sentença, sob a epigrafe Fundamentação Jurídica da pretensão da A. em pedir a condenação da Ré também pela deficiente prestação de cuidados pós operatórios, vem a fls. 21 da sentença menosprezar a factualidade dada como provada referente ao dia 29.10, supostamente porque a A. não abordou a questão por este prisma(!);
8.- O Tribunal a quo aplicou de forma errada a Lei ao não punir a omissão de cuidados verificada no circunstancialismo do dia 29.10, sendo certo que impendia sobre a Ré o dever de praticar o acto omitido – atentas as circunstancias da A. e atento o facto de se tratar de paciente a quem 48 horas antes havia sido dada alta e que havia sido naquele estabelecimento intervencionada – nomeadamente o dever de diagnosticar e tratar a A. de forma urgente e diligente evitando o agravamento do seu estado; sendo notório o nexo de causalidade entre o diagnostico e tratamento célere e a cura da A. ou, pelo menos, entre o diagnostico e o tratamento célere e a redução dos danos da A.;
9.- Impõe a prudência comum de qualquer acto medico ou equiparado, e assim as regras de carácter preventivo nomeadamente resultantes da Lei de Bases da Saúde, que deviam ser tidas em consideração os antecedentes, condicionantes, características da A., sintomas, queixas – tudo conforme se encontra dado como provado – que fosse expectável e exigível que cuidassem de ponderar eventual cicatrização menos própria, inclusive atentas as constatações dos médicos que realizaram a histerectomia e que resultam dos autos em suporte áudio, para onde se remete, da verificação da fragilidade de vasos e da zona visceral e da bexiga, aliás, conforme supra se deixou dito e conforme o próprio corpo da decisão recorrida admite a fls 20 paragrafo II;
10.- Posto isto, é forçoso concluir que a legis artis foi violada nomeadamente no pós operatório imediato e após a reentrada na urgência no dia 29.10 porquanto é categórico que foram negligenciados e portanto incumpridos deveres de cuidado exigidos no âmbito do exercício da actividade profissional dos serviços da Ré que se reconduzem numa deficiente prestação de cuidados de saúde, pelo menos no pós operatório e no que se seguiu à reentrada da A. na urgência;
11.- Se a decisão recorrida admite a fls 20 da verificação de uma maior sensibilização das paredes da bexiga fruto do acto de separação do útero e que tal estado sensível pode determinar ruturas tardias da parede da bexiga aquando do seu enchimento com urina, então, salvo o devido respeito, mais uma vez prevaricaram os serviços da Ré ao não contemplarem de forma preventiva tal possibilidade; o que equivale a dizer que, mais uma vez, o Tribunal a quo configura correctamente a realidade fáctica mas não a comina com a decisão que se impõe – a condenação;
12.- O tribunal a quo degradou o espírito do sistema ao não contextualizar a factualidade que dá como provada nos artigos 27. a 42. que determinam que a A. esteve 23 horas com resultado incógnito e sem tratamento por razões imputáveis apenas aos serviços da Ré quer na demora do atendimento quer na demora e errado diagnostico, operando uma contradição notória entre a matéria de facto provada e a decisão;
13.- A decisão recorrida apresenta, o que resulta do texto da própria decisão, por isso, vicio de contradição entre a matéria dada como provada e a decisão, contradição insanável entre o dispositivo e a decisão, porquanto assente tal factualidade, impunha-se decisão de condenação da Ré ainda que por referencia à verificação de falta de cuidado, ligeireza no que diz respeito ao pós operatório e ao que se seguiu após a reentrada na urgência da Ré no dia 29.10;
14.- Resulta dos autos documentação que impõem fossem dados como provada a matéria descrita nos artigos 3. e 4. dos Factos não Provados, o que sempre aconteceria se o Tribunal a quo interpretasse o processo clínico no que se refere à medicação que estava a ser ministrada à A. no pós operatório que era suficiente para camuflar inclusive o estado febril e, assim também o processamento das temperaturas tiradas á A.

O recorrido conclui:

1-Deve ser rejeitado o recurso no que à impugnação da matéria de facto diz respeito por incumprimento pela Apelante do ónus previsto no artigo 640º do c Pc.
2-Não merece a douta sentença recorrida qualquer reparo no que à matéria de facto dada por provada diz respeito, nem sequer tendo a Autora identificado qual o facto dado por provado, em concreto, que pretende ver revogado ou dado por não provado, muito menos qual dos factos dados por não provados pretende ver dado por provado, com referência a prova concreta, testemunhal ou documental apreciada livremente pelo Tribunal recorrido.
3-A douta decisão recorrida encontra-se devidamente fundamentada e solução de direito não merece reparo.

O Exmº Procurador-Geral Adjunto não emitiu parecer (art.º 146º do CPTA).

Após vistos, cumpre decidir.

Os factos, tidos como provados pelo tribunal “a quo”:
1. A A. trabalhava na área da restauração, auferindo a quantia de € 350,00. (ponto U dos factos assentes)
2. A A. tinha 36 anos sendo uma pessoa sadia. – (ponto T dos factos assentes).
3. A A. era uma pessoa alegre, simpática e voluntariosa.
4. Foram detetados fibromiomas uterinos à A. e recomendada a realização de uma intervenção cirúrgica de histerectomia total. - cfr. docs. de fls. 90 dos autos.
5. Em 22.10.2003 a A. deu entrada no serviço de ginecologia da R., no âmbito de uma admissão programada, para se submeter a uma histerectomia total. – cfr. docs. de fls. 67, 83, 90 dos autos.
6. Em 23.10.2003 a A. foi submetida uma intervenção cirúrgica de histerectomia abdominal, tendo sido operador o Sr. Dr. F.C., ajudantes o Sr. Dr. D.M. e a Sra. Enf.ª M.P.Q e anestesista o Sr. Dr. A.M.. – cfr. doc. de fls. 72 dos autos.
7. A A. deu entrada no Bloco Operatório às 10.00 horas. – cfr. doc. de fls. 83 dos autos.
8. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral. – cfr. doc. de fls. 83 dos autos.
9. A histerectomia realizou-se da seguinte forma:
- Desinfeção da parede abdominopélvica;
- Colocação dos campos operatórios;
- Abertura, mediante incisão com bisturi de lâmina, da parede abdominopélvica por planos;
- Colocação de afastador na parede abdominopelvica e afastamento das ansas intestinais;
- Laqueamento com pinça, seccionamento e sutura dos vários ligamentos e pedículos vasculares do útero;
- Descolamento da bexiga, seguido de seção e sutura da parede superior da vagina e extração do útero;
- Verificação da cavidade pélvica;
- Encerramento da parede abdominopélvica.
10. Os médicos cirurgiões intervenientes na cirurgia da A., realizaram inspeção à cavidade pélvica, previamente ao encerramento da parede abdominopélvica, conferindo o estado dos vasos sanguíneos e dos órgãos.
11. Nessa inspeção não se detetou qualquer laceração ou rutura, designadamente na bexiga, ou perda de sangue.
12. A intervenção cirúrgica à A. decorreu sem intercorrências.
13. A A. regressou ao internamento pelas 11.15horas. – cfr. doc. de fls. 83 dos autos.
14. Em 23.10.2003, após a cirurgia, a A. referia sentir dor elevada e moderada. – cfr. doc. de fls. 75 dos autos.
15. Em 24.10.2003, no primeiro dia de pós-operatório, a A. apresentava-se apirética, com boa diurese, urina concentrada e abdómen mole e depressível. – cfr. fls. 73 dos autos.
16. Nesse mesmo dia a A. referiu sentir dor elevada de manhã, reduzida às 16.00h, elevada às 19.00 horas e moderada às 20.00h.
17. Em 25.10.2003 a A. encontrava-se apirética, apresentando abdómen mole e depressível, tendo-lhe sido removida a algália. – cfr. doc. de fls. 73 dos autos.
18. A partir de 25.10.203 a A. apresentava queixas de dor moderada e reduzida. – cfr. doc. de fls. 75.
19. Entre 24 e 26.10 a A. apresentava perdas sanguíneas reduzidas ou inexistentes. – cfr. doc. de fls. 75 dos autos.
20. No dia 27.10.2003 a A. apresentava-se apirética e sem queixas. – cfr. doc. de fls. 73 dos autos.
21. Durante o período de internamento foi cumprido o plano de enfermagem adotado pelo R. após cirurgias idênticas à da A, vigiando-se a drenagem vesical, micção, perdas sanguíneas, dor, febre, pressão, nos termos descritos no padrão de documentação de enfermagem, cujo teor aqui se dá por integralmente reproduzido. – cfr. doc. de fls. 75 e ss. e 83 e ss. dos autos.
22. Durante o período de internamento foi administrada à A. a terapêutica normalmente prescrita em pós-operatórios idênticos ao da A., consistente em paracetamol e voltaren, conforme folha de terapêutica, cujo teor aqui se dá por integralmente reproduzido. – cfr. doc. de fls. 86 e ss. dos autos.
23. No dia 27.10.2003 foi dada à A. alta hospitalar. – cfr. doc. de fls. 73 dos autos.
24. No dia 28.10.2003 a A. sentia dores.
25. No dia 29.10.2003 a A. sentiu uma dor abdominal forte, mostrando-se prostrada. – doc. de fls. 42 dos autos.
26. Perante o estado de dor da filha, o pai da A. ligou para os serviços de emergência médica.
27. A A. foi transportada para a unidade hospitalar do R. onde deu entrada no serviço de urgência pelas 16.01h. – cfr. doc. de fls. 42 dos autos.
28. A A. permaneceu sem acompanhamento até ser atendida pelas 16.30h. - ponto F dos factos assentes.
29. Pelas 16.30h a A. foi avaliada por um médico, que solicitou a realização de análises e avaliação por ginecologia/obstetrícia. – cfr. doc. de fls.42 do p.a.
30. Pelas 18.00h a A. foi transferida para o serviço de ginecologia. – cfr. doc. de fls. 42 e 44 do p.a.
31. Avaliada por médico do serviço de ginecologia foi diagnosticada à A. obstipação intestinal, registando-se “Paciente de 36 anos, operada no dia 23/10 (6.º dia PO) – Histerectomia Total Abdominal. Queixa-se de dor abdominal generalizada, distensão abdominal. Nega náuseas ou vómitos. Trânsito intestinal - Ø. (p/ gases e fezes). Apirética – 35,5º C; TA = 137/80 mmH; FC = 115 bpm; Abdómen distendido, tamponizado, sem defesa doloroso à palpação superficial e profunda […]” – cfr. doc. de fls. 42 e 51 dos autos.
32. A A. voltou a esperar no corredor da maternidade, sentindo fortes cólicas e dores lancinantes. - ponto I dos factos assentes.
33. Seguidamente, foi transferida para a enfermaria onde ficou internada, mantendo fortes dores, suores e náuseas. – cfr. doc. de fls. 51 dos autos e ponto I dos factos assentes.
34. Em 30.10.2003 a A. foi vista pelo Dr. D. que, à palpação, detetou “ventre de madeira” e determinou a realização de laparatomia exploratória. – cfr. doc. de fls. 51 e 53 dos autos.
35. Às 9.30h a A. deu entrada no Bloco Operatório para a realização de laparatomia exploradora, com motivo de ventre agudo, sob anestesia geral, sendo operador o Dr. F.C., ajudantes o Dr. D. e a Dra. M.S. e a Enf. P., e anestesista o Dr. A.. – cfr. doc. de fls. 53 dos autos.
36. Na laparatomia exploradora verificou-se “Após a abertura da parede abdominal verificou-se a saída de liquido sero-hemático com cheiro fétido. | - Observou-se inúmeras aderências ao nível das ansas intestinais e epiplar. | - A nível de escavação pélvica observou-se que a parede posterior da bexiga apresentava áreas de necrose, tendo a algália se exteriorizado por uma zona de fragilidade estando o balão na escavação pélvica.”, “a existência de peritonite (não fecoloide) e ruptura da parede posterior da bexiga com áreas de necrose (já com exteriorização de algália […]” – cfr. doc. de fls. 56 e 171 dos autos.
37. Após tal verificação foi realizada a limpeza abdominopélvica com soro fisiológico e encerramento. – cfr. doc. de fls. 56 e 171 dos autos.
38. Os médicos intervenientes na laparatomia exploradora, por ausência no estabelecimento hospitalar da R. de cuidados e serviços de urologia, contactaram o Dr. L.S no serviço de urologia do Hospital de (...) em Braga e determinaram a transferência da A. para aquele hospital.
39. A A. foi transferida do hospital R. para o Hospital de (...), acompanhada pelo Dr. A.. – cfr. docs. de fls. 53 e 165 dos autos.
40. No Hospital de (...) foi feita à A. “Triagem de Prioridades” às 11.52h. – cfr. doc. de fls. 165.
41. A A. foi transferida para o serviço de urologia do Hospital de (...), tendo-se ai registado “Doente transportado do H. de Barcelos após contacto telefónico com o Dr. L.S. Doente sob anestesia. RX solicitado pelo anestesista acompanhante./ histerectomia: há +/- uma semana / Ventre agudo submetida a laparatomia exploradora / ruptura da bexiga /vai ao bloco”. – cfr. doc. de fls. 166 dos autos.
42. No dia 30.10.2003 pelas 15.50h a A. foi submetida, no Hospital de (...), a intervenção cirúrgica por “ventre agudo secundário a ruptura vesical”, consistente em viscerolise, cateterismo ureteral bilateral, cistorrafia, lavagem peritoneal e das locas, colocação de dreno aspirativo no espaço plineal. – cfr. doc. de fls. 167 dos autos.
43. A A. foi transferida para a Unidade de Cuidados Intermédios, iniciando durante a noite dispneia progressiva e apresentando-se febril e hipotensa com quadro respiratório compatível com Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). – cfr. doc. de fls. 163 e 194 dos autos.
44. Em 31.10.2003 a A. foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos Permanentes (UCIP) com um quadro de Acute Respiratory Distress Syndrome, tendo sido entubada e ventilada em pressão controlada, iniciando sedação. – cfr. doc. de fls. 172 e 194 dos autos.
45. A A. ficou internada na UCIP durante 18 dias. – cfr. doc. de fls. 167 dos autos.
46. A A. apresentou um pós-operatório complicado decorrente de ARDS, mantendo-se sedada e analgesiada, ventilada em BIPAP, com picos febris até 10.11.2003. – cfr. doc. de fls.171 e ss. dos autos.
47. A partir de 10.11.2003 a A. ficou sem sedação, apresentando-se desperta. – cfr. doc. de fls. 183 e ss. dos autos.
48. Após desmame ventilatório, em 11.1.2003 a A. foi extubada. – cfr. doc. de fls. 184 dos autos.
49. A partir de 12.11.2003 a A. apresentava-se consciente e orientada, mais calma e colaborante. – cfr. doc. de fls. 185 dos autos.
50. Em 17.11.2003 a A. foi transferida para o Serviço de Urologia. – cfr. doc. de fls. 163 dos autos.
51. A A. teve alta em 24.11.2003. – cfr. doc. de fls. 163 dos autos.
52. A irmã da A. prestou-lhe assistência durante o período de cerca de 1 mês após a alta.
[Mais se provou que,]
53. A A. apresenta no abdómen uma cicatriz em forma de S alargado, de vinte por dois centímetros, mediana da região supra umbilical à sínfise púbica e cicatriz transversal de 18 por um e meio centímetros, ao nível do andar inferior do abdómen, com dor à palpação do epigastro e região per-umbilical, com um dano estético valorizável no grau 4 numa escala de 7.
54. A A. sofre de ansiedade, insónia e humor depressivo, padecendo de neurose pós traumática que lhe acarreta uma incapacidade de 10%. – cfr. relatório fls. 650 e 1056.
55. De 24.10.2003 a 31.1.2004 a A. apresentou uma incapacidade temporária geral total, mostrando-se impedida de realizar com autonomia as atividades da vida diária, familiar e social.
56. De 1.2.2004 a 23.10.2004 a A. apresentou uma incapacidade temporária geral parcial, retomando com alguma autonomia as atividades da vida diária, familiar e social.
57. De 24.10.2003 a 23.20.2004 a A. apresentou uma incapacidade temporária profissional total.
58. Durante o período de incapacidade temporária a A. experienciou sofrimento físico e psíquico, valorizável num quantum doloris fixável no grau 6, de uma escala de 7.
59. A A. apresenta, na esfera sexual, diminuição da libido e dor na relação sexual, com um prejuízo sexual de gau 1 numa escala de 5.
60. A A. sofre de uma incapacidade permanente geral valorizável em 22 pontos.
61. As sequelas descritas são compatíveis com o exercício da atividade profissional pela A., implicando esforços suplementares.
62. Os danos e sequelas referidos nos pontos supra foram consequência das intervenções cirúrgicas a que a A. foi submetida, da lesão vesical e do processo infecioso subsequente.

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Vêm consignados como factos não provados:
1. Aquando da realização da histerectomia foi provocado um corte na parede da bexiga.
2. A laceração da bexiga ocorrida durante aquela intervenção cirúrgica determinou a perda de urina para a cavidade abdominal, desencadeando um processo infecioso.
3. Desde o dia 25 e 26.10.2003 a A. sentia dores fortes e suores, que transmitia aos médicos e enfermeiros.
4. Durante aquele período de internamento as queixas e sintomas da A. foram desvalorizados pela equipa médica e de enfermagem.
5. O quadro referido nos pontos 14. a 20. dos factos provados é compatível com a existência de lesão na bexiga, provocando perdas de urina para o interior da cavidade abdómino-pélvica.
6. O quadro sintomático da A. durante o período de internamento era revelador da existência de um processo infecioso resultante de uma laceração na parede da bexiga.
7. Nos dias 28 e 29.10.2010, já em casa, a A. apresentava-se febril.
8. A A. pagou à irmã € 1.500,00 pela assistência que esta lhe prestou após a alta do Hospital de S. Marços.

A apelação.
A autora pediu a a condenação do R. ao pagamento de indemnização no valor total de € 183.350,00, acrescida de juros legais desde a citação, relativa a:
A - a título de indemnização pelo espendido com acompanhamento por terceira pessoa, a quantia de € 1.500,00
B) - a titulo de indemnização por IPP, o montante de € 96.850,32;
C) - a titulo de quantum doloris acima da média, a quantia de € 15.000,00;
D) - pela angústia pela sua sorte e despesas, medicamentos e suas tomas, deslocações, dispêndio de tempo e outros danos patrimoniais, a quantia de € 20.000,00;
E) - pelo receio de medo de morrer e toda a experimentação do “coma provocado” e toda a situação clínica de verdadeira fronteira entre a vida e a morte que a Autora experimentou, com os danos morais que tal nefasta realidade provoca, a quantia de € 25.000,00;
F) - pela consciência de vivência limitada e condicionada sempre num patamar de inferioridade em relação aos demais, não podendo dar a verdadeira extensão à sua verdadeira condição socialmente integrada na sociedade, a quantia de € 25.000,00;
O tribunal “a quo” julgou a ação totalmente improcedente.
Após vasto enquadramento normativo, descendo ao concreto caso fundamentou:
«(…)
Posto isto, a A. invoca dois factos como geradores dos prejuízos cujo ressarcimento pretende, a saber, e (i) a negligente execução profissional da intervenção cirúrgica a que foi submetida e que lhe provocou uma rutura da parede da bexiga (o erro médico) e (ii) a deficiente prestação de cuidados pós-operatórios (que permitissem detetar, atempadamente, a lesão vesical).
Ora, será que, no caso em apreço, se pode concluir terem sido violadas regras de atuação médica e de enfermagem cujo cumprimento se impusessem às equipas que realizaram a intervenção cirúrgica (histerectomia) a que a A. foi submetida e que acompanharam o seu pós-operatório? Isto é, verificou-se o facto ilícito em virtude da ocorrência de uma deficiente execução dos procedimentos cirúrgicos - por ocorrência de erro médico – ou deficiente prestação de cuidados de saúde - ao nível da adequada vigilância, avaliação e interpretação da sintomatologia da A.?
A resposta é negativa.
Com efeito, do probatório resulta que a A. foi efetivamente submetida a uma intervenção cirúrgica traduzida numa histerectomia em 23.1.0.2003 a qual decorreu com normalidade, adotando-se os procedimentos e técnicas cirúrgicas adequadas e normais naquele tipo de procedimento, tendo sido no final realizada inspeção à cavidade pélvica, não se detetando qualquer laceração, designadamente na parede da bexiga. Aliás, não se provou que o corte na parede da bexiga ocorreu na realização da histerectomia, desenvolvendo-se, desde esse momento, o processo infecioso que culminou no quadro de peritonite da A.
A matéria de facto dada como demonstrada não permite concluir no sentido de que no ato cirúrgico foram manuseados instrumentos cirúrgicos de forma inábil/descuidada de forma contrária à que era exigível e ainda que o agravamento do estado de saúde da A. no dia 29 se ficou a dever nomeadamente ao facto de não terem sido prestados os cuidados médicos que o doente exigia e que pudessem conduzir a uma alteração do resultado verificado.
Na realidade, tal tipo de intervenção, como resultou dos depoimentos prestados pela equipa médica, tem como riscos próprios e descritos na literatura médica - os denominados “acontecimentos tardios” -, incluindo a possibilidade de ocorrência de lacerações resultantes do traumatismo a que as paredes dos órgãos envolvidos, designadamente a bexiga, são submetidos no ato de separação do útero e que, naturalmente, ficam mais sensibilizados. Dada a maior sensibilização das paredes da bexiga, o seu enchimento com urina pode comportar a ocorrência de ruturas tardiamente, sendo que o processo infecioso subsequente é de desenvolvimento rápido, com sintomas a aparecerem no período de 24 horas.
Acrescente-se não ficou provado que a sintomatologia da A., devidamente registada no processo clinico, não se demonstrando a desvalorização das queixas e sintomas da A pela equipa médica e de enfermagem, fosse compatível com a existência de lesão na bexiga e revelador da existência de um processo infecioso que, uma adequada prestação de cuidados de saúde e avaliação dos sintomas de acordo com os conhecimentos e cuidados reclamados dos técnicos hospitalares, fosse exigível terem detetado atempadamente. Ou seja, não se demonstrou, também, uma deficiente prestação de cuidados de saúde, ao nível do pós-operatório, que tivessem resultado na desconsideração dos sintomas da A. e redundado no agravamento do seu estado de saúde, dando-lhe alta hospitalar já com um grave quadro infecioso instalado.
Sendo assim, não é possível a emissão de um juízo de censura ético-jurídica, reportada a uma conduta deficiente aferida pelo padrão de conduta profissional exigível nas mesmas circunstâncias concretas de forma a afirmar que terá ocorrido durante a intervenção cirúrgica ou nos subsequentes cuidados pós-operatórios atitude negligente ou descuidada.
É de reter que as queixas descritas pela A., com maior incidência no dia 29.10, demonstram a grande probabilidade de a rutura ter ocorrido nesse dia. E o certo é que não obstante as dores e náuseas que sentia nesse dia, não se demonstrou que o lapso temporal decorrido entre o atendimento e diagnóstico - deu entrada no hospital pelas 16h do dia 29 e foi submetida à laparatomia pelas 9.30h do dia 30 – resultassem de falta de cuidado ou ligeireza na atuação dos clínicos e enfermeiros do estabelecimento hospitalar.
Isto é, não demonstrou a A. que, não obstante os sintomas que apresentava nesse dia e alguma delonga no atendimento e diagnóstico, uma adequada prestação de cuidados exigisse que o diagnóstico pudesse e devesse ter sido realizado mais celeremente e que os danos se evitariam, ou seja, que aqui tivesse existido a violação da leges artis que traduz a negligência ocorrida na prestação de cuidados de saúde.
Com efeito, analisada a questão neste ponto - a factualidade dos dias 29 e 30.10 - no plano do nexo de causalidade entre a demora no atendimento e diagnóstico e o resultado (os danos sofridos pela A.), não há elementos probatórios que permitam concluir – e o certo é que a A. também não abordou a questão por este prisma - que estes não teriam ocorrido não fosse tal conduta.
E, sendo assim, não é possível responsabilizar civilmente o Hospital Réu pelos prejuízos causados à A.
Não houve qualquer negligência imputável aos clínicos e pessoal hospitalar, quer quanto ao resultado, quer quantos aos meios. Na realidade atuaram com a diligência devida, agindo com especiais deveres de cuidado de forma a evitar a sua consumação. Simplesmente a lesão dos direitos subjetivos da A. constitui um risco próprio associado à cirurgia.
Em resumo, a conduta da médica do Hospital Réu não é violadora das legis artis, nem violadora dos dispositivos legais e estatutários acima referidos, não caindo, por conseguinte, no âmbito da previsão do art.º 483.º do Código Civil e art.º 6.º do Dec.-Lei nº 40.851, ou seja não constitui uma conduta ilícita.
Não verificados os requisito/pressuposto do facto ilícito, não estão, pois, preenchidos todos os pressupostos condicionadores da existência de responsabilidade civil extracontratual por facto ilícito do R. pelo que este não se constituiu na obrigação de indemnizar a A. pelos danos por esta sofridos.
Nestes termos, forçoso é concluir pela improcedência da pretensão indemnizatória formulada pelo A. nos presentes autos, tornando-se dispensável, por ser um exercício absolutamente inútil, em face do exposto, apreciar os demais pressupostos da responsabilidade civil por factos ilícitos.
(…)».
Vejamos das razões do recurso.
→ Quanto aos factos
O recorrido contrapõe que deve ser rejeitado o recurso, por não cumprimento de ónus.
Há que distinguir, separando motivos que afectam a amplitude de conhecimento nesta instância.
“Face aos regimes processuais que têm vigorado quanto aos pressupostos do exercício do duplo grau de jurisdição sobre a matéria de facto, é possível distinguir um ónus primário ou fundamental de delimitação do objecto e de fundamentação concludente da impugnação - que tem subsistido sem alterações relevantes e consta actualmente do nº1 do art. 640º do CPC; e um ónus secundário – tendente, não propriamente a fundamentar e delimitar o recurso, mas a possibilitar um acesso mais ou menos facilitado pela Relação aos meios de prova gravados relevantes, que tem oscilado, no seu conteúdo prático, ao longo dos anos e das várias reformas – indo desde a transcrição obrigatória dos depoimentos até uma mera indicação e localização exacta das passagens da gravação relevantes ( e que consta actualmente do art. 640º, nº2, al. a) do CPC)” – Ac. do STJ, de 29-10-2015, proc. n.º 233/09.4TBVNC.G1.S1..
Assim, dum passo, e constatando que, levada às conclusões, apenas consta em impugnação da matéria de facto, que “Resulta dos autos documentação que impõem fossem dados como provada a matéria descrita nos artigos 3. e 4. dos Factos não Provados, o que sempre aconteceria se o Tribunal a quo interpretasse o processo clínico no que se refere à medicação que estava a ser ministrada à A. no pós operatório que era suficiente para camuflar inclusive o estado febril e, assim também o processamento das temperaturas tiradas á A.”.
“Versando o recurso sobre a impugnação da decisão relativa à matéria de facto, importa que nas conclusões se proceda à indicação dos pontos de facto incorretamente julgados e que se pretende ver modificados.” (Ac. do STJ, de 03-12-2015, proc. n.º 3217/12.1TTLSB.L1.S1).
Cr. Ac. do STJ, de 06-06-2018, proc. n.º 4691/16.2T8LSB.L1.S1:
I. São as conclusões que delimitam o objeto do recurso, não podendo o Tribunal “ad quem” conhecer de questão que delas não conste.
II. Se o recorrente, ao explanar e ao desenvolver os fundamentos da sua alegação, impugnar a decisão proferida na 1ª instância sobre a matéria de facto, pugnando pela sua alteração/modificação, mas omitindo nas conclusões qualquer referência a essa decisão e a essa impugnação, essa questão não faz parte do objeto do recurso.
Por outro, e, então, quanto à matéria 3. e 4. julgada não provada (“3. Desde o dia 25 e 26.10.2003 a A. sentia dores fortes e suores, que transmitia aos médicos e enfermeiros; 4. Durante aquele período de internamento as queixas e sintomas da A. foram desvalorizados pela equipa médica e de enfermagem.”), aí sim, a questão é a do cumprimento dos ónus processuais.
Presente, e também aqui acolhido que “A rejeição da impugnação da matéria de facto não está dependente da observância prévia do contraditório no quadro dos art.s 655º e 3º do CPCivil.” (Ac. do STJ, de 27-10-2016, proc. n.º 3176/11.8TBBCL.G1.S1), bem assim que “I. De acordo com a jurisprudência reiterada do Supremo Tribunal de Justiça, não merece censura a decisão da Relação que rejeitou a apelação na parte relativa à impugnação da matéria de facto, por falta de cumprimento do ónus de impugnação (nº 1, do art. 640º, do CPC) sem previamente ter convidado o recorrente ao aperfeiçoamento das respectivas conclusões recursórias. II. Segundo tal jurisprudência, “o direito de acesso aos tribunais não impõe ao legislador ordinário que garanta aos interessados o acesso ao recurso de forma ilimitada, sendo por isso, conforme à Constituição da República Portuguesa a imposição de ónus para quem impugna a matéria de facto dada como provada pela 1ª instância” (Ac. do STJ, de 19-12-2018, proc. n.º 2364/11.1TBVCD.P2.S2).
Como se sumaria em Ac. do STJ, de 01-10-2015, proc. n.º 6626/09.0TVLSB.L1.S1:
IV - A impugnação da matéria de facto não se destina a que a Relação reaprecie global e genericamente a prova apreciada em 1.ª Instância, não sendo admissível, como se extrai do preâmbulo do DL n.º 39/95, de 15-02, um ataque genérico à decisão da matéria de facto e impondo-se, ao invés, ao recorrente um especial ónus de alegação no que respeita à definição do objecto do recurso e à sua fundamentação, em decorrência dos princípios da cooperação, lealdade e boa fé processuais, por forma a assegurar a seriedade do próprio recurso e a obviar a que este seja usado para fins dilatórios.
V - O ónus de alegação referido em IV contempla, desde a sua criação em 1995 e até à actualidade, a indicação precisa dos pontos da matéria de facto que se pretende questionar e a especificação dos meios de prova constantes do processo ou de registo ou gravação nele realizada que imponham decisão diversa, tendo a al. c) do n.º 1 do art. 640.º do NCPC (2013) aditado a exigência de que o recorrente especificasse a decisão que deverá ser tomada sobre as questões factuais impugnadas, sob pena de rejeição do recurso de facto.
Determina o art. 640º do CPC:
“1 - Quando seja impugnada a decisão sobre a matéria de facto, deve o recorrente obrigatoriamente especificar, sob pena de rejeição:
a) Os concretos pontos de facto que considera incorretamente julgados;
b) Os concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou gravação nele realizada, que impunham decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnados diversa da recorrida;
c) A decisão que, no seu entender, deve ser proferida sobre as questões de facto impugnadas.
2 - No caso previsto na alínea b) do número anterior, observa-se o seguinte:
a) Quando os meios probatórios invocados como fundamento do erro na apreciação das provas tenham sido gravados, incumbe ao recorrente, sob pena de imediata rejeição do recurso na respetiva parte, indicar com exatidão as passagens da gravação em que se funda o seu recurso, sem prejuízo de poder proceder à transcrição dos excertos que considere relevantes;
b) Independentemente dos poderes de investigação oficiosa do tribunal, incumbe ao recorrido designar os meios de prova que infirmem as conclusões do recorrente e, se os depoimentos tiverem sido gravados, indicar com exatidão as passagens da gravação em que se funda e proceder, querendo, à transcrição dos excertos que considere importantes.
3 - O disposto nos n.ºs 1 e 2 é aplicável ao caso de o recorrido pretender alargar o âmbito do recurso, nos termos do n.º 2 do artigo 636.º.”
Não suscitará dúvida que a recorrente especifica “[o]s concretos pontos de facto que considera[m] incorretamente julgados bem como “[a] decisão que, no seu entender, deve ser proferida sobre as questões de facto impugnadas”, dando assim cumprimento ao estabelecido nas alíneas a) e c), do nº 1, do transcrito art. 640º do CPC.
No mais, “quando na alínea b) se exige que o recorrente especifique “[o]s concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou gravação nele realizada, que impunham decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnados diversa da recorrida”, impõe-se que esta concretização seja feita relativamente a cada um daqueles factos e com indicação dos respetivos documentos, sendo caso disso, [e das respetivas passagens de cada um dos depoimentos]” – Ac. do STJ, de 19-12-2018, proc. n.º 271/14.5TTMTS.P1.S1.
“A exigência, imposta pelo artigo 640.º n.º 1 alínea b) do Código de Processo Civil, de especificar os concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou gravação nele realizada, que impunham decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnados diversa da recorrida, determina que essa concretização seja feita relativamente a cada um daqueles factos e com indicação dos respetivos meios de prova, [e quando gravados com a indicação exata das passagens da gravação em que se funda o recurso]” – Ac. do STJ, de 11-04-2018, proc. n.º 789/16.5T8VRL.G1.S1.
No caso, a recorrente aponta para a prova documental.
A recorrente afirma que “Resulta dos autos documentação que impõem fossem dados como provada a matéria descrita nos artigos 3. e 4. dos Factos não Provados”.
Não se impõe ao recorrente que, nas suas conclusões, reproduza tudo o que alegou a propósito para cumprimento, pelo que se o recorrente especificar no corpo alegatório os concretos meios de prova que impunham uma decisão de facto em sentido diverso, não tem que fazê-lo nas conclusões do recurso, desde que aí identifique os concretos pontos da matéria de facto que impugna.
Acontece que perscrutada a fundamentação do recurso não se capta qualquer especificação quanto a quais concretos documentos (ou até quais depoimentos gravados - indicando com exactidão as passagens da gravação em que se funda) dirigidos à modificação do juízo de facto sobre os ditos factos julgados não provados.
Apenas resta a específica menção feita em conclusões a um concreto meio de prova: “o processo clínico”.
Assim, e por aí confinado o conhecimento.
É manifesto que a razão com que, na base do processo clínico, a Autora pretende evidenciar que a medicação que lhe estava a ser ministrada “era suficiente para camuflar inclusive o estado febril e, assim também o processamento das temperaturas”, nada impõe modificar no julgamento dos factos não provados agora em questão, os quais, recorde-se, são os seguintes:
3. Desde o dia 25 e 26.10.2003 a A. sentia dores fortes e suores, que transmitia aos médicos e enfermeiros;
4. Durante aquele período de internamento as queixas e sintomas da A. foram desvalorizados pela equipa médica e de enfermagem.”
A medicação camuflar estado febril e processamento de temperatura não será, em rigor, aquilo a que a autora se quererá referir, pois que um estado febril não se camufla, ele mostra-se, ou não, sendo a avaliação da temperatura corporal índice.
O que a autora quererá dar ideia é que a medicação, não o revelando, camuflaria uma causa (recorde-se que o tribunal “a quo” fundamentou que “não ficou provado que a sintomatologia da A., devidamente registada no processo clinico, não se demonstrando a desvalorização das queixas e sintomas da A pela equipa médica e de enfermagem, fosse compatível com a existência de lesão na bexiga e revelador da existência de um processo infecioso”).
Mas, então, na hipótese - e mesmo com a existência de tal causa -, o que a autora está a sustentar só mais confirma o julgado, pois até (mais) se afigura compatível que, medicada a autora, esta pudesse não sentir e transmitir fortes dores e suores (que pudessem e devessem ser interpretados como processo infecioso revelador de lesão na bexiga), e que não se possa tirar que queixas e sintomas da autora tivessem sido desvalorizados.
E o que no mesmo passo se conclui é não se impor decisão diversa da recorrida.
→ Quanto ao direito
O tribunal “a quo” deu resposta negativa quanto à verificação de “facto ilícito em virtude da ocorrência de uma deficiente execução dos procedimentos cirúrgicos - por ocorrência de erro médico – ou deficiente prestação de cuidados de saúde - ao nível da adequada vigilância, avaliação e interpretação da sintomatologia da A.”.
A recorrente entende que, num e noutro momento, ocorreu violação das “leges artis”.
No caso, a noção de ilicitude na prestação de assistência hospitalar atende ao art.º 6.º do Dec.-Lei nº 40.851, de 21.11.67, diploma que regula a responsabilidade civil do Estado e demais entes públicos, e que considera ilícitos, para os efeitos do diploma, “os actos jurídicos que violem as normas legais e regulamentares ou os princípios aplicáveis e os actos materiais que infrinjam estas normas e princípios ou ainda as regras de ordem técnica e de experiência comum que devam ser tidas em consideração”.
O tribunal não encontrou matéria de facto provada caracterizadora de um erro médico, inclusive admitindo ter a intervenção cirúrgica feita “riscos próprios e descritos na literatura médica - os denominados “acontecimentos tardios” -, incluindo a possibilidade de ocorrência de lacerações resultantes do traumatismo a que as paredes dos órgãos envolvidos, designadamente a bexiga, são submetidos”.
E, efectivamente, perante o que se encontra provado, não emana erro médico.
«Conforme se escreve no Acórdão do Supremo Tribunal de Justiça de 22.9.2011 (proc. 674/2001.P.L.S1, disponível in www.dgsi.pt.) “o erro em medicina (erro médico), é delineado como «uma falha, não intencional, de realização de uma sequência de actividades físicas ou mentais, previamente planeadas, e que assim falham em atingir o resultado esperado. Sempre que essa falha se não deva à intervenção do acaso».
De acordo com esta definição, para que se possa falar de erro médico, é fundamental a convergência dos seguintes elementos: existência de plano, intencionalidade no seu incumprimento, desvio da sequência das acções previstas, incapacidade de consecução do objectivo proposto e causalidade, vale dizer, que a causa não seja o acaso.”
O erro médico, tal como se escreve no mesmo aresto, distingue-se da figura afim que é o acontecimento adverso (“adverse event”), que é definido como «qualquer ocorrência negativa ocorrida para além da vontade e como consequência do tratamento, mas não da doença que lhe deu origem, causando algum tipo de dano, desde uma simples perturbação do fluxo do trabalho clínico a um dano permanente ou mesmo a morte». – Ac. RP, de 10-02-2015, proc. n.º 2104/05.4TBPVZ.P1.
A autora intenta contrariar em recurso, valendo-se da pretendida modificação da matéria de facto.
Mas sem êxito.
Mantendo-se conclusão de que “A matéria de facto dada como demonstrada não permite concluir no sentido de que no ato cirúrgico foram manuseados instrumentos cirúrgicos de forma inábil/descuidada de forma contrária à que era exigível”.
Bem assim a Autora, para além de imputado erro na intervenção cirúrgica, tenta demonstrar uma deficiente prestação de cuidados de saúde.
Na sua leitura dos factos, até perante o bastante que se encontra fixado, a decisão entrará em contradição, pois a seu ver, patenteado em tal factualidade, suficientemente se retirará uma negligente observação de dever de cuidado, omissão com nexo de causalidade no “diagnostico e tratamento célere e a cura da A. ou, pelo menos, entre o diagnostico e o tratamento célere e a redução dos danos da A.”.
Mas também neste ponto não se encontra alicerce fáctico para censura da decisão recorrida.
Dispõe o artigo 563º do Código Civil que a obrigação de indemnização só existe em relação aos danos que o lesado provavelmente não teria sofrido se não fosse a lesão.
Ensinam Pires de Lima e Antunes Varela, que “a fórmula usada no artigo 563º deve, assim, interpretar-se no sentido de que não basta que o evento tenha produzido (naturalística ou mecanicamente) certo efeito para que este, do ponto de vista jurídico, se possa considerar causado ou provocado por ele; para tanto, é necessário ainda que o evento danoso seja uma causa provável, como quem diz adequada desse efeito” (Código Civil Anotado, Volume I, 3ª Edição Revista e Actualizada, Coimbra Editora, pág. 548).
O nexo de causalidade (naturalístico) ou seja, indagar se, na sequência do processamento naturalístico dos factos, estes funcionaram ou não como factor desencadeador ou como condição detonadora do dano, é algo que se insere no puro plano factual.
Como na decisão recorrida se evidencia, a ausência do nexo de causalidade teve razão logo de base factual:
«(…)
Acrescente-se não ficou provado que a sintomatologia da A., devidamente registada no processo clinico, não se demonstrando a desvalorização das queixas e sintomas da A pela equipa médica e de enfermagem, fosse compatível com a existência de lesão na bexiga e revelador da existência de um processo infecioso que, uma adequada prestação de cuidados de saúde e avaliação dos sintomas de acordo com os conhecimentos e cuidados reclamados dos técnicos hospitalares, fosse exigível terem detetado atempadamente. Ou seja, não se demonstrou, também, uma deficiente prestação de cuidados de saúde, ao nível do pós-operatório, que tivessem resultado na desconsideração dos sintomas da A. e redundado no agravamento do seu estado de saúde, dando-lhe alta hospitalar já com um grave quadro infecioso instalado.
Sendo assim, não é possível a emissão de um juízo de censura ético-jurídica, reportada a uma conduta deficiente aferida pelo padrão de conduta profissional exigível nas mesmas circunstâncias concretas de forma a afirmar que terá ocorrido durante a intervenção cirúrgica ou nos subsequentes cuidados pós-operatórios atitude negligente ou descuidada.
É de reter que as queixas descritas pela A., com maior incidência no dia 29.10, demonstram a grande probabilidade de a rutura ter ocorrido nesse dia. E o certo é que não obstante as dores e náuseas que sentia nesse dia, não se demonstrou que o lapso temporal decorrido entre o atendimento e diagnóstico - deu entrada no hospital pelas 16h do dia 29 e foi submetida à laparatomia pelas 9.30h do dia 30 – resultassem de falta de cuidado ou ligeireza na atuação dos clínicos e enfermeiros do estabelecimento hospitalar.
Isto é, não demonstrou a A. que, não obstante os sintomas que apresentava nesse dia e alguma delonga no atendimento e diagnóstico, uma adequada prestação de cuidados exigisse que o diagnóstico pudesse e devesse ter sido realizado mais celeremente e que os danos se evitariam, ou seja, que aqui tivesse existido a violação da leges artis que traduz a negligência ocorrida na prestação de cuidados de saúde.
Com efeito, analisada a questão neste ponto - a factualidade dos dias 29 e 30.10 - no plano do nexo de causalidade entre a demora no atendimento e diagnóstico e o resultado (os danos sofridos pela A.), não há elementos probatórios que permitam concluir – e o certo é que a A. também não abordou a questão por este prisma - que estes não teriam ocorrido não fosse tal conduta.
(…)».
No julgamento de facto – mesmo não desconsiderando, no subsequente regresso da autora à unidade hospitalar, “o lapso temporal decorrido entre o atendimento e diagnóstico” - não se alcançou provado nexo de causalidade.
Esse julgamento de facto não resulta contrariado; da impugnação da matéria de facto mais não resulta o que decorre supra.
Não deixa a recorrente de avançar ilações quanto ao sucedido.
Porém, não podem ser acolhidas; se é lícito aos tribunais de instância tirarem conclusões ou ilações lógicas da matéria de facto dada como provada (sendo que as presunções retiradas dos factos provados constituem, também elas, matéria de facto), e fazer a sua interpretação e esclarecimento, também só assim sucederá desde que, sem a alterarem, antes nela se apoiando, se limitem a desenvolvê-la; por outro lado, as presunções judiciais “exigem a formulação de sequências inferenciais certas, não se bastando com deduções no plano do que é meramente provável” (Ac. do STA, de 05-10-2015, proc. n.º 0499/14).

Acordam, pelo exposto, em conferência, os juízes que constituem este Tribunal Central Administrativo Norte, em, negar provimento ao recurso.
Custas: pela recorrente, sem prejuízo do apoio judiciário.

Porto, 13 de Dezembro de 2019.

Luís Migueis Garcia
Frederico Branco
Nuno Coutinho