Sentença de Julgado de Paz
Relatório
A demandante X, melhor identificada a fls.2, intentou, em 14/11/2016, contra a demandada X, S.A., melhor identificada a fls. 3, ação de condenação para cumprimento de obrigação pecuniária, formulando os seguintes pedidos:
- Ser a demandada condenada a liquidar a quantia de €152,93 à demandante, no prazo limite do trânsito em julgado da sentença a proferir no âmbito do presente processo;
- Ser a demandada condenada a pagar a quantia de €40,00, relacionado com a indemnização pelos custos suportados com a cobrança da dívida, nos termos do artigo 7º do Decreto-Lei 62/2013, de 10 de maio, no prazo limite do trânsito em julgado da sentença a proferir no âmbito do presente processo;
- Ser a Demandada condenada a liquidar a quantia de €8,00 a título de juros de mora, com a sobretaxa de 5% a título de sanção pecuniária, no prazo limite do trânsito em julgado da sentença a proferir no âmbito do presente processo.
Tendo, para tanto, alegado os factos constantes do requerimento inicial, de folhas 2 a 5 dos autos, que se dá por integralmente reproduzido. Juntou 17 (dezassete) documentos. Posteriormente juntou 1 (um) documento
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A demandante prescindiu da realização de sessão de pré-mediação.
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Regularmente citada (fls. 58), a demandada apresentou a contestação, de folhas 62 a 69, que se dá por integralmente reproduzida, impugnando em suma os factos constantes do requerimento inicial e peticionando a sua absolvição. Juntou 4 (quatro) documentos. Posteriormente juntou 1 (um) documento.
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Foi proferido Despacho em 21/12/2016 para apreciação da exceção de incompetência territorial levantada pela demandada, tendo sido julgada improcedente a exceção invocada e declarado o Julgado de Paz da Trofa territorialmente competente para conhecer a presente ação, cujos fundamentos constam de fls. 101 e 102 e se dão por reproduzidos.
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Foi realizada a audiência de julgamento em 3 de fevereiro de 2017, em segunda marcação, com a observância das formalidades legais, como da respetiva Ata se infere.
Cumpre apreciar e decidir
O Julgado de Paz é competente, as partes têm personalidade e capacidade judiciárias e são legítimas e não se verificam quaisquer outras exceções ou nulidades de que cumpra conhecer.
Fixo à causa o valor de €200,93 (duzentos euros e noventa e três cêntimos).
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Reunidos os pressupostos de estabilidade da instância, cumpre proferir sentença.
A alínea c) do nº 1 do artigo 60º da Lei nº 78/2001, de 13/7, alterada pela Lei 54/2013, 31/7, estatui que, nas sentenças proferidas, deve constar (entre outros) uma “sucinta fundamentação”.
Fundamentação da Matéria de Facto
Factos provados
Com interesse para a decisão da causa ficou provado que:
1– No dia 3 de novembro de 2016, a demandante deu entrada nos serviços de internamento da demandada, para efeitos de realização de exames médicos.
2- Previamente ao internamento, a demandante obteve, conjuntamente com a demandada, a autorização devida para efeitos de comparticipação do SAD/A, vulgarmente designado por termo de responsabilidade;
3 - O termo de responsabilidade foi concedido e comunicado à demandante e à demandada antes do ingresso daquela na unidade de internamento desta, com base na justificação médica.
4- A demandada possui contrato com o Serviço Nacional de Saúde para efeitos de realização de exames médicos e a demandante, por possuir um grau de incapacidade elevado, beneficia do regime de isenção pecuniária quanto ao pagamento destes exames;
5- Aquando do ingresso na unidade de internamento da demandada, a demandante procedeu à entrega das seguintes requisições:
- requisição n.º x, exarada 3 de novembro de 2016, referente à Endoscopia Digestiva Alta (Endoscopia Alta) com sedação;
- requisição n.º x, exarada a 3 de novembro de 2016, referente a colonoscopia, com biopsias incluídas e outros exames conexos;
- requisição n.º x, exarada 3 de novembro de 2016, referente a análises clínicas;
- requisição n.º x, exarada a 3 de novembro de 2016, referente ao tempo de protrombina;
- requisição n.º x, exarada a 3 de novembro de 2016, referente a RX Tórax;
- requisição n.º x, exarada a 3 de novembro de 2016, referente a ECG.
6– A demandada possui convenção com o Serviço Nacional de Saúde para a realização daqueles exames apenas em regime de ambulatório.
7- Na altura em que ingressou na unidade de internamento da demandada, a demandante liquidou, a título de caução por determinação da demandada, a quantia de €263,12.
8- O cônjuge da demandante assinou um Termo de Responsabilidade e Informação elaborado pela demandada.
9- Em 4 de novembro de 2016, a demandante informou a demandada de que pretendia beneficiar da isenção, referente às requisições entregues no dia anterior.
10- Em 4 de novembro de 2016 a demandante, através do seu filho, remeteu um e-mail para os serviços da demandada solicitando esclarecimentos vários quanto ao internamento da demandante;
11- A demandada não prestou à demandante os esclarecimentos solicitados naquele e-mail de 4 de novembro de 2016;
12- A demandante teve alta do serviço de internamento da demandada no dia 7 de novembro de 2016;
13- Na data da alta a demandante liquidou junto da demandada a quantia de €301,95;
14- Em 9 de novembro de 2016 a demandante obteve da demandada toda a faturação referente ao encargo monetário decorrente do seu período de internamento titulado pelas seguintes faturas/recibos:
- Fatura/recibo n.º x/x, emitida em 9 de novembro de 2016, no valor de €555,57;
- Fatura/recibo n.º x/x, emitida em 9 de novembro de 2016, no valor de €8;
- Fatura/recibo n.º x/x, emitida em 9 de novembro de 2016, no valor de €1,50;
15– A faturação respeitante ao internamento atingiu o montante de €555,57.
16– Não se encontra incluído na fatura de €555,57 o montante de €8,00, que de acordo com a fatura/recibo n.º x/x, emitida em 9 de novembro de 2016 engloba a rubrica de estudo morfológico do sangue periférico.
17- Também não se encontra incluído na fatura de €555,57 o montante de €1,50 que de acordo com a fatura/recibo n.º x/x corresponde a um extra de alimentação.
18-Os referidos valores de €8,00 e €1,50 não foram faturados em conjunto com a fatura geral do internamento enviada ao SAD/A, no valor de €555,57, pois quanto a estas duas rubricas não há comparticipação pelo SAD/A e por isso a sua faturação é realizada separadamente.
19- Da soma das despesas gerais de internamento com a inclusão das rubricas não comparticipadas pela SAD/A (€555,57+€1,50+€8,0), com a redução do valor pago pela demandante aquando da entrada do internamento (€263,12), resultou num saldo de €301,95, cujo pagamento foi solicitado pela demandante à saída do internamento.
20 – O montante total faturado relativamente ao internamento foi de €565,07.
21- O montante de €52,93 reporta-se à realização de atos médicos durante o internamento da demandante, cujo custo foi suportado por esta (endoscopia e colonoscopia no valor de €15,93; análises clínicas no valor de €26,40; anestesias no valor de €9,98; biopsias no valor de €0,62).
22- Estes atos médicos (endoscopia e colonoscopia, análises clínicas, anestesias, biopsias) foram realizados em contexto de internamento e faturados ao abrigo do subsistema SAD/A, tendo a demandante pago uma parte do montante devido por esses exames, visto que ao abrigo deste subsistema o encargo não é comparticipado a 100%.
23- A demandante solicitou a consideração do regime da SAD/A para o internamento.
24- Não existe, por parte da demandada qualquer acordo com o Serviço Nacional de Saúde para efeitos de internamento.
25- A demandante está obrigada a escolher apenas um dos regimes de comparticipação para a totalidade dos atos prestados numa mesma situação clínica, não podendo acumular dois regimes.
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A fixação da matéria dada como provada resultou da audição das partes, dos factos admitidos, do depoimento das testemunhas apresentadas pela demandada, como a seguir se mencionará, além da demais prova.
A testemunha da demandada, X, supervisora de faturação, revelou conhecimento dos acontecimentos e procedimentos adotados quanto à faturação de serviços prestados e comparticipados pelos vários subsistemas de saúde, quer por ter sido interveniente no processo administrativo respeitante ao internamento da demandante, quer por tramitar habitualmente aqueles procedimentos. Esta testemunha esclareceu o Tribunal que aquando do internamento da demandante esta já havia apresentado um Termo do SAD/A para comparticipação de tal internamento e que não é possível repartir a faturação entre dois subsistemas diferentes. Esclareceu ainda que para o SAD/A aceitar a comparticipação nas despesas que lhe são remetidas, a faturação dos serviços prestados tem que corresponder à justificação/autorização constante do Termo emitido. Ainda segundo esta testemunha, o SAD/A não aceita comparticipar despesas que se apresentem em desconformidade com o Termo e, neste caso, não comparticiparia as despesas de internamento desacompanhadas das despesas respeitantes aos exames médicos mencionados no Termo. Ainda com relevância para a causa, disse nunca ser possível repartir faturação entre dois ou vários sistemas ou subsistemas de saúde, não por ser uma regra interna da demandada mas por ser, à luz dos seus conhecimentos, o que está contratualizado com as diversas entidades contratantes. Aclarou ainda que, não obstante saber desta impossibilidade de repartir a faturação por dois sistemas ou subsistemas de saúde diferentes e de ter informado a demandante desse facto, teve conhecimento de que foi enviado um mail ao SAD/A a questionar sobre a possibilidade de parte dos exames médicos realizados pela demandada serem faturados ao abrigo do Serviço Nacional de Saúde, e-mail ao qual, até à data do julgamento, a demandada não obteve resposta.
A outra testemunha da demandada, X, coordenador operacional e responsável pela área administrativa e de faturação, tal como a primeira testemunha, revelou conhecimento dos acontecimentos por ter sido interveniente no processo administrativo respeitante ao internamento da demandante. A testemunha disse que tinha conhecimento da existência de um Termo do SAD/A prévio ao internamento da demandante e que o internamento apenas visou a realização de exames por parte da demandante. Esclareceu ser do seu conhecimento que a demandada nunca realiza a faturação dos serviços prestados ao abrigo de dois sistemas ou subsistemas diferentes, tendo o utente de optar por um dos sistemas ou subsistemas de saúde existentes.
À prova mencionada acrescem os documentos de fls. 6 a 45, à exceção de parte de fls. 34 a 37 que expõe ter ficado assente que a demandante beneficiaria de 2 regimes de saúde do SNS e SAD/A em regime de internamento e respetiva conclusão, 81 a 88 juntos aos autos, bem como o documento junto aos autos pela demandada na audiência de julgamento, fls. 140 e seguintes, além de regras de experiência comum e critérios de razoabilidade usados pelo tribunal para apreciar a força probatória dos depoimentos das testemunhas, conjugação determinante para alicerçar a convicção do Tribunal.
Não se provaram quaisquer outros factos, com interesse para a decisão da causa, dada a inexistência ou insuficiência de prova nesse sentido. Nomeadamente não ficou provado que a demandante pudesse beneficiar, em simultâneo, de 2 regimes de saúde do SNS e SAD/A, em regime de internamento na entidade hospitalar demandada.
Fundamentação da Matéria de Direito
A demandante intentou a presente ação peticionando a condenação da demandada no pagamento da quantia de €152,93, respeitante ao valor não comparticipado pelo SAD/A relativo à realização de exames médicos efetuados em contexto de internamento e que aquela entende deverem ser considerados, para efeitos de faturação, ao abrigo do Serviço Nacional de Saúde. Com efeito, porque a demandante é considerada isenta do pagamento de qualquer taxa moderadora ao abrigo do Serviço Nacional de saúde, entende que não estava obrigada ao pagamento de qualquer valor relativo à realização de parte dos exames efetuados (endoscopia e colonoscopia, análises clínicas, anestesias, biopsias) por dispor de documento válido e suficiente para a comparticipação dos mesmos por este sistema de saúde.
Não assiste, porém, razão à demandante.
Veja-se:
Entre a demandada e a A foi celebrada uma Convenção para prestação de cuidados de saúde e fornecimento de medicamentos, próteses e ortóteses aos beneficiários do subsistema de saúde e assistência na doença, que define as condições a que se obrigam as partes signatárias no âmbito, nomeadamente, da prestação de cuidados de saúde aos beneficiários da assistência na doença da A, designado por SAD/A (fls. 140 e seguintes).
Nos termos da alínea c) do nº 3 da cláusula 2ª da referida Convenção a entidade convencionada vincula-se a, nomeadamente, remeter ao SAD/A os elementos considerados necessários à avaliação dos serviços prestados, visando designadamente o esclarecimento de dúvidas suscitadas na conferência de faturação.
E, nos termos do nº 2 da cláusula 5ª da mesma Convenção “É da responsabilidade do beneficiário o pagamento à entidade convencionada dos encargos identificados como seus na tabela a que se refere o número anterior”, ou seja, a tabela com os preços e valores anexa à convenção.
Quanto ao procedimento de faturação, refere-se no nº 5 da cláusula 6ª da mesma convenção que “O original do recibo passado ao beneficiário pela entidade convencionada, respeitante à quantia paga por aquele no âmbito da presente convenção, deve conter a indicação <valor não comparticipável pela SAD>”
Nos termos de tal convenção e conforme previsto na sua cláusula 8ª a entidade convencionada obriga-se a apresentar ao SAD/A o duplicado do documento comprovativo do valor remanescente pago pelo beneficiário e reserva-se ao direito de não aceitar a documentação relativa aos processos que não estejam de acordo com o estabelecido em tal cláusula.
Ora, da análise de tal convenção resulta claro que o valor não comparticipado pelo SAD/A terá ser suportado e pago pelo beneficiário, não podendo haver lugar ao seu pagamento por qualquer outra entidade.
Naquele mesmo sentido dispõe o artigo 9º do Decreto-Lei n.º158/2005, de 20 de setembro (rectificado pela Declaração de Retificação n.º 80/2005, de 7/11 e alterado pela Lei n.º 53.º-D/2006, de 29/12, pelo Decreto-Lei n.º 105/2013, de 30/7 e pela Lei n.º 30/2014, de 19/5), diploma que estabelece o regime jurídico da assistência na doença ao pessoal ao serviço da B (B) e da A (A) e aos seus familiares, que refere que os benefícios resultantes do direito à assistência na doença não são acumuláveis com outros de igual natureza, concedidos por qualquer outro subsistema de saúde.
Ainda neste sentido, considerando o paralelismo entre os vários subsistemas públicos de saúde existente e a tendência de promoção e reforço de articulação entre aqueles subsistemas, o manual de regras, procedimentos e tabelas de preços da rede C (com aplicabilidade à SAD/A), refere que os encargos com as prestações do Serviço Nacional de Saúde só poderão ser assumidos pela C, ou pela SAD/A, desde que o beneficiário não opte pela taxa moderadora ou pelo seu regime de isenção.
Acresce que, conforme resulta dos relatórios médicos juntos aos autos pela demandada, todos os atos médicos a que a demandante foi sujeita foram realizados em contexto de internamento, encontrando justificação nas suas limitações físicas.
Ora, da produção de prova, resultou demonstrado que não existe por parte da demandada qualquer acordo com o Serviço Nacional de Saúde para efeitos de internamento. Logo, nunca a realização de tais exames em contexto de internamento poderia ser faturado ao Serviço Nacional de Saúde.
Ademais, a demandada informou, por escrito, o familiar que acompanhava a demandante que a figura do gestor do cliente prestava os esclarecimentos tidos por necessários (fls. 32, pontos 1.2), não tendo existido recurso ao mesmo.
Ainda a propósito, na comunicação de fls. 34 a 37 dirigida à demandada, não é solicitada informação sobre o regime de comparticipação e/ou isenção, mas são postas questões relativas a prolongamento ou não de internamento.
Donde carece de razão a demandante.
Conclui-se, assim, que, apurado que os valores de €8,00 e €1,50, referidos pela demandante no seu requerimento inicial, não foram faturados em conjunto com a fatura geral do internamento enviada ao SAD/A, no valor de €555,57, porque quanto a estas duas rubricas não há comparticipação pelo SAD/A, o montante que se reporta à realização de atos médicos durante o internamento da demandante, em relação aos quais aquela pretendia a cobertura do Serviço Nacional de saúde e cujo custo foi suportado por esta, totaliza €52,93. Estes atos médicos (endoscopia e colonoscopia, análises clínicas, anestesias, biopsias) foram realizados em contexto de internamento e faturados ao abrigo do subsistema SAD/A. Porque no contexto do internamento da demandante não é admissível a faturação de tais atos médicos ao abrigo do Serviço Nacional de Saúde, tendo os mesmos de ser faturados ao abrigo do subsistema SAD/A, estava a demandante obrigada a suportar o pagamento de uma parte do montante devido por esses exames, visto que ao abrigo deste subsistema o encargo não é comparticipado a 100%.
Assim sendo, assente que todos os atos médicos realizados no âmbito do internamento da demandante tinham que ser faturados ao abrigo da convenção com o SAD/A, não tem a demandante direito ao reembolso do valor pago e peticionado.
Não assistindo à demandante o direito ao pagamento/reembolso do valor pedido, não lhe assiste, também, o direito aos valores peticionados nos pontos dois e três do seu pedido.
Decisão
Em face do exposto, julgo a presente ação improcedente e, em consequência, absolvo a demandada A, S.A. do peticionado.
Custas
Nos termos da Portaria nº 1456/2001, de 28 de dezembro, sendo devida pelo presente processo a taxa única de €70,00 (setenta euros), condeno a demandante X no pagamento das custas, a qual deverá proceder ao pagamento da segunda parcela da taxa de justiça, no montante de €35,00 (trinta e cinco euros), no prazo de 3 dias úteis, a contar da notificação desta sentença, sob pena do pagamento de uma sobretaxa diária de €10,00 (dez euros), por cada dia de atraso, comprovando o pagamento no Julgado de Paz.
Devolva à demandada o valor de €35,00.
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A Sentença (conforme A.O., processada em computador, revista e impressa pela signatária) foi proferida nos termos do artigo 60º da Lei nº 78/2001, alterada pela Lei 5472013.
Para a leitura de sentença estiveram representados a parte demandante e demandada tendo sido pessoalmente notificados, seguindo ainda notificação por via postal.
Notifique e Registe.
Julgado de Paz da Trofa, em 13 de fevereiro de 2017
A Juíza de Paz (em acumulação),
(Iria Pinto)