Sentença de Julgado de Paz
SENTENÇA
Processo n.º 586/2023-JPLSB ---------------------------------------
Demandante: [PES-1] (NIF 1). ----------------------------------
Mandatário: Sr. Dr. [PES-2] -------------------
Demandadas: 1 – [ORG-1] L´ÉDUCATION NACIONAL (NIPC - 1). -----
Mandatário: Sr. Dr. [PES-3]. -----------
2 – [ORG-2], S.A. (NIPC - 2). ---------------------------------
Mandatário: Sr. Dr. [PES-4] .-------------
RELATÓRIO: --------------------------------------------------------------------
O demandante, devidamente identificado nos autos, intentou contra as demandadas, também devidamente identificadas nos autos, a presente ação declarativa de condenação, pedindo que estas sejam condenadas a pagar-lhe a quantia de € 10.170,07 (dez mil cento e setenta euros e sete cêntimos), acrescida de juros de mora, ou a 2.ª demandada condenada a restituir-lhe o valor das cauções não reembolsadas pela 1.ª demandada ou, ainda, esta condenada a restituir-lhe o valor das cauções, acrescidas de juros de mora e de indemnização pelos danos causados. Para tanto, alegou os factos constantes do requerimento inicial, de folhas 1 a 5 dos autos, que aqui se dá por integralmente reproduzido, alegando, em síntese, que em 27 de maio de 2022 “validou” a proposta de transferência de dois contratos de seguro de saúde de duas outras seguradoras para a 1.ª demandada, com efeitos a 1 de junho de 2022, nos termos e condições da proposta de fls. 9 a 22 dos autos, ou seja, sem período de carência, exceto no caso de cirurgias de 90 dias, e com o valor máximo de copagamento de € 500 (quinhentos euros). Alega que o seu filho, beneficiário no seguro, foi admitido nas urgências do hospital demandado em 5 de outubro de 2022, tendo o hospital demandado lhe solicitado uma caução de € 1.500 (mil e quinhentos euros), que pagou, tendo tido alta no dia 25 de outubro seguinte. Alega que, posteriormente, em 9 de novembro de 2022 voltou a ser internado, para fazer uma nova cirurgia, tendo o hospital demandado lhe solicitado uma caução de € 15.000 (quinze mil euros), que pagou. Alega que, nos termos do contrato, não é devido o pagamento de qualquer quantia a título de caução, mas sim o pagamento de copagamentos, em montantes previstos no contrato e, no caso de serem devidas cauções, é a seguradora demandada que as paga, sem prejuízo do seu direito de regresso. Pretende, assim, a restituição das quantias pagas a título de caução, não percebendo a razão porque lhe foram enviadas as faturas de fls. 58 a 98 dos autos, de 25 de novembro de 2022, nos montantes de € 14.299,42 e € 4.767,52, que devolveu ao hospital demandado. Alega que a 1.ª demandada emitiu e entregou à 2.ª demandada os dois termos de responsabilidade a fls. 122, 123, 125 e 126 dos autos, não percebendo a razão porque os mesmos não cobrem a totalidade dos valores faturados ou pré faturados, alegando que o copagamento que fez ao hospital demandado (no montante de € 10.170,07, uma vez que o hospital demandado já lhe restituiu a quantia de € 5.829,93) não é devido. Por último alega que a situação perturbou-o e irritou-o. Juntou 12 documentos, que aqui se dão por reproduzidos. -------------------------
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Regularmente citada, a 1.ª demandada apresentou a contestação de fls. 191 a 202 dos autos, que aqui se dá por integralmente reproduzida, aceitando a celebração de um contrato de seguro com o demandante, do qual o seu filho e mulher são também pessoas seguras, contrato que, por se tratar de uma transferência de seguro, e atentas as especificidades do caso em apreço, não teve período de carência. Porém, na primeira anuidade é-lhe aplicado o regime de copagamento previsto no contrato: 30% do valor do sinistro no mínimo (não máximo) de € 500 (quinhentos euros), exceto nas pequenas cirurgias e parto. Alega que os internamentos em apreço ocorreram durante essa primeira anuidade 1.ª, que não se verifica nenhuma as duas exceções, pelo que pelo segurado é devido o pagamento de € 10.670,09 e à demandada € 24.896,85. Mais alega que esclareceu a mediadora do demandante Termina pugnando pela improcedência da ação e a condenação do demandante como litigante de má fé. Juntou procuração forense e 8 documentos, que aqui se dão por reproduzidos. ---------------***
Regularmente citada, a 2.ª demandada apresentou a contestação de fls. 136 a 144 dos autos, que aqui se dá por integralmente reproduzida, arguindo a ilegitimidade do demandante, por os serviços terem sido prestados e faturados ao seu filho, maior de idade. Alega que em 19 de outubro de 2022 a seguradora demandada remeteu-lhe termo a recusar o pagamento de qualquer despesas de saúde realizada pelo filho do demandante, razão porque lhe faturou todos os atos médicos e que, em novembro de 2022, mais uma vez recusou o pagamento das despesas da 2.ª intervenção cirúrgica, o que o levou, mais uma vez, a faturar ao doente todos os atos médicos e serviços. Porém, mais tarde, em janeiro de 2023, a 1.ª demandada remete-lhe três termos de responsabilidade, assumindo a responsabilidade de pagamento dos serviços faturados, com o copagamento pelo segurado de 30% do montante faturado com o mínimo de € 500 e, nessa sequência, restituiu ao segurado a quantia de € 5.829,93, uma vez que tinha de efetuar o copagamento de € 10.170,07. Termina pugnando pela improcedência da ação. Juntou procuração forense e 9 documentos, que aqui se dão por integralmente reproduzidos. ------***
Foi marcada data para realização audiência de julgamento, tendo as partes, e mandatários, sido devidamente notificados. ------------***
Foi realizada a audiência de discussão e julgamento, na presença das partes e mandatários, tendo a Juíza de Paz procurado conciliar as partes, nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1, do art.º 26.º, da LJP, diligência que não foi bem sucedida. Foram ouvidas as partes presentes, nos termos do disposto no art.º 57.º da LJP, e realizada a audiência de julgamento, com observância do formalismo legal, como resulta das respetivas atas, tendo sido proferido despacho a julgar improcedente a exceção da ilegitimidade ativa e ouvidas as testemunhas apresentadas pelo demandante e pela 1.ª demandada. -------------------------------***
Nos termos do n.º 1 do art.º 306.º do Código de Processo Civil, fixa-se à causa o valor de € 10.170,07 (dez mil cento e setenta euros e sete cêntimos). ----------------------------------O Julgado de Paz é competente em razão do valor, da matéria e do território. ------------
As partes são dotadas de personalidade e capacidade jurídica e são legítimas. ----------
Não existem nulidades ou exceções de que cumpra conhecer ou questões prévias que obstem ao conhecimento do mérito da causa.
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FUNDAMENTAÇÃO – MATÉRIA DE FACTO ----------------------Com interesse para a decisão da causa, ficou provado que: ---
1 – Na sequência de solicitação do demandante, ou do seu mediador de seguros a pedido do demandante, a 1.ª demandada apresentou ao demandante a proposta de seguro de saúde de fls. 9 a 18 dos autos, que aqui se dá por integralmente reproduzida, que transferia dois contratos de seguro de saúde em outras duas outras seguradoras, nos quais eram segurados o demandante, sua mulher e filho, para a 1.ª demandada – (admitido e Doc. de fls. 9 a 18 dos autos). -------------------------------------------
2 – Nessa proposta constava expressamente: “condições adicionais: (…) Hospitalização: na primeira anuidade o aderente suporta um copagamento de 30% do valor do sinistro, no mínimo de € 500 (quinhentos euros), exceto nas pequenas cirurgias e parto (…)” e “Não haverá lugar à aplicação de períodos de carência em relação à pessoa segura (…) em caso de (…) a) acidente que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime de ambulatório; (…) c) transferência de um contrato de seguro anterior no qual já estivessem garantidas as situações clínicas referidas nessas alíneas, desde que (…)” – (Doc. de fls. 9 a 18). -------------------------------------
3 – O demandante aceitou essa proposta e em 27 de maio de 2022 celebrou com a 1.ª demandada um contrato de seguro do ramo Saúde (contrato n.º 35602), o qual se rege pelas condições particulares de fls. 204 a 206 dos autos, que aqui se dão por integralmente reproduzidas, e pelas condições gerais e especiais de fls. 32 a 57 dos autos, que aqui também se dão por integralmente reproduzidas, que teve o seu início em 1 de junho de 2022, sendo pessoas seguras o demandante, sua mulher e filho, na sequência de “transferência de seguros anteriores” – (admitido e Docs. de fls. 32 a 57 e 204 a 206 autos). -------------------------
4 – Nas condições particulares do contrato consta também expressamente: “condições adicionais: (…) Hospitalização: na primeira anuidade o aderente suporta um copagamento de 30% do valor do sinistro, no mínimo de € 500 (quinhentos euros), exceto nas pequenas cirurgias e parto (…)” e nos n.ºs 5 e 6 do art.º 4.º da condições gerais que “Não haverá lugar à aplicação de períodos de carência em relação à pessoa segura (…) em caso de (…)a) acidente que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime de ambulatório; (…) c) transferência de um contrato de seguro anterior no qual já estivessem garantidas as situações clínicas referidas nessas alíneas, desde que (…)” – (Docs. de fls. 32 a 57 e 204 a 206 autos). --
5 – No dia 5 de outubro de 2022, o filho do demandante, beneficiário no seguro, foi admitido nas urgências do hospital demandado em 5 de outubro de 2022 - (admitido). –---------------------------------
6 – Após efetuar o registo administrativo de entrada no hospital, onde identificou o contrato de seguro, foi-lhe pedido pagamento de um adiantamento, no montante de € 1.500 (mil e quinhentos euros) – (admitido). ------------------------------------------------------------
7 – O demandante pagou esse adiantamento – (admitido e Docs. a fls. 148 e 259). --------
8 – Na sequência de pedido de pré autorização da 2.ª demandada, em 19 de outubro de 2022 a 1.ª demandada envia à 2.ª demandada a comunicação a fls. 146 dos autos a informar não emitir o respetivo termo de responsabilidade referindo “trata-se de um risco não enquadrável nas condições gerais da apólice (…)” – (Doc. a fls. 146 dos autos). ------
9 – O filho do demandante teve alta no dia 25 de outubro de 2022 - (admitido). –----------
10 – Nesse dia foi entregue ao filho do demandante o documento de fls. 99 a 118 dos autos, denominado “pré fatura-recibo”, no montante de € 29.385,92 (vinte e nove mil trezentos e oitenta e cinco euros e noventa e dois cêntimos) – (Doc. de fls. 99 a 118). -----------
11 – No dia 9 de novembro de 2022 o filho do demandante volta a ser admitido no hospital demandado, para ser submetido a uma operação cirúrgica - (admitido). –--------
12 – Após efetuar o registo administrativo de entrada no hospital, onde mais uma vez identifica o contrato de seguro, foi-lhe pedido pagamento de um adiantamento no montante de € 15.000 (quinze mil euros) – (admitido). ----------------------------------------------
13 – O demandante pagou esse adiantamento – (admitido e Docs. a fls. 149 e 259). --------
14 – Na sequência de pedido de pré autorização da 2.ª demandada, em 23 de novembro de 2022 a 1.ª demandada envia à 2.ª demandada a comunicação a fls. 147 dos autos a informar não emitir o respetivo termo de responsabilidade referindo “trata-se de um risco não enquadrável nas condições gerais da apólice (…)” – (Doc. a fls. 147). ------
15 – Em 25 de novembro de 2022 a 2.ª demandada remete ao filho do demandante a carta e a fatura de fls. 58 a 89 dos autos, que aqui se dão por integralmente reproduzidas, a solicitar o pagamento de € 14.299,42 (catorze mil duzentos e noventa e nove euros e quarenta e dois cêntimos) – (Docs. de fls. 58 a 89 dos autos). -----------------------
16 – Em 25 de novembro de 2022 a 2.ª demandada remete ao filho do demandante a carta e fatura de fls. 90 a 98 dos autos, que aqui se dão por integralmente reproduzidas, a solicitar o pagamento de € 4.767,52 (quatro mil setecentos e sessenta e sete euros e cinquenta e dois cêntimos) – (Docs. de fls. 90 a 98 dos autos). ---------------------
17 – No dia 19 de janeiro de 2023 a 1.ª demandada emitiu e enviou à 2.ª demandada e ao filho do demandante o termo de responsabilidade a fls. 122 e 123 dos autos, assumindo o pagamento de € 14.607,64 (catorze mil duzentos e noventa e nove euros e quarenta e dois cêntimos), referente ao primeiro internamento do filho do demandante – (Docs. de fls. 121 a 123, 150 e 151 dos autos). ---
18 – No dia 19 de janeiro de 2023 a 1.ª demandada emitiu e enviou à 2.ª demandada e ao filho do demandante o termo de responsabilidade a fls. 125 e 126 dos autos, assumindo o pagamento de € 7.027,47 (sete mil e vinte e sete euros e quarenta e sete cêntimos), referente ao segundo internamento do filho do demandante – (Docs. de fls. 124 a 126, 152 e 153 dos autos). ---------
19 – No dia 27 de janeiro de 2023 a 1.ª demandada emitiu e enviou à 2.ª demandada o termo de responsabilidade a fls. 154 e 155 assumindo o pagamento de € 21.559,59 (vinte e um mil quinhentos e cinquenta e nove euros e cinquenta e nove cêntimos), retificando e alterando o termo de responsabilidade referido no número 17 supra – (Docs. de fls. 154 e 155 dos autos). -------------------------------
20 – Em 23 de fevereiro de 2023 a 2.ª demandada remeteu à 1.ª demandada a fatura de fls. 156 a 180 dos autos, no valor de € 21.559,59 (vinte e um mil quinhentos e cinquenta e nove euros e cinquenta e nove cêntimos) – (Docs. a fls. 156 a 180). ----------------
21 – Em 23 de fevereiro de 2023 a 2.ª demandada remeteu à 1.ª demandada a fatura de fls. 181 a 186 dos autos, no valor de € 3.337,24 (três mil trezentos e trinta e sete euros e vinte e quatro cêntimos) – (Docs. a fls. 181 a 186). --------------------------------------------------
22 – A 2.ª demandada restituiu ao demandante a quantia de € 5.829,93 (cinco mil oitocentos e vinte e nove euros e noventa e três cêntimos) – (admitido). ---------------------------
23 – O mandatário do demandante remeteu à 2.ª demandada a comunicação a fls. 119 e 120 dos autos e à 2.ª demandada a comunicação a fls. 248 e 249 dos autos. ----
24 – A 1.ª demandada remeteu à mediadora do demandante a explicação/esclarecimento a fls. 246 e 247 dos autos. ---------------
Não ficou provado: -------------------------------------------
Não se provaram mais quaisquer factos alegados pelas partes, com interesse para a decisão da causa, designadamente: ----------
1 – O demandante sofreu perturbação psíquica e irritação, o que lhe afeta/afetou a qualidade de vida. ---------------------------------
Motivação da matéria de facto: -------------------------------------
Em cumprimento do disposto na alínea c) do n.º 1 do art.º 60.º da Lei nº 78/2001, de 13 de julho, com a redação que lhe foi atribuída pela Lei n.º 54/2013, de Julho, que prescreve que deve constar da sentença uma “sucinta fundamentação”, importa referir que para fixação da matéria fáctica dada como provada concorreram os factos admitidos, o teor dos documentos juntos dos autos e o depoimentos das duas testemunhas apresentadas, uma pelo demandante e outra pela 1.ª demandada. --------
A testemunha apresentada pelo demandante – funcionária da mediadora de seguros do demandante, que fez as diligências no âmbito destas transferências de contratos de seguro de saúde – disse que se tratava da celebração de um contrato de seguro de saúde, para transferência de contratos de seguro de saúde já existentes com outras companhias de seguro e que, por essa razão, não existiam períodos de carências no que já estava coberto pelos seguros antigos e que o novo contrato tinha as mesmas condições que os contratos de seguros anteriores. Disse que o copagamento do segurado durante o primeiro ano do contrato só existia para seguros novos, não para os casos de transferência de contratos de seguro para a 1.ª demandada. À pergunta se a proposta do contrato de seguro era a 9 a 22 dos autos, respondeu que sim, a qual disse que leu. À pergunta da Juíza de paz se leu nessa proposta a frase: “condições adicionais: (…) Hospitalização: na primeira anuidade o aderente suporta um copagamento de 30% do valor do sinistro, no mínimo de € 500 (quinhentos euros), exceto nas pequenas cirurgias e parto (…)”, respondeu que sim, tendo referido (também na sequência de pergunta da Juíza de Paz) que não pediu esclarecimentos à 1.ª demandada quanto a essa condição adicional porque “Para mim era assumido que não pagava” (sic). ---------
Quanto ao depoimento desta testemunha importa referir que temos para nós como inaceitável como um mediador de seguros não analisa devidamente uma proposta de seguro que lhe é apresentada por uma seguradora e que irá apresentar ao seu cliente. Na verdade, no caso, a proposta de seguro era clara e não levantava qualquer dúvida: no caso de transferência de seguros, não existia período de carência nos casos de (…) a) acidente que requeira tratamento de urgência em hospital, quer em regime de internamento, quer em regime de ambulatório; (…) c) transferência de um contrato de seguro anterior no qual já estivessem garantidas as situações clínicas referidas nessas alíneas, desde que (…)” mas existia uma condição adicional, no caso de hospitalização “na primeira anuidade o aderente suporta um copagamento de 30% do valor do sinistro, no mínimo de € 500 (quinhentos euros), exceto nas pequenas cirurgias e parto”. Não se trata de uma franquia, sim de um copagamento suportado pelo segurado durante o primeiro ano de vigência do contrato, pagamento que o segurado terá de efetuar ao prestador de serviço, como resulta claro das condições gerais e especiais do contrato de seguro. E é, pelo menos para nós, impercetível como o mediador verificando a existência dessa “condição adicional” na proposta de contrato que lhe é remetida, não questiona a seguradora sobre os seus concretos termos e condições, de modo a poder, posteriormente e conscientemente, aconselhar o seu cliente e, eventualmente, esclarecer-lhe dúvidas. O modo claro como a proposta de seguro foi redigida torna claro que durante a primeira anuidade haverá um copagamento por parte do segurado e torna impercetível e indefensável a afirmação da mediadora que “para mim era assumido que não pagava”, já que da proposta, e posteriormente das condições particulares do contrato de seguro, resulta claro que durante o primeiro ano há um copagamento do segurado. Questionamo-nos como pode um mediador “assumir” (utilizando as suas palavras) a inexistência de uma obrigação (de copagamento) que resulta clara da proposta de contrato, bem como das condições particulares, gerais e especiais do contrato. É que são estas que definem as obrigações contratuais acordadas e estipuladas pelas partes, não o que o mediador “assume”, sem o mínimo de suporte na proposta ou nas condições particulares, gerais e especiais do contrato. Acresce ainda não existir nos autos qualquer documento do qual resulte que a 1.ª demandada tenha, alguma vez, proposto ou referido ao mediador que nesta transferência de contratos de seguro de saúde não existiria, durante a sua primeira anuidade, o referido período de carência. --
A testemunha apresentada pela 1.ª demandada – funcionária da mesma – esclareceu que no caso de transferências de contratos de seguro de outras seguradoras para a 1.ª demandada não há períodos de carências referente a situações clínicas já cobertas pelo contrato de seguro anterior, mas existe, durante o primeiro ano do contrato um copagamento de 30% do valor do sinistro, com o mínimo de € 500 (quinhentos euros), exceto nos casos de pequenas cirurgias e parto. Disse também que, no caso, não há período de carência (período durante os qual as coberturas contratuais não se aplicam), nem franquia (despesas que ficam sempre a cargo do segurado, durante toda a vigência do contrato), existindo sim um copagamento durante a 1.ª anuidade, copagamento este que pode acrescer à franquia, conforme as condições particulares da apólice.
Os factos dados como não provados resultam da ausência de prova quanto aos mesmos, que permitisse este tribunal aferir da veracidade desses factos, após a análise dos documentos juntos aos autos e da audição da parte e testemunhas. --------
Esclareça-se também que este tribunal, ao abrigo do prescrito no n.º 3, do art.º 466.º, do Código de Processo Civil, não considerou suficientes as declarações de parte prestadas pelo demandante para, por si só, dar por provados factos por si alegados que demos como não provados. Não podemos olvidar que este inovador meio de prova, dirige-se, primordialmente, às situações de facto em que apenas tenham tido intervenção as próprias partes, ou relativamente às quais as partes tenham tido uma perceção direta privilegiada em que são reduzidas as possibilidade de produção de prova (documental ou testemunhal), em virtude de terem ocorrido na presença circunscrita das partes – situação que claramente não se enquadra no caso e factos em apreço. ----------------------
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FUNDAMENTAÇÃO – MATÉRIA DE DIREITO ------------------O caso em apreço é revelador do espírito de litigância que impera nas relações sociais, avessas à conciliação como modo de resolução amigável dos conflitos. No caso era essa a via indicada para que a justiça fosse feita. Contudo, uma vez que as partes não perfilharam esse caminho há que apreciá-la sob o prisma da legalidade. E, neste prisma, não basta alegar: é preciso provar. ---
Debruçando-nos, assim, nesse prisma, sobre o caso em juízo. ----
Com a presente ação o demandante pretende as demandadas sejam condenadas a pagar-lhe a quantia de € 10.170,07 (dez mil cento e setenta euros e sete cêntimos), acrescida de juros de mora, ou a 2.ª demandada condenada a restituir-lhe o valor das cauções não reembolsadas pela 1.ª demandada ou, ainda, esta condenada a restituir-lhe o valor das cauções, acrescidas de juros de mora e de indemnização pelos danos causados. Fundamenta o seu pedido na responsabilidade contratual, derivada de um contrato de seguro que celebrou com a 1.ª demandante, e um contrato de prestação de serviços celebrado pelo seu filho com a 2.ª demandada. -------------
Comecemos por referir que um contrato de seguro é a convenção pela qual uma das partes (segurador) se obriga, mediante o pagamento pela outra parte (segurado) de uma retribuição (prémio), a assumir um risco ou um conjunto de riscos e, caso a situação de risco se concretize, a satisfazer ao segurado ou a terceiro uma indemnização pelos prejuízos sofridos ou um determinado montante previamente estipulado (cfr. Prof. Almeida Costa, in R.L.J.; 129; 20), ou seja, a existência de um risco concreto e discriminado é fundamental para a existência do contrato, assim como a sua verificação o é para o pagamento da indemnização convencionada. Por outro lado, considerando o princípio da liberdade contratual, consignado no artigo 405.º, do Código Civil, a interpretação das cláusulas contidas no contrato celebrado é um elemento essencial para se saber quais os riscos e objetivos que as partes nele quiseram configurar; e por se tratar de um negócio formal, devido à exigência de documento escrito (artigos 364.º, 219.º e 220.º, do Código Civil), o conteúdo das declarações de vontade nele exaradas terão de ser esclarecidas com o recurso aos critérios legais de interpretação referentes aos negócios jurídicos adiantados pelo disposto no artigo 236.º, n.º 1, do Código Civil. -----------------------
No caso em apreço está em causa a interpretação de uma condição adicional constante não só da proposta contratual, mas também condições particulares do contrato de seguro: “condições adicionais: (…) Hospitalização: na primeira anuidade o aderente suporta um copagamento de 30% do valor do sinistro, no mínimo de € 500 (quinhentos euros), exceto nas pequenas cirurgias e parto (…)”, condição que o demandante alega não ser de aplicar ao seu contrato de seguro por, nele, não existir um copagamento, já que, no caso de hospitalização, a comparticipação da seguradora é de 100%. Ora, conforme já referimos na motivação da matéria fática a redação desta clausula adicional referente ao copagamento do segurado durante a primeira anuidade do contrato não levanta qualquer dúvida e consta em lugar legível e percetível, imediatamente após a local onde se refere o montante da comparticipação da seguradora (100%) e do copagamento do segurado (€ 250) nos demais anos do contrato de seguro. Tanto a proposta, como as condições particulares do contrato, referem-no expressamente, sem qualquer margem de possibilidade de suscitar dúvidas a um homem médio comum, que terá, porém, de ler a proposta e as condições particulares. Por outro lado, e ao contrário do alegado pelo demandante – e como bem diz a 1.ª demandante – esse copagamento durante o primeiro ano de vigência do contrato terá um valor mínimo de € 500 (quinhentos euros), e não um valor máximo desse montante, como inexplicadamente alega o demandante, indiciando um erro notório ou falta de atenção na leitura de clausulas essenciais de um contrato de seguro. E ainda por outro lado, importa referir que período de carência, franquia e copagamento são conceitos que não se podem confundir, os quais estão, aliás, devidamente definidos na clausula 1.ª das condições gerais do contrato de seguros, pelo que o demandante poderia, e pode, aferir nessa clausula qual a sua definição, alcance e conteúdo, com vista a não retirar conclusões sem qualquer suporte nas condições contratuais que vinculam as partes. ------------------
E, aqui aportados, fazendo uso do critério objetivo de interpretação, inscrito no n.º 1 do artº. 236.º, do Código Civil, de que a declaração negocial vale com o sentido que um declaratário normal, na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, salvo se este não puder razoavelmente contar com ele, consideramos que um declaratário normal, identificado como alguém normalmente diligente, sagaz e experiente, colocado perante a declaração negocial e aquilo que podia conhecer da intenção da seguradora, não podia deixar de entender que no caso de uma hospitalização durante a primeira anuidade do contrato o segurado suportaria um copagamento de 30% do valor do sinistro, com o valor mínimo de € 500 (quinhentos euros), exceto nos casos de pequenas cirurgias e parto. -----------------------------------------
E, assim sendo, como é, e considerando que: -----------------------
a) o primeiro internamento teve um custo total de € 30.799,42 (trinta mil setecentos e noventa e nove euros e quarenta e nove cêntimos), tendo a 1.ª demandada de pagar € 21.559,59 (vinte e um mil quinhentos e cinquenta e nove euros e cinquenta e nove cêntimos) e o demandante € 9.239,93 (nove mil duzentos e trinta e nove euros e noventa e três cêntimos); – (cfr. Doc. a fls. 156 e seguintes). -----------
b) o segundo internamento teve um custo total de € 4.767,48 (quatro mil setecentos e sessenta e sete euros e quarenta e oito cêntimos), tendo a 1.ª demandada de pagar € 3.337,24 (três mil trezentos e trinta e sete euros e vinte e quatro cêntimos) e o demandante € 1.430,24 (mil quatrocentos e trinta euros e vinte e quatro cêntimos); – (cfr. Doc. a fls. 181 e seguintes). ---------------------------------------------------------------
c) O demandante pagou à 2.ª demandada a título de adiantamento a quantia total de € 16.500 (dezasseis mil e quinhentos euros); ---------------------------------------------
d) a 2.ª demandada restituiu ao demandante a quantia de € 5.829,93 (cinco mil oitocentos e vinte e nove euros e noventa e três cêntimos); ---------------------------------
a sorte da presente ação terá de ser a sua improcedência. ---------
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Importa, contudo, referir que apesar de não assistir ao demandante o direito de ser ressarcido, por qualquer uma das demandadas, da quantia peticionada (€ 10.170,07) a conduta da 1.ª demandada no processamento da sua comparticipação das despesas hospitalares em causa não é isenta de qualquer culpa. Como se sabe, os dois internamentos ocorreram em outubro e novembro de 2022, e só em 27 de janeiro de 2023, ou seja cerca de três meses após os mesmos, a 1.ª demandada assume a sua responsabilidade de comparticipação nas despesas em causa, após, por duas vezes, em 19 de outubro e 23 de novembro de 2022, recusar assumir qualquer responsabilidade no pagamento das suas comparticipações, pagamento que, afinal, sabemos que era devido. E não podemos olvidar que estas duas recusas na emissão dos respetivos termos de responsabilidade, levaram a 2.ª demandada, legitimamente (já que não sendo parte do contrato de seguro, jamais poderá conhecer as clausulas do mesmo, designadamente as suas coberturas e comparticipações), a solicitar ao filho do demandante os adiantamentos dados como provados, os quais o demandante pagou, sendo que no caso do segundo internamento se não fosse pago o filho do demandante não seria admitido no Hospital demandado para ser submetido à intervenção cirúrgica. E neste segundo internamento, considerando o montante do adiantamento solicitado e o facto do demandante, e o seu filho, só terem tido conhecimento da recusa da emissão do termo de responsabilidade no momento em que já estão no hospital a efetuar o registo administrativo de entrada no mesmo, agrava a situação. A recusa da 1.ª demandada em emitir os termos de responsabilidade não é aceitável; nem nos foi minimamente fundamentada ou justificada. Nem sequer porque razão a 1.ª demandada só assumiu a sua obrigação de comparticipação nos internamentos três meses depois dos internamentos. É que, no caso, o demandante tinha disponibilidade financeira de, num momento para o outro, pagar € 15.000 (quinze mil euros). Mas e se não tivesse? E se o seu filho não tivesse sido operado nesse dia? De quem seria a responsabilidade? Não temos dúvidas que seria da 1.ª demandada, já que se obrigou contratualmente a emitir os termos de responsabilidade nos termos do contrato que celebrou e não o fez no momento dos internamentos, só três meses depois. Só três meses depois cumpriu o contrato que celebrou. ----------------------Não nos iremos pronunciar sobre o que não ocorreu. Mas fica advertência à 1.ª demandada: os contratos de seguro que celebra têm de ser cumpridos pontual e integralmente, incluindo os prazos que neles estão estipulados, sob pena de ser responsável pelos prejuízos que pode causar aos seus segurados. Confiamos que a advertência tenha os seus frutos, evitando futuras situações semelhantes e certamente danos e prejuízos aos segurados. ------
Porém, no caso, o demandante não nos formula qualquer pedido indemnizatório com essa causa de pedir. Pede, sim, a condenação da 1.ª demandada no pagamento de uma indemnização por danos morais, por ter sofrido perturbações psíquicas e irritação, o que lhe afeta/afetou a qualidade de vida. ----------------------------------------------
Ora, danos não patrimoniais, ou morais, são "prejuízos (como as dores físicas, os desgostos morais, os vexames, a perda de prestígio, de reputação, de descanso, os complexos de ordem estética) que, sendo insuscetíveis de avaliação pecuniária, porque atingem bens (como a saúde, o bem estar, a liberdade, a beleza, a perfeição física, a honra ou o bom nome) que não integram o património do lesado, apenas podem ser compensados com a obrigação pecuniária imposta ao agente, sendo esta mais uma satisfação do que uma indemnização" (A. Varela, Das Obrigações, pág. 623). -------------
Porém, também quanto a estes danos tem integral aplicação o disposto no artigo 342.º, do Código Civil, quanto à repartição dos ónus da prova: compete à parte que os alega prová-los, já que os mesmos são constitutivos do direito que alega ter. Os danos morais alegados não se presumem, têm de ser provados. E, no caso, o demandante não os provou, já que não apresentou qualquer prova nesse âmbito. E, assim sendo, considerando que a obrigação de indemnizar só surge com a verificação cumulativa dos seus pressupostos (existência de um facto voluntário, a ilicitude da conduta, a imputação subjetiva do facto ao agente, a existência de um dano e o nexo de causalidade entre o facto e o dano), a sorte deste pedido terá de ser, também, a sua improcedência. -------------------
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Cumpre, também, pronunciarmo-nos sobre o pedido de condenação do demandante como litigante de má fé. –--------------O instituto da litigância de má fé radica na boa fé, que deverá sempre nortear a atividade das partes de modo a que estas, conscientemente, não formulem pedidos injustos, não articulem factos contrários à verdade e não requeiram diligências meramente dilatórias. Não agindo segundo tais ditames, ficam as partes sujeitas às sanções do artigo 542.º do Código de Processo Civil. De acordo com o n.º 2 deste artigo, deverá ser considerado litigante de má fé quem, com dolo ou negligência grave, tiver deduzido pretensão ou oposição cuja falta de fundamento não devia ignorar, tiver alterado a verdade dos factos ou omitido factos relevantes, tiver praticado omissão grave do dever de cooperação e tiver feito do processo ou dos meios processuais um uso manifestamente reprovável, com o fim de conseguir um objetivo ilegal, impedir a descoberta da verdade, entorpecer ou protelar, sem fundamento sério, a ação da justiça.------------------------------------------------
Há, porém, que ter presente que a interpretação a dar ao artigo 542.º não poderá ser restritiva, de forma a inviabilizar o amplo direito de acesso dos cidadãos aos tribunais e a permitir o pleno exercício do contraditório. Na realidade, a apresentação de uma determinada construção jurídica, julgada manifestamente errada, não revela, por si só, que o seu autor a apresentou em violação dos princípios da boa fé e da cooperação, havendo por isso que ser-se prudente no juízo a fazer sobre a má fé processual.--------
Para que exista litigância de má fé é necessário que a parte, com dolo ou negligência grave, tenha deduzido pretensão ou oposição cuja falta de fundamento não devia ignorar. É necessária uma atuação com intenção ou consciência de deduzir uma pretensão absurda ou infundada, cuja falta de fundamento não se ignora ou não se deva ignorar. Mas é necessário provar essa atuação com intenção ou consciência. Quando uma parte não logra provar os factos por si articulados, ou não consegue que a sua construção jurídica vingue, não se pode concluir, só por isso, pela falsidade, ou desconformidade com a verdade, da respetiva alegação, de forma a tornar legítima uma pronúncia de litigância de má fé com base no preceituado no artigo 542.º, do Código de Processo Civil. -----------
Por outro lado, é certo que os Julgados de Paz devem ter presente que a lei não é tudo nas relações interpessoais, existindo um importante núcleo de regras do âmbito da moral, dos costumes, da justiça do caso concreto, que deve ser atendido e ponderado, com o intuito de preservar as relações não só pessoais, mas também no âmbito contratual. Contudo, também é necessário assimilar a ideia de que, não é por litigar num Julgado de Paz que se deve esperar complacência irresponsável, na medida em que a propositura de uma ação, causa transtorno em qualquer instância. Nos julgados de paz, como em qualquer outro tribunal, exige-se que as partes, ajam com probidade processual nas ações por si propostas, ou seja, não devem fazer “um uso manifestamente reprovável com o fim de conseguir um objetivo ilegal, impedir a descoberta da verdade, entorpecer a ação da justiça ou protelar, sem fundamento sério, o trânsito em julgado da decisão” (cfr. art.º 542.º, n.º 2, alínea. d) do Código de Processo Civil), devendo também, sempre que necessário, obter conselho jurídico prévio. --------------
Nos presentes autos não há qualquer facto que indicie que o demandante tenha litigado de má fé. É certo que o desfecho da ação não foi o por si preconizado. Pelo contrário, foi o preconizado pelas demandadas, embora a conduta da 1.ª demandada não seja, como se disse, isenta de críticas. Mas a conduta do demandante apurada nestes autos não é suficiente para se concluir que litigou por ou com má fé. E, assim sendo, improcede o pedido de condenação do demandante como litigante de má fé. ---
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DECISÃO -------------------------------------------------------------------Em face do exposto, julgo a presente ação improcedente, por não provada e, consequentemente, absolvo as demandadas do pedido.
Mais absolvo o demandante do pedido de condenação como litigante de má fé. ---------
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CUSTAS --------------------------------------------------------------------------Nos termos da Portaria n.º 342/2019, de 1 de outubro, condeno o demandante no pagamento das custas, que ascendem a € 70 (setenta euros), pelo que deverá proceder ao seu pagamento (através de terminal de pagamento automático, multibanco e homebanking, após emissão do documento único de cobrança (DUC) pelo Julgado de Paz), no prazo de três dias úteis a contar da data de notificação da presente sentença, sob pena do pagamento de uma sobretaxa de € 10 (dez euros) por cada dia de atraso e até um máximo de € 140 (cento e quarenta euros). ----------------------------------------------
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Transitada em Julgado a presente decisão, sem que se mostre efetuado o pagamento das custas, emita-se a respetiva certidão para efeitos de execução por falta de pagamento de custas, e remeta-se aos Serviços da Autoridade Tributária e Aduaneira competente, pelo valor das custas em dívida, acrescidas da respetiva multa, com o limite previsto no n.º 4 do art.º 3.º da Portaria n.º 342/2019, de 1 de outubro. -------------***
A presente sentença (processada em computador, revista e impressa pela signatária – art.º 18.º da LJP) foi proferida e notificada ao demandante e seu mandatário, nos termos do artigo 60.º, da LJP, que ficaram cientes de tudo quanto antecede. ------------Remeta-se às demandadas e seus mandatários. –------------------
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Registe. --------------------------------------------------------------------------***
Após trânsito, e encontrando-se integralmente pagas as custas processuais, arquivem-se os autos. ------------------------------------***
Julgado de Paz de Lisboa, 22 de março de 2024
A Juíza de Paz,
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(Sofia Campos Coelho)
Julgado de Paz de Lisboa, 22 de março de 2024
A Juíza de Paz,
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(Sofia Campos Coelho)