Sentença de Julgado de Paz | |
| Processo: | 472/2008-JP |
| Relator: | LUIS FILIPE GUERRA |
| Descritores: | RESPONSABILIDADE CIVIL |
| Data da sentença: | 09/29/2009 |
| Julgado de Paz de : | PORTO |
| Decisão Texto Integral: | SENTENÇA A, melhor identificado a fls. 1, propôs a presente acção declarativa, ao abrigo do artigo 9º, nº 1 h) da Lei nº 78/2001, de 13 de Julho, contra B, com os demais sinais nos autos, pedindo a condenação desta a pagar-lhe o valor de 1.266,76 €, acrescido dos respectivos juros de mora, à taxa legal. Alegou, para tanto e em síntese, que na sequência de uma série de consultas de medicina dentária, no segundo semestre de 2007, teve que se submeter a uma operação cirúrgica para remoção de um quisto, com intervenção de um cirurgião maxilo-facial, dado ser do entendimento do seu dentista que a referida intervenção era desse foro; que, na qualidade de funcionário da C e, por tabela, de beneficiário da D, se dirigiu ao Hospital da Arrábida para aí fazer a referida intervenção cirúrgica, dado que este tinha protocolo com a D, tendo este autorizado a mesma; que no dia da operação foi confrontado com a recusa da demandada de cobrir todos os custos da mesma, dado que esta considerou que a referida cirurgia era do âmbito da estomatologia e o plafond previsto para este âmbito não cobria a totalidade do preço daquela; que, nessa conformidade, teve que caucionar por meio de cheque o preço da cirurgia, tendo sido operado nesse mesmo dia; que posteriormente esse cheque lhe foi devolvido contra o pagamento por si efectuado da quantia de 1.266,76 €, correspondente à parte não assumida pela demandada; que exigiu debalde uma explicação formal por parte da demandada da razão de não cobrir integralmente os custos da referida intervenção cirúrgica. Para prova da matéria por si alegada, o demandante juntou aos autos treze documentos, a que haveria de acrescentar outro mais, em suporte informático, durante a audiência de julgamento. Regularmente citada, a demandada contestou, alegando em suma que tinha celebrado celebrado com a C um seguro de saúde-grupo, titulado pela apólice nº x; que o acto médico a si solicitado pelo demandante se enquadra na cobertura de estomatologia; que o plafond da apólice para estomatologia, no período considerado, era de 500,00 €, tendo o demandante já usado a quantia de 57,00 €; que, por isso, o capital disponível para estomatologia era ao tempo da operação em causa apenas de 443,00 €, montante que a demandada pagou ao Hospital da Arrábida, concluindo com o pedido de improcedência da acção. Para prova da matéria por si alegada, a demandada juntou aos autos três documentos. Não se realizou a pré-mediação, dado que a demandada, faltando injustificadamente, afastou tacitamente essa possibilidade. Foi, então, marcada e realizada a audiência de julgamento, em várias sessões, com observância do formalismo legal. Este julgado de paz é competente em razão do objecto, do valor, da matéria e do território (cfr. artigos 6º nº 1, 8º, 9º nº 1 h) e 12º nº 1 da Lei nº 78/2001, de 13 de Julho). As partes gozam de personalidade e capacidade judiciárias e são legítimas. Não há nulidades, excepções ou outras questões prévias de que cumpra conhecer. FACTOS PROVADOS: 1. Em 1 de Junho de 1998, a C celebrou um contrato de seguro de saúde-grupo com a demandada, renovável anualmente, titulado pela apólice nº x, ainda em vigor em 29 de Janeiro de 2008; 2. O demandante era funcionário da referida C e, como tal, beneficiava do seguro de saúde acima aludido; 3. Na sequência de uma série de consultas médico-dentárias que o demandante teve no segundo semestre de 2007, foi-lhe indicado que teria que ser submetido a uma intervenção cirúrgica para remover um quisto do seio maxilar superior direito; 4. Na altura, o dentista do demandante considerou tratar-se de uma situação clínica da competência ou do foro da otorrinolaringologia ou da cirurgia maxilo-facial e não da estomatologia e ou medicina dentária, tendo remetido o demandante para um médico daquelas especialidades; 5. O demandante dirigiu-se então a um cirurgião maxilo-facial, tendo este confirmado o diagnóstico do seu dentista, nomeadamente quanto à necessidade da realização da cirurgia; 6. O referido cirurgião classificou a respectiva intervenção cirúrgica como “resecção de outros ossos da face por quisto ou tumor”, correspondente ao código x, do Código de Nomenclatura do Valor Relativo dos Actos Médicos; 7. O demandante solicitou autorização à demandada para efectuar a referida operação no Hospital da Arrábida em .../.../...; 8. A demandada autorizou a referida intervenção cirúrgica, mas assumindo apenas a responsabilidade pelos respectivos custos até ao montante máximo de 443,00 €, correspondente ao plafond disponível para estomatologia naquela data; 9. O demandante só teve conhecimento desse facto no próprio dia da cirurgia, pelo que teve que caucionar o valor da mesma por meio de cheque, a fim de não prejudicar a sua realização; 10. O demandante foi então submetido à cirurgia nesse mesmo dia .../.../...; 11. O demandante instou a demandada a explicar a razão da sua recusa de cobrir todos os custos da cirurgia e a assumir os mesmos, mas em vão; 12. O Hospital da Arrábida emitiu em nome do demandante, a factura-recibo nº x, no valor de 1.266,76 €, correspondente à diferença entre o custo total da operação e a parte assumida pela demandada; 13. O demandante pagou a referida factura, tendo-lhe sido restituído o cheque-caução; 14. O acto médico praticado com o demandante insere-se, de um ponto de vista estritamente clínico, no foro da estomatologia; 15. O plafond da apólice para estomatologia no período de 01/06/2007 a 31/05/2008 era de 500,00 €; 16. À data da referida operação, o demandante já tinha utilizado em estomatologia o total de 57,00 €; 17. Com data de .../.../..., a demandada emitiu autorização para a referida cirurgia no Hospital da Arrábida pelo valor disponível (= 443,00 €). CONVICÇÃO PROBATÓRIA: A grande maioria dos factos resulta do acordo das partes, uma vez que a demandada não os impugnou (factos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12 e 13) ou confirmou-os (facto 8). De qualquer modo, o depoimento da testemunha E foi também valorado quanto aos factos 7 a 10 e 12 e 13, dado que foi prestado de forma objectiva e credível. Por seu turno, o depoimento da testemunha F foi também tido em consideração quanto aos factos 3 e 4, dado ter sido feito com objectividade e isenção. Por outro lado, os factos 15 e 17 estão provados documentalmente, enquanto o facto 16, de natureza exceptiva, não foi posto em causa pelo demandante, havendo, por isso, acordo das partes quanto ao mesmo; Finalmente, o facto 14 resulta quer do depoimento da testemunha G quer da acareação do mesmo com a testemunha F, sendo certo que o tribunal ficou com a convicção que o acto médico em causa era do foro estomatológico, dada a natureza odontogénica do quisto em causa, não importando neste caso que médico especialista interveio no sentido da sua remoção cirúrgica, apesar da controvérsia que essa questão pode suscitar, tal como dilucidamos mais abaixo. DO DIREITO: A questão central e única a resolver neste caso é saber se a demandada tem ou não que reembolsar o demandante, por efeito do contrato de seguro de saúde-grupo de que o mesmo era beneficiário, da quantia por si despendida com a sua operação em .../.../... . Ora, no seguro de saúde, o segurador cobre os riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde (cfr. artigo 213º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei nº 72/2008, de 16 de Abril), em consonância com o conteúdo típico do contrato de seguro em geral, tal como definido no artigo 1º do mesmo diploma legal. Assim sendo, a demandada estava obrigada a custear, nos termos e com os limites previstos na respectiva apólice, a intervenção cirúrgica sofrida pelo demandante. De resto, foi isso mesmo que aconteceu, embora parcialmente. A controvérsia prende-se com a classificação do acto médico praticado com o demandante, uma vez que a mesma poderá ter influência quanto ao montante da cobertura proporcionada pelo contrato de seguro. Com efeito, na respectiva apólice de seguro, pode ler-se que a assistência clínica em regime hospitalar tem uma cobertura até 12.500,00 € (despesas hospitalares e honorários médicos) por ano, enquanto a estomatologia tem uma cobertura até 500,00 €/ano. Se a solução fosse encontrada com recurso a um critério estritamente médico, não haveria dúvidas, face à prova produzida e aos factos dados como provados, que a demandada teria razão. Com efeito, do ponto de vista estritamente clínico, o acto médico praticado com o demandante era do foro estomatológico, dado tratar-se da remoção de um quisto odontogénico e ser em função da origem da patologia e não em função da especialidade do médico que intervém na respectiva operação que se deve aferir qual o seu âmbito médico-científico. Porém, esta questão tem que ser olhada também em função das regras jurídicas aplicáveis às declarações negociais. Na verdade, tratando-se de um contrato de seguro, as declarações da seguradora quanto às coberturas e montantes abrangidos pelo mesmo têm que ser interpretadas de acordo com o disposto no artigo 236º e seguintes do Código Civil. Segundo estes preceitos, a declaração negocial vale com o sentido que um declaratário normal, colocado na posição de real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, salvo se este não puder razoavelmente contar com ele, prevalecendo, em caso de dúvida, o sentido que conduzir ao maior equilíbrio das prestações. Ora, colocando-nos na posição de um declaratário normal, portanto sem conhecimentos especiais de medicina ou cirurgia, não é líquido que se possa interpretar a cobertura dispensada pela rubrica “estomatologia” com o sentido que a demandada lhe pretende agora dar (aliás, a questão é controversa mesmo entre os médicos, como resultou da acareação realizada), sobretudo se contraposto ao facto de haver também uma cobertura (maior) para os casos de “assistência clínica em regime hospitalar”. Na verdade, compaginando ambas as condições contratuais, fica-se com a ideia de que os casos de estomatologia (de um ponto de vista clínico) que importem assistência clínica em regime hospitalar são subsumíveis a esta última rubrica, por ser mais lata e abranger todos as situações que importem tratamentos médicos em regime hospitalar, como foi o caso dos autos. Nesse sentido, a rubrica estomatologia cobriria apenas os casos de tratamentos desse foro que não importassem assistência hospitalar. De resto, os contratos de saúde-grupo como o dos autos configuram-se, como a experiência demonstra, como contratos de adesão, recorrendo a cláusulas contratuais gerais, como é o caso daquelas em apreço (cfr. artigo 1º do Decreto-Lei nº 446/85, de 25 de Outubro). Ora, cabia à demandada, nos termos do nº 3 deste mesmo preceito legal, demonstrar que o conteúdo das cláusulas contratuais em apreço resultara de negociação individual e que ficara claro para a outra parte o âmbito de cada uma das coberturas proporcionadas pela respectiva apólice, em consonância com o sentido que aquela lhes pretende atribuir. Porém, a demandada não fez essa prova. E, portanto, não é possível, até em face do disposto nos artigos 10º e, sobretudo, 11º, n.os 1 e 2, do citado Decreto-Lei nº 446/85, sufragar o entendimento da demandada quanto ao âmbito da cobertura contratual. Com efeito, face aos dados da questão, só se poderia admitir a prevalência do critério classificativo invocado se o mesmo tivesse sido devidamente aclarado ao aderente, neste caso, o empregador do demandante. De outro modo, tem que se interpretar a apólice de seguro de acordo com o sentido que um declaratário normal e, portanto, leigo na matéria, lhe atribuiria, sendo certo que a essa luz o tratamento hospitalar recebido pelo demandante, demandando um dia de internamento, enquadra-se (não só, mas também) no âmbito da cobertura prevista para a assistência clínica em regime hospitalar (e não apenas na estomatologia). Assim sendo, o demandante tinha direito a que a demandada suportasse integralmente o custo da intervenção cirúrgica a que foi submetido. E, nessa medida, o demandante tem direito a ser reembolsado por parte da demandada do valor que despendeu para pagamento parcial da mesma, por efeito da responsabilidade contratual desta última. DECISÃO: Nestes termos e com estes fundamentos, julgo a presente acção procedente e provada e, consequentemente, condeno a demandada a pagar ao demandante a quantia de 1.266,76 € (mil duzentos e sessenta e seis euros e setenta e seis cêntimos), acrescida de juros de mora, à taxa legal, desde a citação (03/10/2008) até ao efectivo e integral pagamento. Custas pela demandada (cfr. artigo 446º, n.os 1 e 2 do CPC e artigo 8º da Portaria nº 1456/2001, de 28 de Dezembro). Registe e notifique. Porto, 29 de Setembro de 2009 O Juiz de Paz, (Luís Filipe Guerra) |