Sentença de Julgado de Paz
SENTENÇA
I – IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES
Demandante: A
Demandada: B
II – OBJECTO DO LITÍGIO
O Demandante veio propor contra a Demandada, a presente acção declarativa enquadrada na alínea h) do nº 1 do Art.º 9º da Lei n.º 78/2001, de 13 de Julho, pedindo a condenação desta a pagar-lhe a quantia de € 2.150,00 (dois mil cento e cinquenta euros), a título de indemnização; bem como a suportar as custas do processo.
Alegou, para tanto e em síntese, que celebrou com a Demandada um contrato de seguro de acidentes pessoais com o n.º x; do objecto do sobredito contrato e do âmbito de aplicação das garantias contratualizadas resulta que a Demandada assegura o pagamento ao Demandante das prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e/ou os respectivos subsídios, por riscos profissionais e não profissionais, em consequência de acidente ocorrido durante a sua vigência; em 09 de Julho de 2009, o Demandante sofreu uma queda na sua residência, a qual lhe causou um pós-traumatismo lombar com reacção inflamatória; o Demandante careceu de consultar médicos especialistas e de realizar tratamentos médicos cujas despesas estão cobertas pela sobredita apólice, porquanto o risco aí vem perfeitamente enquadrado, bem assim os respectivos períodos de incapacidade; o Demandante participou o sinistro à Demandada em 30 de Julho de 2009, juntando cópias do boletim de baixa, no qual o médico previa 20 dias de incapacidade; na comunicação da Demandada, de 05 de Agosto, é confirmada a recepção da participação, em cuja missiva não se levanta qualquer reserva ao teor do documento médico de baixa; em 21 de Agosto, o Demandante comunicou à Demandada informação médica fixando uma incapacidade temporária de 50% por 20 dias, contados a partir de 30 de Julho de 2009; em 16 de Setembro, a Demandada recebeu a informação do médico do Demandante, considerando-o curado em 28 de Agosto de 2009, não sem antes ter sido informada de nova incapacidade temporária de 30% por 10 dias, em 19 de Agosto; acontece que, em 31 de Agosto, 3 dias após a alta, com muita estranheza da sua parte, o Demandante recepcionou uma missiva da Demandada solicitando-lhe cópias dos exames imagiológicos efectuados, os quais não haviam sido apresentados em razão de não terem sido considerados necessários pelo médico do Demandante, facto pelo qual a Demandada solicitou justificação do médico do Demandante, a qual lhe chegou em 9 de Outubro; apenas em 20 de Outubro, a Demandada informou o Demandante de que só assumiria o pagamento correspondente a 7 dias de incapacidade, invocando a “estatística” de “tempo médio”; o Demandante reclamou à Demandada o pagamento da totalidade dos valores despendidos, bem assim do tempo correspondente aos períodos de incapacidade, os quais se computam em € 2.150,00; acresce que, o Demandante acabou por sofrer uma recidiva da lesão sofrida, em 22 de Fevereiro de 2010, cujo risco a Demandada não quer assumir; a Demandada, apesar de diversas vezes instada a tal, nunca fundamentou a recusa em cobrir a totalidade do período de incapacidade; o Demandante requer assim a condenação da Demandada a pagar-lhe a quantia de € 2.150,00 correspondente a 20 dias com 100% de incapacidade, a 40 dias com 50% de incapacidade e a 10 dias com 30%, pelos motivos vindos de invocar, porquanto tal responsabilidade se encontra transferida para a Demandada pela celebração do mencionado contrato.
Juntou documentos.
Regularmente citada, a Demandada apresentou Contestação, onde pugna pela improcedência da presente acção, alegando, em síntese, que o Demandante apenas fez a participação em 30 de Julho de 2009 quando o sinistro ocorreu em 09 de Julho de 2009, tendo sido largamente ultrapassado o período de oito dias previsto nas condições gerais da apólice de seguro em causa, facto por si só suficiente para afastar qualquer responsabilidade da Demandada; por outro lado, a participação do sinistro que deu entrada nos serviços da Companhia vinha acompanhada de um relatório médico datado de 10.07.2009, em que se atribui uma ITA de 20 dias, sem agendamento de nova consulta para revisão da situação, o que leva a concluir pela alta clínica; acresce ainda que o Demandante, em 21.08.2009, deu entrada nos serviços da Demandada no Porto de mais um relatório médico com a data de 30.07.2009, em que prescrevia uma ITP de 50% por 20 dias e novamente sem agendamento de nova consulta, relatório este que foi entregue muito além do prazo contratualmente previsto; ora, tendo em consideração que foi participada uma contusão lombar, estranhou e continua a estranhar a Demandada a razão pela qual o período de incapacidade se prolongava temporalmente sem qualquer razão aparente, pelo que, em 31.08.2009, solicitou ao Demandante remessa de cópia dos exames imagiológicos que comprovassem tal diagnóstico; saliente-se que se o Demandante tivesse sido diligente no cumprimento dos prazos a que estava obrigado, o mesmo teria sido convocado para uma consulta nos serviços clínicos da Demandada pois não são comuns os períodos de incapacidade tão dilatados para um quadro de contusão lombar; desta feita, o Demandante remete à Demandada os elementos solicitados, datando tais exames de 19.08.2009 e de 28.08.2009, isto é, mais uma vez, o Demandante não cumpre os prazos contratualmente subscritos, questão que é bastante relevante, até porque, de harmonia com as Condições Gerais, pode a Companhia resolver o contrato subscrito, pois o não cumprimento dos prazos impede a Seguradora, enquanto entidade responsável, de avaliar e confirmar as situações clínicas, acautelar ainda situações eventualmente abusivas e ainda o prolongamento exagerado de incapacidades temporárias; por conseguinte, perante os sucessivos incumprimentos das obrigações por parte do sinistrado e a falta de exames imagiológicos, absolutamente imprescindíveis num quadro de contusão lombar, e tendo ainda em consideração os períodos de incapacidade exagerados, tentou a Companhia Demandada regularizar o sinistro, tendo em consideração o período de recuperação médio para essa patologia, ou seja, 7 dias, tendo sido então enviado o respectivo recibo de indemnização ao Demandante; em 09.12.2009, a Demandada é surpreendida por uma carta da DECO, na sequência de uma reclamação apresentada pelo Demandante, onde são questionados os procedimentos da Companhia no que respeita à regularização do sinistro em apreço, em que o Demandante juntou um relatório que não coincide com o datado de 10.07.2009 enviado aos serviços da Demandada, uma vez que no relatório que o Demandante remeteu à DECO é feita menção a um quadro de rotura muscular “pós esforço” e à Demandada enviou um relatório que refere “pós traumatismo”, pois, sendo assim, não existiu qualquer tipo de acidente conforme alega o Demandante, uma vez que o acidente consubstancia um episódio repentino e traumático, o que não foi o caso; não sendo um acidente, não está o mesmo coberto pela apólice subscrita; como se tal não fosse suficiente, o Demandante, em 08.02.2010, reclama, via fax, uma participação de recaída e boletim de exame médico que mencionam contusão coccígea, sendo certo que não se vislumbra qualquer relação entre cóccix e a zona lombar, razão pela qual não cabe à Demandada qualquer responsabilidade quanto a este facto, na medida em que inexiste relação causal com o alegado acidente, quer seja contusão lombar ou rotura muscular.
Juntou documentos.
A Demandada faltou à Pré-Mediação, pelo que se procedeu à marcação da Audiência de Julgamento, a qual se realizou com observância das legalidades formais como da acta se infere.
Cumpre apreciar e decidir.
III – FUNDAMENTAÇÃO
Da prova carreada para os autos, resultaram provados os seguintes factos:
A) O Demandante celebrou com a Demandada um contrato de seguro de acidentes pessoais com o n.º x;
B) Do objecto do sobredito contrato e do âmbito de aplicação das garantias contratualizadas resulta que a Demandada assegura o pagamento ao Demandante das prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e/ou os respectivos subsídios, por riscos profissionais e não profissionais, em consequência de acidente ocorrido durante a sua vigência;
C) Em 09 de Julho de 2009, o Demandante sofreu uma queda na sua residência, a qual lhe causou lesões, cuja natureza e dimensão não foi possível apurar, o que o levou a consultar o médico no dia seguinte;
D) O Demandante participou o sinistro à Demandada em 30 de Julho de 2009, juntando cópias do boletim de baixa, no qual o médico previa 20 dias de incapacidade temporária absoluta;
E) Em 21 de Agosto, o Demandante comunicou à Demandada informação médica fixando uma incapacidade temporária de 50% por 20 dias, contados a partir de 30 de Julho de 2009;
F) Em 16 de Setembro, a Demandada recebeu a informação da incapacidade temporária de 30% por 10 dias, fixada em 19 de Agosto pelo médico do Demandante;
G) Na mesma data, a Demandada recebeu a informação do médico do Demandante, considerando-o curado em 28 de Agosto de 2009;
H) Em 31 de Agosto, o Demandante recepcionou uma missiva da Demandada solicitando-lhe cópias dos exames imagiológicos efectuados que comprovassem o diagnóstico relatado, os quais não haviam sido apresentados em razão de não terem sido considerados necessários pelo médico do Demandante;
I) A Demandada solicitou justificação do médico do Demandante para a não realização de exames, a qual lhe foi remetida algures em Outubro;
J) Em 20 de Outubro, a Demandada informou o Demandante de que só assumiria o pagamento correspondente a 7 dias de incapacidade, invocando a “estatística” de “tempo médio” atribuído em lesões semelhantes;
K) O Demandante apenas fez a participação em 30 de Julho de 2009 quando o sinistro ocorreu em 09 de Julho de 2009, tendo sido largamente ultrapassado o período de oito dias previsto nas condições gerais da apólice de seguro em causa;
L) A participação do sinistro que deu entrada nos serviços da Companhia vinha acompanhada de um relatório médico datado de 10.07.2009, em que se atribui uma ITA de 20 dias, sem agendamento de nova consulta para revisão da situação;
M) O Demandante, em 21.08.2009, deu entrada nos serviços da Demandada no Porto de mais um relatório médico com a data de 30.07.2009, em que prescrevia uma ITP de 50% por 20 dias e novamente sem agendamento de nova consulta, relatório este que foi entregue muito além do prazo contratualmente previsto;
N) De harmonia com as Condições Gerais, pode a Companhia resolver o contrato subscrito, por não cumprimento dos prazos;
O) A Companhia Demandada tentou regularizar o sinistro, tendo em consideração o período de recuperação médio para essa patologia, ou seja, 7 dias, tendo sido então enviado o respectivo recibo de indemnização ao Demandante;
P) Em 09.12.2009, a Demandada recebeu uma carta da DECO, na sequência de uma reclamação apresentada pelo Demandante, em que este juntou um relatório que não coincide com o datado de 10.07.2009 enviado aos serviços da Demandada, uma vez que no relatório que o Demandante remeteu à DECO é feita menção a um quadro de rotura muscular “pós esforço” e à Demandada enviou um relatório que refere “pós traumatismo”;
Q) O Demandante, em 08.02.2010, fez uma participação de recaída e boletim de exame médico que mencionam contusão coccígea.
Motivação dos factos provados:
Os factos elencados sob A), B), D), E), F), G), H), I), J) e Q) foram tidos como provados ou porque foram expressamente aceites pela Demandada ou porque o foram tacitamente, resultando do teor da Contestação que apresentou. Ainda para estes factos, à excepção do facto H) consideraram-se, respectivamente, os documentos de fls. 5 e 6, 7 a 10 v. e 57 a 72, 11 e 11 v., 16, 19, 19, 21 a 23, 23, 27 a 33.
Para os factos K), L), M), N), O) e P), relevaram, respectivamente, os documentos de fls. 7 a 10v. e 57 a 72, 11v., 16, 7 a 10 v. e 57 a 72, 24, 35 a 38 e 40 a 42.
Refira-se que a documentação junta tem a ver com as condições gerais e particulares da apólice de seguro em causa, participações feitas pelo Demandante à Seguradora, relatórios emitidos pelo médico do Demandante e troca de correspondência entre as partes e entre estas e a “DECO”. O teor dos documentos juntos bem como a sequência dos factos referentes à instrução do processo de sinistro foram melhor esclarecidos pela testemunha C, profissional de seguros em exercício de funções na Demandada, por ter conhecimento directo dos procedimentos em questão, o qual relatou que o Demandante participou o sinistro como tendo batido com as costas numa cadeira, participação essa que deu entrada a 30.07.2009, data em que deu também entrada o relatório médico datado de 10.07.2009; a 30.08.2009 deu entrada um relatório médico datado de 30.07.2009, tendo havido sempre, por parte do Demandante, um atraso na entrega dos documentos, quando as condições da apólice obrigam a participar nos oito dias imediatos à ocorrência; a Seguradora entendeu pagar 7 dias de incapacidade à razão de € 50,00/dia por ser o valor convencionado, tendo depois anulado o recibo após terem recebido a missiva da “DECO” que juntava em anexo um relatório do médico do Demandante também datado de 10.07.2009 mas com um teor diferente daquele que tinha chegado à Seguradora.
A prova do facto C) decorreu das declarações do Demandante conjugadas com os demais meios de prova apresentados, designadamente a documental e o depoimento do médico do Demandante, D. Declarou esta testemunha que o Demandante acorreu ao seu consultório queixando-se que tinha caído e batido com a parte lombar e zona da bacia; apenas lhe fez um exame clínico, prescrevendo-lhe um período de incapacidade de 20 dias e posteriormente um outro período a 50% e um outro ainda de 10 dias a 30%, dando-lhe alta a 28.08.2009; passado um tempo, o Demandante voltou a sentir dores, fez um RX e foi-lhe detectada uma fissura.
Não foi provado que:
I. A queda sofrida pelo Demandante provocou-lhe um pós-traumatismo lombar com reacção inflamatória;
II. O Demandante acabou por sofrer uma recidiva da lesão sofrida em 22 de Fevereiro de 2010;
III. Em 16.09.2009, o Demandante remeteu à Demandada os elementos solicitados (exames imagiológicos que comprovassem o diagnóstico), datando tais exames de 19.08.2009 e de 28.08.2009.
Motivação da matéria de facto não provada:
Os factos I. e II. foram tidos como não provados por ausência de mobilização probatória credível que permitisse atestar a sua veracidade.
Vejamos.
Desde logo, atente-se na existência de dois relatórios médicos emitidos pelo médico do Demandante, ambos datados de 10.07.2009 (cfr. fls. 11 v. e 12), um deles, remetido pelo Demandante à Demandada aquando da participação da ocorrência onde é feita menção a um pós traumatismo com reacção inflamatória na zona lombar decorrente de queda, e um outro em que é referido pós esforço, rotura muscular na zona lombar. Ora, ou bem que se trata de lesão de uma natureza ou da outra, tendo, em sede de depoimento, o médico declarado que emitiu dois relatórios porque o Demandante, na primeira vez que foi ao seu consultório estava muito nervoso, não se tendo expressado bem (!?), tendo aposto a mesma data nos dois relatórios para que coincidisse com a data do acidente (mas a queda ter-se-á dado no dia 09.07.2009 e os relatórios datam de 10.07.2009!). Esta incongruência terá levado a Seguradora, ora Demandada, a questionar se o relatório não teria sido alterado por indicação do mediador de seguros, melhor conhecedor das condições da apólice, de forma a que o sinistro se enquadrasse nas suas garantias, chegando mesmo a duvidar até da ocorrência da queda.
Ademais, uma outra testemunha, E, médico ortopedista, com formação específica em avaliação do dano corporal, que presta serviços à Demandada, num depoimento coerente e objectivo, referiu que para fazer o diagnóstico de uma contusão lombar subsequente a um traumatismo, é necessário fazer um RX (o que o Demandante não fez naquela fase), sendo que, quando se chega à conclusão, através do exame radiológico, que não há lesões ósseas, musculares, de ligamentos, o período de incapacidade é de 3 a 7 dias; mais declarou que não é prática corrente manter um sinistrado 40 dias de incapacidade sem o submeter a exames; sempre que há um traumatismo tem que haver exames até porque pode haver uma fractura da coluna que é uma zona muito melindrosa; relativamente à invocada recaída do Demandante em 2010, referiu o depoente que não é possível estabelecer um nexo de causalidade entre a lesão inicial e a lesão coccígea que veio a ser diagnosticada por RX, sem terem sido feitos exames iniciais que apurassem tratar-se de uma contusão lombar ou de uma rotura muscular.
Já quanto ao facto sob III., não foi o mesmo tido como provado por estar em manifesta contradição com o demais apurado. É que, se o Demandante não fez exames imagiológicos, como é que os remeteu à Seguradora a 16.09.2009 (!?). Terá a Demandada confundido com os relatórios médicos, esses sim datados de 19.08.2009 e 28.08.2009 (cfr. fls. 19), referentes à prescrição de um período de incapacidade e à alta médica.
IV - DO DIREITO
Ao abrigo do princípio da liberdade contratual - cfr. art.º 405º do C. Civil - as partes celebraram um contrato de seguro: de Acidentes Pessoais, titulado pela apólice n.º x.
Tal contrato rege-se pelas condições particulares da apólice e pelas suas condições gerais.
Nos termos das Condições Gerais - art.º 2º sob a epígrafe “Objecto do Contrato” – o mesmo garante, até ao limite dos Valores Seguros estabelecidos nas Condições Particulares para cada cobertura, o pagamento das indemnizações resultantes de Acidente sofrido pela Pessoa Segura durante o período seguro.
Ora,
No caso em apreço apurou-se que em 9 de Julho de 2009, o Demandante sofreu uma queda na sua habitação que lhe terá provocado uma lesão lombar, cuja natureza não foi possível, no entanto, apurar. É que, conforme supra se evidenciou, o Demandante não foi submetido a qualquer exame radiológico que permitisse diagnosticar com rigor se se tratava de uma rotura muscular na sequência de esforço ou de uma contusão lombar decorrente de um traumatismo, sendo certo que tal é relevante para assunção pela Demandada de qualquer tipo de responsabilidade no ressarcimento dos danos ora reclamados, já que, a ser uma rotura muscular pós-esforço, tal ficaria excluído do âmbito de cobertura da apólice (vide Capítulo III, art.º 7º, n.º 2, alínea b) a fls. 10 v..).
Mais,
Verificou-se que o Demandante participou a ocorrência apenas a 30.07.2009, quase um mês após a data da queda, sendo certo que o devia ter feito nos oito dias imediatos (cfr. art.º 21º, alínea a), ii) e iii) a fls. 10 v.), tendo de igual modo remetido o relatório médico prevendo os dias de incapacidade também apenas nessa data. E o mesmo se diga, relativamente aos relatórios posteriores relativos a prescrição de dias de incapacidade e alta clínica, entregues muito posteriormente à data da sua emissão.
Ora, esta conduta negligente do Demandante, ao não cumprir os prazos previstos, fez com que a Demandada se visse assim coarctada da possibilidade de o convocar para uma consulta nos seus serviços clínicos de forma a aferir da necessidade dos períodos de incapacidade prescritos que considera demasiado dilatados para o quadro em causa. Tanto mais que o(s) diagnóstico(s) das lesões se afigura incongruente. O mesmo se diga relativamente à alegada recaída já em 2010, não sendo possível de todo estabelecer um nexo de causalidade com as lesões de Julho de 2009 dada a fragilidade do seu diagnóstico.
Razão pela qual a Demandada, à míngua de elementos essenciais, designadamente, de exames médicos mais específicos que demonstrassem a existência de lesões traumáticas susceptíveis de justificar a incapacidade temporária absoluta atribuída, entendeu por bem assumir 7 dias de incapacidade, tendo em conta o período de recuperação médio para essa patologia (de encontro às declarações do médico perito arrolado pela Seguradora).
Como tal, entendemos dever ser este o período a considerar na indemnização a atribuir ao Demandante a título de incapacidade, à razão de € 50,00/dia.
V – DECISÃO
Face a quanto antecede, julgo parcialmente procedente a presente acção, e, por consequência, condeno a Demandada, a pagar ao Demandante a quantia de € 350,00 (trezentos e cinquenta euros).
Custas na proporção do decaimento e reembolso nesses precisos termos.
Registe. Notifique.
Vila Nova de Gaia, 09 de Junho de 2011
A Juiz de Paz
(Paula Portugal)
Processado por computador Art.º 138º/5 do C.P.C.
Revisto pelo Signatário. VERSO EM BRANCO
Julgado de Paz de Vila Nova de Gaia