| Decisão Texto Integral: | Acordam em conferência na 3ª secção do Tribunal da Relação de Lisboa
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I – RELATÓRIO
1. Após vicissitudes várias e diversas decisões de 1ª instância, bem como subsequentes decisões deste TRL, foi proferido acórdão, nestes autos (L6), que julgou procedente o recurso então interposto, sobre sentença absolutória e revogou a mesma por erro de julgamento, ordenando a remessa dos autos à primeira instância para reabertura da audiência a fim de ser ordenada pelo tribunal a realização de nova perícia médico-legal que respondesse aos quesitos indicados e que, se necessário, procedesse à inquirição ou reinquirição das testemunhas cujos depoimentos se mostrassem necessários para a decisão da causa, com resposta às questões aí indicadas e as que se pudessem vir a colocar face ao resultado da nova perícia. Foi igualmente determinado que fossem retirados da sentença os factos conclusivos que indicou. Foram enunciadas as questões que deviam ser colocadas e respondidas pela arguida e testemunha que identifica.
2. Reaberta a audiência de julgamento em 1ª instância, foi realizada nova perícia médico-legal e procedeu-se à inquirição/reinquirição da arguida e da testemunha às questões que foram indicadas no Acórdão.
2. Após, por sentença de 15 de Fevereiro de 2022, foi proferida a seguinte decisão:
Foi julgada improcedente a pronúncia, por não provada e, em consequência, absolvida a arguida SVC_____ da prática, como autora material, de um crime de homicídio por negligência, previsto e punido pelo artigo 137º, nº 1 e nº 2 do Código Penal.
Foi julgado improcedente por não provado o pedido de indemnização civil deduzido.
3. Inconformados, vieram OK___ e KW_____, assistentes e demandantes Cíveis, e TH____ demandante cível, interpor recurso, entendendo verificar-se erro de apreciação da prova, nomeadamente no que diz respeito à prova pericial.
Terminam pedindo a revogação da sentença e a condenação da arguida pela prática, em autoria material, de um crime de homicídio por negligência, p. e p. pelo art.º 137°, n.ºs 1 e 2 do Código Penal; bem como das demandadas cíveis no pagamento dos montantes indemnizatórios peticionados.
4. O recurso foi admitido.
5. O Mº Pº, as demandadas e a arguida responderam à motivação,
defendendo a improcedência do recurso.
6. Neste tribunal, a Sr.ª Procuradora-Geral Adjunta pronunciou-se em
idêntico sentido.
7. A demandada SEGURADORAS UNIDAS, S.A., declarou manter interesse na apreciação de um recurso interlocutório atempadamente por si interposto, na eventualidade de vir a ser reconhecida a existência de responsabilidade civil emergente dos actos praticados pela arguida.
II – QUESTÃO A DECIDIR.
Da errada apreciação probatória.
III – FUNDAMENTAÇÃO.
1. É a seguinte a matéria de facto dada como provada pelo tribunal “a quo”:
- MW_ faleceu no dia 24 de Agosto de 2007, no Hospital de São José, em Lisboa, depois de ter sido transportado pelos serviços do INEM, no dia 22 de Agosto de 2007, do Bairro Alto para o referido Hospital;
- A autópsia forense realizada indica como causa de morte “as graves lesões crânio-asculo-encefálicas” – fls. 60 dos autos cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- O jovem deu entrada no referido Hospital e após a triagem foi encaminhado para a pequena cirurgia, onde foi atendido pela arguida por volta das 7.23h;
- A arguida teve acesso aos elementos clínicos do paciente, necessários para fazer um diagnóstico correcto;
- A arguida cuidou de analisar toda a documentação clínica (junta os autos), designadamente do CODU/INEM e documento da triagem, e abordou o doente de forma rigorosa tendo em vista entender qual o nível do seu grau de consciência, conforme resulta dos procedimentos;
- A arguida suturou a ferida do paciente, administrando-lhe terapêutica para pacientes etilizados - cfr. fls. 120 e 215 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Como se veio a comprovar pelas análises constantes de fls. 217, registadas às 10 horas e 14 minutos, a taxa de alcoolemia (etanol) de MW___ era de 51,8 mg/dl, ou seja, o paciente tinha uma taxa de álcool no sangue pouco superior ao máximo legalmente admissível para conduzir um veículo automóvel;
- A arguida conforme resulta do “Diário Clínico – Médico”, constante de fls. 215 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido, às 7h37m, do dia 22 de Agosto de 2007, atestou “haver referências a otorragia à esquerda”, no entanto não mandou o paciente realizar uma TAC;
- Uma hora depois da última avaliação da arguida, o paciente entrou em coma profundo tendo então sido observado pela Dra. NK_ e de seguida pela Dra. ML_____ (cfr. resulta do diário clínico a fls. 215 e seguintes cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido);
- Apenas quatro horas e meia depois de ter dado entrada no Hospital de São José – às 10h30 – daria entrada no Serviço de Neurocirurgia - cfr. relatório médico, subscrito a 13 de Setembro de 20017, pelo Dr. A., do Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar de Lisboa a que pertence o Hospital de São José a fls. 209 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- O paciente veio a falecer, com confirmação do óbito às 2.00, no dia 24 de Agosto de 2007 – cfr. fls. 209 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- A técnica de ambulância do INEM, que recolheu o falecido, “com o indivíduo na ambulância percebeu que então que o doente teria um traumatismo craniano, occipital”;
- O mesmo o técnico de ambulância de emergência, que a fls. 103 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido declarou “tendo também percebido que este teria um traumatismo craniano”;
- No verbete socorro do INEM a fls. 75 e mais legível a fls. 235 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido resulta que MW___ apresentava “sangue a sair da boca, juntamente com vómito” e o motivo da chamada foi “tc com hemo”, ou seja, traumatismo craniano com hemorragia;
- Ao dar entrada no Hospital de São José, MW___ foi encaminhado para a triagem, onde foi avaliado pela Enfermeira TP____ - documento a fls. 232 do estado clínico em que MW___ foi encontrado e como se encontrava quando chegou ao referido Hospital;
- O referido documento refere: “ferida incisa no occipital + presença de sangue no canal auditivo esq.” e ainda, manuscrito, os seguintes dizeres: “apresentou vómito na triagem”;
- TH____ doravante apenas “T__ ” nascido a 27.10.1997, é filho de MW___ ;
- O falecido MW___ deixou como único e universal herdeiro o seu filho, menor de idade, representado pela sua mãe ;
- À data da sua morte, o falecido MW___ encontrava-se a terminar a licenciatura do curso superior de Arte, numa das mais famosas Escolas de Arte de Estocolmo, perspectivando-se-lhe um percurso profissional próspero e promissor;
- O falecido MW___ na altura da ocorrência dos factos, tinha apenas 33 (trinta e três) anos de idade, ocorrendo uma interrupção de forma abrupta da sua esperança média de vida normal;
- Gozava de boa saúde, dormia bem, fazia uma alimentação equilibrada, era uma pessoa dinâmica, alegre, bem-disposta e muito sociável e de quem todos gostavam;
- O MW___ detinha, ainda enquanto concluía o seu curso superior, uma galeria de arte, numa configuração de empresa “start-up”, ainda em afirmação, mas no entanto já reconhecida em Estocolmo, tendo ganho inclusive o prémio da “Best Art Gallery” da “Stock Proce”, no ano seguinte ao da sua morte, a cujo reconhecimento não teve infelizmente oportunidade de assistir;
- Além disso exercia actividade noutras áreas, como webdesigner e na área de Fine-Arts;
- O MW___ tinha uma perspectiva de atingir um patamar remuneratório de €3.854,61 (três mil, oitocentos e cinquenta e quatro euros e sessenta e um cêntimos), valor médio mensal auferido por este tipo de profissionais de arte em início de carreira, e com enorme margem de progressão;
- Face às circunstâncias que o MW___ assumia à data da sua morte, e às expectativas de crescimento profissional, o valor médio anual é de €46.255,39 (quarenta e seis mil, duzentos e cinquenta e cinco euros e trinta e nove cêntimos) (correspondente a 398.900 SEK), o referido valor mensal de €3.854,61 (três mil, oitocentos e cinquenta e quatro euros e sessenta e um cêntimos);
- Não obstante à data da sua morte MW___ estar a concluir o seu curso, era expectável que viesse a entregar, pelo menos, cerca de 20% dos seus rendimentos provenientes do trabalho para auxílio e sustento do seu filho como já fazia sempre com a remuneração que ia auferindo anteriormente;
- O falecido MW___ à data da sua morte, deixou um filho que tinha então apenas 10 anos, hoje com 16 anos, o demandante T__ ; - O falecido MW___ era uma pessoa feliz, contente com a vida, alegre, sociável, respeitável e respeitador, todos os que com ele conviviam tinham por ele uma imensa consideração, sendo um jovem honesto e trabalhador, vivendo em perfeita harmonia com a sua família, nomeadamente com o seu filho;
- Desde muito cedo que o MW___ demostrou propensão para a prática desportiva;
- Durante toda a sua vida de estudante sempre manifestou interesse, mesmo enquanto adolescente, em participar em eventos na escola que frequentava;
- Todas estas participações demonstram o caracter empenhado e activo deste jovem, pois no decurso da sua adolescência, para além das suas actividades lectivas normais empenhava-se em múltiplas actividades extracurriculares, revelando a sociabilidade, o seu caracter assertivo para com os restantes e o meio em que se movia, bem como o seu desejo de se munir dos mais variados instrumentos para uma futura vida profissional;
- Enquanto aguardava pela conclusão do seu curso de Arte tomou a iniciativa de trabalhar, abrindo uma galeria de arte, com uns seus amigos, a qual, à data da sua morte, estava em franco crescimento; - O MW___ foi sempre um pai presente, dedicado, por ser uma pessoa equilibrada, inteligente, sensível, muito bem formada, e sempre disponível para ajudar os outros;
- T__ e o falecido MW___ formavam uma família muito feliz e harmoniosa;
- T__ sofreu um profundo trauma e enorme desgosto com a morte repentina e perfeitamente inesperada do seu pai MW___ tendo ficado devastado com tamanha perda, sem conseguir, até hoje, recuperar;
- Ainda hoje, passados já mais de 6 (seis) anos sobre aquele dia fatídico, T__ sofre diariamente com tal acontecimento;
- Com o sucedido, que alterou a ordem natural das coisas, o filho de MW___ outrora um miúdo alegre e de bem com a vida, com bons resultados escolares, entrou em depressão profunda, abatendo-se sobre ele uma profunda tristeza, que o levou, por exemplo, a perder a vontade de brincar com os seus amigos e o bom aproveitamento escolar que tinha;
- Inclusive acabou por ter que mudar de escola, de maneira a poder ter atenção extra nas suas aulas, dadas as dificuldades de aprendizagem que veio a revelar depois da morte do seu pai e relacionadas com este facto;
- tem passado estes primeiros anos após a morte do seu pai em perfeito e completo choque, recusando-se a aceitar a realidade, que é a de que nunca mais terá a possibilidade de partilhar com o seu pai as suas experiências;
- O filho de MW___ sente ainda hoje de forma muito intensa o que a perda do seu pai
representou para si, pois ambos tinham uma relação muito próxima e de enorme amor entre si, passando por períodos de depressão intensa, sobretudo quando lhe vem à memória o tempo de convívio e de partilha que tiveram, ou quando se depara com a falta da presença do seu pai nos momentos marcantes da sua jovem vida, como por exemplo na escola;
- Todos estes sentimentos foram agravados pela forma como a morte de MW___ ocorreu;
- MW___ faleceu no dia 24.08.2007, resultando dos autos que aquele não teve morte imediata, antes tendo tido a presciência da sua própria morte, atentas as fortes e horríveis dores de que padeceu atentas as lesões crânio-vasculoencefálicas que são descritas no relatório de autópsia;
- Os pais de MW___ e K____, sofreram profundamente pela morte do seu filho, perdendo o gosto de viver, mantendo-se num enorme pesar e na consciência de destruição do seu plano de vida;
- Quando MW___ morreu, o seu pai trabalhava enquanto Engenheiro, como técnico especialista sénior na área da Engenharia Hidraúlica, há pelo menos 25 anos, na sociedade WSP Engineering, em Estocolmo;
- A perda do seu único filho fez o seu mundo desmoronar-se, perdendo capacidades psíquicas para trabalhar;
- Actualmente, vive distante da sua vida profissional activa, que tinha imediatamente antes do episódio da morte do seu filho e que tanta satisfação e realização pessoal lhe trazia;
- Em circunstâncias normais, seria previsível que o pai de MW___ se mantivesse a trabalhar, pelo menos, até aos 70 anos, plano este que lhe foi coartado, alterando a ordem natural da sua vida;
- A arguida iniciou o internato médico de Cirurgia Geral, no Hospital de Santo dos Capuchos (HSAC), a 26 de Setembro de 2005 – documento nº 1;
- Em Agosto de 2007, a arguida frequentava o segundo ano daquele processo de formação profissional médica na referida área profissional de especialização;
- Nessa qualidade, e à semelhança de outros médicos internos, integrava regularmente as equipas médicas que asseguravam o funcionamento do Serviço de Urgência Polivalente do H, de acordo com a programação horária constante das respectivas escalas de serviço;
- A arguida, por referência à data dos factos objecto dos presentes autos, cumpriu o “banco” de urgência de 24 horas, que se iniciou às 8:00 horas do dia 21 de Agosto e terminou às 8:00 horas do dia 22 de Agosto de 2007;
- Tendo sido chamada a assistir MW___ na Pequena Cirurgia, por volta das 7:23 horas do dia 22 de agosto de 2007 - cfr. “Diário Clínico Médico de fls. 215 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Os primeiros profissionais de saúde a socorrer a vítima foram os técnicos do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), na sequência de chamada recebida, às 05:11 horas do dia 22 de Agosto de 2017, para se deslocarem à Rua da Barroca, Bairro Alto, Lisboa – cfr. “Ficha de Socorro/Transporte” de fls. 75 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Os referidos técnicos chegaram ao local às 05:18 horas – cfr. fls. 75 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Na “Ficha de Socorro/Transporte” do INEM consta:
“QUEIXAS DO DOENTE Etilizado; f. incisa no occipal”
- “ESTADO CONSCIÊNCIA
Con-etilizado”.
- “RESUMO”
… c/idade aparente de 30 anos, etilizado, encontrado deitado na posição dorsal … À nossa chegada, em posição de PLS, que alguém terá colocado e, após avaliação, encaminhamento para o hospital”;
- Transportado, pelos mencionados técnicos, na ambulância do INEM, o doente dá entrada no Serviço de Urgência do H por volta das 05:51 horas do dia 22 de Agosto de 2007 – cfr. fls. 75 e 232 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Às 06:06 horas é avaliado, na Triagem, pela Enfermeira TP__ – cfr. fls. 232 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Na sequência da triagem efectuada, MW___ foi encaminhado porque tinha uma ferida para a Pequena Cirurgia, onde a arguida se encontrava;
- A enfermeira que estava na triagem é que encaminhou MW___ para a Pequena Cirurgia; - A enfermeira IE____ que estava com a arguida na Pequena Cirurgia, contactou a arguida, logo após a triagem, dando-lhe conhecimento da presença de MW___ a fim de ser avaliado por um médico;
- A arguida viu a maca vazia e esperou à porta que MW___ voltasse da casa-de-banho;
- A arguida viu o MW___ logo que ele voltou da casa-de-banho;
- A arguida esteve quinze minutos à porta;
- A arguida, alguns minutos antes das 07:23 horas do dia 22 de Agosto de 2007, momento em que efectuou o seu primeiro registo no “Diário Clínico (Médico)” de fls. 215 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido – foi informada pela enfermeira IE____ de que havia dado entrada, na Pequena Cirurgia, um doente para ser suturado;
- A arguida, para o efeito, solicitou à referida enfermeira que procedesse ao transporte do doente para a sala onde se encontrava;
- A enfermeira IE____ informou, então, a arguida, que aguardava a chegada do paciente, já que este se havia levantado da maca e dirigido, pelo seu pé, à casa de banho;
- A arguida tomou conhecimento por esta enfermeira, pela primeira vez, da presença de MW___ para ser por si avaliado, arrumou coisas no sítio onde estava e foi à porta chamar o doente;
- Na observação e exame físico efectuado ao doente, a arguida detectou, apenas, uma pequena ferida na cabeça, na zona do occipital;
- A arguida fez interrogatório (amnese) em língua inglesa a MW___ sobre as circunstâncias em que ocorreu a lesão, mas não registou as questões;
- Quando fez sutura a arguida teve diálogo de 20/30 minutos com o doente;
- Nessa primeira abordagem e no decurso do diálogo mantido, em língua inglesa, com MW___ a arguida constatou de imediato, pelo seu comportamento, fala e odor, que o mesmo se encontrava bastante alcoolizado;
- Não obstante, mostrava-se consciente, orientado, colaborante e receptivo, embora não muito falador;
- Ainda assim, informou a arguida que se encontrava sozinho, que os seus amigos se encontravam no hotel, sem ter feito referência alguma a qualquer assalto ou agressão de que tivesse sido vítima;
- Durante esse período, MW___ levantou-se, sem ajuda da maca, dirigiu-se, pelo seu pé, à casa-de-banho, e voltou daí sem ajuda, falou com a arguida, manteve-se desperto, mantinha os olhos abertos;
- Após ter procedido à limpeza e sutura da ferida acima referida, o paciente deitou-se na maca sem ajuda e foi colocado a soro, com uma vitamina B 12, e medicado com “Tiatnina” e “Tiaprital”, para o acalmar e atenuar os efeitos do álcool;
- Poucos minutos depois, por volta das 07:37 horas do dia 22 de Agosto de 2007, a arguida voltou a observar o doente e constatou, não obstante a referência, no documento da “Triagem”, “à presença de sangue no canal auditivo esq” (fls. 232), a ausência, naquele momento, de qualquer sangramento no ouvido esquerdo do paciente;
- MW___ ficou, então, na zona do Balcão de Atendimento Geral, em permanente vigilância, visto tratar-se de um local onde circulam continuamente médicos e enfermeiros;
- É no balcão geral que estão os doentes de Medicina e os doentes de Cirurgia;
- Estão lá os médicos de Medicina e de Cirurgia;
- MW___ não ficou entregue a nenhum médico em particular;
- A arguida, antes de terminar o seu turno, fez passagem de equipa de cirurgia que saia para a que entrava e passou MW___ mas não a alguém em particular;
- No “Diário Clínico (Médico) de fls. 215 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido consta:
“22 de Agosto de 2007 07:23
Doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública.
Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local, apresentando ferida contusa na região occipital e sinais de vómitos.
O doente vomitou após admissão na urg.
Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
22 Agosto de 2007 07:37h …
Apesar de haver referencia a otorragia a esquerda neste momento o doente não apresenta saída de sangue.
Antecedentes pessoais e háb farmae desconhecido”;
- Em face dos sinais e sintomas manifestados pelo doente e da sua observação e exame físico, a arguida considerou que o mesmo se encontrava, apenas, alcoolizado, e admitiu que a pequena ferida na região occipital teria resultado de eventual queda e consequente embate da cabeça no solo, conforme hipótese admitida pelos técnicos do INEM acima identificados – cfr. fls. 75 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- A otorragia à esquerda, referenciada no já citado documento da Triagem (cfr. fls. 232)realizada às 06.06 horas, não teve confirmação na observação e exame físico subsequentes realizados pela arguida, conforme registo constante do “Diário Clínico (Médico)”, às 07.37 horas do dia 22 de Agosto de 2007 – cfr. fls. 215 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Uma vez terminado o seu “banco” de urgência, às 08:00 horas do dia 22 de Agosto de 2007, a arguida abandonou o H sem qualquer intervenção ulterior no processo de assistência médica prestada a MW__;
- A primeira médica que, após a saída do “banco” da arguida, observou o doente, ainda no Serviço de Urgência, foi a Dra. N____, especialista de Medicina Interna (cfr. fls. 208) que, no seu registo de 22 de Agosto de 2017, às 08:28 horas – cerca de uma hora depois do último registo da Dra. VC_____- – assinalou (cfr. “Diário Clínico (Médico)” a fls. 215 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido:
“Doente apresenta-se prostrado, não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Apresenta apisocoria marcada. Transpirado. … Transfere-se ao SO (Teve TCE+prostração+anisocoria)”;
- Seguiu-se a observação da Dra. M______, igualmente especialista de Medicina Interna (cfr. fls. 208) que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 08h48, assinala, entre o mais:
“… Doente com estupor com anisocoria OD»OE … Otorragia dta …
Peço: TAC CE urgente com apoio anestésico”;
- Seguiu-se, finalmente, a observação da Dra. E___, especialista de Cirúrgia Geral (cfr. fls. 208) que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 09:34 horas, dá conta, entre o mais, do seguinte (cfr. fls. “Diário Clínico (Médico)” a fls. 216 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido: “doente vindo do TAC CE: mantém estupor com anisocoria …
Halito etanolico …
… Foi contactado telefonicamente o colega de Neurologia”;
- Das várias análises efectuadas ao doente, houve a relativa ao etanol, com data de colheita de 22 de Agosto de 2007 (cfr. fls. 217 v) e cujo resultado – 51,8 mg/dl – foi registado às 10:16 horas desse mesmo dia;
- MW__ deu entrada no Serviço de Neurologia do H pelas 10:30 horas do dia 22 de Agosto de 2007, constando, entre o mais, da respectiva “Nota de Entrada”:
“Doente aparentando 25/30 anos, transportado para a urgência deste Hospital pelo INEM, após ter sido encontrado na via pública etilizado mas consciente, estando tb colaborante à chegada à urgência.
Ocorrência de vómitos. Otorragia esquerda?
Cerca de 1 h após a admissão ocorre agravamento do estado de consciência ficando prostrado, não reactivo aos estímulos verbais e apresentando anisocoria OD»OE …”;
- Do relatório médico do Dr. A., do serviço de Neurocirurgia do H consta - cfr. fls. 209 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido:
“… Consciente à entrada no Serviço de Urgência, teve agravamento progressivo, apresentando anisocoria com OD»OE.
Realizou TAC que revelou contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural e ainda fractura occipital.
Dado o agravamento do estado de consciência foi conectado a prótese ventilatória. Pelas 21.30 teve crise de taquicardia ventricular tendo sido feitas manobras de reanimação e pedido novo TAC de controlo.
- O TAC realizado era semelhante ao anterior apenas com mais edema cerebral difuso.
- Às 01h00 de 23/8/2007 o doente encontrava-se com Score 3 G.C.S., midríase fixa e não reactivo.
- Foram realizadas provas de morte cerebral às 18:45 de 23/8/2007 e às 01.15 de 24/8/2007. Às 2.00 foi verificado o óbito.
- Foi pedida autópsia médico-legal.”;
- Consta do Relatório de Autópsia Médico-Legal, a seguinte informação - cfr. fls. 50 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido:
“Do Episódio de urgência do Centro Hospitalar de Lisboa ZC – Hospital de S. José, …, de 22/8/2007, às 5h51m, e do Boletim de Informação Clínica, consta: “transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. O doente estaria consciente à chegada ao local, apresentando ferida contusa na região occipital e sinais de vómito. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida é medicado com SF+tiamina e aguarda efeito no balcão. Sem sinais de otorragia. 8h28m – prostrado não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Anisocoria marcada. Transpirado. Transfere-se SO. 8h48m – doente em estupor com anisocoria OD»OE, mobiliza mais os membros esquerdos, sem sinais meníngeos. Glasgow 6-7. Otorragia direita. TACCE – contusão frontal direita com desvio focal + lâmina subdural fronto-parietal. 21h30m – taquicardia ventricular/hipertensão subida. Manobras de reanimação (lidocaína, desfibrilhação). 23/8/2007 – NC – Score 3. TACCE (realizada às 23 h) – edema cerebral difuso. Fractura diastática petro-occipital esquerda, foco de contusão. Sem indicação operatória. Aguarda realização de provas de morte cerebral”;
- De acordo com as conclusões médico-legais, a morte de MW___ “… foi devida às graves lesões crânio-encefálicas, referidas na alínea A) do Hábito Interno” – cfr. fls. 53 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- Em face da situação clínica com que foi confrontada, perante os sinais e sintomas apresentados pelo doente e na ausência de indícios de um traumatismo craniano grave, não era exigível à arguida, do ponto de vista da boa prática médica, que:
a) Solicitasse análises clínicas ao sangue para determinar o grau de alcoolemia do paciente;
b) Solicitasse a realização imediata de uma TAC crânio-encefálica; c) Encaminhasse de imediato o doente para o serviço de Neurocirurgia;
- No parecer datado de 30 de Setembro de 2010 a fls. 345 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido consta:
“Não houve da parte dos profissionais de saúde que intervieram na assistência prestada ao Sr. MW______ qualquer violação da “legis artis”. De facto, o quadro neurológico à entrada no Serviço de Urgência não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC cranioencefálica.
Por outro lado, o doente progrediu muito rapidamente de um estado de vigilidade a estado de coma, secundário a uma lesão traumática do lobo frontal que pela sua natureza não seria susceptível de cura cirúrgica.
A evolução subsequente foi a habitual em traumatismos desta natureza”;
- Em face dos quesitos que lhe foram colocados, respondeu o Prof. Doutor João Lobo Antunes:
“1 – Quando a vítima é admitida no Hospital de S. José apresentava sinais evidentes de etilismo, estava consciente, ao ponto de se ter dirigido por seu pé a casa de banho e não apresentava sinais neurológicos focais. A ferida foi suturada e o doente medicado para o seu estado de intoxicação. Em nossa opinião não era mandatória a obtenção imediata de uma TAC.
…
3 - É possível que a TAC tivesse revelado lesões traumáticas crânio-encefálicas, embora, por vezes, o aparecimento de hemorragia no seio de uma área de contusão não seja imediato.
4 - Conforme sublinhámos é nossa opinião que a obtenção de uma TAC logo no momento da admissão não era uma medida diagnóstica obrigatória neste contexto clínico.
Nota-se, por outro lado, que a situação clínica evoluiu com uma rapidez invulgar, e que a primeira TAC é obtida menos de duas horas após a chegada da vítima ao hospital. Acresce o facto de a lesão traumática não ter indicação cirúrgica, pelo que não nos parece ter havido erro ou omissão determinantes para a evolução desfavorável que ocorreu.
5 - Prejudicado por 4.
6 - Respondido acima.”;
- Foi feita perícia com os seguintes quesitos:
1. Se à arguida, de acordo com a leges artis, nada se impunha fazer em termos médicos a
não ser suturar a ferida da vítima e colocar-lhe soro, com uma vitamina B 12, e medicar a vítima com “Tiatnina” e “Tiaprital”, tratamento para os etilizados?
2. Se, face a este circunstancialismo concreto «houve qualquer violação da “leges artis”?
3. Quer a resposta à pergunta anterior seja afirmativa ou negativa, em qualquer dos casos, qual a razão e os fundamentos da conclusão?
4. Face aos elementos constantes do INEM e do Serviço de Triagem (supra referidos) o que significa a conclusão «o quadro neurológico não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC»?
5. Qual o qual o sentido a atribuir, sob o ponto de visa médico, ao conteúdo da afirmação «obrigaria»?
6. E qual o sentido a atribuir sob o ponto de vista médico à expressão «obtenção imediata»?
7. Que outros sintomas teria a vítima de apresentar para ser sujeita de imediato a uma TAC?
8. A lesão traumática do lobo frontal que o doente apresentava não era susceptível de tratamento cirúrgico?
9. Em nenhuma circunstância?
10. Qualquer que sejam as respostas às perguntas de 8 e 9, porque razão?
11. Caso a arguida logo que tivesse observado o doente, tivesse ordenado a realização de uma TAC e encaminhado o doente para serviço de Neurocirurgia, como acabou por acontecer horas mais tarde, mediante instruções de outros colegas, a lesão que a vítima apresentava, naquela altura, seria operável?
- No relatório de fls. 2888 a 2889 dos autos, o perito Professor de Neurocirurgia – Professor Dr. Marcos Barbosa - respondeu aos quesitos do seguinte modo:
1. Se à arguida, de acordo com a leges artis, nada se impunha fazer em termos médicos a não ser suturar a ferida da vítima e colocar-lhe soro, com uma vitamina B 12, e medicar a vítima com “Tiatnina” e “Tiaprital”, tratamento para os etilizados?
No registo médico à entrada no Serviço de Urgência (07:23) está escrito: doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local apresentando ferida contusa da região occipital e sinais de vómitos. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
Portanto, o doente terá ficado em vigilância no balcão.
14 minutos depois (07:37) terá sido o doente re-observado pela mesma médica, que regista: apesar de haver referência a otorragia a esquerda momento o doente não apresenta saída de sangue. Portanto, a arguida não se limitou a suturar a ferida e prescrever medicação.
Indicou vigilância, e a própria repetiu a observação do doente. Peca o registo por não especificar a Escala de Glasgow (EG).
Caso o doente tivesse EG de 15 nada mais seria necessário fazer na altura.
Se a EG fosse de 14 deveria - segundo o Protocolo Nacional dos TCE - ter solicitado TAC crânio-encefálica.
2. Se, face a este circunstancialismo concreto «houve qualquer violação da “leges artis”?
Se o doente tinha EG de 15, não. Se tinha EG de 14, sim.
3. Quer a resposta à pergunta anterior seja afirmativa ou negativa, em qualquer dos casos, qual a razão e os fundamentos da conclusão?
Segundo o Protocolo Nacional dos TCE os doentes com EG de 15 não têm, necessariamente, que fazer TAC crânio-encefálica, enquanto os doentes com EG de 14 têm que fazer.
4. Face aos elementos constantes do INEM e do Serviço de Triagem (supra referidos) o que significa a conclusão «o quadro neurológico não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC»?
O registo do INEM também não avaliou a Escala de Glasgow, pelo que a dúvida se mantem. Na triagem existe referência a "Glasgow 10", mas esta avaliação é entre a avaliação do INML e a da médica que primeiro observa o doente no Serviço de Urgência, não discriminando ainda como a EG era de 10 - e esta era incompatível com ambas as observações médicas, em que o doente estava "consciente" (segundo registo do INEM) e "consciente e colaborante" (segundo registo da médica no Serviço de Urgência). Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, onde escreve:
"Em nossa opinião não era mandatária a obtenção imediata de uma TAC", tem que, novamente, se presumir, que terá sido considerado que o doente teria uma EG de 15, e, portanto, não seria obrigatório fazer TAC.
5. Qual o qual o sentido a atribuir, sob o ponto de visa médico, ao conteúdo da afirmação «obrigaria»?
Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, terá que se presumir exatamente o mesmo que no quesito anterior.
6. E qual o sentido a atribuir sob o ponto de vista médico à expressão «obtenção imediata»?
Prejudicado pelos quesitos anteriores.
7. Que outros sintomas teria a vítima de apresentar para ser sujeita de imediato a uma TAC?
Teria que apresentar uma EG de 14 ou inferior, ou, tendo EG de 15, estar incluído no grupo de "fatores de risco", que, segundo o Protocolo Nacional dos TCE, obrigam a fazer TAC crânio-encefálica. No processo consultado não se identifica nenhum destes critérios.
8. A lesão traumática do lobo frontal que o doente apresentava não era susceptível de tratamento cirúrgico?
A decisão de operar ou não qualquer lesão traumática está dependente de uma avaliação clínica do doente e da avaliação da lesão demonstrada na imagem. É da conjugação desses 2 fatores que depende a decisão. Não pode ser tomada apenas com base na imagem. O registo das 08:48, no Serviço de Urgência, refere que apresentava uma anisocoria por maior diâmetro à direita e uma EG 6-7. Foi então pedida TAC. Segundo o relatório da TAC, existiam 2 lesões: um foco de contusão hemorrágico, extenso, na região frontal direita, e uma lâmina de hematoma subdural agudo, na mesma localização. Às 09:34 terá sido contactada a Neurocirurgia. Foi admitido no Serviço de Neurocirurgia, na sua UCI pelas 10:30, e, segundo os registos consultados no processo, o doente foi entubado e ventilado mecanicamente, tendo ainda sido instituídas medidas para controlar o edema cerebral, que foi diagnosticado numa 2° T AC.
O doente apresentava à entrada na UCI uma EG 4 e midríase fixa bilateral. Agravou depois para EG 3 e manteve midríase fixa bilateral.
Assim, foi considerado que o tratamento adequado para o doente era o tratamento médico, não tendo sido considerada a indicação para cirurgia.
9. Em nenhuma circunstância?
Prejudicado pelo quesito anterior.
10. Qualquer que sejam as respostas às perguntas de 8 e 9, porque razão?
Apesar de já explicado em 8), cita-se frase frequente para que lida com estas circunstâncias: "Operam-se doentes, não se operam imagens".
11. Caso a arguida logo que tivesse observado o doente, tivesse ordenado a realização de uma TAC e encaminhado o doente para serviço de Neurocirurgia, como acabou por acontecer horas mais tarde, mediante instruções de outros colegas, a lesão que a vítima apresentava, naquela altura, seria operável?
Não identificamos, no processo consultado, nenhuma instrução de outro colega para que a arguida tivesse ordenado a realização de uma TAC. Apenas encontrei um parecer elaborado à posteriori por um médico sueco, com a especialidade de Internista (com particular especialização em diabetes) e, provavelmente, sem conhecimento do Protocolo Nacional dos TCE, e que mereceu já a apreciação do Prof. Doutor João Lobo Antunes, que referiu: "não me cabe, no entanto, apreciar se está ou não habilitado para se pronunciar sobre patologia traumática crânio-¬encefálica".
O mais provável seria que uma TAC efetuada logo após a observação do doente no Serviço de Urgência não evidenciasse a lesão que veio a ser depois diagnosticada.
Isto porque se o doente já tivesse aquela lesão quando foi inicialmente observado, não estaria, certamente, consciente.
Ainda segundo o Protocolo Nacional dos TCE, apenas devem ser referenciados à Neurocirurgia doentes com TCE "ligeiro" (que era o caso na apresentação no Serviço de Urgência), se apresentarem lesão na TAC.;
- AS___ fez constar a fls. 605 a 608 cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido que:
“Vários erros graves, atrasos, negligência e acções inapropriadas tiveram lugar no tratamento inicial do Sr. W__ nos Serviços de Urgência entre a sua chegada às 05:51 e a sua transferência tardia para a Neurocirurgia e Cuidados Intensivos às 10:00 da manhã de 22 de agosto de 2007. Estes erros incluem atrasos inaceitavelmente longos na 1) realização de exames neurológicos clínicos de rotina apesar dos sinais claros de traumatismo craniano e consciência comprometida, 2) obtenção de leituras de níveis de alcoolemia e 3) requisição de exames e de tomografia computodorizada do cérebro. Os sintomas do Sr. W__ foram mal interpretados e tomados como estando relacionados com o consumo de álcool, quando na verdade eles foram causados por graves lesões cerebrais com elevada hemorragia intracraniana. Estas lesões graves não foram detectadas até ser tarde demais devido à supra referida série de erros e atrasos. Com base nos factos apurados e com mais de 20 anos de experiência clínica, é minha forte e firme convicção que os cuidados e tratamentos do Sr. W__ no Serviço de Urgências do Hospital de São José a 22 de
Agosto de 2007 não estiveram em conformidade com os padrões médicos contemporâneos e aceitáveis. É, portanto, minha forte e firme opinião que as lentas e deficitárias acções dos médicos do
Serviço de Urgências envolvidos no tratamento do Sr. MW___ constituem negligência grosseira e má conduta profissional grave”; - A fls. 607 a 608 dos autos cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido AS___ fez constar:
“Resumindo, mantenho a forte convicção de que o atendimento e cuidados médicos prestados ao Sr. MW___ no Serviço de Urgência do Hospital de São José em 22 de Agosto de 2007, não cumpriram claramente os padrões médicos contemporâneos e aceitáveis ou as práticas clínicas normais.
Assim, estou firmemente convencido que os actos lentos e defeituosos praticados pelos médicos do serviço de urgências no atendimento do Sr. MW___ constituem uma negligência séria e uma falha profissional grave que resulta em negligência médica grave”;
- A ferida incisa no occipital que o doente apresentava era sinal de traumatismo crânio-encefálico, mas esse sinal não era acompanhado de outros sinais especificamente indicadores desse mesmo traumatismo, e a arguida, à observação clínica, verificou que, apesar das referências a otorragia à esquerda, o doente não apresentava saída de sangue, e que os vómitos e a perda de sangue pela boca eram sinais perfeitamente compatíveis com o estado etilizado que o doente apresentava;
- A realização de uma TAC muito precoce poderia não revelar as alterações que mais tarde se vieram a verificar;
- Pela sua natureza, a patologia que veio a ser diagnosticada ao paciente após a realização da TAC Crânio-Encefálica – contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural – não tinha, em absoluto, indicação para tratamento cirúrgico;
- O Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) passou a integrar o Hospital de São José, o Hospital de Santo António dos Capuchos e o Hospital do Desterro;
- Por fusão do Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) com o Hospital de Dona Estefânia e o Hospital de Santa Marta, EPE foi criado o Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC);
- O CHLC é uma pessoa colectiva de direito público de natureza empresarial, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial;
- O CHLC é uma entidade pública empresarial integrada no Serviço Nacional de Saúde;
- A arguida, em Agosto de 2007, frequentava o segundo ano do internato médico de
cirurgia geral;
- E encontrava-se vinculada ao CHLC por contrato administrativo de provimento;
- Detinha o estatuto de Agente administrativo;
- Foi nessa qualidade que a arguida assistiu, no Serviço de Urgência do Hospital de São José, no dia 22 de Agosto de 2007, a vítima MW__;
- À data do sinistro, vigorava entre a demandada/arguida e AMA – Agrupacion Mutual Aseguradora, Sucursal em Portugal o contrato de seguro de responsabilidade civil profissional titulado pela apólice nº525.002.729, que teve o seu início em 26/09/2005
- O limite do capital seguro contratado foi fixado, por anuidade, em €300.508,00 e, porsinistro, foi estabelecido o limite de €150.254,00; - Assim, à data dos factos em apreciação nos presentes autos, a responsabilidade da AMA por indemnizações decorrentes de danos patrimoniais ou não patrimoniais causados a terceiros pela tomadora do seguro, no exercício da sua actividade profissional, estava limitada ao montante de €150.254,00;
- Por escritura pública, de 30 de Junho de 2014, lavrada a fls. 96 do livro de notas para escrituras diversas número 31-A, a cargo da notária Rita Costa, a TRANQUILIDADE, S.A. adquiriu, por trespasse à AMA-Agrupacion Mutual Aseguradora, Mútua de Seguros a Prima Fija, o estabelecimento comercial, através do qual a sucursal da AMA em Portugal, exercia o negócio de seguros, nos termos constantes da escritura que se junta – documento nº1 de fls. 1825 a 1829 dos autos cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- O aludido trespasse abrange “a cedência de todos os activos, responsabilidades incluídas, direitos, titularidade e interesses alocados ao negócio de seguros da sucursal, incluindo, sem limitação, todas e quaisquer apólices de seguro celebradas pelos respectivos titulares com a sucursal;
- As companhias de seguros “Açoreana Seguros, S.A.”, “Seguros Logo, S.A.” e “T-Vida Companhia de Seguros, S.A.” foram incorporadas, por fusão, na “Companhia de Seguros Tranquilidade, S.A.”, dando origem à “SEGURADORAS UNIDAS, S.A.” – certidão permanente cujo conteúdo se dá por integralmente reproduzido;
- A fusão foi acompanhada da transferência global do património da “Tranquilidade, S.A.” para a “SEGURADORAS UNIDAS, S.A.”, nela se englobando todos os direitos e obrigações emergentes;
- À data, tal como hoje, apenas existe um único SO no Serviço de Urgência do hospital de São José;
- A arguida é casada e tem uma filha de 5 (cinco) anos de idade que depende economicamente dela;
- A arguida aufere mensalmente €2.900,00 (dois mil e novecentos euros) da sua actividade profissional de médica;
- A arguida tem a Licenciatura em Medicina com especialização em Cirúrgia Geral; - A arguida não tem antecedentes criminais.
2. A matéria de facto não provada tem o seguinte teor:
- A arguida não cuidou de analisar toda a documentação clínica, designadamente do CODU/INEM e documento da triagem, nem abordou o doente de forma rigorosa tendo em vista entender qual o nível do seu grau de consciência, conforme resulta dos procedimentos;
- A arguida não tomou as medidas adequadas ao estado do paciente – que seriam, designadamente, de acordo com as leges artis:
- solicitar análises clínicas ao sangue a fim de avaliar o grau de alcoolemia do paciente, nomeadamente, a fim de contemplar a hipótese do estado de semiconsciência do mesmo não se dever ao presumido elevado grau de alcoolemia;
- solicitar a realização de uma TAC (Tomografia Axial Computadorizada), que permitia avaliar/comprovar a extensão da lesão do paciente;
- reencaminhar o paciente de imediato par o Serviço de Neurocirurgia do Hospital;
- Os atrasos e omissões levados a cabo pela arguida no diagnóstico e tratamento de MW___ impediram a adopção tempestiva de medidas terapêuticas adequadas a evitar o agravamento do seu estado clínico e a realização de uma intervenção cirúrgica susceptíveis de salvar a sua vida;
- À arguida era exigível a correcta avaliação do estado clínico, prescrição de análises, exames e tratamentos mais adequados e correctos – o que não se verificou;
- A arguida apesar dos sinais em sentido contrário que lhe foram dados, partiu do pressuposto que o estado do paciente se devia apenas ao seu estado etilizado, sem ter sequer verificado se tal correspondia à verdade;
- Os erros e atrasos que se detectaram no processo clínico foram causados pela conduta da arguida e enquanto MW___ esteve ao cuidado da mesma;
- O estado crítico que não foi de imediato tratado, assim que MW___ deu entrada no Hospital com as lesões, no dia 22.08.2007, e cujos tratamentos omitidos lhe poderiam ter salvo a vida, tudo por consequência directa dos actos praticados pela arguida.
3. O tribunal “a quo” fundamentou a sua convicção nos seguintes termos:
Para formar a convicção do Tribunal quanto à matéria dada como provada foram relevantes as declarações da arguida, do assistente e das testemunhas.
A arguida prestou declarações sobre os factos de que vinha pronunciada tal como explicou a sua situação económica e familiar.
De facto, a arguida explicou o que aconteceu no dia 22 de Agosto de 2007 quando estava de “urgência” e tendo sido informada pela enfermeira I de um doente para ser visto e suturado na Pequena Cirurgia foi à porta e viu uma maca vazia pelo que perguntou à enfermeira pelo doente sendo por ela informada de que ele tinha ido à casa de banho pelo que ficou à porta à sua espera tendo depois visto chegar uma pessoa, falou-lhe em português para entrar mas ele disse-lhe, em inglês, que não percebia, pelo que ela falou-lhe em inglês e ele entrou, deitou-se, ela viu uma ferida no couro cabeludo atrás, falou com o doente, percebeu o seu hálito etilizado, perguntou-lhe o que se passou, tendo-lhe ele respondido que estava sozinho e os amigos estavam no hotel, ela medicou-o e fez o registo, leu a folha de triagem onde está mencionado sangue no ouvido esquerdo e foi até ao doente mas não viu sangue, escreveu e terminou o turno, avisou o colega que o doente estava com traumatismo e etilizado e na semana seguinte soube pela enfermeira que o doente tinha falecido.
A arguida explicou que leu o verbete do INEM – “TC com hemo” ou seja, traumatismo craniano com hemorragia – e considerou o traumatismo ligeiro pois viu o doente vir da casa de banho, conversou com ele, ele respondeu-lhe em inglês de forma consistente, viu-o de olhos abertos e dá-lhe a pontuação de 4, vê resposta a perguntas em língua que não era a dele -se estava sozinho - sim, os amigos foram para o hotel, disse-lhe o nome que ela não percebeu porque não era português, obedecia ao que lhe dizia designadamente para se virar e dá-lhe a pontuação de 5 e também viu a resposta motora dando-lhe a pontuação de 15 com traumatismo craniano ligeiro embora às 6 horas e 6 desse dia a triagem lhe tenha atribuiu o score de 10 com alteração do estado de consciência e prioridade laranja – o que a arguida não entende ter sido feito pois com esse score como é que foi deixado à porta da Pequena Cirurgia.
Explicou a arguida que esteve com o doente sensivelmente meia hora, foi para a outra sala e ela foi lá ver se havia sangue na orelha porque não fazia as coisas de forma ligeira tendo visto que depois de limpo e suturada a ferida não havia sangue, explicou que foi verificar o ouvido esquerdo após ter relido a ficha de triagem, vê que o sangue havia escorrido, não vinha do interior do ouvido, não confirmou nenhuma das informações da triagem da enfermeira Tânia, verificou e não se confirmaram as informações do boletim de triagem.
A arguida explicou que observou os protocolos, todos os sinais que obrigassem a pedido imediato de AC, o sangue na boca porque havia “feridazinhas” na boca, sem alterações das pupilas e não pediu o exame porque naquele momento não tinha nenhum critério – tinha traumatismo leve e falando com o doente recorda que pensou ser uma imprudência ter sido deixado sozinho com os amigos tendo ido para o hotel.
Mais explicou a arguida que atribuiu ao consumo de álcool e o sangue aos ferimentos na cavidade bocal assim como diz que estava etilizado pelo odor que sentiu mas não pelo exame porque o doente andava e falava normalmente mas estava etilizado, tendo marcha normal, não lhe pareceu ser necessário calcular a taxa, tendo-lhe prescrito medicamentos para tal, assumindo que estava etilizado (tal como a ficha do INEM também dizia que estava etilizado) pois esteve a falar com ele meia hora e sentiu o hálito.
A arguida explicou que discorda da análise da triagem – score de Glasgow de 15 e não de 10 mas concorda com a prioridade laranja dada porque viu logo o doente tal como explicou que perante a divergência com o atribuído não falou com a enfermeira Tânia e não deu alta ao doente porque estava etilizado e sozinho em país estrangeiro pelo que ficava aos cuidados da instituição.
Mais explicou a arguida que o etilismo tem vários estados e que o doente não tinha qualquer alteração do estado de consciência, o estado de consciência era normal, daí que com o score de 15 que lhe deu, fez-lhe o tratamento para pessoa etilizada com soro, vitamina B12 e tiatnina tal como entende que a ferida era de traumatismo craniano leve e nem rx seria necessário, bastaria sutura, porque se houvesse fractura teria que haver sinais e o doente não os tinha, o doente ficou aos cuidados de colegas da instituição – “fiz a avaliação e o tratamento ao doente que eu vi” e uma hora depois recomenda-se a transferência pois houve uma degradação muito rápida – “o que eu vi não foi igual ao que a enfermeira Tânia viu, mas não ignorei o que a enfermeira escreveu e fui ver o doente” tendo em conta que há que pediu TAC com score inferior a 8 e alteração de consciência há mais que duas horas, “tenho que agir de acordo com o que vejo naquele momento” e houve uma evolução para situação gravosa em menos de uma hora exigindo intervenção imediata por ter havido uma evolução muito rápida mas no momento que a arguida o viu não havia critérios para pedir o TAC, era traumatismo leve que evoluiu rapidamente devido ao traumatismo mas é possível ver o doente bem no momento da admissão, é possível no tipo de traumatismo a evolução que teve, é frequente nesse tipo de traumatismo essa evolução, deixou o doente em vigilância, não lhe deu alta, vê-o naquele momento “como pode correr mal deixo o doente em vigilância e foi o que eu fiz”.
Ainda explicou a arguida que o sangue escorreu do local do couro cabeludo na parte de trás e escorreu para o ouvido – ao longo do cabelo ruivo, e ela limpou a orelha – e sendo dito às 8 h48 “otorragia no ouvido direito” pela Dra. ML______ não pode ser, esta indicação deste lado não pode estar bem escrito porque a otorragia é homolateral e não pode ser do outro lado assim como explicou que não viu afundamento do crânio no local da ferida assim como ainda explicou que não é normal ida à Pequena Cirurgia pois esta é para ferida senão iria para Cirurgia Geral e laranja não seria deixado no corredor como foi, explicou que a otorragia não é susceptível de ser estancada porque é um ferimento que não é externo, sangra sempre, não é o ouvido que está a sangrar, “é lá dentro”, e ela limpa até onde chega, não vê sangue, limpa e quando voltou não viu sangue e teria que ver porque o sangue não pára.
No Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa foi decidido que a arguida devia responder às seguintes questões e na reabertura da audiência de julgamento respondeu às mesmas do seguinte modo:
1 - Por que razão o MW___ na sequência deste resultado da triagem, foi encaminhado para a Pequena Cirurgia?
- Porque tinha uma ferida.
2 - Quem é que é que determinou que a vítima MW___ fosse encaminhada para a Pequena Cirurgia?
- A enfermeira que estava na triagem.
3 - Quem foi a pessoa que contactou a arguida, logo após a triagem, dando-lhe conhecimento da presença do MW___ a fim de ser avaliado por um médico?
- A enfermeira IE____ que estava com a arguida na Pequena Cirurgia.
4 - A que horas é que a arguida veio a tomar conhecimento, pela primeira vez, da presença do MW___ para ser por si avaliado?
- Soube pela enfermeira, arrumou coisas no sítio onde estava e foi à porta chamar o doente, não sabe as horas.
5 - Alguém transmitiu à arguida, verbalmente, ou por qualquer outro meio, a situação clínica do MW___ logo que este saiu do serviço de triagem?
- A enfermeira IE____ disse-lhe “temos aqui um doente para suturar”.
6 - Em caso afirmativo, quem? E o que é que foi transmitido concretamente à arguida, nessa altura, sobre o doente?
- Que havia um doente para suturar e que estava lá fora, viu a maca vazia e a enfermeira disse-lhe que ele fora à casa-de-banho e ela esperou à porta que ele voltasse da casa-de-banho.
7 - Constando do Diário Clínico (Médico) a fls. 215 que a vítima foi vista pela arguida, poucos minutos antes das 7h23 minutos, por que razão teve o falecido MW___ de permanecer cerca e 1 hora e 54 minutos até ser visto pela primeira vez pela arguida, tendo em conta, nomeadamente, as indicações que tinha do INEM e da Triagem e a aposição no pulso do doente de uma pulseira laranja (muito urgente)?
- O doente foi visto e o registo às 7h23m foi feito depois de ver o doente – a arguida viu o doente logo que ele voltou da casa-de-banho.
8 - Em que local do hospital e em que condições de vigilância permaneceu a vitima permaneceu cerca e 1 hora e 54 minutos até ser vista pela primeira vez pela arguida?
- Esteve 15 minutos à porta – logo que a enfermeira lhe informou da presença do doente foi logo vê-lo pelo que 1h54m foi hora dos registos, não da observação do doente.
9 - A arguida fez aquilo a que designa amnese? (interrogatório que deve ser feito pelo médico ao doente sobre as circunstâncias em que ocorreram a lesão)
- Fez em língua inglesa – fez perguntas mas não as registou e quando fez a sutura teve dialogo 20/30 minutos com o doente.
10 -Em que local concreto é que ficou o MW___ depois de ser visto pela última vez pela arguida?
- Ficou no balcão geral – onde estão doentes de Medicina e doentes de Cirurgia.
11- E quem foi o médico ou/e enfermeiro que ficou responsável pela vigilância do MW___ ?
- Estão lá os médicos de Medicina e de Cirurgia – não ficou entregue a nenhum médico em particular.
12 - Se a arguida, antes de terminar o seu turno, passou a vítima MW___ e respectiva informação para a equipa e/ou colega seguinte?
13 - Em caso afirmativo para quem?
- A passagem de equipa de Cirurgia que saía e a que entrava e a arguida passou, mas não a ninguém a particular, depois a entrega do doente seria feita pelo Chefe de Equipa seguinte e a arguida não sabe a quem foi feita.
O assistente OK_____ explicou que tinha sessenta e três anos quando perdeu o filho único MW___ e que deixou de trabalhar num espaço muito rápido após a morte do filho, deixou de trabalhar no final do ano de 2007, por não se conseguir concentrar, recorreu a ajuda de psicólogo que não o ajudou e que juntamente com a sua mulher e mãe de MW___ “passaram juntos todo o processo”, explicando o trauma que passou com o luto profundo da morte do filho único de trinta e três anos de idade tal como explicou o trajecto estudantil e profissional do filho e relação deste com o filho que na altura em que morreu tinha nove anos de idade e como a morte teve reflexos no menino designadamente a nível escolar, explicando igualmente o restabelecimento de contactos com o neto, que actualmente tem vinte anos de idade, após o luto do filho em que a família ficou desfeita “porque o MW___ não está lá” assim como explicou como recebeu um telefonema a informar o desaparecimento do filho, passados três dias tiveram a confirmação do hospital de que o filho se encontrava já morto no hospital, sabendo igualmente que dois amigos do filho foram várias vezes ao hospital saber se ele estava lá mas não obtiveram informação nem teve um familiar português de um amigo.
O assistente explicou que é reformado desde há sete anos e que devagarinho vai conseguindo fazer alguns trabalhos e que na altura estava a trabalhar em empresa de consultadoria “VSP”.
AS___ explicou como elaborou os relatórios que constam a fls. 179 traduzido a fls. 183, fls. 189 traduzido a fls. 331 e de fls. 421 traduzido a fls. 606 dos autos após consulta de documentos clínicos de MW___ tendo explicado que este, aquando da chegada dos paramédicos à rua, não estava totalmente consciente, havia sangue e vómito à sua volta, tinha a consciência alterada, não estava em coma mas não estava totalmente consciente, tinha uma ferida no crânio com muito sangue, tinha um grande traumatismo na zona do olho como consta no relatório médico tendo dado entrada no Hospital de São José em serviço de urgência às 5h51 da manhã, foi feita triagem à admissão ao hospital que refere ferida superficial e que estava embriagado o que fez com que fosse enviado para Gabinete de Pequena Cirurgia, entrava e saía de consciência que foi atribuído ao álcool pelo elemento que fez a triagem – e a testemunha explica que foi incorrectamente atribuído ao álcool – assim como explicou os critérios da triagem e nível de Glasgow em que o nível 10, o que foi dado a MW___ não é bom sinal e que este nível que lhe foi atribuído associado à presença de sangue e vómito (e vomitou na sala de triagem) a que acresce que só desperta quando estimulado e ainda a presença de sangue no canal auditivo esquerdo levam-no a não achar razoável atribuir ao doente o nível 10 atendendo a que tinha sinal muito mau em todos os indicadores tal como entende que com os sinais indicadores deveriam os médicos pedir de imediato Rx ao crânio.
Explicou que é possível flutuações ao nível da escala pela intensidade da hemorragia e a escala é subjectiva assim como entende que a presença de sangue no canal auditivo é indiciador de algo grave porque é sinal muito comum de fractura no crânio, é possível haver otorragia e passados vinte minutos/meia hora não haver sinal dela pois o sangue seco continua no canal auditivo e quando limpo pode intensificar-se ou não bem como explicou que é medicamente possível com o tipo de lesões e com esse quadro, o doente levantar-se da maca e ir pelo seu pé à casa-de-banho pois a alteração do estado de consciência não incapacita e o estado de consciência é variável.
Mais explicou que há hemorragia interna mas no início há pequenas hemorragias e houve espaço temporal que havia possibilidade de fazer alguma coisa em relação a isso assim como é possível que tenha aquela lesão e ser colaborante e falar por poder acontecer quando a consciência melhorou tal como explicou que perante o quadro que MW___ apresentava a atribuição na triagem de muito urgente/laranja e condução à Pequena Cirurgia não se ajusta pois deveria ir para examinação neurológica e TAC ao cérebro urgente e chamada telefónica para o médico de Neurocirurgia e ainda que ao ser ao nível craniano é importante saber a causa e parte dos deveres do médico porque é a única maneira de avaliar os danos e afecta todo o tratamento do doente assim como na triagem deveria ter sido feitas amostras de sangue para avaliar o nível de alcoolismo porque neste caso todos os sintomas foram atribuídos ao álcool quando na verdade não tinha muito álcool e por isso o nível de álcool no sangue não justificava todos os sintomas embora o nível de álcool possa ter contribuído para as alterações da consciência mas não foram os únicos.
Explicou que perante todos os sintomas de MW___ que entende serem muito sérios deveria ter prioridade máxima e o meio de diagnóstico indicado era pedido urgente de TAC pois com fractura no crânio tem que pedir exame TAC e que tendo sido vista e limpa a ferida, a fractura ainda existia na mesma e daí ter sido referida presença de sangue e às 7h37 não refere qualquer hemorragia no ouvido e passado 1h é detectada uma otorragia o que é indiciador da fractura no crânio e devia e podia ter sido detectado com o TAC pois isto acontece com as hemorragias que não são constantes e por vezes param e como os sintomas do paciente foram atribuídos a que estava muito embriagado, isto causou um atraso muito grande assim como entende que se está embriagado é de pedir de imediato TAC e sujeito a vigilância muito apertada porque o tempo é importante nestas situações e no caso específico passaram muitas horas foi um erro muito sério e quando coisas foram feitas foi tarde demais, é situação muito grave que ameaça directamente a vida de uma pessoa, no relatório TAC havia hemorragias extensas, fracturas na base do crânio, sinais de trauma no globo ocular e o olho tinha-se mexido devido a essa pancada, lesões internas, muitas e profundas, no cérebro, há tanto sangue que uma das partes do cérebro é comprimida contra a base do crânio, hemorragia de camada que rodeia o cérebro.
No relatório do segundo exame há hemorragias não melhoraram, pioraram, hemorragia na zona da testa, hemorragia causada por traumatismo por baixo de uma das camadas do cérebro, hematoma é em baixo e frontal, fractura da zona do cérebro, hematoma parietoccipital que é traumatismo na parte de cima e de trás do crânio, existia indicação para intervenção cirúrgica e se feito inicialmente teria uma hipótese razoável de sobreviver porque as hemorragias são processos dinâmicos, não melhoram, quando detectadas pelo TAC foi tarde demais e morreu.
A testemunha explicou que há a “golden hour” que se conta desde a altura do acidente e que não é de sessenta minutos literalmente, é metáfora, em que quanto mais esperar pior, é o resultado, que significa que há uma primeira hora para fazer alguma coisa e depois pode ser tarde demais, logo o TAC deveria ter sido imediatamente pedido juntamente com o pedido de amostras de sangue para analisar o nível de álcool e os dois níveis Glasgow dados foi um erro de diagnóstico tal como explicou que houve sofrimento da vítima ao longo do procedimento até ao entrar em coma e antes pois pela experiência a maioria das pessoas que vão morrer sabem.
Mais explicou a testemunha que não é invulgar, o nível de consciência sobe e desce, flutua, e o enfermeiro apura o nível de Glasgow vendo os níveis (olhos, fala e membros) e na escala com quinze níveis aplica-a tal como explicou que quando há ferida o enfermeiro tem que apurar onde, foi pequena ferida que levou pontos mas tinha várias feridas, uma ferida que leva pontos é por definição uma pequena ferida e no relatório diz que é occipital, na parte de trás do crânio assim como ainda explicou que quando há fractura na base do crânio este tipo de hemorragia no ouvido não é resultado de ferida algures, se se limpar haveria mais sangue a sair dali, a hemorragia diagnosticada a tempo teria o paciente hipóteses e feito o mais breve possível o TAC e as lesões da autopsia não são iguais às que tinha quando chegou ao hospital pequenas hemorragias são processos dinâmicos, não melhoram, quando chegou não eram tão sérias como os que tinha quando morreu, o TAC poderia ter tido uma expectativa razoável de sobrevivência: a Medicina não é uma ciência exacta e tudo o que pode dizer é que ele teve 100% de certeza de morte por ter sido tratado dessa forma que foi.
Ainda explicou a testemunha que vendo sangue na orelha tem que presumir de hemorragia interna no cérebro até prova em contrário e o que afasta a presunção quando o paciente vai para a urgência com traumatismo visível do crânio ou consciência alterada – o que se verificou – e a arguida ao ver sinais afastava a presunção de que o sangue escorria de hemorragia interna cerebral e a única forma de agir correctamente é pedir um TAC e quanto à presença de sangue no ouvido esquerdo na triagem e otorragia registada às 8h48m no ouvido direito é frequente pois em traumatismos cranianos muito graves pode haver em ambos os lados do crânio e houve um grave traumatismo craniano que causou uma grave hemorragia interna.
A testemunha explicou também que não é ditado pelo protocolo mas no momento, é determinado pelo médico e unidade de trauma presente no local, mas com intervenção de neurocirurgia seria de 50% hipótese de não morrer tal como explicou que fractura na base do crânio não pode ser diagnosticada sem TAC e sem TAC o risco de morte é de 100% tal como ainda explicou que com base nos relatórios de autópsia é impossível que a presença de sangue seja de ter escorrido pela orelha mas o médico limpa e temporariamente sangramento pára assim como o traumatismo grave pode resultar em ambos os lados e no lado direito pode aparecer sangue à esquerda tal como aconteceu com ferida occipital esquerda, otorragia esquerda e horas depois passa para a direita como ainda explicou que o que se deve fazer é decidido pela equipa multidisciplinar - de neurocirurgião, anestesistas, ortopedistas, Medicina Interna para controlar hemorragia – baseado nas lesões do paciente.
A testemunha AT__ explicou como decorreram as férias com a vítima MW___ designadamente a chegada dos mesmos a Lisboa em 22 de Agosto de 2007 vindos de Gouveia para irem visitar um tio que morava em Cascais cerca das 6/8 horas da noite, a chegada ao Rato, descida da Rua da Escola Politécnica à procura de hotel, as dificuldades em encontrar o hotel, a chegada ao Bairro Alto e encontro de pequeno hostel por volta das 9 horas da noite que não era a solução ideal mas como “era dormir e sair no dia seguinte de Lisboa cedo”, aceitaram essa solução, instalaram-se, cada um foi tratar das coisas que tinha que tratar como cortar o cabelo e o MW___ redigir o seu correio electrónico, reunião de todos no quarto, decisão de irem jantar, saída um pouco, encontrar restaurante tailandês, jantar aí muito perto das 11 horas, eventualmente um pouco mais cedo mas muito perto dessa hora, com a ideia de jantarem e irem para o hotel.
Explicou que beberam cerveja, cerca de duas garrafas cada um com o jantar e antes não
tinham consumido nenhuma bebida, ficaram no restaurante que ficava aproximadamente duzentos metros do local onde estavam, e o jantar terminou cerca de uma hora mais tarde, por volta da meia-noite, saíram do restaurante e esta testemunha e o M____ estavam com sono e queriam voltar para o hotel enquanto que o MW___ como viera a dormir durante a viagem por ter tido anteriormente dificuldades em dormir devido ao calor, sugeriu-lhes darem um pequeno passeio a pé, “foram dar uma volta” e voltaram ao local de início – cerca de cento e cinquenta metros da esplanada ao hotel, sentaram-se numa esplanada para tomar uma cerveja, estiveram em “amena cavaqueira”, ele a M____ decidiram voltar ao hotel mas MW___ disse “tudo bem, vão andando, vou acabar de beber esta cerveja e vou voltar para cima” – o tempo total fora do hotel ronda as 3/3h e meia, regressaram ao hotel, MW___ ficou sozinho na esplanada pois não acharam isso fosse um problema considerando a distância da esplanada e hotel de 150 metros e MW___ sabia que tinham que se levantar cedo para irem para Cascais.
Ainda explicou que o MW___ poderá ter tomado duas cervejas quando estiveram na esplanada e os outros dois amigos uma cada um, no restaurante beberam “minis” de cerveja tailandesa e na esplanada também “minis” sendo que a última que o MW___ pediu foi uma “imperial” tal como explicou que chegados ao hotel adormeceram mas ele a certa altura acordou com o barulho de uma ambulância tendo visto que MW___ não estava lá, decidiu ligar-lhe pelo telemóvel mas viu que MW___ deixara a carteira e o telemóvel na cabeceira da cama no hotel, não se recorda se telefonou ou não, bem como explicou que o MW___ levou dinheiro solto no bolso para pagar o jantar tendo custado mais ou menos quarenta euros e que raramente tinham muito dinheiro, levantaram muito dinheiro quando chegaram a Gouveia mas não saiam com as carteiras nem com muito dinheiro.
A testemunha explicou que a primeira coisa que fizeram de manhã quando depararam com as roupas, passaporte, carteira e todas as coisas do MW___ no hotel foi ficar mais uma noite no hotel a tentar perceber o que acontecera, acordaram cerca das 8/8h 30m da manhã, comunicaram ao hotel que iam ficar mais um dia à espera de notícias para depois agirem, foram a Cascais ao tio e este é que tomou a iniciativa de ligar para a Polícia e hospitais para apurar notícias do MW___ por não ser um comportamento normal dele, e porque já estavam bastante preocupados com a situação mas não conseguiram obter qualquer informação se estava detido ou se estava nalgum hospital, foram a três hospitais diferentes, chegando até a ligar para o telemóvel do MW___ no hotel mas não tiveram qualquer contacto – os contactos com a polícia e hospitais tiveram lugar por volta das 10h da manhã, não ficaram muito tempo em Cascais, voltando para Lisboa para saber se MW___ teria voltado para o hotel, “deram uma volta” nas redondezas para saber se alguém sabia o que poderia ter acontecido.
Explicou que no hotel, entre as 5 e 6 da tarde, em primeiro lugar contacto com a polícia que os mandou contactar a polícia de turismo na Avenida da Liberdade e foram lá mas como o tempo de desaparecimento do MW___ era demasiado curto e tendo na Esquadra telefonado para a polícia para apurar detenção tal como também ligaram para hospitais não obtendo qualquer comunicação, voltaram várias vezes à Esquadra e no fim do dia conseguiram fazer um pedido de pesquisa e abertura de processo, deram a descrição física do MW___ e como estava vestido.
Explicou que na segunda deslocação à polícia com participação, esta autoridade fez o mesmo protocolo de procura – governo civil e hospitais mais próximos – mandaram um email ao MW___ a dizer que iam para o aeroporto e levaram as coisas dele, ligaram para amigos dele para saber se ele os tinha contactado e para o pai pelo que assim houve o jantar de dia 22, passa dia 23, é manhã de dia 24 e ninguém tinha conhecimento de contacto do MW___ tendo-se apercebido que algo tinha acontecido pois o passaporte e tudo estava no hotel, tinham a esperança de encontrá-lo no aeroporto pois ele sabia a hora do avião e tinha que estar num casamento no dia seguinte mas nessa altura o pai de MW___ teria contactado a embaixada e o MW___ não apareceu no aeroporto tendo a testemunha ido para a Suécia onde aí chegado o pai foi informado pela polícia sueca que o MW___ tinha falecido.
A testemunha explicou o percurso escolar e profissional de MW___ de frequência de licenciatura/curso superior em Arte tendo frequência de dois anos e falta do último ano, geria galeria de arte com dois amigos, fazia trabalho voluntário num grupo de África e outras colaborações/projectos a correr com outras pessoas e instituições bem como tinha um empréstimo de estudo requerido ao Estado que seria reembolsado quando começasse a trabalhar, MW___ era uma pessoa de acção e conhecedora, tinha uma grande rede de contactos, ganhando quarenta mil coroas suecas por mês, quatrocentos e oitenta mil coroas suecas anuais, cerca de quarenta e oito mil euros por ano, assim como explicou o teor do documento de fls. 1047 dos autos do rendimento P75.
Ainda explicou a testemunha como viu a reacção do filho de MW___ à morte dele com a sua mudança total pois se antes era um jovem aberto depois fechou-se em si próprio, ficou introvertido, fechado, sem contactos, com dificuldade em comunicar com as outras pessoas, tendo que ter apoio profissional em escola especial em função das suas dificuldades e até teve apoio psicológico fora da escola tal como explicou como os pais de MW___ sofreram em especial o pai porque ele e o filho eram muito ligados e o progenitor teve dificuldades em continuar a trabalhar como fazia antes.
A testemunha FS_____ explicou que sendo técnica de INEM desde 2006 agora não se lembra da assistência a MW___ mas explicou o procedimento de preenchimento do verbete do INEM/CODU pelo chefe de equipa, na altura era ela, assim como explicou que se nesse documento consta as horas de saída 5h11, de chegada 5h18 e saída 5h43, o motivo da chamada “queda TC c/ hemo” quer significar uma queda com traumatismo craniano com hemorragia, “etilizado consciente com ferida … ” quando escreve “etilizado” isso é porque estava alguém com ele, ou ele falou ou tinha odor mas agora não se recorda o que foi tal como explicou que há parâmetros A alerta a C insconsciente/sem resposta nenhuma, “se estivesse inconsciente tinha aí posto a cruz”; estava consciente porque tinha/estava com reacção pois está reactivo ou sem reacção – que seria inconsciente – e reactivo seria reactivo à voz e à dor tal como explicou que se a pessoa está sozinha e a vítima não confirmasse provavelmente “consciente mas etilizado” seria com base no odor.
Sendo confrontada com o escrito “idade aparente de 30 anos” explicou a testemunha que tendo sido isso escrito é porque não percebeu o que ele lhe disse ou porque ele não tinha identificação ou não conseguiu falar com ele assim como explicou que a vítima estando deitado posição dorsal, com sangue a sair da boca juntamente com vómito como consta no documento foi conduzido ao hospital que talvez fosse o de São José atento facto de estar no Bairro Alto tal como ainda explicou que no verbete do CODU está a identificação da vítima e que a faz porque está consciente e a falar e dá-a a vítima e se não responde procura documento de identificação mas fá-la então e não depois pelo que a testemunha não entende como é que na entrada no serviço de urgência, na ficha de triagem, aparece como “masculino não identificado” pois tem que ficar como no verbete e no verbete tem o nome é porque foi identificado na altura e quando chegam ao serviço de urgência entregam a cópia do verbete onde já lá estava o nome da vítima.
A testemunha PM_____ explicou, vendo o verbete de fls. 106 dos autos, que o mesmo foi escrito pela sua colega Filipa do episódio a 22 de Agosto de 2007 em que consta ferido no crânio, consciente mas etilizado, com hemorragia, deitado em posição dorsal com sangue a sair da boca juntamente com vómito mas agora não se lembra como é que consta etilizado admitindo que se não houve análise teria sido da percepção, do cheiro a álcool ou se teria bebida ao pé enquanto que consciente foi após ver parâmetros e estando acordado ou não acordado com olhos abertos e resposta a estímulos (verbal ou doloroso) tal como explicou que quando chegava ao local tentava falar com a pessoa para perceber o que acontecera e falava com quem estava junto dela lá no local.
A testemunha explicou que se documento consta “queda? súbita?” significa que tinha ferida na cabeça que ou foi derivada de queda ou de doença súbita que terá provocado a queda e batido com a cabeça, havia dúvida e daí a interrogação e talvez a vítima não tivesse respondido pois coloca o ponto de interrogação no verbete quando não tem a certeza do que terá acontecido ou quando não é claro o que terá acontecido assim como ainda explicou que se houvesse sangue de um dos ouvidos teria que constar do documento porque era relevante bem como ainda explicou que atento o descrito o transporte da vítima em ambulância com esses sintomas seria feito em lateral de segurança.
A testemunha viu o verbete e pareceu-lhe a letra da colega F__pois sendo os dois uma equipa apenas um dos dois pode ter preenchido assim como explicou como faz a identificação da vítima tendo explicado que lhe pede o documento de identidade ou pede o nome e data de nascimento e o verbete em causa tem o nome da vítima que é comunicado à triagem do hospital e a fotocópia do verbete também é entregue pelo que não consegue explicar como na documentação do hospital não consta o nome do doente.
A testemunha NK_____ explicou que como médica recebeu o doente às 8 horas da noite em serviço de urgência do turno anterior e no momento de receber fala entre colegas e fez diário de fls. 215 às 8h28m com inserção no momento da passagem embora agora não se lembre se a arguida estava presente.
Explicou que foi ao pé do doente, na maca, vê-o prostrado, não reactivo, inconsciente, abriu-lhe os olhos quando estava na maca, não reagiu e transferido para fazer TAC e posteriormente escreve diário e em termos de escala de Glasgow classificaria o doente de 6/7 e deu transferência para SO para fazer exames complementares de TAC tal como explicou que 1 hora/2 horas e 30 minutos antes na triagem consta, pela enfermeira, atribuição de alteração do estado de consciência e nível 10 na escala de Glasgow já com alterações do estado de consciência, um “bocadinho bêbado” mas a situação é preocupante e tem que ser avaliada tal como explicou que os critérios são os mesmos mas na avaliação mais profunda pode não ser idêntica pois se tem Glasgow de 10 (resposta verbal, olhos e motora) e se tem alterações de consciência tem que perceber porque é que a tem, se existem alterações metabólicas ou outras que provocam alterações; procurar se tem doenças, se etilizado é por álcool ou drogas, se há problema neurológico com estudo analítico e imagiológico, há que fazer exames.
Explicou, ainda, que recebendo um doente com relatório de triagem com presença de sangue no canal auditivo, como no caso, o procedimento médico a adoptar porque há traumatismo crânio-encefálico é o tac para procurar lesões traumáticas que pode não ver, tal como explicou que se sangrava talvez precisasse de procedimento cirúrgico para parar o sangramento e vendo o documento de fls. 232 dos autos observa que houve observações descritas com alteração da consciência e Glasgow 10 e encaminhamento para Pequena Cirurgia dando prioridade à ferida e não a outros sinais descritos como alteração de consciência embora havendo traumatismo e sangramento precisa de ser estabilizado na Pequena Cirurgia e ela pediria exames complementares de análises (para o nível de alcoolismo) e TAC pois este era pedido para ver se tem estragos mais profundos que não dá para ver com o olho, lesões mais profundas porque tem ferida incisa na região occipital e está a sangrar e há que ver esse sangramento e daí ter determinado ida para o SO e exames de imagem – TAC – com os colegas do SO que receberam o doente e encaminharam.
A testemunha viu o documento de fls. 233 com relatório do TAC feito que significa que tem hematoma, sangue dentro da cabeça, pós-traumático, hematoma está a fazer compressão, cresce e comprime do outro lado e o TAC revela traumatismo bastante forte, grave, mas a alteração do estado de consciência pode ser devido a estado de alcoolismo assim como entende que vendo sangue no ouvido a enfermeira detecta hemorragia interna tem que escrever otorragia.
Mais esclareceu a testemunha que a um doente com ferida no occipital, sangue no ouvido que limpo não voltou, fala em língua inglesa que não é a própria e anda, ela não mandava para TAC e sabe que os pressupostos do Hospital de São José para TAC são agravamento do estado de consciência assim como tendo doente com ferida na cabeça não manda fazer TAC de prevenção.
Vendo o relatório de autópsia com as conclusões aí referidas e fls. 56 a 68 dos autos e resultado da TAC entende que o traumatismo foi grave, as lesões terão se verificado com TAC quando deu entrada teria de ser a neurocirurgia, que não é a sua especialidade, a dizer se a morte seria evitável assim como explicou que o doente sai da Pequena Cirurgia e vai para zona de macas com vigilância de médicos e enfermeiros para além de explicar que a abordagem de traumatismos crânio encefálicos não é obrigatório TAC imediato assim como ainda explicou que antes de ver o doente não viu o verbete do INEM nem a ficha de triagem nem as observações da arguida que a fls. 215 dos autos constam como consciente e colaborante e passado uma hora a testemunha viu-o prostrado assim como não se recorda se viu otorragia mas se a tivesse visto provavelmente que a teria registado.
A testemunha ML______ explicou como no exercício da sua actividade profissional de médica recebeu “um SO” e passado um bocado uma interna da equipa, muito assustada, trazia um doente que estaria mal, tendo-o avaliado com hipótese de trauma de crânio e pediu TAC de crânio, comunicou à equipa de Cirurgia para saber o que tinha “entrado” por ser uma situação excepcional no sentido de ser ela a tomar conta da situação e seria a de Cirurgia mas ela estava mais perto da colega que lhe disse que encontrou o doente assim tal como explicou que inseriu no registo de fls. 215 dos autos que coincide com a entrada do doente no SO tendo retirado os dados do processo – folha do INEM e folha de triagem tendo explicado que escreve a presunção de etilizado quando o doente entra com hálito etílico que retira do verbete do INEM de fls. 235.
Explicou que para indicar a escala de Glasgow usa “uma cábula” e pede ajuda ao enfermeiro e que habitualmente vê os registos dos colegas anteriores mas no caso provavelmente não o fez porque entrou em SO, observou-o rapidamente e levou-o para TAC estando com estado de consciência que está perto da sonolência e indica que o estado de consciência está comprometido assim como explicou que a expressão “alteração do estado de consciência” quer dizer que pode estar sonolento ou usa-se de forma imprópria, não quer dizer que esteja em coma, quer dizer que não está no estado de vigília normal como estamos agora.
A testemunha explicou que dizer-se que “mantem a prostração” significa que reage a estímulos dolorosos pelo que não está completamente em coma e quando há agravamento insere-se a escala de Glasgow, é uma prática em situação de traumatismo crânio-encefálico tendo aprendido que o nº8 dessa escala leva a tomar atitude urgente na abordagem nomeadamente recurso imagiológico bem como explicou que há “anisocoria marcada” quando há sofrimento cerebral com compressão, é sinal de gravidade tal como explicou que vê-se a inflamação das meninges se há rigidez da nuca, faz parte do exame neurológico.
Ainda explicou a testemunha que usa a expressão “consciente e colaborante” quando o doente não reage contra a observação do médico, é colaborante quando não contraria a observação e em princípio compreende aquilo que está a fazer sendo o oposto prostrado e não colaborante.
Explicou a testemunha porque presume que o doente está etilizado quando ninguém o viu beber e é-o até prova em contrário perante as declarações do doente ou doseamento do etanol e que ela habitualmente não pede o exame se o doente confirmou ingestão ou se os seus acompanhantes o confirmaram mas explica que não pede esse exame quando não tem confirmação do álcool e o doente tem alteração do estado de consciência assim como explicou que face a um doente que na admissão entra com traumatismo crânio-encefálico com hemorragia, confirma que bebeu, foi encontrado na via pública em poça de sangue e vómito por o alcoolismo alterar o estado de consciência.
A testemunha explicou a informação da arguida de fls. 215 com o doente consciente e colaborante e etilizado estando colaborante por subir para a marquesa e pôr-se de barriga para baixo para lhe coser a cabeça e etilizado porque o questionou sobre o consumo de álcool pelo que lendo essa expressão dá ideia que quando entrou estava mais etilizado e presume que a oscilação da consciência era do álcool bem como explicou que teve prioridade de tirar o doente dali para o TAC para perceber o que se estava a passar, “viu o doente a correr, não estive a observar o ouvido porque não era uma prioridade” e vendo que escreveu otorragia à direita pensa que terá sido um engano “porque me engano muito” pois a otorragia é sinal de trauma externo ou profundo ou sangue que escorreu – e o doente foi suturado de cabeça para baixo – tal como explicou que área de contusão direita é uma lesão – destruição do tecido – do encéfalo da região frontal, tem sangue dentro da lesão frontal direita.
Sendo colocada com a situação de doente que anda – a médica viu isso – fala em inglês, que não é a sua língua de origem e respondeu coerentemente, fez sutura da cabeça, limpou o sangue do canal auditivo e desapareceu, a testemunha explicou que não pedia TAC emergente, urgente, mas observava o doente, punha-o em vigilância tal como explicou que a otorragia sendo o sangue limpo não pára mas escorre da cabeça e pode entrar para o ouvido.
Ainda explicou a testemunha quanto aos “antecedentes pessoais e hab farmae desconhecido” significa que quando não apurou os antecedentes ou não escreve nada ou escreve que o doente não dá os dados ou não dá a história e desconhece até porque o doente não conhece bem como vendo as conclusões da autopsia de fls. 56 e seguintes dos autos que o desfecho seria igual com ou sem TAC.
A testemunha IE___ explicou como no exercício da sua actividade profissional de enfermeira a sua colega TP______ disse-lhe que encaminhara um doente para a “Pequena Cirurgia” e ela viu-o na maca, ele falou com ela, em inglês, explicando-lhe que queria ir à casa de banho, ela segurou-lhe a maca, lembra-se que era muito alto atenta a sua própria altura, encaminhou-o para explicar onde tinha que ir, viu-o ir, percorrendo um corredor com dois/três metros e vir, tendo aguardando, com a arguida, a sua chegada, encaminhando-o para sala de Pequena Cirurgia.
Mais explicou que não recorda se o doente ia a cambalear ou com alteração motora mas não deve ter ido pois se tal tivesse acontecido ela teria que agir nem se lembra de nenhuma ferida ou sangue no doente ou se estava etilizado mas recorda-se de que na sala houve uma troca de palavras da arguida com o doente e que este estava consciente o suficiente para dizer que queria ir à casa de banho, levantar-se e ir.
Ainda explicou a testemunha que a arguida lhe explicou que o doente ficava em vigilância mais algum tempo em área de supervisão, no balcão com médicos e enfermeiros, não ficava sozinho e não tinha “alta”.
No Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa foi decidido questionar esta testemunha com novas perguntas e a mesma respondeu do seguinte modo:
1 - Se a enfermeira I viu a vítima levantar-se sozinho da maca como e em que circunstâncias?
- Viu levantar-se, avaliou se ele tinha condições para não cair e disse-lhe onde era a casa de banho para ir lá, ele foi sozinho e ela esperou que saísse para não se perder.
2 - Caso a vítima se tenha levantado sozinho da maca se a enfermeira IE____ ou qualquer outra enfermeira e/ou auxiliar amparou o doente e o levou e trouxe amparado da casa de banho?
- Não.
A testemunha MT______ explicou que durante os seis anos de formação foi orientadora de formação da arguida e que à data dos factos estava de férias tendo tido conhecimento através de informação prestada pela arguida tal como explicou que há protocolos pelos quais se regem – classe médica e urgências – e tendo lido os registos feitos pela arguida e sendo ela na situação não teria pedido o TAC porque o doente estava consciente e orientado, tem que ficar em absoluta vigilância.
Explicou que nas salas de trauma para politraumatizados e monotraumatizados, como parece que era o caso, há base com índice que é a escala de Glasgow e com o doente que estava orientado, consciente, colaborante e com a parte motora dava-lhe um índice de Glasgow 14/15, 13/14, sabendo que na triagem foi-lhe dado um índice de Glasgow 10 a fls. 232 dos autos, poderá significar se Glasgow 14 será 12 que deverá fazer TAC deferido, não imediato, após observação e vigilância assim como ainda explicou que o estado de etilização quer significar que tem estado de consciência alterado que é reversível – passadas umas horas deixa de estar – e contribui para o doente ficar em vigilância.
Explicou ainda que um doente com traumatismo crânio encefálico com alteração de consciência há que saber se resulta do traumatismo ou do etilismo pelo que há que vigiar o estado de consciência e ver se a evolução é em sentido positivo ou negativo tendo, neste caso, que fazer os procedimentos que aprenderam e que isso é “passado” à equipa que entra a quem se diz que o doente está em vigilância.
Igualmente explicou a testemunha o que consta de fls. 215 de doente prostrado, não reactivo a estímulos em que em termos evolutivos é necessário fazer um TAC urgente bem como explicou que houve uma parte motora com o subir para a maca e fazer procedimentos que lhe foram dados que demonstra que o doente era colaborante na parte motora porque entende o que se disse tal como ainda explicou que a situação de traumatismo crânio encefálico pode evoluir muito rapidamente ou não e em diversos sentidos sendo necessário observar para verificar os sinais.
A testemunha T___ explicou que não se recorda “da situação” em causa nem do doente mas recorda que o triou por volta das 6 horas da manhã levado por tripulação de INEM e que ela estava sozinha na triagem, encaminhou-o para a Pequena Cirurgia tal como explicou que leu, na triagem, que ele teve vómito.
Lendo o documento de fls. 232 dos autos explicou que após a observação do doente, preencheu, fez a triagem tal como explicou porque lhe atribuiu um Glasgow de 10 observando os três critérios tendo assim de fazer uma questão e ver a resposta do doente tendo colocado nas observações “despertável quando estimulado” porque está sonolento mas à estimulação externa abria os olhos ou tinha resposta verbal ou motora e a cada atribuiu um número sendo a resposta motora de 1 e 6, a verbal de 1 e 5 e a ocular de 1 e 4 chega a um valor total de 10 assim como ainda explicou que escreveu “alteração do estado de consciência” porque interagiu com a pessoa porque é o fluxograma mais abrangente e também explicou que tendo um Glasgow 10 não o deixava levantar da maca pelo risco de queda que prejudicaria o seu estado de saúde.
A testemunha explicou que também retirou informação do verbete do INEM quanto à posição do doente e vómito tendo visto ferida incisa, presença de sangue no canal auditivo esquerdo e teve vómito na triagem mas não sabe se o sangue é do canal auditivo ou se terá escorrido mas mesmo que fosse otorragia teria escrito presença de sangue no canal auditivo esquerdo e a otorragia faz parte de diagnóstico clínico que ela não faz, ela faz prioridade para observação e não diagnósticos e Glasgow 10 tem que ser observado por clínico até 10 minutos assim como explicou que o encaminhou para a Pequena Cirurgia porque tinha ferida incisa que tinha que ser observada e abreviando o timing optou por balcão da Pequena Cirurgia.
Explicou ainda a testemunha que não se recorda mas provavelmente terá falado com o doente em inglês mas não se lembra do que perguntou nem da resposta tal como explicou que a ingestão de álcool pode alterar o estado de consciência tal como explicou que na ficha de triagem consta “masculino não identificado” mas a identificação é dos administrativos e quando lhe chega ela não altera, a correcção de ficha é do administrativo bem como ainda explicou que teve em conta a ficha do CODU que é uma base para a avaliação mas foi no passado e na triagem faz com base na observação que ela própria faz e na Pequena Cirurgia tem que fazer uma observação e escrever o que avalia e atribuído um Glasgow diferente a fls. 215 “consciente e colaborante” não é compatível com o que a testemunha observou mas é possível por etilismo ou traumatismo craniano.
A testemunha JC________ explicou que estando o doente como consta do diário clínico de fls. 215 era de fazer TAC craniana atento o protocolo nacional com a regra de só abaixo de score 14 de Glasgow tal como viu ficha de triagem de fls. 232 com Glasgow 10 sem indicar critérios explicou os scores diferentes estando etilizado e foi acordando e estando depois consciente e colaborante com score 15 tal como a observação de presença de sangue seria de que escorreu do ouvido.
Explicou a testemunha o relatório da autópsia de fls. 49 e seguintes com edema cerebral difuso que não se resolve com cirurgia, não há intervenção cirúrgica, hematoma subdural de 0,5 cm não tem indicação para intervenção cirúrgica por ser só uma laminazinha de sangue, e a TAC se feita cedo demais podia não mostrar outras lesões muito pequeninas, lesões primárias que não podem tratar-se e as lesões secundárias sim, o edema epidural é lesão operável, mas as secundárias demoram tempo a formar-se e quando o doente foi observado pela arguida não se justificava realizar TAC tendo score 15 tal como ainda explicou que as normas clínicas portuguesas são iguais a todas as guide lines internacionais e o protocolo entrou em Maio de 2009 tendo demorado três anos a ser elaborado e tendo-se baseado nas guide lines internacionais norte-americanas, francesas e italianas bem como ainda explicou a testemunha que ainda que a arguida tivesse pedido TAC não iria salvar a vida do doente e se visto as lesões não as podiam reverter tal como ainda verificou que o parecer do Professor Lobo Antunes de fls. 618 a 620 nos nºs 1 e 4 foi da mesma opinião.
Em relação à vida do falecido MW___ e o seu percurso pessoal, familiar, escolar e profissional, o Tribunal teve em conta as declarações do assistente, pai do falecido MW___ e da testemunha que sendo seu amigo demonstrou um conhecimento profundo do mesmo e da sua família.
Mais ficou o Tribunal convencido de como foi MW___ assistido medicamente desde o contacto dos profissionais do CODU até aos profissionais do hospital pelas declarações coerentes da arguida e das testemunhas _______ que participaram na assistência ao mesmo bem como das testemunhas _____.
O Tribunal ficou convencido de como foi abordado e assistido MW___ quando foi chamada assistência médica atentos os depoimentos das testemunhas.
Com efeito, o Tribunal ficou convencido de que os primeiros profissionais de saúde a socorrer a vítima foram os técnicos do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), na sequência de chamada recebida, às 5 horas e 11 minutos do dia 22 de Agosto de 2017, para se deslocarem à Rua da Barroca, Bairro Alto, Lisboa.
Estes técnicos chegaram ao local às 05:18 horas tendo elaborado a “Ficha de Socorro/Transporte” do INEM onde consta: “QUEIXAS DO DOENTE - Etilizado; f. incisa no occipal” - “ESTADO CONSCIÊNCIA Con-etilizado” - “RESUMO” … c/idade aparente de 30 anos, etilizado, encontrado deitado na posição dorsal … À nossa chegada, em posição de PLS, que alguém terá colocado e, após avaliação, encaminhamento para o hospital”.
De facto, o doente foi transportado, pelos mencionados técnicos, na ambulância do INEM, tendo dado entrada no Serviço de Urgência do H por volta das 5 horas e 51 minutos do dia 22 de Agosto de 2007 e às 6 horas e 6 minutos é avaliado, na Triagem, pela Enfermeira T_____.
Na sequência da triagem feita, MW__foi encaminhado para a Pequena Cirurgia, onde a arguida se encontrava, porque tinha uma ferida.
A arguida, alguns minutos antes das 7 horas e 23 minutos do dia 22 de Agosto de 2007, momento em que efectuou o seu primeiro registo no “Diário Clínico (Médico)” de fls. 215 – foi informada pela enfermeira IE____, de que havia dado entrada, na Pequena Cirurgia, um doente para ser suturado tendo, para o efeito, solicitado à referida enfermeira que procedesse ao transporte do doente para a sala onde se encontrava.
Mas a enfermeira IE____ informou-a, então, que aguardava a chegada do paciente que se havia levantado da maca e dirigido, pelo seu pé, à casa de banho.
Na observação e exame físico efectuado ao doente, a arguida detectou, apenas, uma pequena ferida na cabeça, na zona do occipital.
Nessa primeira abordagem e no decurso do diálogo mantido, em língua inglesa, com MW___ a arguida constatou de imediato, pelo seu comportamento, fala e odor, que o mesmo se encontrava bastante alcoolizado, mas não obstante, mostrava-se consciente, orientado, colaborante e receptivo, embora não muito falador.
MW___ ainda assim, informou a arguida que se encontrava sozinho, que os seus amigos se encontravam no hotel, sem ter feito referência alguma a qualquer assalto ou agressão de que tivesse sido vítima.
A arguida fez a limpeza e sutura da ferida tendo verificado que o paciente deitou-se na maca sem ajuda tendo sido colocado a soro, com uma vitamina B 12, e medicado com “Tiatnina” e “Tiaprital”, para o acalmar e atenuar os efeitos do álcool.
Poucos minutos depois, por volta das 7 horas e 37 minutos do dia 22 de Agosto de 2007, a arguida voltou a observar o doente e constatou, não obstante a referência, no documento da “Triagem”, “à presença de sangue no canal auditivo esq”, a ausência, naquele momento, de qualquer sangramento no ouvido esquerdo do paciente.
Mas MW___ ficou, então, na zona do Balcão de Atendimento geral, em permanente vigilância, visto tratar-se de um local onde circulam continuamente médicos e enfermeiros.
No “Diário Clínico (Médico) foi feito constar:
“22 de Agosto de 2007 07:23
Doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via
pública.
Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local, apresentando
ferida contusa na região occipital e sinais de vómitos.
O doente vomitou após admissão na urg.
Apresenta-se consciente e colaborante, mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
22 Agosto de 2007 07:37h …
Apesar de haver referencia a otorragia a esquerda neste momento o doente não apresenta saída de sangue.
Antecedentes pessoais e háb farmae desconhecido”.
O Tribunal ficou convencido pelas declarações da arguida que em face dos sinais e sintomas manifestados pelo doente e da sua observação e exame físico e também do dialogo, na língua inglesa, que teve com ele, não se queixou de dores, estava desperto, sabia que estava no hospital em Lisboa porque tinha tropeçado ou escorregado e estava sozinho porque os amigos dele estavam no hotel, andava sozinho, entrou na Pequena Cirurgia sozinho vindo da casa de banho sem ajuda, mantinha os olhos abertos e uma visão normal, a médica considerou que o mesmo se encontrava, apenas, alcoolizado, e admitiu que a pequena ferida na região occipital teria resultado de eventual queda e consequente embate da cabeça no solo, conforme hipótese admitida pelos técnicos do INEM.
Aliás, verifica-se que o paciente, ao longo de todo o período de tempo, de cerca de 40 minutos, em que esteve ao cuidado da arguida (entre as 7 horas e 23 minutos e as 8 horas do dia 22 de Agosto de 2007) manteve-se, sempre, colaborante, consciente e orientado, tendo-se levantado sem ajuda da maca e dirigido, pelo seu pé, à casa de banho, e voltado a deitar-se, na maca, sem necessidade de ajuda.
A otorragia à esquerda, referenciada no documento da Triagem de fls. 232 realizada às 6 horas e 6 minutos, não teve confirmação na observação e exame físico subsequentes realizados pela arguida, conforme registo constante do “Diário Clínico (Médico)”, às 7 horas e 37 minutos do dia 22 de Agosto de 2007 e na ausência de indícios de lesão crânio encefálica, e com score de 15 na Escala de Glasgow, a arguida não solicitou a realização imediata de uma tomografia axial computorizada (TAC) por considerar que os critérios que determinam tal pedido não estavam, no caso, preenchidos – tal também foi confirmado pelas testemunhas.
Terminado o seu “banco” de urgência, às 8 horas do dia 22 de Agosto de 2007, a arguida abandonou o hospital sem qualquer intervenção ulterior no processo de assistência médica prestada a MW___ .
A primeira médica que, após a saída do “banco” da arguida, observou o doente, ainda no Serviço de Urgência, foi a Dr. NK___, especialista de Medicina Interna que, no seu registo de 22 de Agosto de 2017, às 8 horas e 28 minutos, ou seja, cerca de uma hora depois do último registo da arguida assinalou no “Diário Clínico (Médico)” a fls. 215: “Doente apresenta-se prostrado, não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Apresenta apisocoria marcada. Transpirado.
… Transfere-se ao SO (Teve TCE+prostração+anisocoria)”.
Ou seja, um estado muito diferente do observado pela arguida.
Seguiu-se a observação da Dra. ML______ Lisboa, igualmente especialista de Medicina Interna que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 8 horas e 48 minutos, assinala, entre o mais:
“… Doente com estupor com anisocoria OD»OE …
Otorragia dta …Peço: TAC CE urgente com apoio anestésico”.
Finalmente, foi feita a observação da Dra. ER___, especialista de Cirurgia Geral que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 9 horas e 34 minutos, dá conta, entre o mais, do seguinte - cfr. fls. “Diário Clínico (Médico)” a fls. 216: “doente vindo do TAC CE: mantém estupor com anisocoria … Halito etanolico … Foi contactado telefonicamente o colega de Neurologia”.
Foram feitas várias análises efectuadas ao doente e designadamente na relativa ao etanol, com data de colheita de 22 de Agosto de 2007 - cfr. fls. 217 v - consta o resultado de 51,8 mg/dl registado às 10 horas e 16 minutos desse mesmo dia.
MW___ deu entrada no Serviço de Neurologia do H pelas 10 horas e 30 minutos do dia 22 de Agosto de 2007, constando, entre o mais, da respectiva “Nota de Entrada”:
“Doente aparentando 25/30 anos, transportado para a urgência deste Hospital pelo INEM, após ter sido encontrado na via pública etilizado mas consciente, estando tb colaborante à chegada à urgência. Ocorrência de vómitos. Otorragia esquerda? Cerca de 1 h após a admissão ocorre agravamento do estado de consciência ficando prostrado, não reactivo aos estímulos verbais e apresentando anisocoria OD»OE …”.
No relatório médico do Dr. A., do serviço de Neurocirurgia do H consta a fls. 209: “… Consciente à entrada no Serviço de Urgência, teve agravamento progressivo, apresentando anisocoria com OD»OE. Realizou TAC que revelou contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural e ainda fractura occipital. Dado o agravamento do estado de consciência foi conectado a prótese ventilatória. Pelas 21.30 teve crise de taquicardia ventricular tendo sido feitas manobras de reanimação e pedido novo TAC de controlo. - O TAC realizado era semelhante ao anterior apenas com mais edema cerebral difuso. - Às 01h00 de 23/8/2007 o doente encontrava-se com Score 3 G.C.S., midríase fixa e não reactivo.
- Foram realizadas provas de morte cerebral às 18:45 de 23/8/2007 e às 01.15 de 24/8/2007. Às 2.00 foi verificado o óbito. - Foi pedida autópsia médico-legal.”.
No Relatório de Autópsia Médico-Legal consta a seguinte informação a fls. 50: “Do Episódio de urgência do Centro Hospitalar de Lisboa ZC – Hospital de S. José, …, de 22/8/2007, às 5h51m, e do Boletim de Informação Clínica, consta: “transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. O doente estaria consciente à chegada ao local, apresentando ferida contusa na região occipital e sinais de vómito. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida é medicado com SF+tiamina e aguarda efeito no balcão. Sem sinais de otorragia. 8h28m – prostrado não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Anisocoria marcada. Transpirado. Transfere-se SO. 8h48m – doente em estupor com anisocoria OD»OE, mobiliza mais os membros esquerdos, sem sinais meníngeos. Glasgow 6-7. Otorragia direita. TACCE – contusão frontal direita com desvio focal + lâmina subdural fronto-parietal. 21h30m – taquicardia ventricular/hipertensão subida. Manobras de reanimação (lidocaína, desfibrilhação). 23/8/2007 – NC – Score 3. TACCE (realizada às 23 h) – edema cerebral difuso. Fractura diastática petro-occipital esquerda, foco de contusão. Sem indicação operatória. Aguarda realização de provas de morte cerebral. De acordo com as conclusões médico-legais, a morte de MW___ “… foi devida às graves lesões crânio-encefálicas, referidas na alínea A) do Hábito Interno”.
O Tribunal ficou convencido atento o depoimento da arguida e das testemunhas ________ que em face da situação clínica com que foi confrontada, perante os sinais e sintomas apresentados pelo doente e na ausência de indícios (muito menos claros e evidentes) de um traumatismo craniano grave, não era exigível à arguida, do ponto de vista da boa prática médica, que solicitasse análises clínicas ao sangue para determinar o grau de alcoolemia do paciente, solicitasse a realização
imediata de uma TAC crânio encefálica e encaminhasse de imediato o doente para o serviço de Neurocirurgia.
Aliás como consta do parecer datado de 30 de Setembro de 2010 a fls. 345 dos autos:
“Não houve da parte dos profissionais de saúde que intervieram na assistência prestada ao Sr. MW___ qualquer violação da “legis artis”. De facto, o quadro neurológico à entrada no Serviço de Urgência não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC crânio encefálica.
Por outro lado, o doente progrediu muito rapidamente de um estado de vigilidade a estado de coma, secundário a uma lesão traumática do lobo frontal que pela sua natureza não seria susceptível de cura cirúrgica.
A evolução subsequente foi a habitual em traumatismos desta natureza”.
Na nova perícia consta que no registo médico à entrada no Serviço de Urgência (07:23)
está escrito:
doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local apresentando ferida contusa da região occipital e sinais de vómitos. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
Portanto, o doente terá ficado em vigilância no balcão. 14 minutos depois (07:37) terá sido o doente re-observado pela mesma médica, que regista: apesar de haver referência a otorragia a esquerda momento o doente não apresenta saída de sangue. Portanto, a arguida não se limitou a suturar a ferida e prescrever medicação.
Indicou vigilância, e a própria repetiu a observação do doente. Peca o registo por não especificar a Escala de Glasgow (EG).
Caso o doente tivesse EG de 15 nada mais seria necessário fazer na altura.
Se a EG fosse de 14 deveria - segundo o Protocolo Nacional dos TCE - ter solicitado TAC crânio-encefálica.
Questionado o perito se, face a este circunstancialismo concreto «houve qualquer violação da “leges artis” a resposta foi se o doente tinha EG de 15, não. Se tinha EG de 14, sim pois segundo o Protocolo Nacional dos TCE. os doentes com EG de 15 não têm, necessariamente, que fazer TAC crânio-encefálica, enquanto os doentes com EG de 14 têm que fazer.
Face aos elementos constantes do INEM e do Serviço de Triagem (supra referidos) questionado sobre o que significa a conclusão «o quadro neurológico não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC» o perito respondeu que o registo do INEM também não avaliou a Escala de Glasgow, pelo que a dúvida se mantem.
Na triagem existe referência a "Glasgow 10", mas esta avaliação é entre a avaliação do INML e a da médica que primeiro observa o doente no Serviço de Urgência, não discriminando ainda como a EG era de 10 - e esta era incompatível com ambas as observações médicas, em que o doente estava "consciente" (segundo registo do INEM) e "consciente e colaborante" (segundo registo da médica no Serviço de Urgência).
Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, onde escreve:
"Em nossa opinião não era mandatária a obtenção imediata de uma TAC", tem que, novamente, se presumir, que terá sido considerado que o doente teria uma EG de 15, e, portanto, não seria obrigatório fazer TAC.
Qual o qual o sentido a atribuir, sob o ponto de visa médico, ao conteúdo da afirmação «obrigaria»?
Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, terá que se presumir exatamente o mesmo que no quesito anterior.
Questionado sobre que outros sintomas teria a vítima de apresentar para ser sujeita de imediato a uma TAC, o perito respondeu que teria que apresentar uma EG de 14 ou inferior, ou, tendo EG de 15, estar incluído no grupo de "fatores de risco", que, segundo o Protocolo Nacional dos TCE, obrigam a fazer TAC crânio encefálica.
No processo consultado não se identifica nenhum destes critérios.
Explicando ainda que a decisão de operar ou não qualquer lesão traumática está dependente de uma avaliação clínica do doente e da avaliação da lesão demonstrada na imagem. É da conjugação desses 2 fatores que depende a decisão. Não pode ser tomada apenas com base na imagem. O registo das 08:48, no Serviço de Urgência, refere que apresentava uma anisocoria por maior diâmetro à direita e uma EG 6-7. Foi então pedida TAC. Segundo o relatório da TAC, existiam 2 lesões: um foco de contusão hemorrágico, extenso, na região frontal direita, e uma lâmina de hematoma subdural agudo, na mesma localização. Às 09:34 terá sido contactada a Neurocirurgia. Foi admitido no Serviço de Neurocirurgia, na sua UCI pelas 10:30, e, segundo os registos consultados no processo, o doente foi entubado e ventilado mecanicamente, tendo ainda sido instituídas medidas para controlar o edema cerebral, que foi diagnosticado numa 2° TAC.
O doente apresentava à entrada na UCI uma EG 4 e midríase fixa bilateral. Agravou depois para EG 3 e manteve midríase fixa bilateral.
Assim, foi considerado que o tratamento adequado para o doente era o tratamento médico, não tendo sido considerada a indicação para cirurgia - cita-se a frase "Operam-se doentes, não se operam imagens".
Questionado se caso a arguida logo que tivesse observado o doente, tivesse ordenado a realização de uma TAC e encaminhado o doente para serviço de Neurocirurgia, como acabou por acontecer horas mais tarde, mediante instruções de outros colegas, a lesão que a vítima apresentava, naquela altura, seria operável, o perito respondeu que “não identificamos, no processo consultado, nenhuma instrução de outro colega para que a arguida tivesse ordenado a realização de uma TAC. Apenas encontrei um parecer elaborado à posteriori. por um médico sueco, com a especialidade de Internista (com particular especialização em diabetes) e, provavelmente, sem conhecimento do Protocolo Nacional dos TCE, e que mereceu já a apreciação do Prof. Doutor João Lobo Antunes, que referiu: "não me cabe, no entanto, apreciar se está ou não habilitado para se pronunciar sobre patologia traumática crânio encefálica".
O mais provável seria que uma TAC efetuada logo após a observação do doente no Serviço de Urgência não evidenciasse a lesão que veio a ser depois diagnosticada.
Isto porque se o doente já tivesse aquela lesão quando foi inicialmente observado, não estaria, certamente, consciente.
Ainda segundo o Protocolo Nacional dos TCE, apenas devem ser referenciados à Neurocirurgia doentes com TCE "ligeiro" (que era o caso na apresentação no Serviço de Urgência), se apresentarem lesão na TAC.
Atentos os depoimentos claros, precisos e coerentes das testemunhas _______, o Tribunal ficou convencido de que a ferida incisa no occipital que o doente apresentava era sinal de traumatismo crânio encefálico, mas esse sinal não era acompanhado de outros sinais especificamente indicadores desse mesmo traumatismo, sendo certo que a arguida, à observação clínica, verificou que, apesar das referências a otorragia à esquerda, o doente não apresentava saída de sangue, e que os vómitos e a perda de sangue pela boca eram sinais perfeitamente compatíveis com o estado etilizado que o doente apresentava.
Isto significa que o estado clínico que o doente evidenciava era compatível com um traumatismo crânio encefálico ligeiro, que não requeria a realização de uma TAC.
De modo algum o paciente entrou, a essa hora, em coma profundo, não se podendo sequer afirmar que tivesse entrado em coma, sendo que o correspondente registo clínico apenas refere prostração, sem reacção aos estímulos verbais, mas com reacção aos estímulos dolorosos.
Com efeito, encontrando-se o paciente, aquando da sua observação pela arguida, consciente e orientado tendo-se levantado, sem ajuda da maca, dirigiu-se à casa de banho pelo seu pé, voltou daí sozinho sem ajuda, falou com a arguida na língua inglesa que não era a sua língua materna num discurso claro e coerente, sabia que estava no hospital em Lisboa porque tinha tropeçado ou escorregado e estava sozinho porque os amigos dele estavam no hotel, manteve-se desperto, manteve os olhos abertos e uma visão normal – o que corresponde a um score de 15 na Escala de Glasgow como a arguida explicou em audiência de julgamento reconhecendo que não registou tal – e não tendo a arguida, à observação clínica, verificado qualquer otorragia, nomeadamente no ouvido esquerdo, não havia indicação para a realização de uma TAC tal como resulta de modo inequívoco do Protocolo Nacional para a Abordagem dos Traumatismos CrâneoEncefálicos, plasmado na Circular Normativa nº5/GAB/DG da Direcção-Geral da Saúde, de 5 de Maio de 1999, que à data dos factos se encontrava em vigor, como ainda se encontra.
Como explicou a testemunha JC__, a realização de uma TAC muito precoce poderia não revelar as alterações que mais tarde se vieram a verificar.
Pela sua natureza, a patologia que veio a ser diagnosticada ao paciente após a realização da TAC Crânio-Encefálica – contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural – não tinha, em absoluto, indicação para tratamento cirúrgico.
E as demais medidas terapêuticas, não-cirúrgicas, que o seu caso clínico requeria e consentia foram efectivamente adoptadas pelos profissionais de saúde, não tendo, porém, sido possível reverter o desditoso desfecho.
A arguida, em julgamento, afirmou, que leu a folha de triagem da vítima MW___ quando esta deu entrada nas urgências do Hospital de São José e estas declarações têm que ser conjugadas com as explicações que deu quanto à sua actuação nomeadamente com observação que fez da vítima desde o momento em que foi informada da sua presença e não são indiciadoras de nenhuma falta de rigor e atenção na avaliação da situação clínica do doente que fez.
MW__, faleceu no dia 24 de Agosto de 2007 (relatório de autopsia a fls. 49 e seguintes dos autos), no Hospital de S. José, em Lisboa, depois do mesmo ter sido transportado pelos serviços do INEM, no dia 22 de Agosto de 2007, do Bairro Alto, em Lisboa para o serviço de urgências referido Hospital.
A autópsia forense realizada indica como causa da morte “as graves lesões crânio-vasculo- encefálicas” – fls. 60 dos autos.
A técnica de ambulância do INEM, FAZ___, que recolheu o falecido percebeu que doente teria um traumatismo craniano, occipital e assim fez constar por escrito a fls. 101 e seguintes dos autos e depoimento da técnica de ambulância do INEM e de PM_ ALM___, técnico de ambulância de emergência que “tendo também percebido que o falecido MW___ teria um traumatismo craniano”.
No “verbete socorro do INEM de fls. 75/235 afirma-se que MW___ apresentava "sangue a sair da boca, juntamente com vómito'” e o motivo da chamada foi «queda, tc com hemo», ou seja, traumatismo craniano com hemorragia.
Ao dar entrada no Hospital de S. José, MW___ foi encaminhado para a triagem, e foi avaliado pela Enfermeira T____ Portugal que apercebendo-se do estado grave do doente afirmou a fls. 232 o estado clínico em que MW___ foi encontrado e como se encontrava quando chegou ao referido Hospital.
O referido documento de triagem refere: “ferida incisa no occipital + presença de sangue no canal auditivo esq” e ainda, manuscrito, os seguintes dizeres: “apresentou vómito na triagem” “despertável quando estimulado” “prioridade clínica –Muito urgente (laranja).
A arguida, médica e com maiores conhecimentos técnicos e já com prévias indicações escritas dos enfermeiros do INEM e da enfermeira que procedeu à triagem que encaminhou MW___ para a Pequena Cirurgia porque tinha uma ferida, observou a vítima, apercebeu-se do estado do doente que viu andar sozinho e com quem falou na língua inglesa por vários minutos e agiu em conformidade com a escala 15 de Glasgow que atribuiu suturando a ferida, não ordenando, porque não era necessário na altura, a realização de uma TAC.
De toda a documentação a que a arguida tinha acesso consta a possibilidade do paciente ter sofrido um traumatismo crânio encefálico grave, afirmando-se em tais documentos que o paciente tinha vomitado, perdido sangue, quer da boca, quer proveniente da ferida incisa no occipital, bem como, de uma hemorragia no ouvido esquerdo que são sinais de traumatismo crânio encefálico grave. A arguida falou com o doente e observou-o, deu-lhe score de 15 na Escala de Glasgow.
Segundo o Protocolo Nacional dos TCE, os doentes com EG de 15 não têm, necessariamente, que fazer TAC crânio-encefálica e MW___ tinha EG de 15 pelo que não tinha necessariamente que fazer TAC crânio encefálica.
A arguida atestou no “Diário Clinico - Médico”, constante de fls. 215, que às 07h37m, do dia 22 de Agosto de 2007, “haver referências a otorragia a esquerda”.
Porém, após a avaliação do doente e da documentação que o acompanhava e com EG de 15 não solicitou a realização de uma TAC (Tomografia Axial Computadorizada) e nem reencaminhou o paciente para o Serviço de Neurocirurgia.
A arguida, com paciente com EG 15, suturou-lhe a ferida e administrou-lhe terapêutica
para pacientes etilizados - fls. 120 e 215 dos autos.
Decorre da prova dos autos, e a própria arguida o admite nas suas declarações que ao
ver o MW___ partiu do pressuposto correcto que o estado do paciente se devia apenas ao seu estado etilizado e que este tinha caído e batido com a cabeça, o que correspondia à realidade, pois o a taxa de alcoolemia (Etanol) de MW___ acusou era de 51,8 mg/dl pouco acima da taxa legalmente admitida para conduzir um veículo automóvel (análises constantes de fls. 217), o que justificava o quadro que o doente apresentava (vómito de sangue e otorragia à esquerda e perturbação da consciência).
A arguida nas declarações que prestou afirmou que “não verificou sangramento no ouvido de MW___ quando o examinou, pelo que deduziu que o sangue teria escorrido da ferida em direcção ao ouvido. Não solicitou, de imediato, uma TAC, por considerar que os critérios que determinam o seu pedido não estavam preenchidos”.
E isso mesmo atestou no “Diário Clínico Médico” a fls. 215, afirmando relativamente ao estado de MW___ “ainda bastante etilizado” e “apesar de haver referências a otorragia a esquerda neste momento o doente não apresenta saída de sangue”.
A existência de sangue no ouvido da vítima MW___ não era um sinal de alerta que a arguida devesse ter levado em conta por não poder indicar uma hemorragia interna face aos demais sinais que o MW___ apresentava, traumatismo crânio encefálico com vómito e perda de sangue, quer da boca, quer proveniente da ferida incisa no occipital em virtude de uma queda.
Como consta do parecer para ser de imediato sujeito a uma TAC teria que apresentar uma EG de 14 ou inferior, ou, tendo EG de 15 estar incluído no grupo de “fatores de risco” que, segundo o Protocolo Nacional dos TCE, obrigam a fazer TAC crânio encefálica e no processo não se identifica nenhum destes critérios.
Da confrontação dos depoimentos das testemunhas, declarações da arguida e dos documentos constantes dos autos nomeadamente dos pareceres, o Tribunal verifica que a arguida não ignorou os sinais do estado de saúde do paciente.
E, como ficou provado, apenas uma hora depois da última avaliação da arguida, o paciente entrou em coma profundo tendo então sido observado pela Dra. NK_e de seguida pela Dra. ML __ - Diário clínico a fls. 215 e seguintes.
Pelo que, apenas às 8h48m. a Dra. ML __ pediu a realização de uma TAC urgente, isto é, três horas depois de a vítima ter dado nas urgências do referido Hospital (às 5h e 51m).
Esta foi também a opinião da Dra. Ml__ que inquirida referiu expressamente que se entendia que o doente MW___ deveria ter sido transferido para o S.O. de cirurgia e não de medicina.
A testemunha ______ explicou que como médica recebeu o doente às 8 horas em serviço de urgência do turno anterior e no momento de receber falou entre colegas e fez diário de fls. 215 às 8h28m com inserção no momento da passagem embora agora não se lembre se a arguida estava presente.
Explicou que foi ao pé do doente, na maca, viu-o prostrado, não reactivo, inconsciente, abriu-lhe os olhos quando estava na maca, não reagiu e transferido para fazer TAC e posteriormente escreveu no diário e em termos de escala de Glasgow classificaria o doente de 6/7 e deu transferência para SO para fazer exames complementares de TAC tal como explicou que 1 hora/2 horas e 30 minutos antes na triagem consta, pela enfermeira, atribuição de alteração do estado de consciência e nível 10 na escala de Glasgow já com alterações do estado de consciência, um “bocadinho bêbado” mas a situação é preocupante e tem que ser avaliada tal como explicou que os critérios são os mesmos mas na avaliação mais profunda pode não ser idêntica pois se tem Glasgow de 10 (resposta verbal, olhos e motora) e se tem alterações de consciência tem que perceber porque é que a tem, se existem alterações metabólicas ou outras que provocam alterações; procurar se tem doenças, se etilizado é por álcool ou drogas, se há problema neurológico com estudo analítico e imagiológico, há que fazer exames.
Como foi dito, e perante um doente com uma EG 15, verifica-se que a arguida teve o cuidado de apurar a razão, a natureza e extensão do ferimento que o MW___ apresentava e viu que o mesmo estaria etilizado e tinha caído e feito um pequeno ferimento na cabeça que suturou.
Apenas quatro horas e meia depois de ter dado entrada no Hospital de S. José - às 10h30 - o MW___ daria entrada no Serviço de Neurocirurgia - cfr. relatório médico, subscrito a 13 de Setembro de 2007, pelo Dr. A., do Serviço de Neurocirurgia do Centro Hospitalar de Lisboa a que pertence o Hospital de São José a fls. 209, vindo a falecer, com confirmação do óbito às 02.00, no dia 24 de Agosto de 2007 - cfr. fls. 209, temos que concluir que a arguida não ignorou os sinais e actuou em tratamento imediato, não contribuindo com a sua actuação para a morte.
Atentos os depoimentos das testemunhas e documentos que constam dos autos, o Tribunal verifica que a arguida não negligenciou o estado do paciente.
Não houve demoras nem omissões que atrasaram o diagnóstico de MW___ e a arguida adoptou tempestivamente as medidas terapêuticas adequadas.
O Tribunal ficou convencido de que não se verificou, em todo o processo assistencial, qualquer acto, omissão ou atraso ilícito ou causal do desfecho trágico e que foi feito ao paciente tudo o que devia ser feito e podia ser feito pela arguida, não sendo, de todo, possível apontar à arguida (e até a qualquer dos profissionais de saúde que lhe prestaram assistência, nomeadamente aos colegas médicos da arguida), qualquer inobservância das leges artis ou qualquer violação de deveres objectivos de cuidado.
O Tribunal ficou convencido de que a actuação da arguida não é passível de qualquer censura jurídica.
Nos autos constam três pareceres de 8 de Outubro de 2008, de 22 de Julho de 2009 e de 27 de Janeiro de 2011, todos da autoria de AS__.
De facto, AS__ fez constar a fls. 605 a 608 designadamente que: “Vários erros graves, atrasos, negligência e acções inapropriadas tiveram lugar no tratamento inicial do Sr. W__ nos Serviços de Urgência entre a sua chegada às 05:51 e a sua transferência tardia para a Neurocirurgia e Cuidados Intensivos às 10:00 da manhã de 22 de agosto de 2007. Estes erros incluem atrasos inaceitavelmente longos na 1) realização de exames neurológicos clínicos de rotina apesar dos sinais claros de traumatismo craniano e consciência comprometida, 2) obtenção de leituras de níveis de alcoolemia e 3) requisição de exames e de tomografia computodorizada do cérebro. Os sintomas do Sr. W__ foram mal interpretados e tomados como estando relacionados com o consumo de álcool, quando na verdade eles foram causados por graves lesões cerebrais com elevada hemorragia intracraniana. Estas lesões graves não foram detectadas até ser tarde demais devido à supra referida série de erros e atrasos. Com base nos factos apurados e com mais de 20 anos de experiência clínica, é minha forte e firme convicção que os cuidados e tratamentos do Sr. W__ no Serviço de Urgências do Hospital de São José a 22 de Agosto de 2007 não estiveram em conformidade com os padrões médicos contemporâneos e aceitáveis. É, portanto, minha forte e firme opinião que as lentas e deficitárias acções dos médicos do Serviço de Urgências envolvidos no tratamento do Sr. MW___ constituem negligência grosseira e má conduta profissional grave”.
A fls. 607 a 608 dos autos, AS__ fez constar: “Resumindo, mantenho a forte convicção de que o atendimento e cuidados médicos prestados ao Sr. MW__ no Serviço de Urgência do Hospital de São José em 22 de Agosto de 2007, não cumpriram claramente os padrões médicos contemporâneos e aceitáveis ou as práticas clínicas normais.
Assim, estou firmemente convencido que os actos lentos e defeituosos praticados pelos médicos do serviço de urgências no atendimento do Sr. MW___constituem uma negligência séria e uma falha profissional grave que resulta em negligência médica grave”.
Tais pareceres, juntos pelo assistente, expressam um juízo de censura muito severo sobre a qualidade e prontidão da assistência médica prestada, no Serviço de Urgência do H a MW___ tal como o próprio fez em audiência de julgamento.
Sucede que AS___ é especialista de Medicina Interna sendo no âmbito do Karolinska Institute, em Estocolmo, Vice-Presidente do Departamento de Medicina Interna e Director da Unidade de Pesquisa de Diabetes como o próprio explicou.
Das suas afirmações e dos dados académicos e profissionais que constam do papel timbrado onde emitiu os seus três pareceres não consta qualquer referência à Neurocirurgia ou a qualquer outra área das neurociências.
A Neurocirurgia é uma das disciplinas médico-cirúrgicas de maior diferenciação e especialização, de alta complexidade e exigência, cuja teoria e prática escapa ao especialista de Medicina Interna, que é um médico sujeito a uma formação mais geral e abrangente, que trata o doente adulto no seu todo.
Assim, os pareceres juntos aos autos pelo assistente suscitam as maiores dúvidas quanto à sua razão de ciência, sobretudo confrontados com os pareceres emitidos quer pelo Professor João Lobo Antunes quer com o parecer do Professor Dr. Marcos Barbosa, cujo saber, competência, experiência e reputação técnicas são sobejamente reconhecidas no seio da comunidade médica.
O “juízo técnico, científico ou artístico inerente à prova pericial presume-se subtraído à livre apreciação do julgador” como se dispõe no nº 1 do artigo 163º do Código de Processo Penal.
Mas o nº 2 do supra mencionado artigo dispõe que: “sempre que a convicção do julgador divergir do juízo contido no parecer dos peritos, deve aquele fundamentar a divergência”.
A perícia é ordenada por despacho da autoridade judiciária contendo a indicação do objecto da perícia e os quesitos a que o perito deve responder, artigo 154º do Código de Processo Penal.
Ordenada a perícia, o M.P., o arguido, o assistente e as partes civis podem designar para assistir à realização da mesma, se isso ainda for possível, um consultor técnico da sua confiança, artigo 155º do Código de Processo Penal.
Finda a perícia, o perito procede à elaboração de um relatório, artigo 157º do supra mencionado diploma legal.
Assim, o perito elabora o relatório e o consultor técnico assiste à realização da perícia.
O Código de Processo Penal introduziu no Direito Português um novo participante processual, o consultor técnico.
O consultor técnico é um participante processual com um estatuto híbrido, em alguns aspectos semelhante ao do perito, em outros aspectos distinto do estatuto do perito.
O consultor técnico não presta juramento, nem é remunerado pelo Tribunal, com excepção do consultor convocado pelo M.P., que é remunerado pelo Tribunal.
Mas, em julgamento, o consultor técnico presta declarações, tal como o perito e antes do julgamento pode prestar declarações para memória futura, tal como o perito.
O consultor técnico é uma pessoa da confiança do sujeito processual que o designa, cuja função primordial é a de ser o primeiro garante da qualidade técnica do resultado da perícia, sem contudo se colocar numa posição de contra-perito.
Pode, pois, concluir-se que, se o perito desempenha uma função pública, o consultor
técnico desempenha uma função quasi-pública.
O consultor técnico tem os seguintes poderes:
a) propor a formulação de quesitos;
b) propor a realização de diligências concretas e esclarecimentos, à imagem de idêntico poder do perito;
c) ter acesso a todos os actos ou documentos do processo a que o perito tenha acesso;
d) formular observações e objecções no decurso da perícia, poder este que supõe a possibilidade de assistir a toda a diligência;
e) conhecer o relatório pericial;
f) pedir esclarecimentos sobre o relatório pericial.
A perícia é determinada porque é necessária para a descoberta da verdade e finda a perícia é elaborado um relatório pelo perito no qual menciona e descreve as suas respostas e conclusões, artigo 157º do Código de Processo Penal.
Após a apresentação do relatório, podem ser pedidos esclarecimentos pela autoridade judiciária, pelo arguido, pelo assistente, pelas partes civis e pelos consultores técnicos, artigo 157º, nº1 Código de Processo Penal.
Ordenada a perícia, aos intervenientes processuais assiste, em sede geral, o direito de nomearem um consultor técnico que, além de poder assistir à sua realização, se ainda for possível, podem propor a realização de determinadas diligências e formular observações e objecções (artigo 155º, nºs 1 e 2 do Código Processo Penal).
Já não será assim, todavia, nos casos em que a lei determina que a perícia deverá ser realizada, exclusivamente, pelo INML, por estarmos perante perícia do foro médico-legal e forense.
De facto, este tipo de perícia encontra-se sujeita ao regime especial previsto na Lei n° 45/2004, de 19 de Agosto, sendo obrigatória e exclusivamente realizada nas delegações e nos gabinetes médico-legais do Instituto Nacional de Medicina Legal, artigo 2°, n° 1, da mesma Lei.
E, como decorre do disposto no artigo 3º da citada Lei, a este tipo de perícias não são aplicáveis as disposições contidas nos artigos 154° e 155°, ambos do Código de Processo Penal.
Daqui resulta que estas perícias médico-legais são obrigatória e exclusivamente realizadas pelos peritos designados pelos dirigentes ou coordenadores dos respectivos serviços, artigo 5°, n° 1 da mesma Lei.
E, afastada que se mostra a aplicação do disposto no artigo 155º do Código de Processo Penal, neste tipo de perícias não podem os intervenientes processuais designar consultor técnico.
Os peritos que realizam as perícias médico-legais forenses, nas delegações do Instituto Nacional de Medicina Legal e nos gabinetes médico-legais, bem como em outros serviços universitários ou de saúde público, são funcionários públicos, no exercício das suas funções.
O Instituto Nacional de Medicina Legal (INML) é um instituto público, dotado de autonomia administrativa e financeira, que prossegue atribuições do Ministério da Justiça e tem a natureza de laboratório do Estado, artigo 1°, n° 1 a nº 3 do Decreto-Lei n° 131/2007, de 27 de Abril.
O INML tem por missão assegurar a formação e coordenação cientificas no âmbito da medicina legal e de outras ciências forenses, superintendendo e orientando a actividade dos seus serviços médico-legais e dos peritos contratados para o exercício de funções periciais, sendo suas atribuições, além do mais, cooperar com os tribunais e demais serviços e entidades que intervêm na administração da justiça, realizando os exames e perícias de medicina legal e forenses que lhe forem solicitados e prestando-lhes apoio técnico e laboratorial especializado, sendo que, no âmbito das suas competências, o INML é considerado instituição nacional de referência, artigo 3º do mesmo diploma legal.
A existência deste regime específico, no que concerne a este tipo de perícias, mostra-se plenamente justificado, como o próprio Tribunal Constitucional teve já oportunidade de referir, no seu Acórdão nº 133/2007, de 27/02/2007 (in http://www.tribunalconstitucional.pt), a propósito do artigo 3°, n° 1 da Lei n° 45/2004, de 19 de Agosto, em que consta: “É, pelo contrário, manifesto que a norma impugnada, ao introduzir uma distinção quanto às perícias médicas realizadas no Instituto Nacional de Medicina Legal, teve comprovadamente em conta que esta é uma instituição com natureza judiciária, cujos peritos, para além de abrangidos pelo segredo de justiça (como os demais), estão vinculados ao dever de sigilo profissional, e gozam de total autonomia técnico científica, garantindo um elevado padrão de qualidade científica - cfr. Acórdão n° 189/2001, Acórdão n° 50, p.
285 e n° 31/91 in DR II série, 25 de Junho de 1991.”
Assim, o legislador criou e concebeu o INML como uma instituição de natureza judiciária a quem atribuiu uma posição de nível superior ao de todas as outras instituições e entidades, públicas ou privadas, de modo a garantir que os tribunais possam solicitar a realização de perícias médico-legais e forenses a uma entidade altamente especializada, garantindo um elevado rigor científico e independência, nas perícias e exames a realizar.
Fê-lo, não só estabelecendo a acima mencionada obrigatoriedade e exclusividade de tais perícias serem realizadas nas delegações e gabinetes médico-legais do INML (artigo 2°, n° 1 da Lei n° 45/2004, de 19 de Agosto), como assegurando a autonomia técnico-científica dos peritos que integram o instituto garantindo a sua isenção e imparcialidade, perante os intervenientes processuais, designadamente, no que respeita à sua designação, como resulta dos artigos 2º e 5°, n° 1, ambos da Lei n° 45/2004, de 19 de Agosto.
E assim porque esta maior e específica qualidade técnico-científica e este grau de imparcialidade, asseguravam superiores garantias, quanto à qualidade, idoneidade e equanimidade de tais perícias, vedando, inclusive, aos intervenientes processuais, a designação de consultor técnico.
Assim, o regime vinculativo probatório que a lei confere ao juízo científico, parte do princípio que o perito possui uma especial capacidade técnica, em relação às matérias sobre as quais se pronuncia.
No fundo, e nas palavras de Germano Marques da Silva, in “Curso de Processo Penal
II”, pág. 178: “(…) o que a lei verdadeiramente dispõe é que, salvo com fundamento numa crítica material da mesma natureza, isto é científica, técnica ou artística, o relatório pericial se impõe ao julgador. Não é necessária uma contraprova, basta a valoração diversa dos argumentos invocados pelos peritos e que são fundamento do juízo pericial”.
A perícia ordenada pelo tribunal ao INML e os documentos e o depoimento de AS___ o, não têm similar força probatória, nem estão sujeitos ao mesmo tipo de apreciação.
Em relação a AS___ o trata-se de um médico que nem sequer exerce neste país e que não foi nomeado como perito pelo INML.
AS___ o tem, nestes autos, a qualidade de testemunha, sendo que o teor do por si declarado será livremente apreciado pelo julgador, como sucede com praticamente toda a restante prova.
Já não assim, todavia, no que se refere à perícia realizada pelo INML pois, nesse caso, como determina o artigo 163º do Código de Processo Penal, o juízo técnico, científico ou artístico inerente à prova pericial presume-se subtraído à livre apreciação do julgador sendo que, sempre que a convicção do julgador divergir do juízo contido no parecer dos peritos, deve aquele fundamentar a divergência.
Daqui decorre que o julgador aceita o juízo científico expresso em tais perícias, sendo que, caso a sua convicção divirja – e só então – terá de justificar as razões da sua divergência.
O tribunal cumpre o consignado no artigo 163º do Código de Processo Penal, porque perícia há apenas uma – a realizada pelo INML – e porque não há razões para divergir, fundada e justificadamente, do resultado da mesma.
O Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa decidiu que fosse realizada nova perícia tendo indicado os quesitos – o que foi feito.
AS___ o não pode, neste processo e dentro destes condicionalismos legais, ser considerado nem como um perito, nem sequer como um consultor, pelas razões já supra apontadas.
AS___ é especialista de Medicina Interna sendo no âmbito do Karolinska Institute, em Estocolmo, Vice-Presidente do Departamento de Medicina Interna e Director da Unidade de Pesquisa de Diabetes como o próprio explicou.
Das suas afirmações e dos dados académicos e profissionais que constam do papel timbrado onde emitiu os seus três pareceres não consta qualquer referência à Neurocirurgia ou a qualquer outra área das neuro ciências.
A Neurocirurgia é uma das disciplinas médico-cirúrgicas de maior diferenciação e especialização, de alta complexidade e exigência, cuja teoria e prática escapa ao especialista de Medicina Interna, que é um médico sujeito a uma formação mais geral e abrangente, que trata o doente adulto no seu todo.
Assim e como já foi dito, os pareceres juntos aos autos pelo assistente suscitam as maiores dúvidas quanto à sua razão de ciência, sobretudo confrontados com os pareceres emitidos pelo Professor João Lobo Antunes e pelo Professor Marcos Barbosa, cujo saber, competência, experiência e reputação técnicas são sobejamente reconhecidas no seio da comunidade médica.
Os pareceres de AS___ não constituem prova pericial.
AS___ não foi nomeado perito.
Aliás, AS___ prestou declarações na qualidade de testemunha.
Assim, os seus pareceres só podem revestir a natureza de prova documental, artigo 165º, nº 3 do Código de Processo Penal.
Enquanto que a prova testemunhal e a prova documental estão sujeitas ao princípio geral da livre apreciação do julgador, artigo 127º do Código de Processo Penal.
Mas há outro aspecto a ter em conta.
Com efeito, no primeiro parecer, de 8 de Outubro de 2008, AS___ alude, por várias vezes, à “consciência comprometida” com que a vítima deu entrada no Serviço de Urgência do Hospital de São José.
No segundo parecer, de 22 de Julho de 2009, refere, por diversas vezes, a “perda de consciência” com que a vítima chegou ao hospital.
E no terceiro parecer, de 27 de Janeiro de 2011, assinala que o doente, à chegada ao Hospital de São José, “(...) encontrava-se em coma profundo e o pessoal médico não consegue falar com ele”.
São, assim, três situações diversas e são observações que não têm a menor
correspondência com os dados constantes da documentação clínica existente nos autos e supra mencionadas, que dão conta, bem pelo contrário, que MW__, à chegada ao Serviço de Urgência do Hospital de São José e no momento em que foi observado pela arguida, encontrava-se consciente, orientado e colaborante, embora alcoolizado, com 15 na escala de Glasgow.
Acresce ainda que os pareceres em causa não esclarecem se a adopção imediata, pela arguida, das medidas tidas por medicamente devidas teriam salvo a vida do paciente pois referem apenas que “tivesse ele sido tratado conforme as leges artis, certamente que as suas lesões cerebrais fatais teriam sido detectadas muito mais cedo, permitindo assim uma intervenção neurocirúrgica”.
O que não resulta de toda da informação clínica disponível e dos depoimentos das testemunhas sendo mesmo, peremptoriamente, negado pelos pareceres.
Efectivamente, AS__ apresentou três pareceres, sendo que existem discrepâncias assinaláveis entre os mesmos, no que concerne ao seu conteúdo.
Mas mais significativo ainda é o facto de, nesses sobreditos pareceres, AS___ partir de assumpções de facto, quanto ao estado em que o paciente entrou e permaneceu no Hospital, que se não mostram corroboradas pela prova produzida; isto é, em cada um desses três documentos, parte do pressuposto que ocorrem não só situações, em si mesmas não concordantes umas com as outras como, nos três casos, assume a verificação de circunstâncias que não têm a menor correspondência com os dados constantes da documentação clínica existente nos autos.
Ora, uma opinião que parte de pressupostos que não assentam na realidade, seguramente que não se pode considerar como solidamente fundamentada ou sequer, minimamente alicerçada.
No fundo, corresponde a uma narração em que os dados de base da conclusão a retirar, se mostram estranhos à efectiva realidade das coisas e, como tal, estamos perante uma opinião sem apoios que a sustentem.
Mas ainda mais relevantemente, o que é facto é que tais documentos se debruçam à exaustão sobre a imputada necessidade de realização de dois exames auxiliares de diagnóstico – TAC crânio encefálica e análises clínicas ao sangue para determinar o grau de alcoolemia do paciente - bem como sobre o atraso na entrada do paciente no serviço de Neurocirurgia, imputando a tardia realização de tais actos ao infeliz desfecho.
Sucede, todavia, que para além de afirmar que, caso tais medidas tivessem sido tomadas
logo no momento da chegada do doente ao hospital, este se poderia ter salvo, a verdade é que AS___ não enuncia qualquer tratamento ou intervenção que, a ter sido realizado logo na admissão, poderia ter impedido o óbito.
Não há a mais leve referência a tais medidas, o que aliás até se mostra compreensível, uma vez que a especialidade médica de AS___ será a Medicina Interna e não a Neurocirurgia, pelo que desconhecerá – dada a especificidade deste ramo da Medicina – quais as terapêuticas adequadas.
A lei portuguesa exige que se comprove a existência de um nexo causal, entre a actividade (ou a inércia) do agente e o resultado morte.
No caso, ainda que se pudesse entender que os ditos exames auxiliares de diagnóstico poderiam e deveriam ter sido realizados, logo após a admissão do doente, a verdade é que por provar se mostraria que a ausência de realização dos mesmos teria impedido – ou teria a possibilidade de o fazer – o resultado morte.
Na verdade, como resulta do parecer do perito do INML e da resposta dada aos quesitos que lhe foram apresentados – e o perito é neurocirurgião, tendo assim especiais competências para se pronunciar sobre esta matéria, a lesão traumática não tinha indicação cirúrgica.
E mais: o doente progrediu muito rapidamente de um estado de vigilidade a estado de coma, secundário a uma lesão traumática do lobo frontal que pela sua natureza não seria susceptível de cura cirúrgica.
A evolução subsequente foi a habitual em traumatismos desta natureza.
O que resulta é que, infelizmente, tivesse ou não sido realizada uma TAC ou um exame para apuramento do teor alcoólico, tivesse ou não o doente dado entrada, assim que chegou ao hospital, na unidade de Neurologia, atento o tipo de lesão de que padecia, não se mostraria possível realizar uma cura cirúrgica, sendo que a normal evolução foi a expectável e habitual neste tipo de traumatismos, isto é, a morte.
O parecer do perito funda-se na natureza da lesão pelo que assim sendo por demonstrar se mostra que a ausência de realização dos exames pela médica arguida tenha sido causal à produção do resultado morte.
Com efeito, não só se ignora quanto tempo decorreu entre a produção da lesão e a chamada do INEM, por populares, como a verdade é que, quando já no hospital, o seu estado se agravou, lhe foram realizados TAC e exame de alcoolemia e foi internado no serviço de Neurologia, nenhum tratamento de natureza cirúrgica foi determinado pelos médicos do respectivo serviço, nas horas em que aí se manteve e precederam a sua morte.
O parecer do Professor Dr. Marcos Barbosa vai igualmente no mesmo sentido.
Aí consta que entre a admissão no hospital, para a área da pequena cirurgia, para onde foi remetido, após triagem, para sutura da ferida que apresentava (7 horas e 23 m., do dia 22.08.2007) e a ordem de realização da TAC e exame de alcoolemia (8 h. 48 m., do dia 22.08.2007), decorreu 1 h. e 25 minutos.
E, realizada a TAC, o paciente deu entrada no serviço de Neurologia às 10h30m. E aí se manteve, sem ser submetido a qualquer intervenção de natureza cirúrgica, até às 2 horas do dia 24/8/2007, quando foi verificado o óbito (a morte cerebral foi verificada às 18:45 de 23/8/2007 e às 01.15 de 24.08.2007).
O paciente sofreu uma contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural e ainda fractura occipital.
No que se refere ao facto de, imediatamente após a sua entrada na Pequena Cirurgia, não ter sido ordenada a realização de uma TAC, esclareceu o perito do INML que a obtenção de uma TAC logo no momento da admissão não era uma medida diagnóstica obrigatória neste contexto clínico, no seu entender e mais esclareceu que, embora fosse possível que a TAC tivesse revelado lesões traumáticas crânio encefálicas, por vezes, o aparecimento de hemorragia no seio de uma área de contusão não é imediato.
Mais notou “que a situação clínica evoluiu com uma rapidez invulgar, e que a primeira TAC é obtida menos de duas horas após a chegada da vítima ao hospital. Acresce o facto de a lesão traumática não ter indicação cirúrgica, pelo que não nos parece ter havido erro ou omissão determinantes para a evolução desfavorável que ocorreu.”
Assim, entre cerca da meia-noite (hora em que se separou dos seus amigos, que regressaram ao hotel) e as 5h11m (hora em que o INEM foi chamado para o socorrer) do dia 22.08.2007, o paciente sofreu uma lesão, que acabou de determinar a sua morte, na madrugada do dia 24.
O momento exacto em que esta lesão ocorreu é desconhecido e inapurável, face à ausência de elementos probatórios que permitam concluir, com um mínimo de segurança jurídica, a hora em que se concretizou.
O INEM, após prestar-lhe a primeira assistência (chegou junto a si às 5h18m), saiu do local às 5h43m, levando o paciente para o Hospital de S. José.
Deu entrada no Serviço de Urgência do Hospital de S. José por volta das 05:51 horas do dia 22 de Agosto de 2007.
Às 06h06m é avaliado, na Triagem, sendo encaminhado para a Pequena Cirurgia, onde a arguida se encontrava.
A arguida, alguns minutos antes das 07:23horas, tem o primeiro contacto registado com o paciente.
No diário clínico por si elaborado consta:
“22 de Agosto de 2007 07:23
Doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública.
Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local, apresentando ferida contusa na região occipital e sinais de vómitos.
O doente vomitou após admissão na urg.
Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
22 Agosto de 2007 07:37h ...
Apesar de haver referência a otorragia a esquerda neste momento o doente não apresenta saída de sangue.
Antecedentes pessoais e háb farmae desconhecido”.
Cerca de 23 minutos depois, a arguida terminou o seu “banco” de urgência, às 08:00 horas do dia 22 de Agosto de 2007, abandonando o Hospital de S. José, sem qualquer intervenção ulterior no processo de assistência médica prestada ao paciente.
Às 08 h. 28 m. do dia 22 de Agosto de 2017, cerca de meia-hora após a saída da arguida do Hospital de S. José, uma especialista de Medicina Interna (Dra. NK____ ), observou o paciente, ainda no Serviço de Urgência, fazendo constar no diário clínico:
“Doente apresenta-se prostrado, não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Apresenta apisocoria marcada. Transpirado. ... Transfere-se ao SO (Teve TCE+prostração+anisocoria)”.
O paciente foi então observado por outra especialista de Medicina Interna (Dra. ML___) que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 08h48m, assinala, entre o mais:
“Doente com estupor com anisocoria OD»OE ... Otorragia dta ...
Peço: TAC CE urgente com apoio anestésico”.
Seguiu-se a observação de uma especialista de Cirurgia Geral Drª EL_____ que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 09:34 horas, dá conta, entre o mais, do seguinte:
“doente vindo do TAC CE: mantém estupor com anisocoria ...
Halito etanolico ...
Foi contactado telefonicamente o colega de Neurologia”.
Com data de colheita de 22 de Agosto de 2007, o resultado do exame ao etanol - 51,8 mg/dl - foi registado às 10 h.16 m. desse mesmo dia.
Às 10h30m. do dia 22 de Agosto de 2007, o paciente deu entrada no Serviço de Neurologia do Hospital de S. José, constando da respectiva “Nota de Entrada”:
“Doente aparentando 25/30 anos, transportado para a urgência deste Hospital pelo INEM, após ter sido encontrado na via pública etilizado mas consciente, estando tb colaborante à chegada à urgência.
Ocorrência de vómitos. Otorragia esquerda?
Cerca de 1 h após a admissão ocorre agravamento do estado de consciência ficando prostrado, não reactivo aos estímulos verbais e apresentando anisocoria OD»OE ...”.
Do relatório médico do Dr. A. , do serviço de Neurocirurgia do Hospital de S. José consta:
“... Consciente à entrada no Serviço de Urgência, teve agravamento progressivo, apresentando anisocoria com OD»OE.
Realizou TAC que revelou contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural e ainda fractura occipital.
Dado o agravamento do estado de consciência foi conectado a prótese ventilatória. Pelas 21.30 teve crise de taquicardia ventricular tendo sido feitas manobras de reanimação e pedido novo TAC de controlo.
O TAC realizado era semelhante ao anterior apenas com mais edema cerebral difuso.
Às 01h00 de 23/8/2007 o doente encontrava-se com Score 3 G.C.S., midríase fixa e não reactivo.
Foram realizadas provas de morte cerebral às 18:45 de 23/8/2007 e às 01.15 de 24/8/2007. Às 2.00 foi verificado o óbito.
Foi pedida autópsia médico-legal.”.
Consta do Relatório de Autópsia Médico-Legal, a seguinte informação:
“Do Episódio de urgência do Centro Hospitalar de Lisboa ZC - Hospital de S. José, de 22/8/2007, às 5h51m, e do Boletim de Informação Clínica, consta:
“transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. O doente estaria consciente à chegada ao local, apresentando ferida contusa na região occipital e sinais de vómito. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida é medicado com SF+tiamina e aguarda efeito no balcão. Sem sinais de otorragia.
8h28m - prostrado não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Anisocoria marcada. Transpirado. Transfere-se SO. 8h48m - doente em estupor com anisocoria OD»OE, mobiliza mais os membros esquerdos, sem sinais meníngeos. Glasgow 6-7. Otorragia direita. TACCE - contusão frontal direita com desvio focal + lâmina subdural frontoparietal. 21h30m - taquicardia ventricular/hipertensão subida. Manobras de reanimação (lidocaína, desfibrilhação). 23/8/2007 – NC - Score 3. TACCE (realizada às 23 h) - edema cerebral difuso. Fractura diastática petro-occipital esquerda, foco de contusão. Sem indicação operatória. Aguarda realização de provas de morte cerebral”.
Nesse relatório, a conclusão médico-legal foi a de que “a morte de MW___ foi devida às graves lesões crânio-encefálicas, referidas na alínea A) do Hábito Interno”.
No parecer médico-legal, elaborado pelo perito do INML, datado de 30 de Setembro de 2010, consta:
“Não houve da parte dos profissionais de saúde que intervieram na assistência prestada ao Sr. MW___ qualquer violação da “legis artis”. De facto, o quadro neurológico à entrada no Serviço de Urgência não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC cranioencefálica.
Por outro lado, o doente progrediu muito rapidamente de um estado de vigilidade a estado de coma, secundário a uma lesão traumática do lobo frontal que pela sua natureza não seria susceptível de cura cirúrgica.
A evolução subsequente foi a habitual em traumatismos desta natureza”.
Em face dos quesitos que lhe foram colocados, respondeu ainda o mesmo perito:
“Quando a vítima é admitida no Hospital de S. José apresentava sinais evidentes de etilismo, estava consciente, ao ponto de se ter dirigido por seu pé a casa de banho e não apresentava sinais neurológicos focais. A ferida foi suturada e o doente medicado para o seu estado de intoxicação. Em nossa opinião não era mandatória a obtenção imediata de uma TAC.
É possível que a TAC tivesse revelado lesões traumáticas crânio- encefálicas, embora, por vezes, o aparecimento de hemorragia no seio de uma área de contusão não seja imediato.
Conforme sublinhámos é nossa opinião que a obtenção de uma TAC logo no momento da admissão não era uma medida diagnostica obrigatória neste contexto clínico.
Nota-se, por outro lado, que a situação clínica evoluiu com uma rapidez invulgar, e que a primeira TAC é obtida menos de duas horas após a chegada da vítima ao hospital. Acresce o facto de a lesão traumática não ter indicação cirúrgica, pelo que não nos parece ter havido erro ou omissão determinantes para a evolução desfavorável que ocorreu”.
Do exposto resulta, desde logo, que a existir a imputada conduta negligente, por parte da arguida, causal ao resultado morte, a mesma resultaria do protelamento, por um período temporal de cerca de 30 minutos a 1 hora (porque o primeiro contacto da arguida com o paciente ocorreu às 07 horas e 23 m e esta saiu de serviço às 8 horas; posteriormente, o paciente é examinado às 08 h e 28 m e é então ordenada a realização desses exames), da realização de exames (TAC e exame de etanol) que, a terem sido ordenados pela arguida, logo no dito primeiro contacto, permitiriam um tratamento cirúrgico adequado que poderia ter salvo a vida do paciente.
Assim, o nexo causal resume-se à questão de saber se, detectada mais cedo a lesão, esta poderia ter tido um tratamento adequado, independentemente de o mesmo poder ou não evitar a sua morte – adequado a esse potencial propósito, isto é, se o eventual agravamento da condição de saúde do paciente poderia ter sido evitado, caso tais exames tivessem sido ordenados pela arguida.
A tal questão respondem os peritos do INML quando afirmam que a lesão traumática não tem indicação cirúrgica.
Desta afirmação, e das respostas aos esclarecimentos pedidos e por si prestados, decorre que, atenta a natureza concreta da lesão sofrida pelo paciente, esta nunca seria passível de intervenção cirúrgica.
Esta afirmação mostra-se, aliás, corroborada pelos médicos do serviço de Neurologia do Hospital de S. José porque, como se constata pelos respectivos diários clínicos, o paciente não foi sujeito, durante o período em que aí esteve internado (cerca das 10 horas do dia 22 até às 2 horas do dia 24), a qualquer tratamento de natureza cirúrgica.
E não o foi, como resulta dos pareceres juntos aos autos, não por razões relativas a eventual agravamento da sua condição, por comportamento omissivo que impedisse a sua detecção em momento temporalmente anterior, mas face à natureza da lesão em si, isto é, este tipo de lesão não tem indicação cirúrgica.
Se não há cura cirúrgica para tal tipo de lesão, inexiste nexo de causalidade adequada entre a ausência de realização de qualquer tipo de meio complementar de diagnóstico e o infeliz desfecho.
Não foi por eventual atraso na realização de exames (que poderia ter determinado um agravamento evitável da condição do paciente) que a morte se produziu.
Atentos os depoimentos das testemunhas e prova documental bem como os relatórios periciais, o Tribunal não tem convicção que divirja do juízo contido no parecer dos autos.
O Tribunal ficou convencido de que não se verificou em todo o processo assistencial qualquer acto, omissão ou atraso ilícito ou causal do desfecho.
A ferida incisa no occipital que o doente apresentava era sinal de traumatismo crânio encefálico, mas esse sinal não era acompanhado de outros sinais especificamente indicadores desse mesmo traumatismo, sendo certo que a arguida, à observação clínica, verificou que, apesar das referências a otorragia à esquerda, o doente não apresentava saída de sangue, e que os vómitos e a perda de sangue pela boca eram sinais perfeitamente compatíveis com o estado etilizado que o doente apresentava.
Isto significa que o estado clínico que o doente evidenciava era compatível com um traumatismo crânio encefálico ligeiro, que não requeria a realização de uma TAC.
De modo algum o paciente entrou, a essa hora, em coma profundo, não se podendo sequer afirmar que tivesse entrado em coma, sendo que o correspondente registo clínico apenas refere prostração, sem reacção aos estímulos verbais, mas com reacção aos estímulos dolorosos.
A arguida esclareceu que às 7 horas e 23 minutos não fez menção à escala de Glasgow optando por escrever “consciente e colaborante” mas atribuiria ao doente 15 na mencionada escala e optou por não lhe dar alta no fim do turno porque estava etilizado e havia-lhe dito que estava sozinho, sem os amigos que no momento não estavam com ele – ela viu-o andar pelo próprio pé quando veio da casa-de-banho, ia-se deitar mas ela disse-lhe para não o fazer e ele não o fez, falou com ela, sabia que estava no hospital em Lisboa porque tinha tropeçado ou escorregado, estava sozinho porque os amigos dele estavam no hotel, mantinha os olhos abertos e uma visão normal, é suturado, conversou com ela num dialogo perfeitamente normal na língua inglesa, que não era a língua materna dele, obedeceu-lhe, avaliou-o mas não escreveu a avaliação de 15 na escala de Glasgow.
A actuação da médica arguida não é passível de qualquer censura.
Encontrando-se o paciente, aquando da sua observação pela arguida, consciente e orientado – o que corresponde a um score de 15 na Escala de Glasgow – e não tendo a arguida, à observação clínica, verificado qualquer otorragia, nomeadamente no ouvido esquerdo, não havia indicação para a realização de uma TAC - é o que resulta de modo inequívoco do Protocolo Nacional para a Abordagem dos Traumatismos Crâneo-Encefálicos, plasmado na Circular Normativa nº5/GAB/DG da Direcção-Geral da Saúde, de 5 de Maio de 1999, que à data dos factos se encontrava em vigor, como ainda se encontra e como consta da perícia.
A realização de uma TAC muito precoce poderia não revelar as alterações que mais tarde se vieram a verificar.
Pela sua natureza, a patologia que veio a ser diagnosticada ao paciente após a realização da TAC crânio encefálica – contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural – não tinha, em absoluto, indicação para tratamento cirúrgico e as demais medidas terapêuticas, não cirúrgicas, que o seu caso clínico requeria e consentia foram efectivamente adoptadas pelos profissionais de saúde do demandado, não tendo, porém, sido possível reverter o desditoso desfecho.
Foi feito ao paciente tudo o que devia ser feito e podia ser feito, não sendo, de todo, possível apontar a qualquer dos profissionais de saúde que lhe prestaram assistência, nomeadamente a arguida e os seus colegas médicos, qualquer inobservância das leges artis ou qualquer violação de deveres objectivos de cuidado.
Atentas as declarações da arguida e das testemunhas conjugados com os documentos juntos aos autos, o Tribunal ficou convencido da sua situação profissional que a ligava ao CHLC e dos contratos de seguros existentes.
Por Portaria nº115-A/2004, de 30 de Janeiro, foi criado o Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) que passou a integrar o Hospital de São José, o Hospital de Santo António dos Capuchos e o Hospital do Desterro.
Por fusão do Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central) com o Hospital de Dona Estefânia e o Hospital de Santa Marta, EPE foi criado, através do Decreto-Lei nº 50-A/2007, de 28 de Fevereiro, o Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC).
O CHLC é uma pessoa colectiva de direito público de natureza empresarial, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial.
O CHLC é uma entidade pública empresarial integrada no Serviço Nacional de Saúde.
A arguida, em Agosto de 2007, frequentava o segundo ano do internato médico de cirurgia geral, encontrando-se vinculada ao Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE por contrato administrativo de provimento, detendo o estatuto de agente administrativo.
Foi nessa qualidade que a arguida assistiu, no Serviço de Urgência do Hospital de São José, no dia 22 de Agosto de 2007, a vítima MW___ .
À data do sinistro, vigorava entre a arguida e AMA – Agrupacion Mutual Aseguradora, Sucursal em Portugal, o contrato de seguro de responsabilidade civil profissional titulado pela apólice nº525.002.729, que teve o seu início em 26/09/2005
O limite do capital seguro contratado foi fixado, por anuidade, em €300.508,00 e, por sinistro, foi estabelecido o limite de €150.254,00.
Assim, à data dos factos em apreciação nos presentes autos, a responsabilidade da AMA por indemnizações decorrentes de danos patrimoniais ou não patrimoniais causados a terceiros pela tomadora do seguro, no exercício da sua actividade profissional, estava limitada ao montante de €150.254,00.
Por escritura pública, de 30 de Junho de 2014, lavrada a fls. 96 do livro de notas para escrituras diversas número 31-A, a cargo da notária Rita Costa, a TRANQUILIDADE, S.A. adquiriu, por trespasse à AMA-Agrupacion Mutual Aseguradora, Mútua de Seguros a Prima Fija, o estabelecimento comercial, através do qual a sucursal da AMA em Portugal, exercia o negócio de seguros, nos termos constantes da escritura.
O aludido trespasse abrange “a cedência de todos os activos, responsabilidades incluídas, direitos, titularidade e interesses alocados ao negócio de seguros da sucursal, incluindo, sem limitação, todas e quaisquer apólices de seguro celebradas pelos respectivos titulares com a sucursal.
As companhias de seguros “Açoreana Seguros, S.A.”, “Seguros Logo, S.A.” e “T-Vida Companhia de Seguros, S.A.” foram incorporadas, por fusão, na “Companhia de Seguros Tranquilidade, S.A.”, dando origem à “SEGURADORAS UNIDAS, S.A.”.
A fusão foi acompanhada da transferência global do património da “Tranquilidade,
S.A.” para a “SEGURADORAS UNIDAS, S.A.”, nela se englobando todos os direitos e obrigações emergentes.
Mais se atendeu aos documentos de fls. 4 (boletim de informação clínica e/ou circunstancial), 8 (informação da embaixada), 12 a 21 (informação), 31 (participação), 34 a 36 (documentos pessoais), 37 a 38 (aditamento), 42 a 45 (relatório de autópsia médico-legal), 75 e 106
(ficha de socorro/transporte), 79 a 87 (reportagem fotográfica), 88 (auto de apreensão), 89 a 91 (cota), 92 (cota), 93 a 96 (informação), 179 a 180, 188 a 189 (pareceres), 207 a 210 e 212 (processo clínico), 213 a 214 (boletim de informação clínica e/ou circunstancial), 215 a 242 (diário clínico), 331 a 335 (parecer), 345 a 346 (consulta técnico-científica), 355 a 365 (pedido de apoio), 376 a 379 (relatório pericial), 438 a 439 e 605 a 610 (pareceres), 619 a 620 (consulta técnico-científica), 1017 a 1018, 1046 a 1047, 1202 a 1205 (informação tributária), 1145 (informação), 1207 (declaração), 1212 a 1214 (receitas), 1305 a 1306 (lista), 1825 a 1829 (contrato de trespasse), 2325 (certificado de registo criminal da arguida quanto aos antecedentes criminais), 2434 a 2450 (certidão permanente) e 2887 a 2889 (perícia).
Quanto aos factos não provados tal deve-se à ausência de prova.
4. Os recorrentes apresentam as seguintes conclusões, extraídas da motivação:
A) Vem o presente recurso interposto da sentença proferida pelo Tribunal a quo na qual
se decide julgar a pronúncia improcedente por não provada e, em consequência, absolver a arguida SVC_____ da prática, como autora material, de um crime de homicídio por negligência, previsto e punido pelo artigo 137º, nº1 e nº2 do Código Penal, bem como julgar improcedente por não provado o pedido de indemnização civil deduzido.
B) A Sentença colocada em crise padece, salvo o devido respeito de errada apreciação e
valoração das provas, com e, consequentemente de erro de julgamento relativamente à apreciação e valoração da prova produzida na aplicação do direito, pelo que é objecto do presente recurso toda a sentença recorrida, em sede de matéria de facto e de direito e por referência tanto à responsabilidade penal, como civil, quer da Arguida quer dos Demandados Cíveis.
C) A sentença ora recorrida não apreciou e valorou corretamente a matéria factual
constante dos autos quanto à prática pela Arguida de factos que integram um crime de crime de homicídio negligente, p. e p. pelo artigo 137.°, n.ºs 1 e 2 do Código Penal, factos cuja prática foram determinantes para a morte de MW___ .
D) Os presentes autos tiveram origem no falecimento de MW__ , o qual ocorreu no dia 24 de Agosto de 2007, no Departamento de Neurocirurgia do Hospital de São José do Centro Hospital de Lisboa Central, E.P.E. (cfr. fls 209), após ai ter sido admitido no Serviço de Urgência no dia 22 de Agosto de 2007.
E) A autópsia forense realizada indica como causa da morte “graves lesões crânio-vasculo-encefálicas” (fls. 60 dos autos).
F) Realizada perícia médico legal, foi ordenado por despacho de fls. 302 e 303 ao Conselho Médico Legal que viesse dar resposta às questões infra, as quais constam de fls. 345 e 619 a 620:
1. Em 22 de Agosto de 2007, quando MW___ deu entrada no Hospital existiam
sinais objetivos para a realização de um TAC com urgência ?
– Quando a vítima é admitida no Hospital de S. José apresentava sinais evidentes de etilismo, estava consciente, ao ponto de se ter dirigido por seu pé a casa de banho e não apresentava sinais neurológicos focais. A ferida foi suturada e o doente medicado para o seu estado de intoxicação. Em nossa opinião não era mandatória a obtenção imediata de uma TAC.
2. Nessa ocasião e para melhor esclarecimento, não deveria MW___ ter sido questionado quanto à origem da ferida?
– É referido no depoimento da médica que o observou inicialmente que terá conversado com o doente mas não especificamente se foi este interrogado quanto à origem da ferida.
3. A realização de TAC teria permitido verificar as lesões traumáticas crânio-vasculo-encefálicas.
– É possível que a TAC tivesse revelado lesões traumáticas crânio-encefálicas, embora, por vezes, o aparecimento de hemorragia no seio de uma área de contusão não seja imediato.
4. Caso a resposta ao quesito anterior seja positiva, foi cometido algum erro ou omissão
de disgnóstico ou de terapêutica que foi determinante para a má evolução clínica do doente e para o seu óbito ?
– Conforme sublinhámos é nossa opinião que a obtenção de uma TAC logo no momento da admissão não era uma medida diagnóstica obrigatória neste contexto clínico.
Nota-se, por outro lado, que a situação clínica evoluiu com uma rapidez invulgar, e que a primeira TAC é obtida menos de duas horas após a chegada da vítima ao hospital. Acresce o facto de a lesão traumática não ter indicação cirúrgica, pelo que não nos parece ter havido erro ou omissão determinantes para a evolução desfavorável que ocorreu.
5. Caso a resposta ao quesito terceiro seja negativo, qual o exame que deveria ter sido realizado ao paciente. - prejudicado por 4.
6. Foi cometido algum erro ou omissão pelos profissionais de saúde que prestaram assistência ao paciente.
- Respondido acima.
G) Por Acórdão desse Venerando Tribunal foi determinada a realização de uma segunda perícia, face às omissões de que padecia a anterior, com as seguintes questões que obtiveram as seguintes respostas do Senhor Professor Marcos Barbosa do IML (cfr. fls. 2888 a 2889):
1. Se à arguida, de acordo com a leges artis, nada se impunha fazer em termos médicos a não ser suturar a ferida da vítima e colocar-lhe soro, com uma vitamina B 12, e medicar a vítima com “Tiatnina” e “Tiaprital”, tratamento para os etilizados?
Resposta: No registo médico à entrada no Serviço de Urgência (07:23) está escrito:
doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local apresentando ferida contusa da região occipital e sinais de vómitos. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
Portanto, o doente terá ficado em vigilância no balcão.
14 minutos depois (07:37) terá sido o doente re-observado pela mesma médica, que regista: apesar de haver referência a otorragia a esquerda momento o doente não apresenta saí da de sangue. Portanto, a arguida não se limitou a suturar a ferida e prescrever medicação. Indicou vigilância, e a própria repetiu a observação do doente.
Peca o registo por não especificar a Escala de Glasgow (EG).
Caso o doente tivesse EG de 15 nada mais seria necessário fazer na altura.
Se a EG fosse de 14 deveria - segundo o Protocolo Nacional dos TCE – ter solicitado TAC crânio-encefálica.
2. Se, face a este circunstancialismo concreto «houve qualquer violação da “leges
artis”?
Se o doente tinha EG de 15, não. Se tinha EG de 14, sim.
3. Quer a resposta à pergunta anterior seja afirmativa ou negativa, em qualquer dos casos, qual a razão e os fundamentos da conclusão?
Segundo o Protocolo Nacional dos TCE os doentes com EG de 15 não têm, necessariamente, que fazer TAC crânio-encefálica, enquanto os doentes com EG de 14 têm que fazer.
4. Face aos elementos constantes do INEM e do Serviço de Triagem (supra referidos) o que significa a conclusão «o quadro neurológico não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC»?
O registo do INEM também não avaliou a Escala de Glasgow, pelo que a dúvida se mantém. Na triagem existe referência a "Glasgow 10", mas esta avaliação é entre a avaliação do INML e a da médica que primeiro observa o doente no Serviço de Urgência, não discriminando ainda como a EG era de 10 - e esta era incompatível com ambas as observações médicas, em que o doente estava "consciente" (segundo registo do INEM) e "consciente e colaborante" (segundo registo da médica no Serviço de Urgência).
Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, onde escreve:
"Em nossa opinião não era mandatária a obtenção imediata de uma TAC", tem que, novamente, se presumir, que terá sido considerado que o doente teria uma EG de 15, e, portanto, não seria obrigatório fazer TAC.
5. Qual o qual o sentido a atribuir, sob o ponto de visa médico, ao conteúdo da afirmação «obrigaria»?
Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, terá que se presumir exatamente o mesmo que no quesito anterior.
6. E qual o sentido a atribuir sob o ponto de vista médico à expressão «obtenção imediata»?
Prejudicado pelos quesitos anteriores.
7. Que outros sintomas teria a vítima de apresentar para ser sujeita de imediato a uma TAC?
Teria que apresentar uma EG de 14 ou inferior, ou, tendo EG de 15, estar incluído no grupo de "fatores de risco", que, segundo o Protocolo Nacional dos TCE, obrigam a fazer TAC crânio encefálica.
No processo consultado não se identifica nenhum destes critérios.
8. A lesão traumática do lobo frontal que o doente apresentava não era susceptível de tratamento cirúrgico?
A decisão de operar ou não qualquer lesão traumática está dependente de uma avaliação clínica do doente e da avaliação da lesão demonstrada na imagem. É da conjugação desses 2 fatores que depende a decisão. Não pode ser tomada apenas com base na imagem. O registo das 08:48, no Serviço de Urgência, refere que apresentava uma anisocoria por maior diâmetro à direita e uma EG 6-7. Foi então pedida TAC. Segundo o relatório da TAC, existiam 2 lesões: um foco de contusão hemorrágico, extenso, na região frontal direita, e uma lâmina de hematoma subdural agudo, na mesma localização. Às 09:34 terá sido contactada a Neurocirurgia. Foi admitido no Serviço de Neurocirurgia, na sua UCI pelas 10:30, e, segundo os registos consultados no processo, o doente foi entubado e ventilado mecanicamente, tendo ainda sido instituídas medidas para controlar o edema cerebral, que foi diagnosticado numa 2ª TAC.
O doente apresentava à entrada na UCI uma EG 4 e midríase fixa bilateral.
Agravou depois para EG 3 e manteve midríase fixa bilateral.
Assim, foi considerado que o tratamento adequado para o doente era o tratamento médico, não tendo sido considerada a indicação para cirurgia.
9. Em nenhuma circunstância?
Prejudicado pelo quesito anterior.
10. Qualquer que sejam as respostas às perguntas de 8 e 9, porque razão?
Apesar de já explicado em 8), cita-se frase frequente para que lida com estas circunstâncias: "Operam-se doentes, não se operam imagens".
11. Caso a arguida logo que tivesse observado o doente, tivesse ordenado a realização de uma TAC e encaminhado o doente para serviço de Neurocirurgia, como acabou por acontecer horas mais tarde, mediante instruções de outros colegas, a lesão que a vítima apresentava, naquela altura, seria operável?
Não identificamos, no processo consultado, nenhuma instrução de outro colega para que a arguida tivesse ordenado a realização de uma TAC.
Apenas encontrei um parecer elaborado à posteriori por um médico sueco, com a especialidade de Internista (com particular especialização em diabetes) e, provavelmente, sem conhecimento do Protocolo Nacional dos TCE, e que mereceu já a apreciação do Prof. Doutor João Lobo Antunes, que referiu: "não me cabe, no entanto, apreciar se está ou não habilitado para se pronunciar sobre patologia traumática crânio encefálica".
O mais provável seria que uma TAC efetuada logo após a observação do doente no Serviço de Urgência não evidenciasse a lesão que veio a ser depois diagnosticada.
Isto porque se o doente já tivesse aquela lesão quando foi inicialmente observado, não estaria, certamente, consciente.
Ainda segundo o Protocolo Nacional dos TCE, apenas devem ser referenciados à Neurocirurgia doentes com TCE "ligeiro" (que era o caso na apresentação no Serviço de Urgência), se apresentarem lesão na TAC.
H) A fls. 183 a 185, fls. 332 e 333 e fls. 606 a 608 dos autos constam três Relatórios elaborados pelo Professor AS___, professor e especialista de Medicina Interna do Karolinska Institute, de Estocolmo, Vice-Presidente do Departamento de Medicina Interna, Consultor Clínico Superior, Diretor de Investigação Clínica e Chefe da Unidade de Pesquisa de Diabetes, com mais de 20 anos de experiência de prática clínica, mito embora coloque o Tribunal a quo em causa a razão de ciência do dito técnico, entendendo que apenas podem revestir a natureza de prova documental, artigo 165º, nº 3 do Código de Processo Penal, sujeitas ao princípio geral da livre apreciação do julgador, artigo 127º do mesmo diploma legal.
I) A sentença em crise desconsiderou e desvalorizou os pareceres do Professor AS___, «dando total aceitação ao parecer do IML, que, como resulta da leitura (fls. 619 e 620) não avalia as informações do INEM, da Triagem, dos relatórios do serviço de Observação de Urgências e, não alude ao adequado e concreto procedimento standard para casos semelhantes.».
J) No último dos quais refere: “Vários erros graves, atrasos, negligência e acções inapropriadas tiveram lugar no tratamento inicial do Sr. W__ nos Serviços de Urgência entre a sua chegada às 05:51 e a sua transferência tardia para a Neurocirurgia e Cuidados Intensivos às 10:00 da manhã de 22 de agosto de 2007.
Estes erros incluem atrasos inaceitavelmente longos na 1) realização de exames neurológicos clínicos de rotina apesar dos sinais claros de traumatismo craniano e consciência comprometida, 2) obtenção de leituras de níveis de alcoolemia e 3) requisição de exames e de tomografia computodorizada do cérebro. Os sintomas do Sr. W__ foram mal interpretados e tomados como estando relacionados com o consumo de álcool, quando na verdade eles foram causados por graves lesões cerebrais com elevada hemorragia intracraniana. Estas lesões graves não foram detectadas até ser tarde demais devido à supra referida série de erros e atrasos.
K) A factualidade em causa nos presentes autos versa sobre um caso de responsabilidade médica emergente da morte de uma pessoa em ambiente hospitalar, e que, enquanto tal, a apreciação e valoração jurídico-penal dos atos médicos estão dependentes de especiais conhecimentos técnicos científicos exteriores às regras da experiência comum, carecendo assim do recurso a prova pericial (cfr. o art. 151º do Código de Processo Penal).
L) Na decisão ora em crise verifica-se que o Tribunal a quo fundamenta praticamente a sua decisão na presunção quanto à prova pericial consubstanciada nos relatórios do IML de fls. 345, 619-620 e 2888 a 2889 dos autos, nos termos do artigo 163.°, nº 1 do C.P.P. Não obstante, e face à demais prova constante nos autos, impunha-se que deveria ter sido a mesma objeto de discordância judicial nos termos do disposto no artigo 163.°, nº 2 do C.P.P.
M) Mas, não se pode olvidar que a factualidade sob julgamento, refere-se a factos ocorridos num episódio de urgência hospitalar, pelo que não se trata de uma questão que se remeta apenas ao foro da neurocirurgia, em que sejam necessários conhecimentos e avaliação pela especialidade, trata-se antes uma questão de urgência hospitalar de clínica geral/medicina interna.
N) A questão em apreço é a apreciação da conduta da Arguida em ambiente de urgência hospitalar (anterior ao contexto da especialidade neurocirúrgica) do cumprimento, em face das circunstâncias concretas do caso, dos deveres que, de acordo com os seus conhecimentos médicos, lhe eram exigíveis perante o quadro clínico da vítima com que se defrontou, e se a mesma atuou ou não de forma a fazer tudo o que era possível para diagnosticar e, por este meio, evitar o agravamento do estado do paciente de tal forma que já não fosse possível evitar o resultado morte.
O) Os relatórios periciais, inclusive o último, abordam apenas a factualidade carreada para os autos na perspetiva da especialidade neurocirúrgica, sendo completamente omissa relativamente à circunstância dos factos terem ocorrido em episódio de urgência hospitalar.
P) Os relatórios periciais desconsideram o verbete do INEM (fls. 106) e a própria causa da chamada de socorro ao CODU, deste verbete consta expresso ter a causa da chamada TC c/ hemo, ou seja, traumatismo craniano com hemorragia, indiciador de traumatismo crânio encefálico grave ou de previsíveis consequências graves, ignora a referência à presença de sangue e vómito neste verbete, ou então pretende incluir toda a informação na resposta dada relativa ao estado de etilização da vítima.
Q) Os relatórios periciais produzidos nos autos padecem de uma omissão gritante, ambos foram feitos com acesso ao documento de triagem de fls. 232, no entanto, omitem por completo que nesse mesmo documento existe a referência a alteração do estado de consciência, um score de Glasgow 10 com uma classificação de muito urgente, ou seja, que obrigaria a encaminhamento da vítima de forma urgente para a realização de um TAC, ou pelo menos para o Serviço de Cirurgia e nunca para a Pequena Cirurgia.
R) É expresso o Relatório de Perícia ao afirmar: “Peca o registo por não especificar a Escala de Glasgow (EG)”, ou seja, não avalia a conduta da Arguida que estando perante um paciente com traumatismo crânio encefálico não insere no registo clínico do mesmo o score de Glasgow…
S) Tendo dado entrada a vítima nos Serviços de Urgência do Hospital de São José com traumatismo craniano, apenas duas vezes é verificado o índice da escala de Glasgow para determinar o seu nível de consciência, uma na triagem pelas 06:06 horas, onde foi verificado Glasgow 10 e outra pelas 8:48 onde foi verificado estar a vítima com um score de Glasgow 6-7.
T) Entre a admissão no Hospital de S. José, pelas 06:06 e a entrada no Serviço de Neurologia, pelas 10:30, nem a Arguida nem qualquer outro médico ou enfermeiro verificaram o real estado de consciência da vítima, não obstante padecer o mesmo de um traumatismo crânio encefálico.
U) A Arguida centrou-se de tal forma no putativo estado etilizado da vítima, que classifica inclusivamente de evidente, mas à questão sobre se deveria ter a vítima sido questionada sobre a origem da ferida ou sobre se deviam ter sido requisitados meios complementares de diagnóstico é completamente omisso.
V) A fls. 271, a própria Dra. ML____ afirma que se lhe afigurava que o paciente deveria ter sido dirigido ao SO de cirurgia e não de medicina, mas não foi esta a opção da Arguida decidindo, mal, deixá-lo em sala comum.
W) Já a Dra. NK_____, que inseriu no registo clínico o índice de Glasgow 6/7 afirmou perentoriamente, tal como consta da sentença que: “1 hora/2 horas e 30 minutos antes na triagem consta, pela enfermeira, atribuição de alteração do estado de consciência e nível 10 na escala de Glasgow já com alterações do estado de consciência, um “bocadinho bêbado” mas a situação é preocupante e tem que ser avaliada tal como explicou que os critérios são os mesmos mas na avaliação mais profunda pode não ser idêntica pois se tem Glasgow de 10 (resposta verbal, olhos e motora) e se tem alterações de consciência tem que perceber porque é que a tem, se existem alterações metabólicas ou outras que provocam alterações; procurar se tem doenças, se etilizado é por álcool ou drogas, se há problema neurológico com estudo analítico e imagiológico, há que fazer exames.
E que recebendo um doente com relatório de triagem com presença de sangue no canal auditivo, como no caso, o procedimento médico a adoptar porque há traumatismo crânio encefálico é o TAC para procurar lesões traumáticas que pode não ver, tal como explicou que se sangrava talvez precisasse de procedimento cirúrgico para parar o sangramento e vendo o documento de fls. 232 dos autos observa que houve observações descritas com alteração da consciência e Glasgow 10 e encaminhamento para Pequena Cirurgia dando prioridade à ferida e não a outros sinais descritos como alteração de consciência embora havendo traumatismo e sangramento precisa de ser estabilizado na Pequena Cirurgia e ela pediria exames complementares de análises (para o nível de alcoolismo) e TAC pois este era pedido para ver se tem estragos mais profundos que não dá para ver com o olho, lesões mais profundas porque tem ferida incisa na região occipital e está a sangrar e há que ver esse sangramento e daí ter determinado ida para o SO e exames de imagem - TAC - com os colegas do SO que receberam o doente e encaminharam.”.
X) Provado está que “como se veio a comprovar pelas análises constantes de fls. 217,
registadas às 10 horas e 14 minutos, a taxa de alcoolemia (etanol) de MW___era de 51,8 mg/dl, ou seja, o paciente tinha uma taxa de álcool no sangue pouco superior ao máximo legalmente admissível para conduzir um veículo automóvel” – ou seja, a certeza analítica do teor de álcool no sangue apenas é possível mais de quatro horas após a admissão da vítima no Serviço de Urgências.
Y) Um dos actos médicos a serem praticados na fase de diagnóstico, de acordo com o esquema de Surós (autor de semiologia médica e técnica exploratória) é exactamente aquilo que se chama de anamnese, isto é, o interrogatório, e este não foi feito, tendo sido descurado o cuidado exigível em circunstâncias de urgência, a simples conversa com o paciente não basta é necessário e exigível ao médico interrogar e seguir o roteiro de diagnóstico de Surós até ao meio complementar de diagnóstico, e sobre esta exigibilidade o Conselho Médico Legal não se pronuncia de todo, mesmo desconsiderando que na triagem (cfr. fls. 232) é detetada alteração do estado de consciência e atribuído à vítima um 10 da escala de Glasgow.
Z) É a própria Arguida a fls. 275 que afirma que não questionou a vítima quanto à origem da ferida…
AA) Era, pois, exigível a determinação da exata causa das alterações do estado de consciência verificado na triagem, e tal seria através do meio complementar de diagnóstico analítico do teor de álcool no sangue e, com esta informação, todo o processo evolutivo poderia ter tido um cenário diferente, já que apurado que estivesse que a alteração do estado de consciência não provinha de níveis de sangue no álcool, apenas poderia ter como causa as lesões crânio encefálicas, informação esta que determinaria a exigibilidade de requisitar a realização de um TAC imediato e que teria certamente evitado a evolução das lesões para patamares irreversíveis.
BB) O Conselho Médico Legal não faz igualmente qualquer referência aos procedimentos constantes da Circular Normativa n.º 5/GAB/DG da Direcção-Geral da Saúde, de 5 de Maio de 1999, sendo que na triagem é atribuído um nível 10 na escala de Glasgow, ou seja, um traumatismo crânio encefálico moderado, sendo que todos estes doentes devem fazer TAC após observação hospitalar (pág. 11, da norma).
CC) Era exigível à Arguida que, perante um score de Glasgow 10 atribuído na triagem, e mesmo que não confirmado pela mesma por observação, tivesse o cuidado de averiguar com a responsável pela atribuição daquele Glasgow 10 as razões de tal determinação, atenta a enorme discrepância entre os scores verificados, é que se estava perante um traumatismo craniano grave em que havia que urgentemente determinar a realização de TAC. Note-se que a própria Dra. ML______
Lisboa afirmou “pedir ajuda aos enfermeiros e que habitualmente vê os registos dos colegas anteriores”. Não foi esta a opção da Arguida perante um cenário que qualificou de etilismo desconsiderando o traumatismo.
DD) Não obstante a Arguida ter por si avaliado o nível de consciência com um 14 ou 15 na escala de Glasgow, não inseriu tal informação no diário clínico no registo das 7:23 h (cfr. fls 215).
EE) A esta mesma conclusão já havia chegado o próprio Tribunal da Relação de Lisboa, no douto Acórdão de 23 de Maio de 2013, proferido no âmbito dos presentes autos, onde se pode ler não se compreender o total afastamento dos pareceres do Professor AS___ , «dando total aceitação ao parecer do IML, que, como resulta da leitura (fls. 619 e 620) não avalia as informações do INEM, da Triagem, dos relatórios do serviço de Observação de Urgências e, não alude ao adequado e concreto procedimento standard para casos semelhantes.», compreendendo que não se estava perante uma questão da especialidade neurocirúrgica mas antes perante a conduta de um médico em episódio de urgência hospitalar.
FF) O relatório pericial do Professor Marcos Barbosa omite igualmente as consequências a retirar da avaliação que consta do Boletim de Triagem, alteração do estado de consciência com a atribuição de um nível de Glasgow 10, o que determinaria o encaminhamento imediato do paciente para os serviços de cirurgia para realização de um TAC.
GG) A Arguida também não possui qualquer especialidade em neurocirurgia, encontrava-se no segundo ano do internato de cirurgia e no final de um turno de urgência de vinte e quatro horas, pelo que o que lhe era exigível em episodio de urgência era, no momento em que se depara com a vítima, cuidar de verificar o teor do boletim do INEM, da ficha de triagem e, perante um cenário de alteração de consciência, com indicação prioritária muito urgente, face a um quadro de traumatismo crânio encefálico moderado com presença de sangue no canal auditivo esquerdo, assumir apenas uma situação de alguém etilizado que pura e simplesmente caíra e batera com a cabeça, tal conduta é exigível ao homem médio mas não ao técnico especializado, ao médico em sala de urgência.
HH) A Arguida, enquanto médica, não antecipou, como lhe era exigível perante os dados concretos, estava perante um cenário bem mais grave, bastando-se por administrar a terapêutica para etilizados, sem sequer contudo procurar ter uma mera comprovação analítica de forma a saber se a alteração do estado de consciência da vítima resultava daquele putativo estado, e esta era a conduta que lhe era exigível em episódio de urgência, esta era a conduta que determinaria a realização de um TAC e que determinaria que o processo causal dos factos viesse a ter outro desfecho, conforme refere o relatório do Professor AS___ , caso a lesão tivesse sido detetada mais cedo, haveria indicação cirúrgica tendo a vítima 50% de hipóteses de ter sobrevivido.
II) Era, pois, era exigível à Arguida, do ponto de vista da boa prática médica, que
solicitasse análises clínicas ao sangue para determinar o grau de alcoolemia do paciente, solicitasse a realização imediata de uma TAC crânio encefálica e encaminhasse de imediato o doente para o serviço de Neurocirurgia.
JJ) Mais, a realização duma TAC atempada poderia revelar, no caso concreto, lesões
que poderiam ser objeto de tratamento, incluindo cirúrgico, de forma a evitar a evolução fatal que se veio a verificar, TAC essa que só se realiza cerca de três horas após a vítima ter sido admitida no serviço de urgência (cfr. O relatório de fls. 233).
KK) Não só não foram observados os mais elementares deveres de cuidado, exigíveis ao agente na situação concreta (episódio de urgência) e com os conhecimentos que lhe são exigíveis no exercício da sua profissão, no que respeita à obtenção de um diagnóstico que permitisse o prognóstico medicamente exigível no caso dos autos.
LL) A Arguida, ao não determinar a realização de análises clínicas ao sangue para
avaliação do grau de alcoolémia da vítima, ao não solicitar a realização imediata de uma tomografia axial computorizada (TAC) crânio-encefálica e ao não reencaminhar o doente para o Serviço de Neurocirurgia do H:
a) Não observou o cuidado objetivo exigível em face das circunstâncias concretas do caso; e,
b) Não cumpriu os protocolos e standards médicos mais adequados e maioritariamente aceites pela comunidade médica (legis artis).
MM) A sentença objeto do presente recurso padece de erro na apreciação da prova e de julgamento, nomeadamente no que diz respeito à prova pericial, quando conjugada com a prova documental e testemunhal.
NN) Uma cuidada avaliação e correta valorização da mesma impunha que não se dessem como provados os seguintes factos: - Isto significa que o estado clínico que o doente evidenciava era compatível com um traumatismo crânio-encefálico ligeiro, que não requeria a realização de uma TAC; - A realização de uma TAC muito precoce poderia não revelar as alterações que mais tarde se vieram a verificar; - Pela sua natureza, a patologia que veio a ser diagnosticada ao paciente após a realização da TAC Crânio-Encefálica – contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural – não tinha, em absoluto, indicação para tratamento cirúrgico; - E as demais medidas terapêuticas, não-cirúrgicas, que o seu caso clínico requeria e consentia foram efetivamente adotadas pelos profissionais de saúde do demandado, não tendo, porém, sido possível reverter o desditoso desfecho; - Não se verificou, em todo o processo assistencial, qualquer acto, omissão ou atraso ilícito ou causal desse desfecho; - Foi feito ao paciente tudo o que devia ser feito e podia ser feito, não houve a inobservância das leges artis ou qualquer violação de deveres objetivos de cuidado.
OO) E impunha que fossem julgados como provados os seguintes factos: - A arguida não tomou as medidas adequadas ao estado do paciente – que seriam, designadamente, de acordo com as leges artis; - solicitar análises clínicas ao sangue a fim de avaliar o grau de alcoolemia do paciente, nomeadamente, a fim de contemplar a hipótese do estado de semiconsciência do mesmo não se dever ao presumido elevado grau de alcoolemia; - solicitar a realização de uma TAC (Tomografia Axial Computadorizada), que permitia avaliar/comprovar a extensão da lesão do paciente; - reencaminhar o paciente de imediato par o Serviço de Neurocirurgia do Hospital; - Os atrasos e omissões levados a cabo pela arguida no diagnóstico e tratamento de MW___ impediram a adoção tempestiva de medidas terapêuticas; - adequadas a evitar o agravamento do seu estado clínico e a realização de uma intervenção cirúrgica suscetíveis de salvar a sua vida; - À arguida era exigível a correta avaliação do estado clínico, prescrição de análises, exames e tratamentos mais adequados e corretos – o que não se verificou; - A Arguida apesar dos sinais em sentido contrário que lhe foram dados, partiu do pressuposto que o estado do paciente se devia apenas ao seu estado etilizado, sem ter sequer verificado se tal correspondia à verdade; - Com a sua conduta, a arguida violou as leges artis uma vez que, ab initio, foi efetuada uma errada avaliação inicial do estado clínico de MW___ ; - Os erros e atrasos que se detetaram no processo clínico foram causados pela conduta da arguida e enquanto MW___ esteve ao cuidado da mesma; - Com esta atuação, a arguida criou perigo concreto para a vida, corpo e saúde de MW___ ; - O estado crítico que não foi de imediato tratado, assim que MW___ deu entrada no Hospital com as lesões, no dia 22.08.2007, e cujos tratamentos omitidos lhe poderiam ter salvo a vida, tudo por consequência direta dos atos praticados pela arguida.
PP) No caso em apreço, está em questão a verificação ou não de responsabilidade penal
médica, praticada no serviço de Urgência Hospitalar, a arguida é médica de profissão, sendo os factos que constituem o objeto dos presentes autos, praticados por aquela no desempenho da sua actividade profissional, no que respeita à atividade médica, na apreciação do cumprimento por parte do médico do dever objetivo de cuidado, assumem particular importância as legis artis.
QQ) Para que se preencha um tipo de ilícito negligente não basta a não observância geral do cuidado que a pessoa deve ter, é preciso averiguar se foi violado o dever objetivo de cuidado no caso em concreto (art.º 15 C.P.), segundo as circunstâncias.
RR) Pode acontecer que o médico que não atuou de acordo com as legis artis não tenha violado o dever objetivo de cuidado na situação concreta, ou acontecer uma violação objetiva de cuidado do médico, ainda que tenha cumprido as legis artis (Paula Ribeiro de Faria, Comentário Conimbricense, pág. 900).
SS) Em causa está, pois, aferir se a Arguida segundo os seus conhecimentos e as suas capacidades pessoais, e, tendo ainda em conta a sua liberdade na escolha dos meios de diagnóstico e tratamento se encontrava em condições de cumprir o dever de cuidado que integra o tipo negligente.
TT) Entendem os ora Recorrentes que a resposta é afirmativa: a Arguida atuou com negligência face ao quadro clínico com que se deparou de sinais evidentes de traumatismo crânio encefálico, resulta patente em qualquer manual clínico e em variada literatura clínica, não adotou a conduta que lhe era exigida, ou seja, em vez de tomar as medidas adequadas ao histórico da triagem e ao estado do paciente - que seriam, designadamente, de acordo com as leges artis: (i) Solicitar análises clínicas ao sangue a fim de avaliar o grau de alcoolemia do paciente, nomeadamente, a fim de contemplar a hipótese do estado de semiconsciência do mesmo não se dever ao presumido elevado grau de alcoolemia; (ii) Solicitar a realização de uma TAC (Tomografia Axial Computadorizada), que permitia avaliar/comprovar a extensão da lesão do paciente, e, (iii) Reencaminhar o paciente de imediato para o Serviço de Cirurgia ou mesmo de Neurocirurgia do Hospital – a Arguida optou por suturar a ferida do paciente, administrando-lhe terapêutica para pacientes etilizados (cfr. fls.120 e fls. 215) sem dar relevância aos evidentes sinais da gravidade da situação que lhe foram transmitidos antes.
UU) Existindo, segundo o parecer do Professor AS___, pelo menos numa proporção de 50/50 de hipótese de salvar a vida de MW___ caso tivessem sido tomadas atempadamente estas medidas, que mais não são que as legis artis exigíveis a qualquer médico em episódio de urgência hospitalar.
VV) Nada justifica, perante este quadro, o imediato e pronto recurso, por parte de um médico diligente, a meios complementares de diagnósticos que possam determinar a verdadeira causa da alteração do estado de consciência, seja a presença de álcool no sangue, através de análises clínicas, seja a realização de uma TAC de forma a apurar e afastar definitivamente a probabilidade da alteração do estado de consciência resultar de lesões crânio encefálicas.
WW) Assim, não só se encontra preenchida a tipicidade objetiva do crime de homicídio por negligência, mas também a tipicidade subjetiva porquanto outra conclusão não é possível retirar senão a de que esta actuou com manifesta desatenção e ligeireza, e não observou o cuidado e a diligência que lhe era absolutamente exigível a qual teria evitado a morte da vítima.
XX) Devem, pois, considerar-se preenchidos todos os elementos do tipo legal do crime de homicídio por negligência, p. e p., pelo art.º 137º, nos 1 e 2 do Código Penal.
YY) Já esse douto Tribunal da Relação de Lisboa havia concluído no âmbito do Acórdão proferido em 29.09.2021 nos presentes autos que:
“No caso concreto, tendo em conta uma análise conjugada das provas constantes dos autos, designadamente, prova pericial, documental, depoimentos das testemunhas, enfermeiros e médicos que contactaram com a vitima e as declarações da arguida, surge-nos um contexto factual que se nos afigura lógico e racional do que realmente aconteceu desde o transporte da vítima pelo INEM do local onde foi encontrada caída na rua até ao seu falecimento no Hospital de São José, aponta esta prova analisada de forma critica e de acordo com a leges artis no sentido de que a arguida, médica que assistiu em primeiro lugar a vitima MW___ em sede de urgência hospitalar, não observou os deveres objectivos de cuidado que sobre si impendia ao não ter pedido de imediato, face à observação do doente e os elementos documentais que dispunha (ficha de INEM e elementos da Triagem) a realização imediata de uma TAC, análises ao sangue para apuramento da origem do comprometimento do estado consciência da vitima e o encaminhamento imediato do doente para o serviço de neurocirurgia.
ZZ) E também que: “Da confrontação dos depoimentos das testemunhas, declarações da arguida e dos documentos constantes dos autos, perspectiva-se, seriamente, ter havido da parte da arguida uma clara violação das leges artis, ao ignorar os evidentes sinais do estado de saúde grave do paciente e de não ter determinado os exames urgentes que este carecia de fazer, com vista ao seu tratamento, designadamente, realização de uma TAC, análises ao sangue e encaminhamento urgente do doente para o serviço especializado de neurocirurgia.
E, como ficou provado, apenas uma hora depois da última avaliação da arguida, o paciente entrou em coma profundo tendo então sido observado pela Dra. Nadezda Korchevnyuk e de seguida pela Dra. ML __ (Diário clínico a fls. 215 e ss.).”.
AAA) Onde se conclui: “Ora, se confrontarmos o depoimento, isento e desinteressado desta testemunha [Nadezda Ivanovna Titova Korchevnyuk] que vai ao encontro do relatório médico elaborado pelo Professor Professor AS___ e «dando total aceitação ao parecer do IML, que, como resulta da leitura (fls. 619 e 620)», facilmente se conclui que a arguida não teve sequer o cuidado de tentar apurar a razão, a natureza e extensão do ferimento que o MW___ apresentava limitando-se a assumir que o mesmo estaria etilizado e tinha caído e feito um pequeno ferimento na cabeça que suturou.».
BBB) Apenas quatro horas e meia depois de ter dado entrada no Hospital de S. José - às 10h30 - o MW___ daria entrada no Serviço de Neurocirurgia, sendo que a ter sido submetido a um TAC logo após a sua admissão teria, segundo o Professor AS__, 50% de probabilidade de sobreviver.
CCC) “Tais demoras e omissões atrasaram o diagnóstico de MW___ e tudo indica a impediram a adopção tempestiva de medidas terapêuticas adequadas a evitar o agravamento do seu estado clínico e a realização de uma intervenção cirúrgica que pudesse salvar-lhe a vida.”.
DDD) O elenco dos factos dados como provados e não provados acima transcritos integra matéria que, face à prova produzida, foi assim incorretamente julgada (cf. artigo 412.°, n° 3, alíneas a) e b), do Código de Processo Penal) e que imporiam a aplicação da norma vertida no nº 2 do art.º 161º daquele diploma legal.
EEE) Em consequência, sempre se deveriam ter julgado preenchidos os pressupostos da responsabilidade civil emergente da atuação ilícita da Arguida e Demandados Cíveis vertidos no art.º 483º do Código Civil ex vi o art.º 129º do Código de Processo Penal, verificada que está a prática de um facto ilícito voluntário, o nexo de imputação culposa do facto ao agente, o dano e o nexo de causalidade.
FFF) O quadro clínico da vítima foi, como referido negligenciado pela Arguida que, atenta a qualidade de médica, a sua capacidade e conhecimento técnico, podia e devia ter adotado outra conduta, sendo que esta lhe é legalmente exigível, pelo que a sua conduta é culposa e provocou evidentes danos aos aqui Recorrentes, de natureza não patrimonial e que, pela sua gravidade, merecem a tutela do direito, bem como lucros cessantes ao filho da vítima, o qual deve ver reconstituída a situação que existiria caso o evento lesivo não tivesse ocorrido, tendo em conta a factualidade dada como provada: a idade da vítima à data do seu falecimento, a esperança de vida, as expectativas de evolução profissional no campo das artes, em que se encontrava a concluir um curso superior, sendo já proprietário de uma galeria de arte e desenvolvendo atividade de webdesigner, tendo em conta a realidade remuneratória do seu país de origem.
GGG) A Arguida através de contrato de seguro válido, transferiu para a Seguradora AMA a responsabilidade civil emergente do exercício da sua profissão de médica, na especialidade de internato complementar através da apólice de seguro nº 525002729, em vigor à data dos factos, seguradora aquela que, após integração na Companhia de Seguros Tranquilidade, veio, por fusão com outras a criar as Seguradoras Unidas, e cuja apólice garantia um limite do capital seguro contratado, por anuidade, em € 300.508,00 e, por sinistro, foi estabelecido o limite de €150.254,00.
HHH) A Arguida encontrava vinculada por contrato administrativo de provimento ao agora Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, pessoa coletiva de direito público de natureza empresarial, com autonomia administrativa, financeira e patrimonial, integrada no Sistema Nacional de Saúde, sendo detentora do estatuto de agente administrativo, tendo sido nessa qualidade assistiu, no Serviço de Urgência do Hospital de São José, no dia 22 de Agosto de 2007, a vítima MW___.
III) Pelo que devem ser todas as Demandadas condenadas no pagamento aos Demandantes a indemnização peticionada.
5. Apreciando.
Os recorrentes imputam à decisão erro de julgamento, no que se refere, em primeira linha, à matéria de facto provada, propugnando a sua alteração.
Com fundamento em tal novo acervo fáctico, invocam erro de enquadramento jurídico e peticionam a condenação da arguida em sede criminal, assim como a da demandada, em sede cível.
Concretamente, pretendem as seguintes alterações da matéria de facto:
a. Matéria de facto provada, que peticionam passe a ser considerada como
não provada:
- Isto significa que o estado clínico que o doente evidenciava era compatível com um
traumatismo crânio encefálico ligeiro, que não requeria a realização de uma TAC;
- A realização de uma TAC muito precoce poderia não revelar as alterações que mais
tarde se vieram a verificar;
- Pela sua natureza, a patologia que veio a ser diagnosticada ao paciente após a realização da TAC Crânio-Encefálica – contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural – não tinha, em absoluto, indicação para tratamento cirúrgico;
- E as demais medidas terapêuticas, não-cirúrgicas, que o seu caso clínico requeria e consentia foram efetivamente adotadas pelos profissionais de saúde do demandado, não tendo, porém, sido possível reverter o desditoso desfecho;
- Não se verificou, em todo o processo assistencial, qualquer acto, omissão ou atraso ilícito ou causal desse desfecho;
- Foi feito ao paciente tudo o que devia ser feito e podia ser feito, não houve a inobservância das leges artis ou qualquer violação de deveres objetivos de cuidado.
b. Matéria de facto não assente, que peticionam passe a ser dada como provada:
- A arguida não tomou as medidas adequadas ao estado do paciente – que seriam, designadamente, de acordo com as leges artis; - solicitar análises clínicas ao sangue a fim de avaliar o grau de alcoolemia do paciente, nomeadamente, a fim de contemplar a hipótese do estado de semiconsciência do mesmo não se dever ao presumido elevado grau de alcoolemia;
- solicitar a realização de uma TAC (Tomografia Axial Computadorizada), que permitia avaliar/comprovar a extensão da lesão do paciente;
- reencaminhar o paciente de imediato par o Serviço de Neurocirurgia do Hospital; - Os atrasos e omissões levados a cabo pela arguida no diagnóstico e tratamento de MW___
impediram a adoção tempestiva de medidas terapêuticas;
- adequadas a evitar o agravamento do seu estado clínico e a realização de uma intervenção cirúrgica suscetíveis de salvar a sua vida;
- À arguida era exigível a correta avaliação do estado clínico, prescrição de análises, exames e tratamentos mais adequados e corretos – o que não se verificou;
- A Arguida apesar dos sinais em sentido contrário que lhe foram dados, partiu do pressuposto que o estado do paciente se devia apenas ao seu estado etilizado, sem ter sequer verificado se tal correspondia à verdade;
- Com a sua conduta, a arguida violou as leges artis uma vez que, ab initio, foi efetuada uma errada avaliação inicial do estado clínico de MW___ ;
- Os erros e atrasos que se detetaram no processo clínico foram causados pela conduta da arguida e enquanto MW___ esteve ao cuidado da mesma;
- Com esta atuação, a arguida criou perigo concreto para a vida, corpo e saúde de MW___ ;
- O estado crítico que não foi de imediato tratado, assim que MW___ deu entrada no Hospital com as lesões, no dia 22.08.2007, e cujos tratamentos omitidos lhe poderiam ter salvo a vida, tudo por consequência direta dos atos praticados pela arguida.
6. Cumpre então enunciar quais são os pressupostos de reapreciação, em sede de recurso; ou seja, quais são os poderes de reapreciação de matéria de facto, pela Relação, quais os seus limites e os seus condicionalismos.
i. Na verdade, este poder reapreciativo da 2ª instância não é equivalente ao poder original atribuído ao juiz do julgamento, não podendo ser arbitrariamente alterado apenas porque um dos intervenientes processuais expressa o seu desacordo face à convicção formada pelo julgador.
De facto, compete ao Tribunal (e não aos intervenientes processuais), julgar a matéria de facto, segundo os ditames previstos no artº 127 do C.P.Penal, nomeadamente, segundo as regras da experiência e a livre convicção do julgador (desde que se não esteja perante prova vinculada), sendo estes os parâmetros determinantes do acto de julgar. Na realidade, embora este acto tenha sempre, forçosamente, um lado subjectivo (o julgador não é uma máquina), a verdade é que estas regras, complementadas ainda pelo disposto no artº 374 nº 2 do C.P.Penal determinam que este acto de julgar não se possa fundar em arbitrariedade ou discricionariedade, pois balizam os fundamentos da decisão.
Assim sendo, a lei não considera relevante a pessoal convicção de cada um dos intervenientes processuais, no sentido de a mesma se sobrepor à convicção do Tribunal – até porque se assim não fosse, não haveria, como é óbvio, qualquer decisão final.
O que a lei permite é que, quem entenda que ocorreu um erro de apreciação a prova, o invoque, fundamentadamente, em sede de recurso, para que tal questão possa ser reapreciada por uma nova instância jurisdicional.
ii. Para além de a lei determinar a forma como tal reapreciação deve ser pedida, há ainda que estabelecer quais são os limites de tal reapreciação – ou seja, que poderes de cognição tem o tribunal de apelo.
Mesmo nos casos em que exista documentação dos actos da audiência, o recurso para a Relação não constitui um novo julgamento, no sentido que haja lugar a reapreciação integral da prova. O que esta instância pode e deve fazer em tal matéria, em sede de recurso (pois este serve, essencialmente, como remédio jurídico), é verificar, ponto por ponto, se os erros concretos de julgamento, indicados pelo recorrente, de facto existem e, na afirmativa, proceder à sua correcção.
A razão de ser desta forma de funcionamento do instituto do recurso, nomeadamente em sede de reapreciação de matéria de facto, prende-se com o princípio da oralidade, no sentido de o mesmo implicar uma imediação, um contacto directo entre o julgador e os elementos de prova (sejam eles pessoas, coisas, lugares, sons, cheiros), pois só através deste interagir pessoal, presencial, directo e imediato, é possível ao julgador formar a sua livre convicção.
Este tipo de contacto só existe, de facto, na primeira instância, pois a imediação permite ao julgador ter uma percepção dos elementos de prova que é muito mais próxima da realidade do que qualquer posterior análise, a realizar pelo tribunal de recurso, mesmo que se socorra da documentação dos actos da audiência. E em matéria de credibilidade de depoimento, esta imediação revela-se, muitas vezes, de importância fulcral, já que o desenrolar do depoimento, a posição corporal, os gestos, as hesitações, o tom de voz, o olhar, o embaraço ou desembaraço, enfim, todas as componentes pessoais ligadas ao acto de depor, que são muitas vezes insusceptíveis de serem registadas, mas que ficam na memória de quem realizou o julgamento, servem como elemento inestimável de formação da convicção do julgador, mas são praticamente insusceptíveis de serem reapreciadas em sede de recurso.
iii. Face ao que se deixa exposto, haverá que concluir que, em tal matéria, cabe apenas ao tribunal de recurso verificar, controlar, se o tribunal “a quo”, ao formar a sua convicção, fez um bom uso do princípio de livre apreciação da prova, aferindo da legalidade do caminho que prosseguiu para chegar à matéria fáctica dada como provada e não provada, sendo certo que tal apreciação deverá ser feita com base na motivação elaborada pelo tribunal de primeira instância, na fundamentação da sua escolha – ou seja, no cumprimento do disposto no artº 374 nº2 do C.P.Penal.
iv. Mas dentro destes parâmetros de reexame, haverá ainda que atender a um outro limite – a lei refere que, ainda assim, tal reapreciação só determinará uma alteração à matéria fáctica provada quando, do reexame realizado dentro das balizas acima mencionadas, se concluir que os elementos probatórios impõem uma decisão diversa, mas já não assim quando esta análise apenas permita uma outra decisão.
Neste último caso, havendo duas (ou mais) possíveis soluções de facto, face à prova produzida (o que sucede, com algum grau de frequência, nomeadamente nos casos em que os elementos de prova recolhidos são totalmente opostos ou muito contraditórios entre si), se a decisão de primeira instância se mostrar devidamente fundamentada e couber dentro de uma das possíveis soluções face às regras de experiência comum, é esta que deve prevalecer, mantendo-se intocável e inatacável, pois tal decisão foi proferida de acordo com as imposições previstas na lei (artºs127 e 374 nº2 do C.P.Penal), inexistindo assim violação destes preceitos legais.
7. Vejamos então.
No caso, entendem os recorrentes que o tribunal “a quo” desvalorizou os pareceres de perito de AS___, preterindo-o em favor dos pareceres dados pelos peritos do INML, quando estes últimos se mostram deficitários pois:
- abordam apenas a factualidade carreada para os autos na perspectiva da especialidade neurocirúrgica, sendo completamente omisso relativamente à circunstância dos factos terem ocorrido em episódio de urgência hospitalar;
- omitem por completo que no documento de triagem existe a referência a alteração do estado de consciência, um score de Glasgow 10 com uma classificação de muito urgente.
Por seu turno, a arguida não realizou a anamnese, pois não seguiu o esquema de Surós.
8. Antes de mais, necessário se mostra fazer um pequeno preâmbulo sobre a questão das perícias médico-legais no âmbito criminal, face à nossa legislação, pois manifestamente os recorrentes laboram em erro no que invocam.
Efectivamente – como aliás se mostra já explicado em 3 anteriores decisões (as duas últimas proferidas pelo tribunal “a quo” e o anterior acórdão elaborado por este TRL) - AS___ o não é perito. Uma vez que, aparentemente, os recorrentes continuam a ignorar esta questão, ficcionando novamente no recurso que apresentam, que o mesmo detém tal qualidade (sem apresentarem qualquer argumento ou refutação quanto ao que se mostra escrito a propósito de tal tema), mostra-se necessário repetir o que a esse respeito já se deixou anteriormente exarado. Fazer de conta que o que se mostra referido a propósito das perícias no âmbito do processo-penal português não consta de nenhum texto decisório, não altera a realidade jurídica – é uma mera teima sem qualquer base que a sustente.
8. Assim, repetindo o que já se deixou dito, e esperando que, desta vez, os recorrentes leiam e integrem o seu conteúdo, vejamos então:
9. Como bem refere a decisão ora sob crítica, os documentos através dos quais AS___ expressa a sua opinião sobre as circunstâncias médicas do caso, não revestem a qualidade de perícia médico-legal, ao abrigo da lei, antes tendo a sua opinião de ser apreciada e valorada, em termos de prova meramente documental e testemunhal, isto é, como elemento probatório sujeito à livre apreciação do julgador, nos termos do art.º 127 do C.P. Penal.
Mais:
AS___ aparece creditado, em mero papel timbrado e face às suas próprias declarações, como especialista de Medicina Interna, no âmbito do Karolinska Institute, em Estocolmo, sendo Vice-Presidente do Departamento de Medicina Interna e Director da Unidade de Pesquisa de Diabetes.
Ora, ainda que se mostrasse aceitável, perante a lei portuguesa (e não é, como infra melhor se referirá), que poderia desempenhar as funções de perito ou de consultor nestes autos, várias questões desde logo aqui surgem, designadamente:
Em primeiro lugar, só podem exercer medicina em Portugal, os médicos estrangeiros licenciados em Medicina por escola superior estrangeira, desde que vejam reconhecidos os seus títulos pela Ordem dos Médicos Portuguesa e na mesma se mostrem inscritos, como expressamente impõe o Regulamento de Inscrição na Ordem dos Médicos (ARTIGO 18.º ENTRADA EM VIGOR - 1 – O presente regulamento entra em vigor no dia 1 de Janeiro de 2006, após publicação na Revista da Ordem dos Médicos e terá imediata aplicação aos pedidos de inscrição em curso, salvo o disposto no número seguinte. 2 – O disposto no Artigo 5.º deste Regulamento apenas será aplicável aos pedidos de inscrição entrados a partir de 1 de Janeiro de 2006 – consultável em https://ordemdosmedicos.pt/estatutos-e-regulamentos/regulamento-de-inscricao-na-ordem-dos-medicos/). Ora, no caso, AS__ não demonstrou tal inscrição.
Em segundo lugar, ainda que a escolha caiba aos recorrentes e os mesmos tenham optado pela selecção de alguém de nacionalidade sueca e não por um médico português, o que verdadeiramente se estranha é o facto de, ao invés de terem tentado obter um aconselhamento por parte de um neurocirurgião – dada a especificidade da questão em debate nestes autos – o tenham feito na pessoa de alguém especializado numa área completamente diversa – diabetes.
Salvo o devido respeito, um especialista de Medicina Interna, vocacionado para o estudo e tratamento de diabetes, dificilmente terá as competências necessárias para servir como perito ou consultor, em sede de questões de neurocirurgia ou mesmo no foro das urgências hospitalares, pois embora em Portugal esta última área seja assegurada, para já, por médicos de Medicina Interna, estes têm uma especialização de competência específica, em Emergência Médica.
Assim, mesmo e apenas sob o prisma destas circunstâncias, dir-se-ia que a opinião de AS___ o a respeito de questões de neurocirurgia ou de emergência médica, se mostra de insignificante relevo probatório. Acresce que AS__ nem sequer é residente no país, não teve qualquer contacto directo com o falecido, durante o período em que o mesmo esteve internado em Portugal, nem com nenhum dos médicos que o assistiram e não conhece sequer o sistema hospitalar ou de saúde nacional.
10. Prosseguindo.
Constituem objecto da prova todos os factos juridicamente relevantes para a existência ou inexistência do crime, a punibilidade ou não do respectivo agente e a determinação da pena ou da medida de segurança a aplicar (cfr. art.º 124°, n.º 1, do C.P. Penal), sendo que, como determina o art.º 125 do mesmo diploma legal, só não são admissíveis como prova as que forem proibidas por lei. Por seu turno, o elenco das mesmas (que, em bom rigor, se reporta ao modo como as provas foram obtidas e não tanto à sua natureza), tem a sua sede no art.º 126 do C.P. Penal.
11. A prova pericial encontra-se regulada, em termos gerais, nos art.ºs 151° a 163°. do C.P. Penal.
A perícia é a actividade de avaliação dos factos relevantes, realizada por quem possui especiais conhecimentos técnicos, científicos ou artísticos (cfr. Prof. Germano Marques da Silva, Curso de Processo Penal, 3ª Edição, pág. 197), pelo que tem lugar quando a percepção ou apreciação dos factos exigirem especiais conhecimentos destas naturezas.
12. Ordenada a perícia, aos intervenientes processuais assiste, em sede geral, o direito de nomearem um consultor técnico que, além de poder assistir à sua realização, se ainda for possível, podem propor a realização de determinadas diligências e formular observações e objecções (art.º 155, 1 e 2, do C. Processo Penal).
Já não será assim, todavia, nos casos em que a lei determina que a perícia deverá ser realizada, exclusivamente, pelo INML, por estarmos perante perícia do foro médico-legal e forense.
13. De facto, este tipo de perícia encontra-se sujeita ao regime especial previsto na Lei n° 45/2004, de 19 de Agosto, sendo obrigatória e exclusivamente realizada nas delegações e nos gabinetes médico-legais do Instituto Nacional de Medicina Legal (art.º 2°, n° 1, da mesma Lei).
E, como decorre do disposto no art.º 3º da citada Lei, a este tipo de perícias não são aplicáveis as disposições contidas nos artigos 154.° e 155.° do Código de Processo Penal.
14. Daqui resulta que estas perícias médico-legais são obrigatória e exclusivamente realizadas pelos peritos designados pelos dirigentes ou coordenadores dos respectivos serviços (art.º 5°, n° 1, da mesma Lei).
E, afastada que se mostra a aplicação do disposto no art.º 155 do C.P. Penal, neste tipo de perícias não podem os intervenientes processuais designar consultor técnico.
15. Os peritos que realizam as perícias médico-legais forenses, nas delegações do Instituto Nacional de Medicina Legal e nos gabinetes médico-legais, bem como em outros serviços universitários ou de saúde público, são funcionários públicos, no exercício das suas funções.
16. O Instituto Nacional de Medicina Legal (INML) é um instituto público, dotado de autonomia administrativa e financeira, que prossegue atribuições do Ministério da Justiça e tem a natureza de laboratório do Estado (art.º 1º, nºs 1 a 3 do Dec. Lei n° 131/2007, de 27 de Abril).
O INML tem por missão assegurar a formação e coordenação científicas no âmbito da medicina legal e de outras ciências forenses, superintendendo e orientando a actividade dos seus serviços médico-legais e dos peritos contratados para o exercício de funções periciais, sendo suas atribuições, além do mais, cooperar com os tribunais e demais serviços e entidades que intervêm na administração da justiça, realizando os exames e perícias de medicina legal e forenses que lhe forem solicitados e prestando-lhes apoio técnico e laboratorial especializado, sendo que, no âmbito das suas competências, o INML é considerado instituição nacional de referência (vide art.º 3º do dito diploma).
17. A existência deste regime específico, no que concerne a este tipo de perícias, mostra-se plenamente justificado, como o próprio T.C. teve já oportunidade de referir, no seu acórdão nº 133/2007, de 27/02/2007 (in, http://www.tribunalconstitucional.pt), a propósito do art.º 3º, nº 1, da Lei nº 45/2004, de 19 de Agosto:
“É, pelo contrário, manifesto que a norma impugnada, ao introduzir uma distinção quanto às perícias médicas realizadas no Instituto Nacional de Medicina Legal, teve comprovadamente em conta que esta é uma instituição com natureza judiciária, cujos peritos, para além de abrangidos pelo segredo de justiça (como os demais), estão vinculados ao dever de sigilo profissional, e gozam de total autonomia técnico científica, garantindo um elevado padrão de qualidade científica. (cfr. Acórdão n.º 189/2001, Ac TC n.° 50, p.285; Acórdão n.º 31/91, in DR II série, 25 de Junho de 1991).”
18. Assim, o legislador criou e concebeu o INML como uma instituição de natureza judiciária a que atribuiu uma posição de nível superior ao de todas as outras instituições e entidades, públicas ou privadas, de modo a garantir que os tribunais possam solicitar a realização de perícias médico legais e forenses a uma entidade altamente especializada, garantindo um elevado rigor científico e independência, nas perícias e exames a efectuar.
Fê-lo, não só estabelecendo a acima mencionada obrigatoriedade e exclusividade de tais perícias serem realizadas nas delegações e gabinetes médico legais do INML (art.º 2°, n° 1, da Lei n° 45/2004, de 19 de Agosto), como assegurando a autonomia técnico-científica dos peritos que integram o instituto e garantindo a sua isenção e imparcialidade, perante os intervenientes processuais, designadamente, no que respeita à sua designação, como resulta do disposto nos artºs 2º e 5°, n° 1, da Lei n° 45/2004, de 19 de Agosto.
19. E assim determinou porque esta maior e específica qualidade técnico-científica e este grau de imparcialidade, asseguravam superiores garantias, quanto à qualidade, idoneidade e equanimidade de tais perícias, vedando, inclusive, aos intervenientes processuais, a designação de consultor técnico.
20. Assim, o regime vinculativo probatório que a lei confere ao juízo científico, parte do princípio que o perito possui uma especial capacidade técnica, em relação às matérias sobre as quais se pronuncia. No fundo, e nas palavras de Germano Marques da Silva, Curso de Processo Penal II, pág. 178: “(…) o que a lei verdadeiramente dispõe é que, salvo com fundamento numa crítica material da mesma natureza, isto é, científica, técnica ou artística, o relatório pericial se impõe ao julgador. Não é necessária uma contraprova, basta a valoração diversa dos argumentos invocados pelos peritos e que são fundamento do juízo pericial”.
21. Mostrou-se este intróito necessário para explicar aos recorrentes que, em sede legal, a perícia ordenada pelo tribunal ao INML e os documentos e o depoimento de AS___ , não têm similar força probatória, nem estão sujeitos ao mesmo tipo de apreciação.
22. Efectivamente, AS___ não pode, neste processo e dentro destes condicionalismos legais, ser considerado nem como um perito, nem sequer como um consultor, pelas razões já acima apontadas, uma vez que se trata de alguém que nem sequer exerce medicina neste país e que não foi nomeado como perito pelo INML.
Assim, como bem refere o tribunal “a quo”, AS___ tem, nestes autos, a qualidade de testemunha, sendo que o teor do por si declarado será livremente apreciado pelo julgador, como sucede com praticamente toda a restante prova.
23. Já não assim, todavia, no que se refere às perícias realizadas pelo INML pois, nesse caso, como determina o art.º 163 do C.P. Penal, o juízo técnico, científico ou artístico inerente à prova pericial presume-se subtraído à livre apreciação do julgador sendo que, sempre que a convicção do julgador divergir do juízo contido no parecer dos peritos, deve aquele fundamentar a divergência.
Daqui decorre que, no normal correr das coisas, o julgador aceita o juízo científico expresso em tais perícias, sendo que, caso a sua convicção divirja – e só então – terá de justificar as razões da sua divergência.
Foi o que sucedeu no caso dos autos – e estamos perante dois pareceres, elaborados por dois peritos na área da neurocirurgia (na 2ª perícia teve de ser nomeado novo perito, dado o falecimento do primeiro) – em que o tribunal “a quo” considerou que a prova produzida não lhe permitia dissentir ou divergir dos pareceres periciais, explicando que dúvidas e suposições todos temos e podemos elaborar mas, para efeitos de uma condenação criminal, necessário se mostra que haja certezas jurídicas no que respeita a uma actuação negligente e causal, por parte do arguido, a quem a prática do crime de homicídio negligente é imputado.
24. Do dito decorre, desde logo, não assistir qualquer razão aos recorrentes, quando imputam ao decidido o erro de apreciação probatória na avaliação da prova pericial pois, na verdade, o que o tribunal “a quo” fez foi cumprir o consignado no dito art.º 163 do C.P. Penal, precisamente porque perícias havia apenas duas – ambas realizadas pelo INML e que são concordantes na avaliação que fazem do caso – e porque o julgador não viu razões para divergir, fundada e justificadamente, dos resultados das mesmas.
E tanto bastaria para se concluir pela improcedência do recurso.
25. Não obstante, aditar-se-á ainda o seguinte:
Pese embora não lhe fosse exigido por lei – pois apenas nos casos em que diverge da opinião dos peritos cabe ao julgador justificar as razões para tal – a verdade é que o tribunal “a quo” até explicou as razões pelas quais entendeu que a tese da testemunha AS___ se mostrava por demonstrar, referindo a esse propósito o seguinte:
Sucede que AS___ é especialista de Medicina Interna sendo no âmbito do Karolinska Institute, em Estocolmo, Vice-Presidente do Departamento de Medicina Interna e Director da Unidade de Pesquisa de Diabetes como o próprio explicou.
Das suas afirmações e dos dados académicos e profissionais que constam do papel timbrado onde emitiu os seus três pareceres não consta qualquer referência à Neurocirurgia ou a qualquer outra área das neurociências.
A Neurocirurgia é uma das disciplinas médico-cirúrgicas de maior diferenciação e especialização, de alta complexidade e exigência, cuja teoria e prática escapa ao especialista de Medicina Interna, que é um médico sujeito a uma formação mais geral e abrangente, que trata o doente adulto no seu todo.
Assim, os pareceres juntos aos autos pelo assistente suscitam as maiores dúvidas quanto à sua razão de ciência, sobretudo confrontados com os pareceres emitidos quer pelo Professor João Lobo Antunes quer com o parecer do Professor Dr. Marcos Barbosa, cujo saber, competência, experiência e reputação técnicas são sobejamente reconhecidas no seio da comunidade médica.
Os pareceres de AS___ não constituem prova pericial.
AS___ não foi nomeado perito.
Aliás, AS___ prestou declarações na qualidade de testemunha.
Assim, os seus pareceres só podem revestir a natureza de prova documental, artigo 165º, nº 3 do Código de Processo Penal.
Enquanto que a prova testemunhal e a prova documental estão sujeitas ao princípio geral da livre apreciação do julgador, artigo 127º do Código de Processo Penal.
Mas há outro aspecto a ter em conta.
Com efeito, no primeiro parecer, de 8 de Outubro de 2008, AS___ alude, por várias vezes, à “consciência comprometida” com que a vítima deu entrada no Serviço de Urgência do Hospital de São José.
No segundo parecer, de 22 de Julho de 2009, refere, por diversas vezes, a “perda de consciência” com que a vítima chegou ao hospital.
E no terceiro parecer, de 27 de Janeiro de 2011, assinala que o doente, à chegada ao Hospital de São José, “(...) encontrava-se em coma profundo e o pessoal médico não consegue falar com ele”.
São, assim, três situações diversas e são observações que não têm a menor correspondência com os dados constantes da documentação clínica existente nos autos e supra mencionadas, que dão conta, bem pelo contrário, que MW__, à chegada ao Serviço de Urgência do Hospital de São José e no momento em que foi observado pela arguida, encontrava-se consciente, orientado e colaborante, embora alcoolizado, com 15 na escala de Glasgow.
Acresce ainda que os pareceres em causa não esclarecem se a adopção imediata, pela arguida, das medidas tidas por medicamente devidas teriam salvo a vida do paciente pois referem apenas que “tivesse ele sido tratado conforme as leges artis, certamente que as suas lesões cerebrais fatais teriam sido detectadas muito mais cedo, permitindo assim uma intervenção neurocirúrgica”.
O que não resulta de toda da informação clínica disponível e dos depoimentos das testemunhas sendo mesmo, peremptoriamente, negado pelos pareceres.
Efectivamente, AS___ apresentou três pareceres, sendo que existem discrepâncias assinaláveis entre os mesmos, no que concerne ao seu conteúdo.
Mas mais significativo ainda é o facto de, nesses sobreditos pareceres, AS___ partir de assumpções de facto, quanto ao estado em que o paciente entrou e permaneceu no Hospital, que se não mostram corroboradas pela prova produzida; isto é, em cada um desses três documentos, parte do pressuposto que ocorrem não só situações, em si mesmas não concordantes umas com as outras como, nos três casos, assume a verificação de circunstâncias que não têm a menor correspondência com os dados constantes da documentação clínica existente nos autos.
Ora, uma opinião que parte de pressupostos que não assentam na realidade, seguramente que não se pode considerar como solidamente fundamentada ou sequer, minimamente alicerçada.
No fundo, corresponde a uma narração em que os dados de base da conclusão a retirar,
se mostram estranhos à efectiva realidade das coisas e, como tal, estamos perante uma opinião sem apoios que a sustentem.
Mas ainda mais relevantemente, o que é facto é que tais documentos se debruçam à exaustão sobre a imputada necessidade de realização de dois exames auxiliares de diagnóstico – TAC crânio encefálica e análises clínicas ao sangue para determinar o grau de alcoolemia do paciente - bem como sobre o atraso na entrada do paciente no serviço de Neurocirurgia, imputando a tardia realização de tais actos ao infeliz desfecho.
Sucede, todavia, que para além de afirmar que, caso tais medidas tivessem sido tomadas logo no momento da chegada do doente ao hospital, este se poderia ter salvo, a verdade é que AS___ não enuncia qualquer tratamento ou intervenção que, a ter sido realizado logo na admissão, poderia ter impedido o óbito.
Não há a mais leve referência a tais medidas, o que aliás até se mostra compreensível, uma vez que a especialidade médica de AS___ será a Medicina Interna e não a Neurocirurgia, pelo que desconhecerá – dada a especificidade deste ramo da Medicina – quais as terapêuticas adequadas.
26. Efectivamente, o tribunal “a quo” realça – e bem, atento o que se mostra vertido nos autos e probatoriamente demonstrado – que AS___ apresentou 3 documentos, em que verteu a sua opinião sobre o caso, sendo que existem discrepâncias assinaláveis entre os mesmos, no que concerne ao seu conteúdo.
27. Mas mais significativo ainda é o facto de, nesses sobreditos documentos, AS___ partir de assumpções de facto, quanto ao estado em que o paciente entrou e permaneceu no Hospital, que se não mostram corroboradas pela prova produzida; isto é, em cada um desses três documentos, parte do pressuposto que ocorrem não só situações, em si mesmas não concordantes umas com as outras como, nos três casos, assume a verificação de circunstâncias que não têm correspondência com os dados constantes da documentação clínica existente nos autos.
Ora, uma opinião que parte de pressupostos que não assentam na realidade, seguramente que não se pode considerar como solidamente fundamentada ou sequer, minimamente alicerçada. No fundo, corresponde a uma narração em que os dados de base da conclusão a retirar, se mostram estranhos à efectiva realidade das coisas e, como tal, estamos perante uma opinião sem apoios que a sustentem.
28. Mas ainda mais relevantemente, o que é facto é que tais documentos se debruçam à exaustão sobre a imputada necessidade de realização de dois exames auxiliares de diagnóstico – TAC crânio encefálica e análises clínicas ao sangue para determinar o grau de alcoolemia do paciente - bem como sobre o atraso na entrada do paciente no serviço de Neurocirurgia, imputando a tardia realização de tais actos como causal ao infeliz desfecho.
29. Sucede, todavia, que para além de afirmar que, caso tais medidas tivessem sido tomadas logo no momento da chegada do doente ao hospital, este se poderia ter salvo, a verdade é que AS___ não enuncia qualquer tratamento ou intervenção que, a ter sido realizado logo na admissão, poderia ter impedido o óbito. Não há a mais leve referência a tais medidas, o que aliás até se mostra compreensível, uma vez que a especialidade médica de AS___ será a Medicina Interna e não a Neurocirurgia, pelo que desconhecerá – dada a especificidade deste ramo da Medicina – quais as terapêuticas adequadas.
30. Ora, a lei portuguesa exige que se comprove a existência de um nexo causal, entre a actividade (ou a inércia) do agente e o resultado morte.
No caso, ainda que se pudesse entender que os ditos exames auxiliares de diagnóstico poderiam e deveriam ter sido realizados, logo após a admissão do doente, a verdade é que por provar se mostra que a ausência de realização dos mesmos teria impedido – ou teria a possibilidade de o fazer – o resultado morte.
31. Na verdade, como resulta do parecer dos peritos do INML e da resposta dada aos quesitos que lhes foram apresentados – e os peritos são ambos neurocirurgiões, tendo assim especiais competências para se pronunciarem sobre esta matéria – “a lesão traumática não tinha indicação cirúrgica.”
E mais: “o doente progrediu muito rapidamente de um estado de vigilidade a estado de coma, secundário a uma lesão traumática do lobo frontal que pela sua natureza não seria susceptível de cura cirúrgica. A evolução subsequente foi a habitual em traumatismos desta natureza”.
32. O que resulta do que ora se deixa novamente transcrito é que,
infelizmente, tivesse ou não sido realizada uma TAC ou um exame para apuramento do teor alcoólico, tivesse ou não o doente dado entrada, assim que chegou ao hospital, na unidade de Neurologia, atento o tipo de lesão de que padecia, não se mostraria possível realizar uma cura cirúrgica, sendo que a normal evolução foi a expectável e habitual neste tipo de traumatismos; isto é, a morte.
De facto, os pareceres dos peritos fundam-se na natureza da lesão, pelo que assim sendo, por demonstrar se mostra que a ausência de realização dos exames pela médica arguida tenha sido causal à produção do resultado morte.
33. Com efeito, não só se ignora quanto tempo decorreu entre a produção da lesão e a chamada do INEM, por populares, como a verdade é que, quando já no hospital, o seu estado se agravou, lhe foram realizados TAC e exame de alcoolemia e foi internado no serviço de Neurologia, nenhum tratamento de natureza cirúrgica foi determinado pelos médicos do respectivo serviço, nas horas em que aí se manteve e precederam a sua morte.
34. Senão, vejamos.
Entre a admissão no hospital, para a área da pequena cirurgia, para onde foi remetido, após triagem, para sutura da ferida que apresentava (7 horas e 23 m., do dia 22.08.2007) e a ordem de realização da TAC e exame de alcoolemia (8 h. 48 m., do dia 22.08.2007), decorreu 1 h. e 25 minutos.
E, realizada a TAC, o paciente deu entrada no serviço de Neurologia às 10 h. 30 m. E aí se manteve, sem ser submetido a qualquer intervenção de natureza cirúrgica, até às 2 horas do dia 24/8/2007, quando foi verificado o óbito (a morte cerebral foi verificada às 18:45 de 23/8/2007 e às 01.15 de 24.08.2007).
O paciente sofreu uma contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural e ainda fractura occipital.
No que se refere ao facto de, imediatamente após a sua entrada na Pequena Cirurgia, não ter sido ordenada a realização de uma TAC, esclareceu o perito do INML que a obtenção de uma TAC logo no momento da admissão não era uma medida diagnóstica obrigatória neste contexto clínico, no seu entender e mais esclareceu que, embora fosse possível que a TAC tivesse revelado lesões traumáticas crânio encefálicas, por vezes, o aparecimento de hemorragia no seio de uma área de contusão não é imediato.
Mais notou “que a situação clínica evoluiu com uma rapidez invulgar, e que a primeira TAC é obtida menos de duas horas após a chegada da vítima ao hospital. Acresce o facto de a lesão traumática não ter indicação cirúrgica, pelo que não nos parece ter havido erro ou omissão determinantes para a evolução desfavorável que ocorreu.”
35. Assim, temos:
Entre cerca da meia-noite (hora em que se separou dos seus amigos, que regressaram ao hotel) e as 5 h. e 11 m. do dia 22.08.2007 (hora em que o INEM foi chamado para o socorrer), o paciente sofreu uma lesão, que acabou de determinar a sua morte, na madrugada do dia 24.
O momento exacto em que esta lesão ocorreu é desconhecido e inapurável, face à ausência de elementos probatórios que permitam concluir, com um mínimo de segurança jurídica, a hora em que se concretizou.
O INEM, após prestar-lhe a 1ª assistência (chegou junto a si às 5 h. 18 m.), saiu do local às 5 h. 43 m., levando o paciente para o Hospital de S. José.
Deu entrada no Serviço de Urgência do H por volta das 05:51 horas do dia 22 de Agosto de 2007.
Às 06 h. 06 m. é avaliado, na Triagem, sendo encaminhado para a Pequena Cirurgia, onde a arguida se encontrava;
A arguida, alguns minutos antes das 07:23 horas, tem o primeiro contacto registado com o paciente.
No diário clínico por si elaborado consta:
“22 de Agosto de 2007 07:23
Doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública.
Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local, apresentando ferida contusa na região occipital e sinais de vómitos.
O doente vomitou após admissão na urg.
Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
22 Agosto de 2007 07:37h ...
Apesar de haver referencia a otorragia a esquerda neste momento o doente não apresenta saída de sangue.
Antecedentes pessoais e háb farmae desconhecido”;
Cerca de 23 minutos depois, a arguida terminou o seu “banco” de urgência, às 08:00 horas do dia 22 de Agosto de 2007, abandonando o H, sem qualquer intervenção ulterior no processo de assistência médica prestada ao paciente;
Às 08 h. 28 m. do dia 22 de Agosto de 2017, cerca de meia-hora após a saída da arguida do H, uma especialista de Medicina Interna (Dr. Nadezda Korchevnyuk), observou o paciente, ainda no Serviço de Urgência, fazendo constar no diário clínico:
“Doente apresenta-se prostrado, não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Apresenta apisocoria marcada. Transpirado. ...
Transfere-se ao SO (Teve TCE+prostração+anisocoria)”;
O paciente foi então observado por outra especialista de Medicina Interna (Dra. ML______ Lisboa) que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 08h48m, assinala, entre o mais:
“. Doente com estupor com anisocoria OD»OE ... Otorragia dta ...
Peço: TAC CE urgente com apoio anestésico”;
Seguiu-se a observação de uma especialista de Cirurgia Geral (Dra. Elisa Ramos) que, no seu registo de 22 de Agosto de 2007, às 09:34 horas, dá conta, entre o mais, do seguinte:
“doente vindo do TAC CE: mantém estupor com anisocoria... Halito etanolico...
Foi contactado telefonicamente o colega de Neurologia”;
Com data de colheita de 22 de Agosto de 2007, o resultado do exame ao etanol - 51,8 mg/dl - foi registado às 10 h.16 m. desse mesmo dia;
Às 10 h. 30 m. do dia 22 de Agosto de 2007, o paciente deu entrada no Serviço de Neurologia do H, constando da respectiva “Nota de Entrada”:
“Doente aparentando 25/30 anos, transportado para a urgência deste Hospital pelo INEM, após ter sido encontrado na via pública etilizado mas consciente, estando tb colaborante à chegada à urgência.
Ocorrência de vómitos.
Otorragia esquerda?
Cerca de 1 h após a admissão ocorre agravamento do estado de consciência ficando prostrado, não reactivo aos estímulos verbais e apresentando anisocoria OD»OE ...”;
Do relatório médico do Dr. A. , do serviço de Neurocirurgia do H consta:
“... Consciente à entrada no Serviço de Urgência, teve agravamento progressivo,
apresentando anisocoria com OD»OE.
Realizou TAC que revelou contusão frontal direita e lâmina de hematoma sub-dural e
ainda fractura occipital.
Dado o agravamento do estado de consciência foi conectado a prótese ventilatória. Pelas 21.30 teve crise de taquicardia ventricular tendo sido feitas manobras de reanimação e pedido novo TAC de controlo.
- O TAC realizado era semelhante ao anterior apenas com mais edema cerebral difuso.
- Às 01h00 de 23/8/2007 o doente encontrava-se com Score 3 G.C.S., midríase fixa e não
reactivo.
- Foram realizadas provas de morte cerebral às 18:45 de 23/8/2007 e às 01.15 de 24/8/2007. Às 2.00 foi verificado o óbito.
- Foi pedida autópsia médico-legal.”;
Consta do Relatório de Autópsia Médico-Legal, a seguinte informação:
“Do Episódio de urgência do Centro Hospitalar de Lisboa ZC - Hospital de S. José, ...,
de 22/8/2007, às 5h51m, e do Boletim de Informação Clínica, consta:
“transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. O
doente estaria consciente à chegada ao local, apresentando ferida contusa na região occipital e sinais de vómito. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida é medicado com SF+tiamina e aguarda efeito no balcão. Sem sinais de otorragia. 8h28m - prostrado não reactivo aos estímulos verbais, mas reage aos estímulos dolorosos. Anisocoria marcada. Transpirado. Transfere-se SO. 8h48m - doente em estupor com anisocoria OD»OE, mobiliza mais os membros esquerdos, sem sinais meníngeos. Glasgow 6-7. Otorragia direita. TACCE - contusão frontal direita com desvio focal + lâmina subdural fronto-parietal. 21h30m - taquicardia ventricular/hipertensão subida. Manobras de reanimação (lidocaína, desfibrilhação). 23/8/2007 – NC - Score 3. TACCE (realizada às 23 h) - edema cerebral difuso. Fractura diastática petro-occipital esquerda, foco de contusão. Sem indicação operatória. Aguarda realização de provas de morte cerebral”;
Nesse relatório, a conclusão médico-legal foi a de que “a morte de MW___ foi devida às graves lesões crânio-encefálicas, referidas na alínea A) do Hábito Interno”.
No parecer médico-legal, elaborado pelo perito do INML, datado de 30 de Setembro de 2010, consta:
“Não houve da parte dos profissionais de saúde que intervieram na assistência prestada ao Sr. MW___ qualquer violação da “legis artis”. De facto, o quadro neurológico à entrada no Serviço de Urgência não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC crânio encefálica.
Por outro lado, o doente progrediu muito rapidamente de um estado de vigilidade a estado de coma, secundário a uma lesão traumática do lobo frontal que pela sua natureza não seria susceptível de cura cirúrgica.
A evolução subsequente foi a habitual em traumatismos desta natureza”;
Em face dos quesitos que lhe foram colocados, respondeu ainda o mesmo primeiro perito:
“1 - Quando a vítima é admitida no Hospital de S. José apresentava sinais evidentes de etilismo, estava consciente, ao ponto de se ter dirigido por seu pé a casa de banho e não apresentava sinais neurológicos focais. A ferida foi suturada e o doente medicado para o seu estado de intoxicação. Em nossa opinião não era mandatória a obtenção imediata de uma TAC.
3 - É possível que a TAC tivesse revelado lesões traumáticas crânio- encefálicas, embora, por vezes, o aparecimento de hemorragia no seio de uma área de contusão não seja imediato.
4 - Conforme sublinhámos é nossa opinião que a obtenção de uma TAC logo no momento da admissão não era uma medida diagnóstica obrigatória neste contexto clínico.
Nota-se, por outro lado, que a situação clínica evoluiu com uma rapidez invulgar, e que a primeira TAC é obtida menos de duas horas após a chegada da vítima ao hospital. Acresce o facto de a lesão traumática não ter indicação cirúrgica, pelo que não nos parece ter havido erro ou omissão determinantes para a evolução desfavorável que ocorreu.
Na 2ª perícia, foram postos os seguintes quesitos:
1. Se à arguida, de acordo com a leges artis, nada se impunha fazer em termos médicos a não ser suturar a ferida da vítima e colocar-lhe soro, com uma vitamina B 12, e medicar a vítima com
“Tiatnina” e “Tiaprital”, tratamento para os etilizados?
2. Se, face a este circunstancialismo concreto «houve qualquer violação da “leges artis”?
3. Quer a resposta à pergunta anterior seja afirmativa ou negativa, em qualquer dos casos, qual a razão e os fundamentos da conclusão?
4. Face aos elementos constantes do INEM e do Serviço de Triagem (supra referidos) o que significa a conclusão «o quadro neurológico não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC»?
5. Qual o qual o sentido a atribuir, sob o ponto de visa médico, ao conteúdo da afirmação «obrigaria»?
6. E qual o sentido a atribuir sob o ponto de vista médico à expressão «obtenção imediata»?
7. Que outros sintomas teria a vítima de apresentar para ser sujeita de imediato a uma TAC?
8. A lesão traumática do lobo frontal que o doente apresentava não era susceptível de
tratamento cirúrgico?
9. Em nenhuma circunstância?
10. Qualquer que sejam as respostas às perguntas de 8 e 9, porque razão?
11. Caso a arguida logo que tivesse observado o doente, tivesse ordenado a realização de uma TAC e encaminhado o doente para serviço de Neurocirurgia, como acabou por acontecer horas mais tarde, mediante instruções de outros colegas, a lesão que a vítima apresentava, naquela altura, seria operável?
No relatório de fls. 2888 a 2889 dos autos, o segundo perito, Professor de Neurocirurgia – Professor Dr. Marcos Barbosa - respondeu aos quesitos do seguinte modo:
1. Se à arguida, de acordo com a leges artis, nada se impunha fazer em termos médicos a não ser suturar a ferida da vítima e colocar-lhe soro, com uma vitamina B 12, e medicar a vítima com
“Tiatnina” e “Tiaprital”, tratamento para os etilizados?
No registo médico à entrada no Serviço de Urgência (07:23) está escrito: doente transportado pelo INEM após ter sido encontrado etilizado e caído na via pública. Segundo a ficha do INEM o doente estaria consciente a chegada ao local apresentando ferida contusa da região occipital e sinais de vómitos. O doente vomitou após admissão na urgência. Apresenta-se consciente e colaborante mas ainda bastante etilizado pelo que após sutura da ferida do couro cabeludo é medicado com dext 5% em SF+tiamina 1 f ev e aguarda efeito em balcão.
Portanto, o doente terá ficado em vigilância no balcão.
14 minutos depois (07:37) terá sido o doente re-observado pela mesma médica, que regista: apesar de haver referência a otorragia a esquerda momento o doente não apresenta saída de sangue. Portanto, a arguida não se limitou a suturar a ferida e prescrever medicação.
Indicou vigilância, e a própria repetiu a observação do doente. Peca o registo por não
especificar a Escala de Glasgow (EG).
Caso o doente tivesse EG de 15 nada mais seria necessário fazer na altura.
Se a EG fosse de 14 deveria - segundo o Protocolo Nacional dos TCE - ter solicitado TAC crânio encefálica.
2. Se, face a este circunstancialismo concreto «houve qualquer violação da “leges artis”?
Se o doente tinha EG de 15, não. Se tinha EG de 14, sim.
3. Quer a resposta à pergunta anterior seja afirmativa ou negativa, em qualquer dos casos, qual a razão e os fundamentos da conclusão?
Segundo o Protocolo Nacional dos TCE os doentes com EG de 15 não têm, necessariamente, que fazer TAC crânio encefálica, enquanto os doentes com EG de 14 têm que fazer.
4. Face aos elementos constantes do INEM e do Serviço de Triagem (supra referidos) o que significa a conclusão «o quadro neurológico não obrigaria a obtenção imediata de uma TAC»?
O registo do INEM também não avaliou a Escala de Glasgow, pelo que a dúvida se mantem. Na triagem existe referência a "Glasgow 10", mas esta avaliação é entre a avaliação do INML e a da médica que primeiro observa o doente no Serviço de Urgência, não discriminando ainda como a EG era de 10 - e esta era incompatível com ambas as observações médicas, em que o doente estava "consciente" (segundo registo do INEM) e "consciente e colaborante" (segundo registo da médica no Serviço de Urgência).
Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, onde escreve:
"Em nossa opinião não era mandatária a obtenção imediata de uma TAC", tem que, novamente, se presumir, que terá sido considerado que o doente teria uma EG de 15, e, portanto, não seria obrigatório fazer TAC.
5. Qual o qual o sentido a atribuir, sob o ponto de visa médico, ao conteúdo da afirmação «obrigaria»?
Tendo, necessariamente, que se presumir que a questão se refere à resposta do Professor Doutor João Lobo Antunes, no ponto 1) da sua resposta datada de 14 de Fevereiro de 2012, terá que se presumir exactamente o mesmo que no quesito anterior.
6. E qual o sentido a atribuir sob o ponto de vista médico à expressão «obtenção
imediata»?
Prejudicado pelos quesitos anteriores.
7. Que outros sintomas teria a vítima de apresentar para ser sujeita de imediato a uma TAC?
Teria que apresentar uma EG de 14 ou inferior, ou, tendo EG de 15, estar incluído no grupo de "fatores de risco", que, segundo o Protocolo Nacional dos TCE, obrigam a fazer TAC crânio-¬encefálica. No processo consultado não se identifica nenhum destes critérios.
8. A lesão traumática do lobo frontal que o doente apresentava não era susceptível de tratamento cirúrgico?
A decisão de operar ou não qualquer lesão traumática está dependente de uma avaliação clínica do doente e da avaliação da lesão demonstrada na imagem. É da conjugação desses 2 fatores que depende a decisão. Não pode ser tomada apenas com base na imagem. O registo das 08:48, no Serviço de Urgência, refere que apresentava uma anisocoria por maior diâmetro à direita e uma EG 6-7. Foi então pedida TAC. Segundo o relatório da TAC, existiam 2 lesões: um foco de contusão hemorrágico, extenso, na região frontal direita, e uma lâmina de hematoma subdural agudo, na mesma localização. Às 09:34 terá sido contactada a Neurocirurgia. Foi admitido no Serviço de Neurocirurgia, na sua UCI pelas 10:30, e, segundo os registos consultados no processo, o doente foi entubado e ventilado mecanicamente, tendo ainda sido instituídas medidas para controlar o edema cerebral, que foi diagnosticado numa 2° TAC.
O doente apresentava à entrada na UCI uma EG 4 e midríase fixa bilateral. Agravou depois para EG 3 e manteve midríase fixa bilateral.
Assim, foi considerado que o tratamento adequado para o doente era o tratamento médico, não tendo sido considerada a indicação para cirurgia.
9. Em nenhuma circunstância?
Prejudicado pelo quesito anterior.
10. Qualquer que sejam as respostas às perguntas de 8 e 9, porque razão?
Apesar de já explicado em 8), cita-se frase frequente para que lida com estas
circunstâncias: "Operam-se doentes, não se operam imagens".
11. Caso a arguida logo que tivesse observado o doente, tivesse ordenado a realização de uma TAC e encaminhado o doente para serviço de Neurocirurgia, como acabou por acontecer horas mais tarde, mediante instruções de outros colegas, a lesão que a vítima apresentava, naquela altura, seria operável?
Não identificamos, no processo consultado, nenhuma instrução de outro colega para que a arguida tivesse ordenado a realização de uma TAC. Apenas encontrei um parecer elaborado à posteriori por um médico sueco, com a especialidade de Internista (com particular especialização em diabetes) e, provavelmente, sem conhecimento do Protocolo Nacional dos TCE, e que mereceu já a apreciação do Prof. Doutor João Lobo Antunes, que referiu: "não me cabe, no entanto, apreciar se está ou não habilitado para se pronunciar sobre patologia traumática crânio-encefálica".
O mais provável seria que uma TAC efetuada logo após a observação do doente no Serviço de Urgência não evidenciasse a lesão que veio a ser depois diagnosticada.
Isto porque se o doente já tivesse aquela lesão quando foi inicialmente observado, não estaria, certamente, consciente.
Ainda segundo o Protocolo Nacional dos TCE, apenas devem ser referenciados à Neurocirurgia doentes com TCE "ligeiro" (que era o caso na apresentação no Serviço de Urgência), se apresentarem lesão na TAC.;
36. Da breve síntese factual que se deixa exposta e que corresponde a materialidade inquestionavelmente assente (ninguém a impugna e a seu respeito não se vislumbra qualquer vício de apuramento, de conhecimento oficioso) resulta, desde logo, que a existir a imputada conduta negligente, por parte da arguida, causal ao resultado morte, a mesma resultaria do protelamento, por um período temporal de cerca de 30 minutos a 1 hora (porque o primeiro contacto da arguida com o paciente ocorreu às 07 horas e 23 m. e esta saiu de serviço às 8 horas; posteriormente, o paciente é examinado às 08 h. 28 m e é então ordenada a realização desses exames), da realização de exames (TAC e exame de etanol) que, a terem sido ordenados pela arguida, logo no dito primeiro contacto, permitiriam um tratamento cirúrgico adequado que poderia ter salvo a vida do paciente.
Assim, o nexo causal resume-se à questão de saber se, detectada mais cedo a lesão, esta poderia ter tido um tratamento adequado; isto é, se o eventual agravamento da condição de saúde do paciente poderia ter sido evitado, caso tais exames tivessem sido ordenados pela arguida.
37. A tal questão respondem os peritos do INML quando afirmam que a lesão traumática não tem indicação cirúrgica.
Desta afirmação, e das respostas aos esclarecimentos pedidos e prestados decorre que, atenta a natureza concreta da lesão sofrida pelo paciente, esta nunca seria passível de intervenção cirúrgica. Como expressivamente refere o perito, Professor Doutor Marcos Barbosa, "Operam-se doentes, não se operam imagens".
E que as lesões que o falecido apresentava não tinham indicação cirúrgica, mostra-se corroborado pelos médicos do serviço de Neurologia do H porque, como se constata pelos respectivos diários clínicos, o paciente não foi sujeito, durante o período em que aí esteve internado (cerca das 10 horas do dia 22 até às 2 horas do dia 24), a qualquer tratamento desta natureza.
E não o foi, como resulta dos pareceres médico-legais juntos aos autos, não por razões relativas a eventual agravamento da sua condição, por comportamento omissivo que impedisse a sua detecção em momento temporalmente anterior, mas face à natureza da lesão em si; isto é, este tipo de lesão não tem indicação cirúrgica.
38. Se não há cura cirúrgica para tal tipo de lesão, é realmente irrelevante sequer debater as questões que os recorrentes pretendem propor, pois o que resulta dessa realidade é que inexiste nexo de causalidade adequada entre a ausência de realização de qualquer tipo de meio complementar de diagnóstico e o infeliz desfecho. Não foi por eventual atraso na realização de exames (que poderia ter determinado um agravamento evitável da condição do paciente) que a morte se produziu.
39. O que acaba de se expor é o cerne da questão a decidir nestes autos.
Não obstante, e porque os recorrentes apontam duas falhas aos pareceres emitidos pelos peritos, dir-se-á tão somente que não lhes assiste qualquer razão.
De facto, não há qualquer omissão de referência ao documento de triagem, já que o Professor Doutor Marcos Barbosa na sua resposta aos quesitos apresentados, expressamente esclarece essa questão:
Na triagem existe referência a "Glasgow 10", mas esta avaliação é entre a avaliação do INML e a da médica que primeiro observa o doente no Serviço de Urgência, não discriminando ainda como a EG era de 10 - e esta era incompatível com ambas as observações médicas, em que o doente estava "consciente" (segundo registo do INEM) e "consciente e colaborante" (segundo registo da médica no Serviço de Urgência).
No que concerne à ausência de abordagem da factualidade carreada para os autos na perspectiva de tudo ter sucedido em episódio de urgência hospitalar, sendo a apreciação feita pelos peritos fundada na especialidade neurocirúrgica, temos franca dificuldade em compreender qual a vertente que estaria em falta. Na verdade, o falecido entrou no Hospital devido a uma situação de emergência médica. Foi sendo tratado e observado, primeiro em balcão de medicina interna e depois no serviço de neurologia. A causa da sua morte deveu-se a lesões deste último foro e, assim sendo, cabe a essa especialidade explicar o tipo de lesão, o seu desenvolvimento e o modo do seu tratamento. Foi o que foi feito nos autos.
Finalmente, no que respeita à não realização da anamnese pela arguida, a verdade é que, ao inverso do que os recorrentes afirmam, a mesma refere que a fez, em inglês, ao falecido, que se mostrou, naquele momento, colaborante.
Sendo o paciente sueco, não havendo nos hospitais portugueses tradutores disponíveis, nas urgências, para proceder à tradução simultânea de uma língua para outra, desconhecendo-se qual o nível de proficiência e de fluência na língua inglesa, quer da arguida, quer do falecido, por demonstrar se mostra que não tenha sido realizada a anamnese que se mostrava adequada e possível, naquelas circunstâncias.
40. Em conclusão:
É patente que os recorrentes não estão de acordo com a convicção
alcançada pelo tribunal “a quo”.
Sucede, todavia, que não é fundamento de recurso a mera circunstância de algum dos intervenientes discordar da convicção alcançada pelo julgador, por a sua própria ser diversa. Pese embora seja direito que lhes assiste (ter a sua pessoal convicção a propósito dos factos), a verdade é que só existirá erro de julgamento nos casos e circunstâncias já acima referidos.
Face ao que se deixa dito, tem de se concluir que a reapreciação probatória realizada não é de molde a permitir a alteração da matéria factual dada como provada. Na verdade, os elementos probatórios recolhidos e acima reapreciados não impõem que outro juízo tivesse forçosamente de ser alcançado e assim, a decisão tomada em 1ª instância, mostra-se inatacável e intocável, não merecendo censura a determinação dos factos assentes e não assentes por si realizada, que se deve manter.
Assim, a decisão factual não padece de erro, mostrando-se alicerçada na prova e de acordo com as regras de apreciação decorrentes do art.ºs 127 e 163, ambos do C.P. Penal, pelo que se mostra consolidada na ordem jurídica.
40. Uma vez que os pedidos de condenação (crime e cível) que os recorrentes formulavam se fundavam na sua pessoal convicção de que tal matéria factual deveria ser substancialmente alterada, sucumbindo esta sua pretensão, há que concluir que, por ausência de fundamentos que os sustentem, os mesmos se mostram votados ao insucesso.
No que respeita ao recurso interlocutório que a demandada SEGURADORAS UNIDAS, S.A., interpôs e no qual declarou manter interesse, caso viesse a ser reconhecida a existência de responsabilidade civil emergente da actuação da arguida, não se verificando tal condição, fica prejudicado o conhecimento de tal recurso.
IV – DECISÃO.
Face ao exposto, acorda-se em julgar improcedentes os recursos interpostos pelos assistentes e demandantes cíveis OK___ e KW_____, bem como pelo demandante cível TH____ , mantendo-se o decidido.
Condenam-se os recorrentes no pagamento de taxa de justiça de 5 UC. cada e nas custas.
Lisboa, 21 de Setembro de 2022
Margarida Ramos de Almeida
Maria da Graça Santos Silva
Leonor Botelho |
