| Decisão Texto Integral: | Acordam na 2.ª Secção do Tribunal da Relação de Lisboa
I.
RELATÓRIO.
A A., AA, intentou processo comum de declaração contra as RR., AGEAS PORTUGAL e MEDIS – COMPANHIA DE SEGUROS, SA., pedindo que as RR. sejam «condenadas, solidariamente, a pagar à Autora o valor de [€]23.875,49 (…), correspondente à soma das faturas liquidadas pela Autora, na proporção do contratualizado, à qual acrescem juros de mora vencidos calculados à taxa legal de 4% (…) desde 23 de novembro de 2022 até à data da entrada da presente ação, no valor de €861,17, até efetivo e integral pagamento da quantia em dívida, a qual totaliza o valor de [€]24 736,66 (…) a título de capital e juros».
Como fundamento do seu pedido, a A. alegou, em suma, que celebrou com as RR. um contrato de seguro de saúde, enquanto sua tomadora e segurada, sendo que o contrato ora em causa teve início em 01.02.2010.
Referiu também que no dia 16.10.2022 foi vítima de um acidente vascular cerebral, tendo estado internada no Hospital Garcia da Horta entre aquela data e 26.10 seguinte e no Hospital do Mar entre 27.10.2022 e 13.01.2023, data em que teve alta clínica.
Mencionou igualmente que após 27.10.2022 pagou despesas médicas no valor total de €23.875,49, as quais não foram comparticipadas pelas RR., muito embora estejam cobertas pelo seguro contratado e o respetivo pagamento lhes tenha sido pedido.
As RR. deduziram contestação.
A R. MEDIS alegou, em resumo, que a A. não indicou a que título liquidou os montantes peticionados na presente ação, sendo que os cuidados continuados prestados no Hospital do Mar, designadamente o internamento neste, bem como a medicação aí ministrada, não estão abrangidos pelo seguro, conforme Condições Gerais da Apólice, respetiva cláusula 13.ª, n.ºs 1, alínea v), e 3, alínea c), e o capital da apólice para a cobertura de fisioterapia encontra-se esgotado, conforme condições particulares contratadas, tendo impugnado ainda factualidade alegada pela A.
Nestes termos, concluiu pela improcedência da ação.
Por seu turno, a R. AGEAS suscitou a sua ilegitimidade, por falta de contrato de seguro entre si e a A., bem como, por cautela, impugnou factualidade alegada pela A., termos em que pediu a sua absolvição da instância e, em todo o caso, a sua absolvição do pedido.
A A. respondeu às contestações, sustentando, em síntese, a respetiva improcedência e concretizando as despesas suportadas em causa nos autos, o que foi judicialmente admitido enquanto aperfeiçoamento da petição inicial.
A A. e a R. MEDIS juntaram diversos documentos.
Foi dispensada a audiência prévia, a R. AGEAS foi julgada substancialmente ilegítima e absolvida do pedido, foi identificado o objeto do litígio e enunciados os temas da prova.
A audiência final teve sessões em 09.01 e 26.02.2025.
Em 02.05.2025 o Juízo Local Cível de Lisboa proferiu sentença cujo dispositivo, no que aqui releva, é o seguinte:
«o Tribunal julga a acção parcialmente procedente, por parcialmente provada, e em consequência condena-se a ré MEDIS -Companhia de Seguros, S.A. no pagamento à autora AA do montante de €235,16 (duzentos e trinto e cinco euros e dezasseis cêntimos), acrescido juros de mora, à taxa legal de 4%, desde a data da citação da ré e até integral e efectivo pagamento».
Notificada da sentença, a A. veio dela interpor recurso, apresentando as seguintes conclusões:
«a) O documento n.º 1 junto à petição inicial da Apelante configura “Condições Particulares” da Apólice contratada entre Apelante e Apelada.
b) Das “Condições Particulares” da Apólice consta, para além do mais, a Hospitalização como uma das “Condições Especiais Aplicáveis”. (vide doc. n.º 1 junto à p.i).
c) Tal facto resulta do doc. n.º 1 junto à petição inicial da Apelante.
d) Motivo pelo qual, embora as condições particulares da Apólice estejam provadas através de documento junto à p.i com o n.º 1, à cautela de patrocínio, requer a Apelante a impugnação da matéria fáctica constante da sentença recorrida, devendo esta sofrer a seguinte alteração: Deve ser aditado um novo facto aos factos dados como provados, designadamente o facto 21, com a seguinte redacção:
Conforme consta das Condições Particulares da Apólice contratada entre Apelante e Apelada, a Hospitalização é, entre outras, uma condição especial aplicável à Apólice aqui em causa.
e) O que se requer a V.ª Exa.
f) A sentença recorrida ao decidir como decidiu, ignorou por completo as condições particulares contratadas entre a Apelante e a Apelada, as quais preveem, entre outras, a Hospitalização, como condição especial aplicável à Apólice, não fazendo qualquer distinção quanto à espécie/ e ou quanto à instituição em que se verifica a referida hospitalização.
g) E mais, ao prever a Hospitalização como condição especial da Apólice, das condições particulares não consta qualquer causa de exclusão relativamente aos cuidados continuados.
h) O que que significa claramente que a Apólice contratada não contempla qualquer cláusula de exclusão quanto à Hospitalização.
i) Se assim fosse estaria ali prevista expressamente que a Hospitalização não englobaria “cuidados continuados”.
j) O que não se verifica no caso vertente.
k) Antes pelo contrário, na Hospitalização está englobado todo e qualquer internamento e tratamentos.
l) E dúvida inexistem que o Hospital do Mar, como a própria denominação e natureza jurídica indica, é uma Unidade Hospitalar, ou seja, é um Hospital na acepção do termo, independentemente das valências que tenha.
m) No caso aqui vertente, as condições particulares da Apólice devem prevalecer sobre as condições gerais.
n) E, prevalecendo, as condições particulares, devem ser consideradas para efeitos de inclusão na cobertura do seguro, o internamento e os tratamentos que a Apelante beneficiou e pagou, conforme resulta dos factos provados, uma vez que, integram a Hospitalização, como condição especial aplicável à Apólice. (vide doc. n.º 1 junto à petição inicial).
o) E dúvidas inexistem quanto à situação clínica da Apelante durante o internamento no Hospital do Mar o que vem também bem retratado na Nota de alta Médica desta instituição hospitalar e junta à p.i como doc. com o n.º 3, que também foi completamente ignorada pelo Tribunal a quo.
p) Lendo-se o referido documento dali não se vislumbra, em lado nenhum, e ao contrário do que entendeu a sentença recorrida, diga-se, salvo o devido respeito, numa interpretação subjectiva e tendenciosa, que os tratamentos que a Apelante recebeu integram o referido “conceito de cuidados continuados, ainda que na modalidade de reabilitação multimodal. Os cuidados foram prestados no Hospital do Mar, instituição que abarca diversas valências, e que, no caso, deve ser considerada como uma unidade própria para efeitos da cláusula em análise”.
q) Mas logo de seguida, e numa abordagem contraditória, a sentença recorrida afirma que “Independentemente de se tratar de instituição hospitalar, no caso, a autora foi internada em unidade de reabilitação, após alta clinica, ou seja, fora do âmbito das valências de diagnóstico, terapêutica aguda e estabilização”.
r) Ora, como vimos, nada disto consta das condições particulares contratadas entre Apelante e Apelada as quais preveem tout court a Hospitalização como condição especial aplicável à Apólice aqui em causa.
s) Devendo assim ser revogada a sentença recorrida e a mesma substituída por outra que julgue procedente por provada a presente acção e condene a Apelada a pagar à Apelante todos os montantes que esta despendeu com o internamento e os tratamentos durante o período em causa nos autos.
t) Na interpretação das cláusulas do contrato de seguro deve apurar-se o sentido normal da declaração, ou seja, o sentido que um declaratário normal, colocado na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, segundo a teoria da impressão do destinatário (art.236 nº1 do CC).
u) Mas nos negócios formais não pode a declaração valer com um sentido que não tenha um mínimo de correspondência no texto do respectivo documento, ainda que imperfeitamente expresso (art. 238 do CC).
v) Em sede de interpretação de clausulado de contrato de seguro, é de considerar que o declaratário normal há-de corresponder à figura do tomador médio, sem especiais conhecimentos jurídicos ou técnicos, e tendo de preferência em atenção o sentido que melhor corresponda à sua natureza e objecto, maxime aquele que resulte das respectivas vertentes da “definição das garantias, dos riscos cobertos e dos riscos excluídos”, adoptando o sentido comum ou ordinário dos termos utilizados na apólice ou, quando seja o caso, o sentido técnico dos termos que ”claramente” se apresentem com tal conteúdo. (Cfr. Ac. do STJ, de 20/10/2011, proferido no Processo nº 1653/05.9TJVNF.P1.S1, e disponível in www.dgsi.pt.
w) De resto, para a adopção do princípio in dubio contra stipulatorem, aponta também, e de uma forma expressa, o artº 11º do DL nº 446/85, 25 de Outubro.
x) Acresce ainda que, não se pode olvidar que em caso de dúvida sobre o sentido da declaração, prevalece nos negócios onerosos o sentido que conduzir ao maior equilíbrio das prestações, [artº 237º, do CC ].
y) Na situação vertente, e como vimos, em caso de dúvida entre o estatuído nas condições gerais e o que está previsto nas condições particulares, prevalecem as condições particulares.
z) Das condições particulares a Hospitalização resulta como condição especial aplicável. (vide doc. n.º 1 junto à p.i).
aa) E em caso de dúvida impõe-se o princípio in dubio contra stipulatorem, na medida em que a aplicação de tal princípio conduzirá a um maior equilíbrio das prestações.
bb) O art.º 213º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro dispõe que “No seguro de saúde, o segurador cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde”.
cc) O legislador ao prever os riscos cobertos pelo contrato de seguro de saúde dispõe tout court que o mesmo cobre “riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde”, não diferenciando cuidados de saúde dos cuidados continuados, o que nos leva a crer que, conjugado com o previsto nas Condições Especiais Aplicáveis à Apólice aqui em causa (vide doc. n.º 1 junto à p.i) abrange todos e quaisquer tipos de cuidados prestados no âmbito da Hospitalização.
dd) Hospitalização segundo o declaratário normal corresponde ao internamento e tratamentos de que se beneficia em uma unidade hospitalar, sendo o Hospital do Mar, uma unidade hospitalar, como a própria denominação indica.
ee) Assim sendo, e tendo em atenção as condições particulares e condições especiais aplicáveis à Apólice contratada entre Apelante e Apelada, entendemos que o internamento e os tratamentos que a Apelante beneficiou e pagou, no Hospital do Mar, se encontram cobertos pela referida Apólice.
ff) Devendo em consequência ser julgado procedente, por provado o presente recurso, e em consequência ser revogada a sentença recorrida e substituída por outra que condene a Apelada a pagar à Apelante o valor correspondente ao internamento e aos tratamentos peticionados nos presentes autos.
Nestes termos, nos mais de direito e sempre com o mui douto suprimento de V.ª Ex.ª, deve o presente recurso ser recebido, julgado procedente por provado, e daí;
- À cautela de patrocínio, ser aditado um novo facto aos factos dados como provado, designadamente o facto 21, com a seguinte redação: conforme consta das condições particulares da apólice contratada entre Apelante e Apelada, a hospitalização é, entre outras, uma condição especial aplicável à apólice aqui em causa.
- Ser revogada a sentença recorrida, por erro de julgamento, e em consequência, ser substituída por outra que condene a Apelada a pagar à Apelante o valor correspondente ao internamento e aos tratamentos peticionados nos presentes autos.
Só assim se fará a competente Justiça».
A R. MEDIS contra-alegou, sustentando a manutenção da decisão recorrida.
Colhidos os vistos, cumpre ora apreciar e decidir.
II.
OBJETO DO RECURSO.
Atento o disposto nos artigos 663.º, n.º 2, 608.º, n.º 2, 635.º, n.º 4, e 639.º, n.ºs 1 e 2, todos do CPCivil, as conclusões do recorrente delimitam o objeto do recurso, sem prejuízo do conhecimento de questões que devam oficiosamente ser apreciadas e decididas por este Tribunal da Relação.
Nestes termos, atentas as conclusões deduzidas pela A., aqui Recorrente, não havendo questões de conhecimento oficioso a apreciar, nos presentes autos está em causa apreciar e decidir:
• Da impugnação da decisão de facto, por aditamento da mesma e
• Do contrato de seguro em causa e sua abrangência, designadamente quanto aos valores peticionados pela A.
Assim.
III.
DA IMPUGNAÇÃO DA DECISÃO DE FACTO.
(Conclusões a) a e) das alegações de recurso)
1. Segundo o disposto no artigo 640.º, n.º 1 e 2, alínea a), do CPCivil,
«1. Quando seja impugnada a decisão sobre a matéria de facto, deve o recorrente obrigatoriamente especificar, sob pena de rejeição:
a) Os concretos pontos de facto que considera incorretamente julgados;
b) Os concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou gravação nele realizada, que impunham decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnados diversa da recorrida;
c) A decisão que, no seu entender, deve ser proferida sobre as questões de facto impugnadas.
2 - No caso previsto na alínea b) do número anterior, observa-se o seguinte:
a) Quando os meios probatórios invocados como fundamento do erro na apreciação das provas tenham sido gravados, incumbe ao recorrente, sob pena de imediata rejeição do recurso na respetiva parte, indicar com exatidão as passagens da gravação em que se funda o seu recurso, sem prejuízo de poder proceder à transcrição dos excertos que considere relevantes».
Ou seja, sob pena de rejeição do recurso da decisão de facto, na impugnação desta o Recorrente tem um triplo ónus: (i) concretizar os factos que impugna, (ii) indicar os concretos meios de prova que justificam a impugnação e impõem uma decisão diversa, sendo que caso tenha havido gravação daqueles deve o Recorrente indicar as passagens da gravação em que funda a sua discordância, e (iii) especificar a decisão que entende dever ser proferida quanto à factualidade que impugna.
2. No caso, mostram-se cumpridos tais ónus, pelo que importa apreciar e decidir se deve ser aditado o facto indicado pela A.:
«Conforme consta das Condições Particulares da Apólice contratada entre Apelante e Apelada, a Hospitalização é, entre outras, uma condição especial aplicável à Apólice aqui em causa».
A A. fundamenta tal aditamento no documento n.º 1 da petição inicial.
Por sua vez, a R. MEDIS entendeu que tal facto não deve ser aditado, sendo de todo irrelevante para a decisão da causa, por não alterar a qualificação jurídica dos tratamentos realizados, nem a sua exclusão contratual.
Vejamos.
Nos autos, designadamente em sede de recurso, estão em causa despesas relacionadas com o internamento da A. no Hospital do Mar, pelo que releva decisivamente integrar na factualidade apurada o que consta do contrato de seguro celebrado entre as partes em matéria de internamento.
Nesses termos, para além do facto provado 14., em matéria de exclusões contratuais, é pertinente ainda a referência feita nas «Condições Particulares» do contrato à «Hospitalização».
Ora, nessa matéria, conforme documentos n.ºs 1 da petição inicial e 1 da contestação da R. MEDIS, o contrato de seguro em causa contemplava, entre as respetivas «Condições Particulares», a «Cobertura» relativa à «Hospitalização», com a «Comparticipação» pela R. Seguradora de «100%» na «Rede» e «35%», nas situações de «Fora da Rede», até ao «Capital» de «€1.000.000,00» e «Copagamento» da A. de «10%», com o mínimo de «€250» e o máximo de «€500», matéria que, assim, cumpre aditar à factualidade apurada nos seguintes termos:
21. Do contrato de seguro celebrado entre a A. e a R. MEDIS consta entre as respetivas «Condições Particulares», a «Cobertura» relativa à «Hospitalização», com a «Comparticipação» pela R. Seguradora de «100%» na «Rede» e de «35%», nas situações de «Fora da Rede», até ao «Capital» de «€1.000.000,00» e «Copagamento» da A. de «10%», com o mínimo de «€250» e o máximo de «€500».
Nestes termos, procede, pois, o pretendido aditamento da decisão de facto.
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* *
Em face do exposto, este Tribunal da Relação tem, pois, como provados os seguintes factos:
«1. Em 01 de fevereiro de 2010, a Autora e a Ré MEDIS celebraram entre si contrato de seguro de saúde individual, nos termos do qual a autora figura como tomadora de seguro e pessoa segura,
2. O qual se renovou em 01.02.2022 e 01.02.2023, com data de vencimento em 01 de fevereiro de 2024;
3. O contrato de seguro aqui em causa é titulado pela Apólice n.º DI79327304;
4. Nos termos da clausula 2.ª do contrato de seguro consta que "...O segurador garante à pessoa segura as coberturas, no domínio dos cuidados de saúde, integrando, isolada ou conjuntamente, prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e serviços de assistência, identificadas nas Condições Particulares da Apólice...";
5 A Autora pagou sempre os prémios de seguro vencidos e respeitantes à referida apólice, encontrando-se o contrato, à data dos factos, plenamente em vigor;
6. Em 16 de outubro de 2022, pelas 17h00, a Autora foi vítima de Acidente Vascular Cerebral, vulgo AVC, hemorrágico intracerebral profundo direito;
7. Em consequência do AVC, a Autora no dia 16 de outubro de 2022, deu entrada de urgência no Hospital Garcia de Orta, onde permaneceu internada até ao dia 26 de outubro de 2022;
8. No dia 27 de outubro de 20221, a Autora, após alta clínica, foi transferida para o Hospital do Mar, onde esteve internada na ala de reabilitação, para plano reabilitativo multimodal, local onde permaneceu até o dia 13 de janeiro de 2023;
9. Durante o período compreendido entre a data do internamento no Hospital Garcia de Orta, em 16 de outubro de 2022, até à data da alta em 13 de janeiro de 2023, a Autora realizou os seguintes atos médicos, os quais foram devidamente pagos por si e comunicados à sua companhia de seguros:
a) Análises Clínicas realizadas em 28 de outubro de 2022, tituladas pela Fatura n.º 5937/2022, datada de 23 de novembro de 2022, no valor de €114,00;
b) Análises clínicas realizadas no dia 27 de dezembro de 2022, no valor de €26,00; Diárias entre os dias 01 de Dezembro e 31 de Dezembro no valor de €5.301,00; Tratamento de Medicina Física e Reabilitação entre os dias 03 a 30 de Dezembro de 2022 no valor de €1.884,60; Fármacos entre os dias 01 e 31 de Dezembro de 2022, no valor de €348,26, tituladas pela fatura n.º 270, datada de 05 de janeiro de 2023, no valor de €7.565,91;
c) Transporte em ambulância no dia 14 de novembro de 2022, no valor de €130,00; Consultas de Especialidade realizada em 01 de novembro de 2022, no valor de €88,20; Análises clínicas realizadas nos dias 03 e 21 de novembro de 2022 no valor de €22,00; Diárias entre os dias 01 de Novembro e 30 de Novembro de 2022 no valor de €5.130,00; Tratamento de Medicina Física e Reabilitação (Terapia da fala, entre outros) entre os dias 02 de novembro de 2022 e o dia 30 de novembro de 2022, no valor de €2036,70; Consumos diversos de medicamentos (Fármacos) entre os dias 01 a 30 de novembro de 2022, no valor de €564,28, titulados pela fatura n.º 6165, datada de 04 de Dezembro de 2022, no valor de €8.063,74;
d) Duas Consultas de especialidade realizadas no dia 27 de outubro de 2022, no valor de €132,30; Diárias entre os dias 27 e 31 de Outubro no valor de €855,00; Tratamento Medicina Física e Reabilitação (Terapia da fala entre outros) entre os dias 27 e 31 de outubro no valor de €50,20; Fármacos diversos entre os dias 27 e 31 de outubro de 2022, no valor de €247,50; Consumos diversos no dia 27 de outubro de 2022, no valor de €50,20 e Fármacos entre os dias 27 e 31 de outubro de 2022, no valor de €22,01, titulados pela fatura n.º 6166 datada de 04 de dezembro de 2022, no valor de €1.307,01;
e) Consulta de especialidade no dia 11 de janeiro de 2023, no valor de €79,20; Diárias entre os dias 01 e 12 de janeiro de 2023 no valor de €2052,00; Avaliação Neuro Psicológica no dia 06 de janeiro de 2023, no valor de €144,00, Tratamento de Medicina Física e Reabilitação entre os dias 02 e 13 de Janeiro de 2023 no valor de €918,90; Fármacos diversos entre os dias 01 e 13 de janeiro de 2023, no valor de € 163,73, titulados pela fatura n.º 386, datada de 23 de Janeiro de 2023, no valor de €3.357,83;
f) Tratamento de Medicina Física e Reabilitação (Sessão pacote completo) em 16 de janeiro de 2023, no valor de €1540,00, titulados pela fatura/Recibo n.º 27, de 16 de janeiro de 2022;
g) Tratamento de Medicina Física e Reabilitação entre os dias 16 a 31 de janeiro de 2023, no valor de €387,00, titulados pela fatura n.º 750, datada de 02 de fevereiro de 2023;
h) Tratamento de Medicina Física e Reabilitação (Sessão pacote completo) em 14 de fevereiro de 2023, no valor de €1.540,00, titulados pela fatura/Recibo n.º 86, datada de 15 de fevereiro de 2023;
10. As despesas de saúde supra descritas totalizam a quantia global de €23.875,49;
11. E foram integralmente liquidadas pela Autora;
12. As referidas faturas foram todas remetidas à Ré através da plataforma digital que esta disponibiliza, bem como por carta registada com aviso de receção;
13. E foram juntos os respetivos relatórios e prescrições médicas, conforme o caso;
14. Nos termos da Cláusula 13.ª Exclusões n.º 1 alínea v) das Condições Gerais da Apólice, ficam sempre excluídos do presente contrato as prestações decorrentes de:
v) cuidados continuados, entendidos como serviços clínicos que não careçam de internamento em instituição hospitalar, podendo e devendo ser prestados em internamento em unidade própria.
15. Nos termos da Condições Gerais da Apólice concretamente o vertido na Cláusula 13.ª n.º 3, alínea c): Salvo convenção em contrário nas condições particulares, certificado individual ou ao abrigo de condição especial, estão igualmente excluídas as prestações decorrentes de: medicamentos;
16. Das condições particulares da apólice não consta a cobertura de medicamentos;
17. Das condições particulares da apólice resulta o reembolso reduzido a 35% se os cuidados forem prestados fora da rede;
18. O contrato de seguro celebrado entre a Autora e a Ré MEDIS contempla uma cobertura de fisioterapia com um capital máximo anual2 garantido de 500,00€, incluindo ambulatório;
19. A Ré procedeu a reembolsos à Autora nos seguintes termos:
- Claim 23RP02039301 data despesa 16/01/23 valor total 1540,00€ - reembolso no valor de 500,00€ a 22/02/2023, correspondente ao limite máximo de cobertura para despesas com fisioterapia na anuidade de 2022;
- Claim 23RP06932301 data despesa 15/02/2023 valor total 1540,00€ - reembolso no valor de 500,00€ a 15/03/2023, correspondente ao limite máximo de cobertura para despesas com fisioterapia na anuidade de 20233;
- Despesas com exame, cuja data da despesa é 23/11/2022 no valor de 114€, fora da rede, que foi liquidada pelo valor de €39,90 (trinta e nove euros e noventa cêntimos) atento o valor da despesa e aplicando a percentagem de 35% aplicável a tratamento fora da rede;
20. A ré procedeu ao reembolso das despesas aludidas em 19) por se tratarem de despesas que seriam reembolsadas se realizadas em ambulatório;
21. Do contrato de seguro celebrado entre a A. e a R. MEDIS consta entre as respetivas «Condições Particulares», a «Cobertura» relativa à «Hospitalização», com a «Comparticipação» pela R. Seguradora de «100%» na «Rede» e de «35%», nas situações de «Fora da Rede», até ao «Capital» de «€1.000.000,00» e «Copagamento» da A. de «10%», com o mínimo de «€250» e o máximo de «€500».
*
Não ficaram por provar factos com relevância para a boa decisão da causa.
IV.
FUNDAMENTAÇÃO DE DIREITO.
(Conclusões f) a ff) das alegações de recurso).
1. O regime jurídico-legal do contrato de seguro atualmente em vigor decorre da Lei do Contrato de Seguro, (LCS), a qual encontra-se anexo ao Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de abril, entretanto alterado pela Leis n.ºs 147/2015, de 09 de setembro, 75/2021, de 18 de novembro, e 82/2023, de 29 de dezembro.
A LCS não define o que seja o contrato de seguro; refere tão-só o seu «conteúdo típico».
Com efeito, nos termos do seu artigo 1.º, com aquela epígrafe, estabelece-se que «por efeito do contrato de seguro, o segurador cobre um risco determinado do tomador do seguro ou de outrem, obrigando-se a realizar a prestação convencionada em caso de ocorrência do evento aleatório previsto no contrato, e o tomador de seguro obriga-se a pagar o prémio correspondente».
Como refere Pedro Romano Martinez, in Lei do Contrato de Seguro, edição de 2020, páginas 40 e 41, «a obrigação típica do segurador não é a de assumir o risco de outrem, mas sim a de realizar a prestação resultante de um sinistro associado a tal risco. O sinistro é o «evento aleatório» a que se refere o art. 1.º (…). O contrato de seguro caracteriza-se pela obrigação assumida pelo segurador, de realizar uma prestação (máxime pagar uma quantia) relacionada com o risco do tomador de seguro ou de outrem (segurado, eventualmente, pessoa segura). Com isto, não se nega realidade ou relevância jurídica à cobertura, que consiste na sujeição do segurador, durante um certo período, ao possível surgimento da sua obrigação. A cobertura é uma atribuição que se realiza por mero efeito do contrato e, nessa medida, não é obrigação nem conteúdo de uma obrigação, e muito menos se confunde com a obrigação típica do segurador. É com a cobertura que a obrigação de pagar o prémio constitui uma relação sinalagmática ou, noutra terminologia, uma relação de troca».
2. Atenta a factualidade dada como provada com os n.ºs 1. a 5., 14. a 18. e 21, é incontroverso que as partes estão entre si vinculadas por um contrato de seguro, assumindo nele a A. a posição de tomadora do seguro e segurada e a R. MEDIS a posição de seguradora.
Tal seguro abrange a cobertura de diversos riscos relativos à saúde da A., pelo que em causa está um contrato de seguro de saúde, conforme artigo 213.º do LCS: «[n]o contrato de seguro, o segurador cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde».
3. Em sede de recurso está em causa saber se tal contrato de seguro abrange ou não a cobertura relativa ao internamento e tratamentos reclamados pela A. no Hospital do Mar, entre 27.10.2022 e 13.01.2023, sendo que a A., aqui Recorrente, entende que sim, ao passo que a R. MEDIS, ora Recorrida, e o Tribunal recorrido sufragam posição oposta.
Analisemos.
4. Na resolução do diferendo importa que, levando em conta a factualidade apurada, se considere o clausulado pelas partes e, pois, se interprete este «com o sentido que um declaratário normal, colocado na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante», na expressão do artigo 236.º do CCivil, não olvidando na matéria que «não pode a declaração valer com um sentido que não tenha um mínimo de correspondência no texto do respetivo documento, ainda que imperfeitamente expresso», conforme artigo 238, n.º 1, do CCivil, sendo que «as cláusulas contratuais gerais ambíguas têm o sentido que lhes daria o contratante indeterminado normal (…) colocado na posição de aderente real» e em situações de «dúvida» «prevalece o sentido mais favorável ao aderente», no caso, o segurado, conforme disposto no artigo 11.º, n.ºs e 2, do Decreto-Lei 446/85, de 25.10, na redação do Decreto-Lei n.º 249/99, de 07 de julho, aqui aplicável por força do artigo 3.º da LCS.
Como refere o acórdão do Supremo Tribunal de Justiça de 18.06.2024, processo n.º 4846/22.0T8BRG.G1.S1, «na interpretação das cláusulas do contrato de seguro deve apurar-se o sentido normal da declaração, ou seja, o sentido que um declaratário normal, colocado na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, segundo a teoria da impressão do destinatário (art.236 nº 1 do CC). Mas nos negócios formais não pode a declaração valer com um sentido que não tenha um mínimo de correspondência no texto do respectivo documento, ainda que imperfeitamente expresso (art.238 do CC). Isto significa que a letra do negócio (o texto do documento) surge como limite à validade de sentido com que o negócio deve valer, nos termos gerais da interpretação».
«Porém, constituindo um claro afloramento do princípio geral da justiça contratual, o art.11 nº 1 [do Decreto-Lei n.º 446/85, de 25.10] determina que “as cláusulas contratuais gerais ambíguas têm o sentido que lhes daria o contraente indeterminado normal que se limitasse a subscrevê-las ou aceitá-las, quando colocado na posição de aderente real”, prevalecendo, na dúvida, o sentido mais favorável ao aderente (nº 2)».
5. Ora, na matéria importa considerar a seguinte factualidade apurada:
- (i) Nos termos do contrato de seguro em causa, a R. MEDIS garante à A. as coberturas de cuidados de saúde identificadas nas Condições Particulares da Apólice, sendo a comparticipação reduzida a 35% se os cuidados de saúde forem prestados fora da rede, factos provados 4. e 17;
- (ii) Daquelas Condições Particulares consta a cobertura da hospitalização, facto provado 21.;
- (iii) Do contrato consta ainda a exclusão de cuidados continuados, «entendidos como serviços clínicos que não careçam de internamento em instituição hospitalar, podendo e devendo ser prestados em internamento em unidade própria», assim como a exclusão da cobertura de medicamentos, factos provados 14. a 16;
- (iv) O contrato em causa contempla uma cobertura de fisioterapia com um capital máximo anual de €500,00, facto provado 18;
- (v) A A. esteve internada no Hospital do Mar, entre 27.10.2022 e 13.01.2023, na respetiva ala de reabilitação, para plano reabilitativo multimodal, facto provado 8.;
- (vi) A A. despendeu com tal internamento, em diárias, a quantia total de €13.338,00 (€5.301,00 + €5.130,00 + 855,00 +2.052,00), facto provado 9., alíneas b), c), d) e e);
- (vii) A A. despendeu com tratamentos de Medicina Física e Reabilitação, após 27.10.2022, a quantia total de €8.357,40 (€1.884,60 + €2.036,70 + €50,20 + €918,90 + €1.540,00 + €387,00 + €1.540,00), tendo a R. MEDIS procedido ao reembolso de €500,00 reportado a 2022 e igual montante referente a 2023, factos provados 9., alíneas b), c), d), e), f), g) e h), e 19, 1.º e 2.º parágrafos;
- (viii) A A. despendeu em fármacos a quantia total de €1.345,78 (€348,26 + €564,28 + €247,50 + €22,01 + €163,73), facto provado 9., alíneas b), c), d) e e);
- (ix) A despendeu em análises clínicas, transporte em ambulância, consultas, consumos e avaliação neuro psicológica a quantia total de €785,90 (€114,00 + €26,00 + €130,00 + €88,20 + €22,00 + €132,30 + €50,20 + €79,20 + €144,00), sendo que quanto àquela primeira verba parcelar, €114,00, a R. MEDIS já liquidou o valor de €39,90, correspondente a 35% da sua comparticipação por se tratar de uma situação «Fora da Rede», facto provados 9., alíneas a), b), c), d) e e), e 19., 3.º parágrafo.
6. Ora, no que respeita a fármacos, quantia de €1.345,78.
Conforme mencionada cláusula 13.º, n.º 3, alínea c), do contrato de seguro de saúde em causa, por expressamente excluída da cobertura de tal contrato, a A. não tem direito a qualquer quantia paga pela R. Médis a tal título, conforme decisão decorrida.
7. No tocante a tratamentos de fisioterapia, quantia de €8.357,40.
Da factualidade apurada decorre que a cobertura do seguro encontra-se limitada ao montante anual de €500,00 e que a R. comparticipou com tal quantia nos anos de 2022 e 2023, sendo que os tratamento reclamados pela A. reportam-se àqueles anos, pelo que a A. não tem direito a receber da MEDIS qualquer outra quantia a título de tratamentos de fisioterapia, conforme decisão recorrida.
8. Quanto a consultas, análises e outros procedimentos, no valor €785,90
Apurou-se que a R. MEDIS já liquidou 35% da quantia de €114,00 incluída naquele valor de €785,90, correspondente à sua comparticipação por tratamento «Fora da Rede».
A A. não colocou em causa tal comparticipação de 35%, designadamente referindo expressamente que a comparticipação deveria ser integral, 100%, por estar em causa cobertura dentro da «Rede».
Com efeito, na sua contestação, a MEDIS referiu expressamente, enquanto matéria de exceção, que nos autos estavam em causa «despesas para reembolso fora da rede», conforme respetivo artigo 4.º, e, em sede de impugnação, referiu que daquela quantia de €114,00 havia já liquidado o «valor de €39,90 (trinta e nove euros e noventa cêntimos) atento o valor da despesa e ser fora da rede», conforme artigo 50.º da contestação.
Ora, na resposta à contestação, a A. não impugnou que estejam em causa despesas de saúde «Fora da Rede».
Por outro lado, a decisão recorrida referiu-se expressamente à matéria das «consultas e tratamentos realizados fora da rede», conforme respetiva fls. 18, sem que tal tenha merecido o mínimo reparo da A. em sede de recurso.
Nestes termos e por se tratar de matéria cujo ónus da prova pertence à A., conforme artigo 342.º, n.º 1, do CCivil, importa concluir que nos autos estão em causa despesas «Fora da Rede», e, pois, comparticipáveis pela R. MEDIS em 35%, conforme contrato de seguro de saúde celebrado entre as partes.
Assim sendo, quanto a consultas, análises e outros procedimentos reclamados pela A., no valor total €785,90, mostrando-se devidamente liquidada pela R. MEDIS 35% da quantia de 114,00 incluída naquele valor de €785,90, resta a comparticipação da mesma quanto ao valor de €671,90 (€785,90 - €114,00), a qual cifra-se em €235,17 (671,90 x 35%), valor em que a R. deve ser condenada, quantia que quase coincide com a constante da decisão recorrida, (€235,16), a qual não considerou o ponto 2/2 da Circular n.º 1280-A/2001, de 19.07, da Direção Geral do Orçamento, que se tem aqui por aplicável.
Finalmente.
9. Quanto às diárias do internamento hospitalar, no valor de €13.338,00
Conforme decorre provado, o seguro em causa contempla a «Hospitalização», com a comparticipação da R. MEDIS de «100%» na «Rede» e de «35%» em situações «Fora da Rede», excluindo tal comparticipação quanto «a cuidados continuados, entendidos como serviços clínicos que não careçam de internamento hospitalar, podendo e devendo ser prestados em internamento em unidade própria».
Por se tratar de matéria de exceção, o ónus da prova de que estejam em causa «cuidados continuados» nos termos indicados pertence indubitavelmente à R. MEDIS, conforme artigo 342.º, n.º 2, do CCivil.
Ora, apurou-se tão-só que a A. esteve internada na ala de reabilitação do Hospital do Mar para plano reabilitativo multimodal, o que é insuficiente para preencher os «cuidados continuados» contratualmente estipulados.
Embora a circunstância do internamento ocorrer em instituição denominado como «Hospital» não seja determinante, o certo é que exigia-se que a R. MEDIS provasse que os serviços clínicos aí prestados à A. foram prestados em contexto não hospitalar propriamente dito, antes no âmbito de cuidados continuados, conforme contratualmente clausulado, o que de todo em todo não resultou provado.
De todo o modo, a cláusula em causa, referimo-nos à 13.ª, n.º 1, alínea v), das Condições Gerais e Especiais da Apólice do contrato de seguro de saúde em apreço, presta-se manifestamente a equívocos, carecendo de densificação que de todo em todo não existe, termos em que um «contraente indeterminado normal (…) quando colocado na posição de aderente real»», na expressão do artigo 11.º, n.º 1, do Decreto-Lei n.º 446/85, de 15.10, aqui aplicável, já referidos, sempre consideraria a situação em causa como integrante do conceito de «Hospitalização» referido nas «Condições Particulares» da apólice, como documentos n.ºs 1 da Petição e da Contestação, sendo certo que «[n]a dúvida, prevalece o sentido mais favorável ao aderente», no caso à segurada, aqui A., conforme o n.º 2 daquela disposição legal.
Nestes termos, em função do exposto, a A. tem direito à comparticipação da R. MEDIS na cobertura de «hospitalização» ocorrida no Hospital do Mar, entre 27.10.2022 e 13.01.2023, o que significa tem direito ao montante de 35% de €13.338,00, ou seja, à quantia de €4.668,30 (€13.338,00 x 35%).
Em suma, a título de comparticipações, a R. MEDIS deve ser condenada a pagar à A. a quantia de €4.903,47 (€235,17 + €4.668,30).
Claro que àquela quantia acrescem juros moratórios, conforme decisão recorrida, a qual não mereceu na matéria qualquer censura das partes: os juros devem, pois, ser contados à taxa anual de 4%, desde a citação da R. MEDIS até integral e efetivo pagamento.
Procede, assim, parcialmente o recurso.
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Quanto às custas da ação e do recurso.
Segundo o disposto nos artigos 527.º, n.ºs 1 e 2, do CPCivil e 1.º, n.º 2, do Regulamento das Custas Processuais, a ação e o recurso são considerados um «processo autónomo» para efeito de custas processuais, sendo que a decisão que julgue a ação e o recurso «condena em custas a parte que a elas houver dado causa», entendendo-se «que dá causa às custas do processo a parte vencida, na proporção que o for».
No caso em apreço a pretensão da A. procede parcialmente, pelo que as custas da ação e do recurso devem ser suportadas pela A. e pela R. MEDIS na proporção do respetivo decaimento.
Nesses termos, no que respeita à ação, a A. decaiu integralmente na sua pretensão quanto à R. AGEAS e em parte quanto à R. MEDIS: feitas as devidas proporções, temos que relativamente à ação a A. decaiu em 90%, ao passo que a R. MEDIS decaiu em 10%.
Quanto ao recurso, A. e R. MEDIS decaíram em 80% e 20%, respetivamente
V. DECISÃO
Pelo exposto, julga-se parcialmente procedente o recurso e, em consequência, condena-se a R. MEDIS a pagar à A. a quantia de €4.903,47 (quatro mil, novecentos e três euros e quarenta e sete cêntimos), acrescida de juros de mora, à taxa anual de 4%, desde a citação da R. MEDIS até integral e efetivo pagamento.
As custas da ação são suportadas pela A. e pela R. MEDIS na proporção de 90% e 10%, respetivamente.
As custas do recurso são suportadas pela A. e pela R. MEDIS na proporção de 80% e 20%, respetivamente.
Lisboa, 23 de abril de 2026
Paulo Fernandes da Silva (relator)
Susana Mesquita Gonçalves (1.ª Adjunta)
Pedro Martins (2.º Adjunto)
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1. Por manifesto lapso de escrito, o qual aqui se retifica, consta da sentença «2023».
2. Termo acrescentado pelos aqui subscritores, conforme decorre das Condições Particulares do contrato em causa, documentos n.ºs 1 da Petição e 1 da Contestação, aceite pelas partes.
3. Por manifesto lapso de escrito, o qual aqui se retifica, consta da sentença «2022». |
