Acórdão do Tribunal da Relação do Porto
| 46/11.3TAMCD.P1 |  |
CRIME DE HOMICÍDIO POR NEGLIGÊNCIA
OMISSÃO DE ACTO MÉDICO
LEGES ARTIS
NEXO DE CAUSALIDADE
II – O nexo causal, na omissão, ocorre quando a conduta omitida podia, com toda a probabilidade causar o evento.
III – Há conexão de risco quando a ação omitida não tenha diminuído o risco de produção do resultado, a menos que se comprove (posteriormente ao evento) que a ação omitida em nada teria servido para evitar o evento.
IV- Se a ação omitida podia ter dado à doente a possibilidade de não morrer é de afirmar a existência do nexo de imputação objectiva.
V – Se a conduta omitida pelos arguidos aumentou o perigo e risco de vida da paciente existe nexo de causalidade, na medida em que existe uma conexão de risco entre a ação omitida e a morte.
1ª Secção
Acordam, em conferência, na 1ª Secção do Tribunal da Relação do Porto
I – RELATÓRIO
O Ministério Público deduziu acusação em processo comum e com intervenção do Tribunal Singular contra B… e C…, imputando-lhes a prática, em autoria material, de 1 (um) crime de homicídio por negligência, p. e p. pelos artigos 10º e 137º, n.º 1, do Código Penal.
A fls. 171-173, D…, filho de E… e de F…, natural da freguesia …, concelho de Macedo de Cavaleiros, solteiro, residente na Rua … s/n, ….-… …, Macedo de Cavaleiros, deduziu, na qualidade de assistente, acusação subordinada, contra os arguidos B… e C…, imputando-lhes a prática, em autoria material, de 1 (um) crime de homicídio por negligência, p. e p. pelos artigos 10.º e 137.º, n.º 1, do Código Penal, por remissão para os factos descritos no despacho de acusação.
A fls. 174-183, D…, G…, H…, I…, K… e L…, filhos de E… e de F…, deduziram pedido de indemnização civil contra os arguidos B… e C…e a Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E. (U.L.S.N., E.P.E.), peticionando a sua condenação solidária no pagamento de uma indemnização no valor global de € 55.000,00 (cinquenta e cinco mil euros), acrescida de juros de mora, a título de danos patrimoniais e não patrimoniais decorrentes dos factos descritos no despacho de acusação.
Realizou-se a audiência de discussão e julgamento, tendo sido ambos os arguidos absolvidos do crime e do pedido cível.
Inconformado com a absolvição, o MP recorreu para este Tribunal da Relação, terminando a motivação com as seguintes conclusões (transcrição):
“1. A sentença recorrida julgou incorretamente os pontos 28 a 39, 40 e 41 da Matéria de facto provada com relevo para a boa decisão da causa e os pontos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9 da “matéria de facto não provada”.
2. Os elementos que impõe que tivessem sido julgados provados os factos constantes dos pontos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 dos factos indicados na douta sentença sob epígrafe “Factos não provados com interesse para a decisão da causa” e que impunham que se considerassem provados os factos constantes dos artigos 17.º a 26.º da Acusação, em substituição da factualidade constante nos pontos 28 a 41 da matéria julgada provada na douta sentença são precisamente aqueles que resultam do Relatório de autópsia de fls. 63-71 e ss.; do Parecer técnico-científico de fls. 97-99., da Participação do óbito de fls. 1-6; do Relatório de análises clínicas de fls. 35-37 e dos Registos clínicos de fls. 41-44, confrontados com as regras da experiência, ou do sentido comum.
3. Impõe igualmente decisão diversa daquela que foi proferida relativamente aos referidos factos provados e não provados o depoimento das testemunhas inquiridas em audiência de discussão e julgamento, nomeadamente Professor Doutor M… e Dr.a N…, bem como as declarações do assistente D…, gravadas no sistema digital de gravação disponível no Tribunal, nos seguintes termos:
4. Deverão ser considerados não provados, e consequentemente eliminados os pontos constantes da douta sentença de 28 a 39, 40 e 41 (da Matéria de facto provada com relevo para a boa decisão da causa), sendo, consequentemente considerados provados os pontos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 dos factos não provados na sentença, fazendo-se constar, no lugar destes a seguinte factualidade:
- As leges artis aconselham, face à idade da paciente F… e a referida história de HTA: a medição da TA – Tensão arterial e a medição da saturação de oxigénio capilar ou periférica
- E pese embora soubessem que a patologia coronária, frequentemente cursa com epigastralgias, os arguidos não fizeram qualquer avaliação cardíaca mais específica, designadamente um ECG - Electrocardiograma (…).
- Os arguidos podiam e deviam – e a boa prática médica o indica – ter investigado através dos meios complementares de diagnóstico adequados sobre a eventual insuficiência coronária da paciente, o que não fizeram.
- Nem a encaminharam para uma outra Unidade de Saúde que lhe fizesse tais exames, visto poder estar em risco, como se veio a verificar, a vida da doente.
- Esta avaliação ou encaminhamento da paciente poderia ter evidenciado a origem cardíaca das epigastralgias, dado que a autópsia realizada no dia 15.03.2011, indica que no dia 13.03.2011, já estava a desencadear-se esta patologia coronária consequentemente possibilitar-lhe o necessário tratamento a fim evitar-se a ocorrência da sua morte.
- Ao não ter atuado de modo clinicamente relevante para detetar tal patologia da doente F…, nomeadamente, medir a sua tensão arterial, realizar os competentes exames complementares de diagnóstico, dado o historial de HTA e dor epigástrica recente que a mesma apresentava e de que era conhecedor, tratar ou encaminhar para outra Unidade de Saúde para os realizar o arguido omitiu os mais elementares deveres de cuidado que, segundo as circunstâncias e boa pratica médica, lhe eram exigíveis e que se impunha que observasse e era capaz na sua avaliação feita a 13.03.2011.
- Também a arguida C…, ao atuar do modo descrito, exerceu a sua profissão com manifesta falta de cuidado que o dever de providência e as mais elementares regras de boa prática médica aconselham, uma vez que também não fez avaliação cardíaca alguma, nem qualquer tentativa de chegar à etiologia da provável síncope e do baixo registo de TA 96/64.
- Mais, a arguida apenas relevou as consequências da queda que a paciente sofreu e nunca a sua causa, omitindo assim os mais elementares deveres de cuidado que, segundo as circunstancias lhe eram exigíveis e que impunha que observasse e era capaz, designadamente, realizar os meios complementares de diagnóstico que se impunha que realizasse e manutenção da doente em observação.
- Ao atuarem do modo descrito, ambos os arguidos violaram as leges artis e contribuíram, desse modo, para a evolução negativa do quadro da paciente, colocando a sua vida em perigo, que em consequência dessa (não) atuação sofreu um enfarte do miocárdio e morreu.
- Agiram livre e conscientemente e sabiam que as respetivas condutas eram proibidas e punidas pela lei penal.
5. O médico, como ensina João Álvaro Dias, “deve atuar de acordo com o cuidado, a perícia e os conhecimentos compatíveis com os padrões por que se regem os médicos sensatos, razoáveis e competentes do seu tempo”, exigindo-se-lhe “que atue com aquele grau de cuidado e competência que é razoável esperar de um profissional do mesmo «ofício» (especialista ou não especialista), agindo em semelhantes circunstâncias” - cfr. “Culpa médica: algumas ideias-força”, in Revista Portuguesa do Dano Corporal, Ano IV, nº 5, págs. 21 e 23.
6. Refere ainda o mesmo autor que “os médicos estão obrigados para com os seus doentes, quer pelos específicos deveres que resultam do contrato entre eles celebrado quer de um genérico dever de cuidado e tratamento que a própria deontologia profissional lhes impõe. Espera-se dos médicos, enquanto profissionais, que dêem provas de um razoável e meridiano grau de perícia e competência (…) Sempre que tal perícia e cuidado não são postos em prática, em termos de ser prestado um tratamento errado ou ser omitido o tratamento adequado, estamos perante uma atuação negligente” - ibidem, pág. 30.
7. No contexto médico, a negligência consiste em deixar de fazer o que as legis artis impunham que fosse feito ou em deixar de atuar de acordo com aquele grau de cuidado e competência que seria de esperar de um médico da mesma especialidade, atuando nas mesmas condições.
8. Não podemos aceitar que se considere admissível que, ao arrepio dos relatórios médicos existentes nos autos, e aos esclarecimentos dos peritos médicos prestados em audiência se considere admissível que numa pessoa que veio ao Serviço de Urgência com uma dor epigástrica e no dia seguinte após uma súbita falta de força cai e que é observada e está hipotensa, não implica a obrigação dos médicos que exercem funções nesse Serviço de Urgência de determinar a realização dos meios complementares de diagnóstico adequados a apurar doença do foro cardíaco.
9. A não realização de qualquer meio complementar de diagnóstico, e a ausência de qualquer internamento com vista à observação da qual constasse monitorização cardio vascular, numa doente com os sintomas da vítima F… integra da parte dos arguidos um comportamento negligente penalmente relevante.
10. A aceitação pelo médico de um doente cria para aquele um dever jurídico (posição de garante) de evitar a verificação de um evento danoso para a saúde e a vida deste. Aceitação que, em nossa opinião, é bastante que se traduza numa relação fáctica de cuidado assumido pelo médico perante o doente, capaz de fundamentar a proximidade sócio-existencial de um e outro. Tanto basta para que daqui derive a exigência de solidarismo que verdadeiramente está na base da relevância jurídico-penal da comissão por omissão, sem que interesse, em último termo, a validade ou subsistência do vínculo jurídico contratual.
11. No âmbito médico, nas situações de imputação de um comportamento negligente, o estabelecimento do nexo de causalidade consiste na demonstração do encadeamento de alterações anátomo e fisiopatológicas desde a lesão diretamente resultante da conduta alegadamente faltosa até à lesão que configura o dano - nos crimes de resultado, entre a ação e o resultado deve mediar uma relação de causalidade, ou seja, uma relação que permita, no âmbito objetivo, a imputação do resultado produzido ao autor da conduta que o causou.
12. No presente caso é manifesto, em nossa perspetiva que F… já cursava um enfarte do miocárdio na primeira deslocação ao Serviço de Urgência, e a completa ausência de tratamento que lhe foi dispensada constitui circunstância que impediu a sua sobrevivência, ou por outras palavras, tornou a sua morte um acontecimento inevitável.
13. Existe nexo de causalidade entre a conduta dos arguidos e o resultado penalmente desvalioso.
14. Com efeito, estando devidamente demonstrado que a ocorrência de um enfarte do miocárdio é reversível, ainda que por via de intervenção cirúrgica, não será admissível que se considere que, por existir a possibilidade, ainda que em percentagem substancialmente menor, de a ofendida vir falecer deixa de existir nexo causal.
15. Esta conclusão impõe, em síntese, a inadmissibilidade da responsabilização dos agentes dos crimes negligentes por omissão, por via da impossibilidade de determinar com um grau de certeza absoluta o que poderia vir a ocorrer caso tivessem atuado do modo que lhe era imposto, o que, salvo devido respeito, não se nos afigura razoável, nem juridicamente consistente.
16. O tribunal recorrido violou o disposto nos artigos 163.º, 410.º n.º 2 do Código Processo Penal, 137.º n.º 1, 10.º e 15 do Código penal, deveriam estas normas ter sido interpretadas e aplicadas no sentido de condenar os arguidos pelo crime porque foram acusados.
17. A sentença recorrida deve ser revogada e substituída por outra na qual os arguidos B… e C…, sejam condenados pela prática de 1 (um) crime de homicídio por negligência, p. e p. pelos artigos 10.º e 137.º, n.º 1, do Código Penal, pelo qual vinham acusados.
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O arguido B… respondeu à motivação do recurso pugnando pela manutenção da decisão recorrida. Respondeu igualmente a arguida C…, pugnando também pela manutenção da decisão recorrida.
Nesta Relação, o Ex.mo Procurador-geral Adjunto emitiu parecer no sentido da procedência do recurso.
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Cumpriu-se o disposto no art. 417º nº 2 do CPP. *
Efetuado exame preliminar e colhidos os vistos legais, foram os autos submetidos à conferência.*
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II – FUNDAMENTAÇÃO *
A sentença recorrida deu como assente a seguinte matéria de facto: (transcrição)
“A – Matéria de facto provada com relevo para a boa decisão da causa:
Do percurso profissional dos arguidos:
1. Os arguidos B… e C… obtiveram a licenciatura de Medicina em 1979, na Faculdade de Medicina da Universidade … (Hospital …).
2. Os arguidos B… e C… obtiveram a especialidade de Medicina Geral e Familiar.
3. Em Março de 2011, os arguidos B… e C… exerciam funções no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros, então integrante do Agrupamento de Centros de Saúde de Alto Trás-os-Montes I — Nordeste.
Dos elementos biográficos respeitantes a F…:
4. F… nasceu em 20/04/1933, era filha de O… e de P…, sendo natural da freguesia de Podence, concelho de Macedo de Cavaleiros.
5. No dia 28 de Dezembro de 1961, F… casou canonicamente com E….
6. O casamento de F… e E… foi dissolvido pelo óbito deste em 6 de Fevereiro de 1979.
7. Na constância do casamento havido entre F… e E… nasceram os demandantes G… (n. 30/03/1974), H… (n. 29/10/1969), I… (n. 09/04/1967), K… (n. 09/12/1964) e L… (n. 03/12/1962) e o assistente D… (n. 30/08/1978).
8. F… faleceu em 15/03/2011, no estado de viúva de E….
Do atendimento no Serviço de Urgência no dia 13/03/2011:
9. No 13/03/2011, pelas 14h33m, F… deu entrada no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros.
10. Pelas 14h56m, F… foi sujeita à Triagem de Prioridades na Urgência pelo Enfermeiro Q…, de acordo com o “Sistema de Manchester”, tendo por este sido registados os seguintes elementos:
• “Fluxograma: (42) Problemas estomatológicos.
• Discriminador Escolhido: Dor moderada.
• Régua da Dor: 5.
• Glasgow: 15.
• Temperatura: 37,7.
• Observações: Refere dor no epigastro desde esta noite.
• Grupo: Clínica geral.
• Prioridade clínica: urgente (amarelo)”.
11. Pelas 14h59m, F… foi observada pelo arguido B…, tendo por este sido registadas as seguintes observações:
• “Desde ontem a noite que refere epigastralgias. Nega azia, diarreia, náuseas ou vómitos. Sem queixas respiratórias ou urinárias;
• História Pessoal de HTA + ?. Nega alergia conhecida a medicamentos. Medicação crónica e habitual?;
• Doente com 77 anos de idade, calma, acordada, colaborante, bem orientada no T/E.
• Pele e mucosas hidratadas e coradas.
• Sem edemas.
• Sem alterações cutâneas.
• Pulso 78/ min r.a.
• Temperatura Auricular: 37,7 C.
• Sem adenopatias inflamatórias palpáveis.
• AC – Sons cardíacos regulares, rítmicos, sem sopros audíveis.
• AP – Murmúrio Vesicular normal em ambos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios.
• Ventre mole, depressível, ligeiramente doloroso no epigastro, sem massas palpáveis.
• # febre inesp.
• Alta medicada.
• Re/ Penilan DT + Paracetamol 500;
• Volta se piorar”.
12. Pelas 15h12m, o arguido B… registou a saída de F… do Serviço de Urgência.
13. Na observação indicada em 11 o arguido B… não cuidou de medir a Tensão Arterial de F….
14. O arguido B... não determinou a realização de meios complementares de diagnóstico a F…, com vista a ser confirmada/infirmada uma situação de enfarte de miocárdio, nomeadamente eletrocardiograma e a recolha de sangue para ser detetada a presença de marcadores da necrose do miocárdio.
15. O arguido B… considerou que F… estaria a desenvolver uma doença do foro respiratório.
Do atendimento no Serviço de Urgência no dia 14/03/2011:
16. No 14/03/2011, pelas 20h37m, F… deu entrada no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros, transportada pelos Serviços do I.N.E.M.
17. Pelas 20h44m, F… foi sujeita à Triagem de Prioridades na Urgência pela Enfermeira S…, de acordo com o “Sistema de Manchester”, tendo por esta sido registados os seguintes elementos:
• “Fluxograma: (48) Queda;
• Discriminador Escolhido: Dor moderada;
• Régua da Dor: 5;
• Glasgow: 15;
• Dx: 229;
• Temperatura: 36;
• Pulso 74;
• Observações: Utente trazida pelo INEM por referir ter dado uma queda, apresenta-se com escoriações zona frontal e septo nasal refere dor torácica;
• Grupo: Clínica geral.
• Prioridade clínica: urgente (amarelo)”.
18. Pelas 20h59m, F… foi observada pela arguida C…, tendo por esta sido registadas as seguintes observações:
• “Doente trazida após queda.
• Doente consciente, colaborante, orientada, refere terem-lhe começado a faltar a força das pernas subitamente e ter caído frontalmente, magoando a face e o tórax anterior e posteriormente ter vomitado a refeição ingerida.
• Apresenta escoriações da face.
• Ap-n;
• Ac S1s2 audíveis, sem sopros;
• TA: 96/64;
• Fc – 74;
• Soro fisiol 500 ev;
• Rx - # dos ossos próprios do nariz?
19. A arguida C… determinou a permanência de F… no Serviço de Urgência para observação no dia seguinte por um Médico da especialidade de Otorrinolaringologia e a realização de raio-x ao nariz e à região torácica.
20. A arguida C… não determinou a realização de meios complementares de diagnóstico a F…, com vista a ser confirmada/infirmada uma situação de enfarte de miocárdio, nomeadamente eletrocardiograma e a recolha de sangue para ser detetada a presença de marcadores da necrose do miocárdio.
21. A arguida C… considerou que F… teria vivenciado um episódio vagal antes de sofrer uma queda.
Do óbito de F…:
22. No dia 15/03/2011, pelas 4h00m, F… acordou agitada, com queixas de dor no epigastro, tendo entrado em paragem cardiorrespiratória.
23. Realizadas tentativas de ressuscitação cardiopulmonar, que se revelaram infrutíferas, foi declarado o óbito de F… pelas 4h33m, pela arguida C….
24. Realizada autópsia médico-legal a F… em 15/03/2011, foi apresentado o relatório datado de 20/11/2011, subscrito pela Srª. Drª. T…, constante de fls. 64-69, cujo teor se dá aqui por integralmente reproduzido, no qual se formularam as seguintes conclusões:
• “1.ª Em face dos dados necrópsicos e confirmando os exames histológicos, a morte de F…, foi devida a enfarte agudo do miocárdio.
• 2.ª Esta é causa de morte natural.
• 3.ª Não foram encontradas lesões traumáticas mortais.
• 4.ª O exame toxicológico efetuado ao sangue periférico para pesquisa de medicamentos foi negativo (…).
• 5.ª O exame histológico efetuado ao coração e coronárias revelou lesões de enfarte do miocárdio com cerca de 1 a 3 dias de evolução estimada com sinais de rotura (…)”.
Dos recursos do Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros em Março de 2011:
• Em Março de 2011 o Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros dispunham de condições para serem realizados exames de Eletrocardiograma pelos médicos daquela entidade.
25. Em Março de 2011 o Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros não dispunham de um laboratório que permitisse detetar a presença no sangue de marcadores da necrose do miocárdio, sendo necessário recorrer ao laboratório existente no Hospital de Bragança.
26. Em Março de 2011, os médicos no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros não dispunham de acesso ao historial clínico de F… no Centro de Saúde.
Do diagnóstico de um enfarte de miocárdio:
27. A medição da Tensão Arterial a um paciente, em alguns casos, pode auxiliar no diagnóstico de um enfarte de miocárdio.
28. O diagnóstico de um enfarte de miocárdio implica que devam ser realizados os meios complementares de diagnóstico indicados em 25 e 26.
29. A maioria dos pacientes que cursam um enfarte de miocárdio apresenta dor torácica prolongada, a qual se revela opressiva e pode estar associada a sudação ou medo e pode irradiar para os braços ou a maxila.
30. Ocasionalmente os sintomas de um enfarte de miocárdio podem provir de dores no epigástrio.
31. Nos idosos a dor apresentada pelos pacientes que cursam um enfarte de miocárdio pode ser ligeira ou ausente.
32. Parte dos doentes que cursam um enfarte de miocárdio apresenta náuseas e vómitos e apresenta-se pálido, transpirado e apreensivo, devido ao excesso de atividade simpática.
33. Num enfarte de miocárdio podem existir dificuldades respiratórias óbvias.
34. Parte dos doentes que cursam um enfarte de miocárdio apresenta taquicardia.
35. A palpação do precórdio pode revelar discisenia nalguns casos de enfarte do miocárdio.
36. Em alguns casos de enfarte de miocárdio podem ser evidentes os fervores crepitantes respiratórios.
37. A idade avançada e a tensão arterial elevada são considerados factores de risco da ocorrência de um enfarte do miocárdio.
38. As dores no epigástrio podem corresponder a várias patologias muito diversas entre si.
Do nexo causal:
39. A realização dos meios complementares de diagnóstico a F… e a confirmação do diagnóstico de um enfarte de miocárdio aumentariam as possibilidades de esta poder vir a sobreviver.
Do elemento subjetivo:
40. Os arguidos B… e C… atuaram do modo descrito não representando a necessidade de serem realizados a F… os meios complementares de diagnóstico indicados em 25 e 26 e que poderiam estar a omitir o tratamento necessário à sobrevivência de F….
Do pedido de indemnização civil:
41. O Agrupamento de Centros de Saúde de Alto Trás-os-Montes I — Nordeste foi integrado na Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E., em 1 de Julho de 2011.
42. F… padecia de hipertensão, embora estivesse controlada e estabilizada com a medicação que tomava, fazendo uma vida normal e sem limitações, não apresentando qualquer outro problema de saúde.
43. F… trabalhava nas lides agrícolas e num estabelecimento de café e mercearia que explorava em …, Macedo de Cavaleiros.
44. F… era muito estimada pelas pessoas que a conheciam e que sentia amor pela sua família, com particular saliência para os seus filhos e netos.
45. Em Março de 2011 F… vivia com o assistente, o qual a auxiliava no estabelecimento indicado em 44.
46. Os demandantes e o assistente sentiram e sentem desgosto, tristeza, desalento e um sofrimento extremo, com a perda da mãe por quem sentiam afecto, carinho e ternura.
47.F… sentiu sofrimento nas horas que antecederam a sua morte.
Da contestação do arguido B…:
48. O arguido B… transferiu para a chamada U…, Companhia de Seguros, S.A., a responsabilidade civil resultante da prática da sua atividade médica, relativamente aos danos corporais e/ou materiais verificados, mediante a apólice de seguros com o n.º ………….
49. Em 15/03/2011, o capital seguro na apólice indicada em 49 para a cobertura da responsabilidade civil profissional era de € 300.000,00 por anuidade, mas limitado a 50 % desse valor para cada sinistro.
50. O arguido B… é tido como uma pessoa briosa, conscienciosa, responsável, correta e respeitadora no meio onde vive e no local onde trabalha.
Da contestação da arguida C…:
51. A arguida C… transferiu para a chamada U…, Companhia de Seguros, S.A., a responsabilidade civil resultante da prática da sua atividade médica, relativamente aos danos corporais e /ou materiais verificados, mediante a apólice de seguros com o n.º ………….
52. Em 15/03/2011, o capital seguro na apólice indicada em 52 para a cobertura da responsabilidade civil profissional era de € 600.000,00 por anuidade, mas limitado a 50 % desse valor para cada sinistro.
53. A arguida C… é tida como uma profissional competente, quer pelos seus colegas, quer pelos seus pacientes.
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Foram considerados não provados os seguintes factos: (transcrição)1. Em 13/03/2011, quando se deslocou ao Serviço de Urgência, F… estava a desenvolver um quadro compatível com dor anginosa. 2. No dia 13/03/2011 F… sentia dores no peito quando se deslocou ao Serviço de Urgência, o que transmitiu ao arguido B….
3. Apesar da temperatura de 37,7.º C não ser indicativa de infeção, e não havendo outro elemento que apontasse nesse sentido, o arguido B… medicou F… com Penilan DT e Paracetamol 500.
4. No dia 14/03/2011, F… deslocou-se ao Serviço de Urgência porque não sentia melhoras.
5. A patologia coronária frequentemente cursa com epigastralgias.
6. A medição da saturação de oxigénio capilar ou periférica constitui um elemento relevante no diagnóstico de um enfarte do miocárdio.
7. F… faleceu em virtude da atuação dos arguidos B… e C….
8. Os arguidos B… e C… agiram livre e conscientemente e sabiam que as respetivas condutas eram proibidas e punidas pela lei penal.
9. Após F… ter ficado internada para observação a arguida C… transmitiu ao assistente que F… sofrera uma pequena trombose.
10. F… sentiu angústia nas horas que antecederam a sua morte.
Ao nível da fixação da matéria de facto provada e não provada o Tribunal não se pronunciou sobre as demais afirmações contidas no despacho de acusação, na acusação subordinada, nos articulados dos pedidos de indemnização civil e nas contestações, por constituírem afirmações genéricas e conclusivas e/ou juízos de direito e que não podem ser objeto de uma pronúncia, em termos de serem considerados "provados" ou "não provados".
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A matéria de facto encontra-se motivada nos seguintes termos: (transcrição)Para formar a sua convicção sobre a matéria de facto provada e não provada, o Tribunal baseou-se na análise crítica de toda a prova produzida.
No que tange aos factos provados n.ºs 1 a 3 e 42, tiveram-se em apreço as declarações dos arguidos B… e C…, os quais explanaram as suas habilitações académicas e percurso profissional nos termos indicados, tendo ainda sido tida em ponderação a Portaria n.º 273/2009, publicada no D.R.- I, de 18 de Março, que procedeu à criação do Agrupamento de Centros de Saúde de Alto Trás-os-Montes I — Nordeste (de acordo com o enquadramento normativo conferido pelo Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro), em cujas atribuições se contava o Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros, bem como o Decreto-Lei n.º 67/2011, de 2 de Junho, quanto à integração ulterior daquela entidade na Unidade Local de Saúde do Nordeste, E.P.E.
A este respeito, há que salientar que o despacho de acusação associa o Centro de Saúde de Macedo de Cavaleiros com o Serviço de Urgência Básica, mas trata-se de duas entidades autónomas entre si, embora na dependência da mesma entidade, o Agrupamento de Centros de Saúde de Alto Trás-os-Montes I — Nordeste, como resulta da Portaria n.º 273/2009.
No que se reporta aos factos provados n.ºs 4 a 8, consideraram-se as certidões de assento de nascimento de fls. 167, 169, 184, 185, 186, 187 e 188, valoradas nos termos preceituados nos artigos 169.º do C.P.P., 1.º, n.º 1, al. a), b), d), p) e q), 4.º e 211.º, n.º 1, do Código do Registo Civil.
No que se refere aos factos provados n.ºs 9 a 12 e 16 a 18, ponderaram-se os episódios clínicos de fls. 42 e 43, tendo os arguidos B… e C… e as testemunhas Q… e S… reconhecido a autoria das observações e indicações neles apostas.
Relativamente aos factos provados n.ºs 13 a 15, 19 a 41, 43 e 48 e aos factos não provados n.ºs 1 a 10, atendeu-se à ponderação conjugada das declarações dos arguidos B… e C…, dos esclarecimentos prestados pelos Srs. Peritos, M… (membro do Conselho Médico-Legal e responsável pela elaboração da consulta de fls. 97-99) e N… (colaboradora do I.N.M.L. e responsável pela elaboração do relatório de fls. 71), das declarações do assistente, das declarações da demandante H…, dos depoimentos das testemunhas Q… (Enfermeiro que exerce funções no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros, o qual procedeu à “triagem de Manchester” no dia 13/03/2011), S… (Enfermeira que exerce funções no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros, a qual procedeu à “triagem de Manchester” no dia 14/03/2011), V… (Médica de família de F…, a exercer funções no Centro de Saúde de Macedo de Cavaleiros), W… (Médico com a especialidade de Medicina Interna, colaborador no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros), X… (Médico com a especialidade de Medicina Geral e Familiar, colaborador do Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros), Y… (Médico com a especialidade de Medicina Geral e Familiar), Z… (Médico aposentado, com a especialidade de Cardiologia), AB… (Médico com a especialidade de Medicina Geral e Familiar), AC… (Médico com a especialidade de Medicina Geral e Familiar), AD… (Médico com a especialidade de Cardiologia), do certificado de óbito de fls. 6, dos episódios clínicos de fls. 42 e 43, do relatório de autópsia de fls. 64-69, do relatório de anatomia patológica forense de fls. 71, do relatório de toxicologia de fls. 73, da consulta técnico-científica de fls. 97-99 e das opiniões escritas de fls. 266-268, 269-270 e 323-324.
Com efeito, o arguido B… explicou que fez corresponder as observações constantes do episódio de urgência de fls. 43 à observação por si realizada de F…, tendo concluído, face à idade da paciente, à época do ano que se atravessava e à febre medida, que se trataria de um problema respiratório, cuja terapêutica entendeu por adequada.
Neste concernente, não se afigura que a explicação apresentada pelo arguido quanto à terapêutica por si adotada seja colocada em causa pela consulta técnico-científica de fls. 97-99, pois a resposta nela contida sob o ponto n.º 1 não se revela suficientemente esclarecedora, por não ter abordado todos os vectores convocados pelo arguido B…, sendo certo que o Sr. Perito em audiência de discussão e julgamento apenas reafirmou o por si descrito a fls. 99.
Quanto à medição da tensão arterial, o arguido B… asseverou que não a realizou por não a ter considerado relevante, face à sintomatologia apresentada pela paciente.
Por outro lado, explanou que, perante a ausência de outros sinais e sintomas típicos de um enfarte de miocárdio, não considerou que as dores no epigástrio pudessem estar ligadas a uma crise coronária, mas antes que se trataria de um problema indiferenciado de índole gástrica, motivo pelo qual entendeu não determinar a realização dos meios complementares de diagnóstico associados ao enfarte do miocárdio.
A este respeito, o assistente sugeriu que F… se teria queixado também de dores no peito, o que teria transmitido ao arguido B… no dia 13/03/2011, ao arrepio do que este referiu, mas estas declarações não lograram obter convencimento, pois o assistente não esteve presente na consulta (como o próprio explicou), motivo pelo qual não presenciou o que foi dito, para além de que as suas declarações se revelaram vagas quanto às circunstâncias em que tal informação teria sido transmitida e não resultam da triagem de Manchester (cfr. fls. 43), à semelhança das observações efetuadas pelo arguido B… a fls. 43.
Por seu turno, a arguida B… indicou existir uma correspondência entre a observação por si efetuada e o que fez constar do episódio de fls. 42, tendo considerado que estaria um episódio vagal na origem da queda sofrida pela paciente, uma vez que esta apresentava queixas de dores no epigástrio no dia anterior, tendo-se alimentado mal, o que podia ter originado uma baixa da tensão.
Explicou também que associou as queixas dolorosas da paciente à queda sofrida, tanto mais que eram visíveis os sinais traumáticos dessa queda, nomeadamente no nariz, motivo pelo qual entendeu pertinente avaliar se existiu alguma fratura através da realização da raio-x, justificando-se a permanência de F… para o dia seguinte por necessitar ser observada por um especialista na área de Otorrinolaringologia, apenas disponível no Hospital de Bragança no dia seguinte, atendendo ao adiantado da hora.
Nesta decorrência, considerou, perante a ausência de outros sinais e sintomas típicos de um enfarte de miocárdio, não se justificar a realização dos meios complementares de diagnóstico associados ao enfarte do miocárdio.
Refutou ainda ter transmitido pelo telefone ao assistente, no decurso da noite do dia 14/03/2011 para o dia 15/03/2011, que F… sofreu uma trombose, ao contrário do que propugnou o assistente nas suas declarações, que novamente não lograram obter convencimento, por se terem afigurado imprecisas quanto ao circunstancialismo que rodeou o diálogo e ao conteúdo da conversação, para além do assistente ter evidenciado ausência de espontaneidade no seu discurso.
Perante estes meios de prova, concluiu-se pela ocorrência da materialidade descrita nos factos provados n.ºs 13 a 15 e 19 a 21 e pela não verificação dos factos não provados n.ºs 2, 3 e 9.
No que concerne à factualidade indicada nos factos provados n.ºs 22 e 23, teve-se em apreço o teor de fls. 42, conjugado com o depoimento de S…, a qual confirmou ter presenciado o sucedido com F… a partir das 4 horas do dia 15/03/2011, estando evidenciado o óbito no certificado de fls. 6, valorado nos termos preceituados no artigo 169.º do C.P.P.
Quanto ao facto provado n.º 24, ponderaram-se os relatórios de autópsia de fls. 64-69, de anatomia patológica forense de fls. 71 e de toxicologia de fls. 73, em consonância com o disposto no artigo 163.º, n.º 1, do C.P.P.
No que se refere ao diagnóstico de um enfarte de miocárdio, importa ter presente que a valoração da consulta técnico-científica de fls. 97-99 como um exame pericial (cfr. artigo 163.º do C.P.P.), decorre do disposto no artigo 5.º, n.ºs 2, al. a) e 4, do Decreto-Lei n.º 131/2007, de 27 de Abril[1], pois extrai-se desses normativos que compete ao Conselho Médico-Legal exercer funções de consultadoria técnico-científica, designadamente emitir pareceres sobre questões técnicas e científicas de natureza pericial, os quais são insuscetíveis de revisão e constituem o entendimento definitivo do Conselho sobre a questão concretamente colocada, salvo a apresentação de novos elementos que fundamentem a sua alteração.
Pelo contrário, as opiniões escritas de fls. 266-268, 269-270 e 323-324 não constituem exames periciais, submetidos ao regime de ponderação previsto no artigo 163.º do C.P.P., mas tão-somente assumem-se como meros pareceres, à semelhança do que ocorre com os pareceres jurídicos, estando sujeitos à livre apreciação do julgador, nos termos preceituados no artigo 127.º do C.P.P., como se teve oportunidade de adiantar no despacho de fls. 354-355[2].
Isto posto, é indicado de forma assertiva no despacho de acusação que quando F… se deslocou no dia 13/03/2011 ao Serviço de Urgência Básica já estava a cursar uma doença coronária, estribando tal juízo conclusivo no relatório de anatomia patológica forense de fls. 71, pois aí diagnostica-se que as “lesões de enfarte do miocárdio com cerca de 1 a 3 dias de evolução estimada, com sinais de ruptura”.
Acontece, todavia, que esta inferência nos suscita algumas reservas.
Efetivamente, como a Srª. Drª. N… teve oportunidade de explicitar nos esclarecimentos prestados na audiência de discussão e julgamento, a presença abundante de neutrófilos associados a lesões de necrose de coagulação dos miócitos verificada nas amostras recolhidas denota uma evolução do enfarte do miocárdio superior a 24 horas e inferior a 72 horas, pois nos estudos científicos de que se socorreu a abundância de neutrófilos apenas se encontra registada numa evolução com essa duração.
Ora, estas conclusões periciais não foram colocadas em causa pelos demais meios de prova trazidos ao processo, de forma a habilitar o Tribunal a afastar-se das conclusões do exame pericial, em consonância com o disposto no artigo 163.º, n.º 2, do C.P.P.
Na realidade, aventar que essas conclusões se baseiam em análises estatísticas e por esse motivo são falíveis, como sustentou a testemunha Z…, revela-se improcedente por duas razões: por um lado, esses estudos estatísticos já contêm a previsão de uma margem de erro, como explanou a Srª. Perita, e, por outro, o seu afastamento pressupunha que se pudesse comprovar que F… naquele período não estava a cursar uma evolução do enfarte de miocárdio, de forma a concluir-se que se tratava de uma situação não abrangida por aqueles estudos estatísticos, o que não ocorreu face aos meios de prova trazidos ao processo, tanto mais que F… em 13/03/2011 já apresentava um quadro clínico compatível com aquele diagnóstico, como iremos explanar.
Contudo, este juízo conclusivo não oblitera o carácter dubitativo das conclusões de fls. 71, pois estima-se um período de evolução entre 24 e 72 horas e F… foi observada pelo arguido B… cerca de 37 horas e 30 minutos antes de falecer, podendo admitir-se que nesse lapso de tempo já estivesse a cursar um enfarte do miocárdio, como tal apenas ocorresse posteriormente, ainda que a paciente apresentasse um quadro clínico compatível quando foi observada, como infra iremos explicitar de modo mais detalhado e foi salientado na consulta técnico-científica, quando se indica que não era “substantivo” que a paciente sofria já de enfarte de miocárdio quando recorreu ao Serviço de Urgência (cfr. fls. 99), esclarecendo posteriormente o Sr. Perito M… que apesar de admitir a conexão entre as dores e o enfarte que veio a vitimar F…, não excluía que pudesse não existir essa ligação, tanto mais que não teve acesso a um registo da evolução das dores no epigástrio, que não foi efetuado no caso concreto.
Impunha-se, pois, concluir pela não verificação da materialidade descrita no facto não provado n.º 1.
Quanto ao diagnóstico de um enfarte de miocárdio, o Sr. Perito M… explicou que são sintomas típicos do enfarte do miocárdio a existência de dor torácica indefinida, que nalguns casos se estende ao braço esquerdo e ao maxilar, apresentando-se o paciente, por via de regra, pálido, transpirado e apreensivo, podendo também registar-se náuseas e vómitos. Todavia, assegurou que as dores no epigástrio (correspondente à zona do estômago), se encontram assinaladas na insuficiência coronária (em percentagem que não logrou concretizar), como avançara a fls. 99 (embora empregando a expressão “frequentes”), reconhecendo contudo que as dores aí localizadas possam corresponder a outras patologias muito diversas. Por outro lado, asseverou que a idade avançada e a hipertensão constituem factores de risco para os enfartes de miocárdio.
Esta posição, no seu essencial, com a ressalva da semântica associada ao emprego a fls. 99 da expressão “frequente”, não foi colocada em causa pelos depoimentos das testemunhas Z…, W…, X…, Y…, AB…, AC… e AD…, pois todos estes defenderam que, por via regra, os sintomas do enfarte agudo do miocárdio não correspondem a dores no epigástrio, mas antes aqueloutras manifestações, o que veio a ser corroborado pela consulta que pude efetuar na literatura da especialidade.
Assim, na obra “Compêndio de Cardiologia”[3], a respeito da história clínica do enfarte do miocárdio, indica-se que “(…) Dor clínica: a maioria dos pacientes (> 80 %) apresenta dor torácica. Os sintomas são típicos e podem ser comparados a um ataque prolongado de angina grave. Ao passo que um ataque normal de angina dura 5-10 minutos, a dor torácica do enfarte do miocárdio dura, regra geral, pelo menos 30 minutos. A dor ou aperto é opressiva e pode estar associada a sudação ou medo. Embora a dor possa irradiar para o(s) braço(s) ou a maxila, ocasionalmente podem os sintomas provir sobretudo do epigástrio, podendo provocar dificuldades no que toca ao diagnóstico. Nos idosos e nos diabéticos a dor pode ser ligeira ou estar ausente (…) quando questionados diretamente muitos pacientes admitem sintomas vagos nos dias ou semanas antes do episódio, incluindo mal-estar, fadiga ou dor torácica não especificada (…) sintomas gastroentistinais: um aumento da atividade vagal provoca náuseas e vómitos (…) outros sintomas: estes incluem palpitações, tonturas ou síncope devido a arritmias ventriculares e sintomas de embolia arterial”[5]. Ainda nessa obra, quanto ao exame físico, refere-se que “(…) Aspeto geral: O paciente apresenta-se pálido, transpirado e apreensivo devido ao excesso de atividade simpática. Pode haver dificuldades respiratórias com taquipneia e opressão. Uma febre moderada, geralmente inferior a 38.º C, surge 12-24 horas após o enfarte e pode ser útil ao diagnóstico se ainda não estiveram disponíveis as estimativas das enzimáticas cardíacas (…) Pulso e P.S.: num terço dos pacientes ocorre uma taquicardia sinusal (100/120 min) (…) uma frequência cardíaca lenta pode indicar uma braquicardia sinusal ou um bloqueio cardíaco a implicar um enfarte. 1 aumento moderado da P.S. é atribuível à libertação de catecolaminas. A hipotensão ocorre em resultado de excesso de atividade vagal, desidratação, enfarte ventricular direto, ou pode indicar choque cardiogénico (…) Exame do coração: A palpação do precórdio pode revelar uma área de discisenia, em particular nos pacientes que sofreram um enfarte anterior extenso (…) Exame dos pulmões: Os fervores crepitantes respiratórios (…) podem ser evidentes, mesmo na ausência de edema radiográfico” [6].
Nesta decorrência, entendo que a perícia efetuada deverá prevalecer, com ressalva da propalada frequência das dores do epigástrio cursarem com um enfarte do miocárdio, pois apurou-se que tal apenas ocorre ocasionalmente, como se consigna na obra acima citada (cfr. artigo 163.º, n.º 2, do C.P.P.), ainda que deva ser integrada pelos depoimentos das testemunhas Z… e AD…, as quais possuem a especialidade de cardiologia, especialmente relevante no caso concreto, e que também confirmaram a ocorrência dos demais sinais e sintomas associados ao enfarte de miocárdio descritos nos factos provados n.ºs 30 a 37, também narrados no estudo por mim efetuado na literatura da especialidade.
Concluiu-se, pois, à míngua de outros meios de prova que impusessem juízo diverso, pela ocorrência da factualidade descrita nos factos provados n.ºs 30 a 39 e pela não verificação do facto não provado n.º 4.
Quanto à realização do diagnóstico do enfarte do miocárdio, o Sr. Perito M… explicou que este deve ser efetuado através de um eletrocardiograma e pela recolha de sangue, com vista a ser detetada a presença de marcadores de necrose, pelo que se concluiu positivamente quanto ao facto provado n.º 29.
No que se reporta à pertinência da medição da Tensão Arterial para o diagnóstico do enfarte do miocárdio, o Sr. Perito M… explicou que a tensão baixa poderia ser relevante, tratando-se de uma paciente que sofresse de hipertensão, como era o caso de F…, por poder ser o sinal de um problema de funcionamento do sistema coronário, uma vez que o normal seria o inverso.
Estes esclarecimentos foram sucessivamente refutados pelos arguidos B… e C… e pelas testemunhas Z…, W…, X…, Y…, AB…, AC… e AD…, mas ainda assim concluiu-se pela ocorrência do facto provado n.º 28, pela credibilidade que mereceu a explicação apresentada pelo Sr. Perito M…, que também é confortada pela obra supra analisada, onde se faz menção à relevância de uma possível hipotensão para o diagnóstico.
Pelo contrário, quanto à materialidade indicada no facto não provado n.º 6, nenhum interveniente processual referiu a pertinência deste meio de diagnóstico para se aferir da presença de um enfarte de miocárdio, concluindo-se negativamente.
Quanto aos meios de diagnóstico existentes no Serviço de Urgência e a informação médica disponível, consideraram-se as declarações dos arguidos B… e C…, que não foram contrariadas por qualquer outro meio de prova trazido ao processo, sendo certo que a testemunha V… explicou que os registos clínicos atinentes a F… estavam em suporte de papel, não se encontrando disponível a sua consulta no Serviço de Urgência e decorre do Despacho n.º 18459/2006, do Ministro da Saúde[7], que o Serviço de Urgência Básica (S.U.B.) se assume como “(…) o primeiro nível de acolhimento a situações de urgência, constitui o nível de cariz médico (não cirúrgico, à exceção de pequena cirurgia no SU), (…) permite o atendimento das situações urgentes com maior proximidade das populações, dispondo dos seguintes recursos mínimos: (…) equipamento (…) eletrocardiógrafo (…)", pelo que se consideraram verificados os factos provados n.ºs 25 a 27.
No que tange à materialidade indicada no facto não provado n.º 4, trata-se de uma conclusão que não se estriba nos meios de prova trazidos ao processo, pois um juízo positivo pressupunha que se pudesse afirmar que a doença apresentada por F… em 14/03/2011 já pré-existia no dia anterior, o que não se logrou confirmar, como se teve oportunidade de salientar, pois não se apurou se esta já estava a cursar um enfarte do miocárdio no primeiro dia em que foi à consulta no Serviço de Urgência, ao invés do que acontecia no dia seguinte, face às balizas temporais referenciadas no relatório de fls. 71 já analisado.
Relativamente ao estabelecimento do nexo causal entre a atuação dos arguidos B… e C… e o falecimento de F…, a consulta de fls. 97-99 não se mostra perentória, pois ao quesito “se a falecida tivesse sido assistida com tratamento diverso no dia 13.03.2011 não se teria verificado um agravamento do seu estado de saúde”, o Sr. Dr. M… não se vinculou a uma resposta definitiva, indicando que “esta pergunta parece pressupor que ao recorrer ao Centro de Saúde, a 13 de Maio, a doente sofria já de enfarte de miocárdio, o que não é substantivo. Em doentes deste grupo etário patologias aparentemente benignas podem ser ocasionalmente complicadas de descompensações de outros aparelhos ou sistemas orgânicos, com desfechos graves. Dada esta indefinição, não nos é possível responder fundamentadamente a esta pergunta”, enquanto ao quesito “o falecimento da vítima foi consequência da falta de tratamento adequado aos sintomas que apresentava”, respondeu “(…) Esta falta poderá, embora não o possamos afirmar perentoriamente, ter contribuído para a evolução negativa do quadro e constitui má prática médica”.
Na audiência de discussão e julgamento o Sr. Dr. M… não adiantou um estado de certeza acrescido acerca da reversibilidade do estado clínico de F… se esta tivesse sido sujeita aos meios complementares de diagnóstico pertinentes ao despiste do enfarte do miocárdio, asseverando que apenas podia afirmar que a sua realização aumentaria as possibilidades de sobrevivência da paciente, pois tudo dependeria da evolução da sua situação clínica. Assim, a progressiva necrose do tecido do miocárdio (morte das células desse tecido), associada ao cursar de um enfarte, poderia conduzir a um rotura do miocárdio, apenas possível de debelar mediante uma intervenção cirúrgica, cujo sucesso estaria dependente do grau de lesão e da não ocorrência de outras complicações.
Aliás, estas reservas patenteadas pelo Sr. Dr. M… foram secundadas pelas testemunhas Z… e AD…, que também salientaram a imprevisibilidade de um desfecho na terapêutica, por intervirem diversas variáveis, algumas das quais que não se podem controlar.
Por outro lado, mesmo que F… já estivesse a cursar um enfarte de miocárdio quando foi observada pelo arguido B…, o que não é certo, como vimos, sempre este poderia não ser detetado pelos meios complementares de diagnóstico se estivesse na sua fase inicial, como explanou a testemunha AD…, pois o eletrocardiograma poderia revelar-se inconclusivo e o exame ao sangue poderia não detetar a necrose do tecido.
Acresce ainda que sempre seria necessário efetuar o processamento das recolhas de sangue no Hospital de Bragança, transportando a paciente para esta unidade hospitalar, a qual dista cerca de 40 quilómetros, estando em Março de 2011 a ser realizadas diversas obras de requalificação na principal via de comunicação entre as duas cidades, o I.P.4, que dificultavam o trânsito de veículos, como é do conhecimento generalizado (cfr. artigos 4.º do C.P.P. e 412.º, n.º 1, do C.P.C.), o que retardaria a terapêutica de F…, circunstância que ganha especial acuidade para a observação realizada pela arguida C…, a qual teve lugar cerca de sete horas e meia antes da verificação do óbito.
Surgiram, pois, acentuadas dúvidas quanto ao estabelecimento de um nexo de causalidade entre a atuação dos arguidos B… e C… e o desfecho trágico que se veio a verificar com F…, pelo que se concluiu nos termos indicados no facto provado n.º 40 e pela inverificação do facto não provado n.º 7.
Quanto à situação clínica anterior de F… descrita no facto provado n.º 43, atendeu-se ao depoimento da testemunha V…, a qual asseverou que a sua paciente, para além dos problemas de hipertensão que apresentava e para os quais se encontrava medicada, não possuía outros problemas de saúde de relevo, tendo este depoimento sido corroborado pelas declarações do assistente e da demandante H….
No que respeita à materialidade indicada no facto provado n.º 48, afigura-se verosímil que alguém que apresentasse o quadro clínico de F…, sobretudo depois de ter tido uma queda com possível fratura dos ossos do septo nasal, tivesse evidenciado sofrimento nas horas que antecederam a sua morte.
Pelo contrário, não resultando de qualquer meio de prova a verificação factualidade descrita no facto não provado n.º 10, concluiu-se negativamente.
Finalmente, perante as explicações trazidas pelos arguidos B… e C… e a ausência de meios de prova que impusessem juízo diverso, impunha-se concluir que estes não representaram que F… poderia estaria a cursar um enfarte de miocárdio e a correlativa necessidade de realizarem os pertinentes meios complementares de diagnóstico, o que implica que se considere verificado o facto provado n.º 41 e se afaste a ocorrência do facto não provado n.º 10, pois este pressupunha uma conduta voluntária dos arguidos B… e C….
Quanto aos factos provados n.ºs 44 a 47, consideraram-se as declarações do assistente e da demandante H…, os depoimentos das testemunhas AE… (natural de … e amigo da família dos demandantes e do assistente), AF… (natural de … e amigo da família dos demandantes e do assistente), AG… (residente em … e amigo da família dos demandantes e do assistente), AH… (natural de … e amigo da família dos demandantes e do assistente), os quais confirmaram de modo consonante a verificação da materialidade em apreço, em termos credíveis à luz das regras da experiência e da normalidade, para além de não terem sido contrariados por qualquer meio de prova carreado para os autos.
No que concerne aos factos provados n.ºs 49, 50, 52 e 53, atendeu-se às apólices de seguro de fls. 492 e 493, emitidas em consonância com o disposto no artigo 32.º, n.º 2, do Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril.
No que respeita ao facto provado n.º 51, consideraram-se os depoimentos das testemunhas W…, X…, Y…, AI… (Médica que presta serviço no Centro de Saúde de Macedo de Cavaleiros), AJ… (Enfermeira que presta serviço no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros), as quais confirmaram os termos em que o arguido B… é referenciado de modo que não suscitou reservas.
Quanto ao facto provado n.º 54, consideraram-se os depoimentos das testemunhas W…, X…, AB…, AC…, AD…, AK… (utente do Centro de Saúde onde a arguida C… é sua Médica de Família) e AL… (utente do Centro de Saúde onde a arguida C… é sua Médica de Família), as quais confirmaram os termos em que a arguida C… é referenciada, de modo que não suscitou reservas.”
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III – O DIREITO *
É objeto do presente recurso (interposto pelo MP) a sentença que absolveu ambos os arguidos da prática de 1 (um) crime de homicídio por negligência, p. e p. pelos artigos 10º e 137º, n.º 1, do Código Penal. No essencial, o MP insurge-se contra a decisão proferida sobre matéria de facto, por entender que o tribunal julgou incorretamente os pontos 28 a 39, 40 e 41 da matéria de facto provada e os pontos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9 da “matéria de facto não provada”. Pugna, assim, pela sua alteração e consequente condenação dos arguidos pela prática do crime por que foram acusados.
Na conclusão 2ª o MP enumera, como provas que impunham decisão diversa da recorrida, relativamente aos factos não provados sob os pontos 1 a 9, o relatório de autópsia de fls. 63-71 e ss, o parecer técnico-científico de fls. 97-99, a participação do óbito de fls. 1-6, o relatório de análises clínicas de fls. 35-37 e os Registos Clínicos de fls. 41-44, todos eles confrontados com as regras da experiência comum.
Sublinha (na conclusão 3ª) que se impunha decisão diversa, tendo em conta os depoimentos das testemunhas inquiridas em julgamento, nomeadamente M…, N… e D….
Na conclusão 4ª considera que devem ser dados como não provados os factos constantes da sentença, pontos 28 a 39, 40 e 41 e provados o que tinham sido dados como não provados, nos pontos 1 a 8 da sentença, terminando por descrever a factualidade que, em seu entender, deve passar a constar da matéria de facto assente.
Nas conclusões seguintes tece considerações sobre a negligência médica (conclusões 5, 6, 7) e considera inadmissível (conclusão 8) que, no caso em apreço, não tenham sido usados meios de diagnóstico do foro cardíaco, tendo havido assim um comportamento negligente penalmente relevante (conclusão 9).
Nas conclusões 10 a 13 sustenta o MP que foi a completa ausência de tratamento a circunstância que impediu a sobrevivência da paciente ou, por outras palavras, “tornou a sua morte um acontecimento inevitável”. Daí ter concluído (conclusão 13) que existe nexo de causalidade entre a conduta dos arguidos e o resultado penalmente desvalioso, entendimento que desenvolve nas conclusões seguintes, pedindo a condenação dos arguidos como autores de um crime de homicídio negligente.
Pedido cível – relevância do caso julgado, por ausência de recurso.
Apreciaremos as questões suscitadas pelo recurso do Ministério Público, sublinhando que está fora do objeto do recurso a absolvição dos demandados dos pedidos de indemnização civil deduzidos nos autos. Com efeito, nos termos do art. 403º, 1 e 2, al. b) do CPP, é admissível a limitação do recurso a uma parte da decisão, quando a parte recorrida (no caso, a parte crime) puder ser separada da outra, por forma a tornar possível uma apreciação e decisão autónomas, considerando-se autónoma, para este efeito, a matéria civil. Por outro lado, os demandantes também não interpuseram recurso da sentença relativa à absolvição do pedido de indemnização cível. Assim, tendo o recurso por objeto a parte da sentença relativa à matéria penal, é só neste segmento que o mesmo será apreciado.
*
Apreciação do recurso do Ministério Público – matéria penal.O MP insurge-se, essencialmente, contra a decisão proferida sobre matéria de facto (provada e não provada), com vista à sua modificação. Caso o recurso seja procedente (nesta parte), pede a condenação dos arguidos como autores de um crime de homicídio negligente, previsto nos artigos 10º e 137º,n.º 1 do C. Penal. Apreciaremos por isso, em primeiro lugar, a pretensão relativa à matéria de facto e, caso a mesma proceda, as respetivas consequências jurídicas.
Vejamos cada um destes aspetos.
Recurso relativo à matéria de facto.
Neste segmento do recurso o MP considera, em suma, terem-se provado os factos que na acusação tinha imputado aos arguidos e que descreve na conclusão 4. Tais factos são os seguintes:
“(…)
- As legis artis aconselham, face à idade da paciente F… e a referida história de HTA: a medição da TA – Tensão arterial e a medição da saturação de oxigénio capilar ou periférica.
- E pese embora soubessem que a patologia coronária, frequentemente cursa com epigastrialgias, os arguidos não fizeram qualquer avaliação cardíaca mais específica, designadamente um ECG - Electrocardiograma (…).
- Os arguidos podiam e deviam – e a boa prática médica o indica – ter investigado através dos meios complementares de diagnóstico adequados sobre a eventual insuficiência coronária da paciente, o que não fizeram.
- Nem a encaminharam para uma outra Unidade de Saúde que lhe fizesse tais exames, visto poder estar em risco, como se veio a verificar, a vida da doente.
- Esta avaliação ou encaminhamento da paciente poderia ter evidenciado a origem cardíaca das epigastrialgias, dado que a autópsia realizada no dia 15.03.2011, indica que no dia 13.03.2011, já estava a desencadear-se esta patologia coronária consequentemente possibilitar-lhe o necessário tratamento a fim evitar-se a ocorrência da sua morte.
- Ao não ter atuado de modo clinicamente relevante para detetar tal patologia da doente F…, nomeadamente, medir a sua tensão arterial, realizar os competentes exames complementares de diagnóstico, dado o historial de HTA e dor epigástrica recente que a mesma apresentava e de que era conhecedor, tratar ou encaminhar para outra Unidade de Saúde para os realizar o arguido omitiu os mais elementares deveres de cuidado que, segundo as circunstâncias e boa pratica médica, lhe eram exigíveis e que se impunha que observasse e era capaz na sua avaliação feita a 13.03.2011.
- Também a arguida C…, ao atuar do modo descrito, exerceu a sua profissão com manifesta falta de cuidado que o dever de providência e as mais elementares regras de boa prática médica aconselham, uma vez que também não fez avaliação cardíaca alguma, nem qualquer tentativa de chegar à etiologia da provável síncope e do baixo registo de TA 96/64.
- Mais, a arguida apenas relevou as consequências da queda que a paciente sofreu e nunca a sua causa, omitindo assim os mais elementares deveres de cuidado que, segundo as circunstâncias lhe eram exigíveis e que impunha que observasse e era capaz, designadamente, realizar os meios complementares de diagnóstico que se impunha que realizasse e manutenção da doente em observação.
- Ao atuarem do modo descrito, ambos os arguidos violaram as leges artis e contribuíram, desse modo, para a evolução negativa do quadro da paciente, colocando a sua vida em perigo, que em consequência dessa (não) atuação sofreu um enfarte do miocárdio e morreu.
- Agiram livre e conscientemente e sabiam que as respetivas condutas eram proibidas e punidas pela lei penal.
(…)”.
Concomitantemente entende que se não provaram os factos dados como assentes nos pontos 28 a 39, 40 a 41.
Como decorre da motivação e conclusões do recurso, entende o MP que a morte da paciente F… pode ser imputada aos arguidos, na sua qualidade de médicos que a assistiram nos dias 13 e 14-03-2011 e que, por violação das “leges artis”, não diagnosticaram e, por isso, não trataram o enfarte do miocárdio que lhe causou a morte. A matéria de facto em causa pode ser resumida, no essencial, ao seguinte facto:
“Ao atuarem do modo descrito, ambos os arguidos violaram as leges artis e contribuíram, desse modo, para a evolução negativa do quadro da paciente, colocando a sua vida em perigo, que em consequência dessa (não) atuação sofreu um enfarte do miocárdio e morreu.”
Note-se que, em casos como o presente, o recorte da ação e a sua qualificação jurídica revestem-se de algumas particularidades. Na verdade, o médico age perante um paciente e, através da sua ação ou omissão, pode causar lesões na sua integridade física. Contudo, se a sua ação for aquela que, de acordo com as leges artis, se mostra adequada, a sua conduta nem sequer se pode considerar uma ação penalmente relevante. A verdadeira causa do evento (morte), no caso dos autos, foi uma causa natural (enfarte do miocárdio). Portanto, a ação imputada ao médico reconduz-se a uma atividade através da qual importa saber se cumpriu, ou não cumpriu, os deveres objetivos de cuidado a que, no caso, estava obrigado. Se cumpriu o dever objetivo de cuidado, corporizado (no caso) nas regras técnicas ou leges artis, a morte da paciente devido a uma causa natural nunca lhe poderá de modo algum ser imputada; se não cumpriu tais deveres, a morte da doente pode então vir a ser uma consequência adequada da omissão desse dever objetivo de cuidado ou, dito de outro modo, da violação das leges artis. Neste caso, importa sublinhar que, não tendo cumprido as leges artis, é ainda necessário que a morte tenha ocorrido por causa dessa violação (conexão de risco).
Daí que o facto essencial que o MP pretende ver provado se desdobre nos dois referidos aspetos, ou seja, em dois juízos de facto distintos: (i) um primeiro juízo de facto, considerando violadas as leges artis; (ii) um segundo juízo, relativo à conexão entre a violação das leges e a morte (causalidade adequada).
Vejamos cada um desses aspetos separadamente.
(i) Violação das “leges artis”.
Há, relativamente a este ponto, alguns factos cuja prova é indiscutível, como sejam os constantes dos registos clínicos, dos exames médicos que a doente fez e não fez e os referidos no relatório da autópsia.
A divergência entre o MP (recorrente) e a sentença recorrida não radica nesses factos, mas sim nas inferências que deles é feita. Portanto, o que verdadeiramente configura o núcleo essencial deste recurso são as inferências, ou seja, as conclusões de facto (juízos de facto) ou, se quisermos, as “presunções naturais” sobre a violação das “leges artis”.
Os factos dados como provados resultantes dos registos clínicos, dos exames médicos e relatório da autópsia, mostram-nos o seguinte quadro:
“(…)
9- No dia 13-3-2011, pelas 14H33M F… deu entrada no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros;
10 - Pelas 14H56M foi sujeita à Triagem de Prioridades de Urgência pelo enfermeiro Q…, de acordo com o sistema de Manchester, tendo por este sido registados os seguintes elementos:
•“Fluxograma: (42) Problemas estomatológicos.
•Discriminador Escolhido: Dor moderada.
•Régua da Dor: 5.
•Glasgow: 15.
•Temperatura: 37,7.
•Observações: Refere dor no epigastro desde esta noite.
•Grupo: Clínica geral.
•Prioridade clínica: urgente (amarelo) ”.
11.Pelas 14h59m, F… foi observada pelo arguido B…, tendo por este sido registadas as seguintes observações:
•“Desde ontem a noite que refere epigastralgias. Nega azia, diarreia, náuseas ou vómitos. Sem queixas respiratórias ou urinárias;
•História Pessoal de HTA+? Nega alergia conhecida a medicamentos. Medicação crónica e habitual?;
•Doente com 77 anos de idade, calma, acordada, colaborante, bem orientada no T/E.
•Pele e mucosas hidratadas e coradas.
•Sem edemas.
•Sem alterações cutâneas.
•Pulso 78/ min r.a.
• Temperatura Auricular: 37,7 C.
•Sem adenopatias inflamatórias palpáveis.
• AC – Sons cardíacos regulares, rítmicos, sem sopros audíveis.
•AP – Murmúrio Vesicular normal em ambos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios.
• Ventre mole, depressível, ligeiramente doloroso no epigastro, sem massas palpáveis.
•# febre inesp.
•Alta medicada.
•Re/ Penilan DT + Paracetamol 500;
•Volta se piorar”.
12. Pelas 15h12m, o arguido B… registou a saída de F… do Serviço de Urgência.
13. Na observação indicada em 11 o arguido F… não cuidou de medir a Tensão Arterial de F….
14. O arguido B… não determinou a realização de meios complementares de diagnóstico a F…, com vista a ser confirmada/infirmada uma situação de enfarte de miocárdio, nomeadamente eletrocardiograma e a recolha de sangue para ser detetada a presença de marcadores da necrose do miocárdio.
15. O arguido B… considerou que F… estaria a desenvolver uma doença do foro respiratório.
Do atendimento no Serviço de Urgência no dia 14/03/2011:
16. No 14/03/2011, pelas 20h37m, F… deu entrada no Serviço de Urgência Básica de Macedo de Cavaleiros, transportada pelos Serviços do I.N.E.M.
17. Pelas 20h44m, F… foi sujeita à Triagem de Prioridades na Urgência pela Enfermeira S…, de acordo com o “Sistema de Manchester”, tendo por esta sido registados os seguintes elementos:
• “Fluxograma: (48) Queda;
• Discriminador Escolhido: Dor moderada;
• Régua da Dor: 5;
• Glasgow: 15;
• Dx: 229;
•Temperatura: 36;
• Pulso 74;
•Observações: Utente trazida pelo INEM por referir ter dado uma queda, apresenta-se com escoriações zona frontal e septo nasal refere dor torácica;
•Grupo: Clínica geral.
•Prioridade clínica: urgente (amarelo) ”.
18. Pelas 20h59m, F… foi observada pela arguida C…, tendo por esta sido registadas as seguintes observações:
•“Doente trazida após queda.
•Doente consciente, colaborante, orientada, refere terem-lhe começado a faltar a força das pernas subitamente e ter caído frontalmente, magoando a face e o tórax anterior e posteriormente ter vomitado a refeição ingerida.
• Apresenta escoriações da face.
• Ap-n;
• Ac S1s2 audíveis, sem sopros;
•TA: 96/64;
•Fc – 74;
•Soro fisiol 500 ev;
•Rx - # dos ossos próprios do nariz?
19. A arguida C… determinou a permanência de F… no Serviço de Urgência para observação no dia seguinte por um Médico da especialidade de Otorrinolaringologia e a realização de raio-x ao nariz e à região torácica.
20. A arguida C… não determinou a realização de meios complementares de diagnóstico a F…, com vista a ser confirmada/infirmada uma situação de enfarte de miocárdio, nomeadamente eletrocardiograma e a recolha de sangue para ser detetada a presença de marcadores da necrose do miocárdio.
21. A arguida C… considerou que F… teria vivenciado um episódio vagal antes de sofrer uma queda.
Do óbito de F…:
22. No dia 15/03/2011, pelas 4h00m, F… acordou agitada, com queixas de dor no epigastro, tendo entrado em paragem cardiorrespiratória.
23. Realizadas tentativas de ressuscitação cardiopulmonar, que se revelaram infrutíferas, foi declarado o óbito de F… pelas 4h33m, pela arguida C….
24. Realizada autópsia médico-legal a F… em 15/03/2011, foi apresentado o relatório datado de 20/11/2011, subscrito pela Srª. Drª. T…, constante de fls. 64-69, cujo teor se dá aqui por integralmente reproduzido, no qual se formularam as seguintes conclusões:
• “1.ª Em face dos dados necrópsicos, e confirmando os exames histológicos, a morte de F… foi devida a enfarte agudo do miocárdio.
•2.ª Esta é causa de morte natural.
•3.ª Não foram encontradas lesões traumáticas mortais.
•4.ª O exame toxicológico efetuado ao sangue periférico para pesquisa de medicamentos foi negativo (…).
•5.ª O exame histológico efetuado ao coração e coronárias revelou lesões de enfarte do miocárdio com cerca de 1 a 3 dias de evolução estimada com sinais de rotura
(…)”.
Importa notar ainda que as ações e omissões imputadas a cada um dos arguidos são autónomas (independentes entre si), pois ocorreram em momentos (dias) diferentes. Impõe-se, portanto, a análise de cada uma das atividades, ou seja, a apreciação da atividade médica de cada um deles em cada uma das deslocações de F… ao serviço de urgência, onde foi atendida por médicos diferentes (os arguidos).
Relativamente aos factos imputados ao arguido B…, o MP não põe em causa os factos acima descritos (dados como provados nos pontos 10, 11, 12, 13, 14, 15), mas sim os factos dados como provados nos pontos 28 a 39 e 40 e 41 e como não provados nos pontos 3, 5 e 7. Estes factos (28 a 39, 40 e 41) foram agrupados na sentença recorrida sob a epígrafe “do diagnóstico de um enfarte de miocárdio”, “do nexo causal” (facto 40) e “do elemento subjetivo” (facto 41).
Ora, na sentença recorrida o julgador deu como assentes alguns factos genéricos sobre o diagnóstico de um enfarte de miocárdio e deu ainda como assente que a realização de meios complementares de diagnóstico a F… e a confirmação do diagnóstico de um enfarte do miocárdio aumentariam as possibilidades de esta poder vir a sobreviver e que os arguidos B… e C… não representaram a necessidade de serem realizados os meios complementares de diagnóstico indicados em 25 e 26 e que poderiam estar a omitir o tratamento necessário à sobrevivência de F… (factos provados sob os nºs 28 a 41).
A decisão recorrida justificou o seu entendimento por “não se ter logrado apurar, com o grau de certeza exigível para esta fase processual, que F… já estivesse a cursar um enfarte do miocárdio quando foi observada pelo arguido B…, ainda que não se tenha excluído essa possibilidade”.
Referiu ainda a inexistência de outros sintomas que a maioria dos pacientes apresenta e que, no caso, não se verificavam: dor torácica prolongada que se revela opressiva, podendo estar associada a sudação e irradiar para os braços e axila, náuseas e vómitos, palidez, transpiração, dificuldades respiratórias óbvias e taquicardia, discinesia e, em alguns casos evidentes, fervores crepitantes respiratórios.
No presente caso, a paciente, para além da idade avançada e da hipertensão de que padecia, apresentava dores no epigástrio que “… ocasionalmente podem constituir sintomas de um enfarte de miocárdio, mas que também podem corresponder a várias patologias muito diversas, para além de não se poder olvidar que nos idosos a dor apresentada pelos pacientes que cursam um enfarte de miocárdio pode ser ligeira.”
Como decorre do exposto, a sentença recorrida tomou em consideração os sintomas gerais apresentados pela maioria dos doentes com um enfarte em curso, para concluir não haver a certeza exigível (para a prova judicial) de que a paciente já estava a sofrer essa patologia, uma vez que não apresentava esse conjunto de sintomas e, por outro lado, os sintomas que apresentava (dor no epigástrio) eram compatíveis com outras patologias muito diversas. Perante tais dados (a sentença) concluiu: “Estamos, assim, perante uma paciente cujos sinais e sintomas que apresentava não permitiam perspetivar, com um grau de probabilidade elevada, ou pelo menos com um grau razoável de probabilidade, que estaria a cursar um enfarte de miocárdio”.
O MP insurge-se contra este entendimento, invocando as explicações do Prof. Doutor M…, segundo o qual “a existência de dor isolada, sem outras queixas e sem que esta dor tivesse um padrão que pudesse ser originário no tubo digestivo, esta dor deveria evocar a hipótese de insuficiência coronária”; e, mais adiante, referiu: “Na ausência de características desta dor que apontassem claramente para uma patologia que não fosse a isquemia do miocárdio, a isquemia do miocárdio deverá ser obrigatoriamente considerada”. O Prof. Doutor M… foi ouvido como testemunha nos autos e foi o autor da “Consulta técnico-científica” pedida pela Procuradoria-geral da República ao Instituo de Medicina Legal, constante de folhas 98 e 99 dos autos.
O MP sublinha ainda que a paciente veio a falecer por enfarte do miocárdio, pelo que era evidente que a dor reportada não tinha qualquer outra origem.
A nosso ver, e apesar de não ser evidente que a dor reportada não tinha qualquer outra origem, existia o dever de o médico colocar essa hipótese, como vamos ver.
O que importava averiguar, no caso em apreço, era se o médico, ao avaliar o estado de saúde da paciente, devia (ou não), de acordo com as leges artis, ter considerado como possível a ocorrência de um enfarte.
Ora, a nosso ver, perante o esclarecimento da testemunha referida pelo MP (Prof. M…) era possível associar a dor no epigástrio à ocorrência de enfarte do miocárdio.
As leges artis impõem (sem dúvida alguma) que uma patologia potencialmente causadora de morte, sem tratamento, sendo possível a sua deteção e evidenciados alguns sintomas, deva ser despistada. Portanto, a nosso ver, é claro que, ao não ter sido considerada como possível a hipótese de enfarte do miocárdio, perante um dos seus possíveis sintomas, foram violadas “leges artis”. Para tal, não é necessário que o médico tenha como claro ou evidente a ocorrência de enfarte, mas apenas que o mesmo deva ser encarado como possível. Só assim não seria se os sintomas apresentados pela paciente excluíssem o enfarte ou este fosse uma remota e muito pouca provável hipótese.
Daí que o MP tenha razão neste ponto e, portanto, a não realização de um meio de diagnóstico, no caso, a não realização de eletrocardiograma, configure uma violação das “leges artis”, no quadro em que a paciente se apresentou na sua primeira ida ao Serviço de Urgência do Hospital.
Deste modo, relativamente à violação das “leges artis” e tendo em conta os factos instrumentais provados, deve concluir-se que o arguido B… violou as leges artis.
Relativamente aos factos imputados à arguida C… é ainda mais evidente a violação das leges artis, ou seja, a violação do dever objetivo de cuidado que, naquelas circunstâncias, impunha o uso de meios de diagnóstico para despistar o enfarte do miocárdio. São elucidativas, a propósito, as passagens do depoimento da testemunha Prof. M…, relativamente à segunda deslocação da paciente ao Serviço de Urgência:
“(…)
Neste momento eu não tenho dúvidas de que a omissão em fazer um eletrocardiograma e em pesquisar marcadores de necrose miocardia. A omissão em fazer um eletro-cardiograma e em fazer pesquisa de marcadores de necrose miocárdia deveria ter sido obrigatoriamente realizada.
(…)
Neste momento eu acho que era óbvio que nesta senhora deveria ter sido considerada a possibilidade de lesão cardio vascular, e que esta senhora deveria ter feito eletro-cardiograma e marcadores de necrose miocardia, e devia ter sido sujeita a observação da qual constasse a monotorização cardio vascular, obviamente.
(…) ”.
A referida testemunha é ainda mais expressiva, quando confrontada pelo Juiz:
“O Sr. Professor diz: “aqui não tenho dúvidas que este quadro leva a que se deva a que se deva afastar a possibilidade de uma insuficiência coronária…”, ao que a mesma responde:
“Não, não, não, eu não disse isso, eu disse exatamente o contrário, o que eu disse é que neste quadro, a hipótese de estarmos perante um quadro de insuficiência coronária ganha imensa força, portanto deveriam ser obrigatoriamente realizados um eletrocardiograma, pesquisa de marcadores de necrose e esta senhora devia ter sido sujeita a observação que eu não encontro registo no boletim de urgência relativamente à sua situação cardio vascular e provavelmente sujeita a algumas manobras terapêuticas pelo menos de precaução” – cfr. fls. 376 dos autos.
Aliás, relativamente à conduta do dia 14 de Maio, o Instituo de Medicina Legal (na consulta técnico-científica subscrita pelo Prof. Dr. M…) foi bastante expressivo sobre a falta de exames complementares de diagnóstico, quando disse: “Esta falta (…) constitui má prática médica” – fls. 99, resposta ao quesito n.º 5.
Como decorre do exposto, o depoimento da testemunha (Prof. Doutor M…) é claro e expressivo quando admite que, perante o quadro apresentado pela paciente na segunda ida à urgência, impunha-se, obrigatoriamente (repete a testemunha várias vezes) considerar a hipótese de um enfarte do miocárdio e, portanto, o uso de meios adequados de diagnóstico (electro-cardiograma e pesquisa de marcadores de necrose do miocárdio).
Não estava em causa saber se o enfarte do miocárdio era de tal modo patente, ou se os sintomas apontavam para uma grande probabilidade de o mesmo estar em curso. Com efeito, em casos desse tipo (evidência de grande probabilidade de uma patologia não observada) existe uma violação tão grosseira das leges artis que se coloca mesmo a hipótese de dolo (comissão por omissão dolosa). O que estava em causa (repete-se) era um quadro onde o enfarte do miocárdio era uma possibilidade “com imensa força”, isto é, com força bastante para que um médico do serviço de urgência tivesse a obrigação de ter previsto essa possibilidade e, portanto, tivesse agido no sentido de a comprovar.
Podemos assim dar por assente que, no caso, cada um dos arguidos violou as “leges artis”, por não ter considerado a hipótese da paciente estar a sofrer um enfarte do miocárdio.
(ii) Nexo de causalidade
Todavia, como acima referimos, o ponto de facto que o MP pretende ver provado encerra ainda outro aspeto, qual seja, o nexo de causalidade entre a conduta omitida e a morte da paciente.
A sentença (neste ponto) concluiu não haver nexo de causalidade, dizendo: “Surgiram, pois (fls. 341) acentuadas dúvidas quanto ao estabelecimento de um nexo de causalidade entre a atuação dos arguidos B… e C… e o desfecho trágico que se veio a verificar com F…, pelo que se conclui nos termos indicados no facto provado n.º 40”, que veio a ter a seguinte redacção: “a realização dos meios complementares de diagnóstico a F… e a confirmação do diagnóstico de um enfarte aumentariam as possibilidades de esta poder vir a sobreviver.” Concomitantemente (a sentença) deu como não provado que “F… faleceu em virtude da atuação dos arguidos B… e C…”.
O MP, discordando da sentença neste ponto, alega o seguinte: “As dúvidas quanto à verificação do nexo causal existente entre a omissão dos meios complementares de diagnóstico e o correto diagnóstico tendo em conta os sintomas apresentados, por um lado, e a morte, por outro, pressupunha, salvo melhor opinião, que a doença que vitimou F… não estivesse minimamente estudada, não dispusesse de cura adequada e não existissem uma panóplia imensa de tratamentos excelentes na diminuição da mortalidade. Porém, quanto à suscetibilidade de sobrevivência da vítima caso lhe tivessem sido dispensados os cuidados médicos adequados, remetemos para os esclarecimentos prestados pelo Prof. Doutor M….”
Vejamos.
O nexo causal, na omissão, ocorre quando a conduta omitida podia, com toda a probabilidade, causar o evento. O artigo 10º, n.º 2 do C. Penal refere que “a comissão de um resultado por omissão só é punível quando sobre o omitente recair um dever jurídico que pessoalmente obrigue a evitar esse resultado”, ou seja, quando houver uma omissão da ação adequada a evitar o evento. Exige a lei (como se vê) que exista uma adequação entre a ação omitida e o evento. Para delimitar o conceito de “adequação da conduta omitida”, a doutrina recorre à denominada “conexão do risco”, isto é, “a ação esperada ou devida deve ser uma tal que teria diminuído o risco de verificação do resultado típico.” – FIGUEIREDO DIAS, Direito Penal, I, pág. 930.
Não é, por outro lado, unívoco, o critério para estabelecer a aludida conexão de risco: (i) a ação omitida poderia evitar o perigo com uma probabilidade que roça a certeza, dizem alguns; (ii) bastaria que se comprove que a ação omitida “teria diminuído o perigo que atinge o bem jurídico”, dizem outros; (iii) só a comprovação posterior ao evento de que a ação omitida em nada teria servido para evitar o resultado afasta tal conexão, referem ainda outros autores – cfr. FIGUEIREDO DIAS, ob. e loc. cit. Como refere também DAMIÃO da Cunha (citado por Figueiredo dias, ob. cit. a fls. 932), “tipicamente os deveres não visam impedir resultados, visam exatamente diminuir a probabilidade da ocorrência do resultado”.
A nosso ver, tendo em conta a noção de causalidade adequada entre a ação e o resultado e a sua equiparação (o art. 10º do C. Penal fala mesmo em ação adequada a evitar o evento), devemos acolher o entendimento segundo o qual a ação omitida deveria evitar o evento, não com uma probabilidade próxima da certeza, mas quando a mesma seja, de todo, alheia ou indiferente a esse resultado, ou seja, haverá conexão de risco quando a ação omitida não tenha diminuído o risco de produção do resultado, a menos que se comprove (posteriormente ao evento) que a ação omitida em nada teria servido para evitar o evento. Admite-se portanto a demonstração de que um comportamento alternativo lícito em nada teria servido para evitar o resultado.
Assim, e em termos mais concretos, importa no presente caso averiguar se a ação omitida poderia (ou não) ter dado à paciente a possibilidade de não morrer (diminuir o risco). “Se sim (incremento do risco tratando-se de ação, não diminuição do risco, tratando-se de omissão) o nexo de imputação objetiva deverá ser afirmado; se a dúvida permanecer ele deverá ser negado (in dubio pro reo) ” – FIGUEIREDO DIAS, ob. e loc. cit.
A dúvida deve colocar-se, portanto, sobre a diminuição do risco, ou seja, o nexo de imputação só é afastado quando possa afirmar-se que, para além de toda a dúvida razoável, a ação omitida não diminuiu o risco da ocorrência da morte.
A prova produzida nos autos, relativamente a este ponto, decorre desde logo do resultado da consulta técnico-científica pedida ao IML, da autoria do Prof. Doutor M…, cujas respostas constam de folhas 98 a 99 dos autos, nos seguintes termos:
Pergunta 3: Se a falecida tive ser assistida com tratamento diverso no dia 13-3-2011 não se teria verificado um agravamento do seu estado de saúde.
Resposta:
Esta pergunta parece pressupor que, ao recorrer ao Centro de Saúde, a 13 de Maio, a doente sofria já de enfarte do miocárdio, o que não é substantivo. Em doentes deste grupo etário, patologias aparentemente benignas podem ser ocasionalmente complicadas de descompensações de outros aparelhos ou sistemas orgânicos, com desfechos graves. Dada esta indefinição não nos é possível responder fundamentadamente a esta pergunta.
(…)
Pergunta 5. O falecimento da vítima foi consequência da falta de tratamento adequado aos sintomas que apresentava.
Resposta:
No dia 14 de Março a doente recorreu ao serviço de urgência por queda, tendo sido constatada pressão arterial de 96/64mmHg. Este achado deveria ter levado a procurar a sua etiologia, obrigando à realização de meios complementares de diagnóstico da doente em observação. Esta falta poderá, embora não o possamos firmar perentoriamente, contribuído para a evolução negativa do quadro, e constitui má prática médica.”
Em audiência de julgamento o Prof. Doutor M… (como se refere na sentença recorrida a fls. 339) “não adiantou um estado de certeza acrescido acerca da reversibilidade do estado clínico de F… se esta tivesse sido sujeita aos meios complementares de diagnóstico, pertinentes ao despiste do enfarte do miocárdio, asseverando apenas que podia afirmar que a sua realização aumentaria as possibilidades de sobrevivência, pois tudo dependeria da evolução da sua situação clínica. Assim, a progressiva necrose de um enfarte, poderia conduzir a uma rotura do miocárdio, apenas possível de debelar mediante intervenção cirúrgica, cujo sucesso estaria dependente do grau de lesão e da não ocorrência de outras complicações.” Idênticas reservas foram patenteadas pelas testemunhas Z… e AD…, salientando a “…imprevisibilidade de um desfecho na terapêutica, por intervirem diversas variáveis, algumas das quais que não se podem controlar”.
Destes meios de prova resulta, a nosso ver, que a atuação omitida por ambos os arguidos (cada um em dias seguidos, 13 e 14/03/2011) não diminuiu o risco de produção do evento. Na verdade, na primeira ida da paciente à urgência, não foi considerada a hipótese de a dor no epigastro ser sintoma de enfarte e, daí, não ter havido diminuição do risco quer dessa ocorrência, quer da morte que o enfarte veio, afinal, a causar à paciente. Na segunda ida à urgência, o nexo de imputação é igualmente evidente, porque a dor era referida nos registos do dia anterior e porque a paciente referiu, nesse dia, “dor torácica” (ponto 17 da matéria de facto provada). A falta de enquadramento dos sintomas na hipótese de enfarte do miocárdio não diminuiu assim o perigo de ocorrência da morte por ele causado, ou seja, não diminuiu o risco de produção do evento.
Portanto, não existe qualquer dúvida razoável para darmos como assente que a conduta omitida pelos arguidos, afinal, aumentou o perigo e risco de vida da paciente. E não havendo dúvida razoável quanto a este ponto, então temos que concluir que existe nexo de causalidade, na medida em que existe uma conexão do risco entre a ação omitida e a morte. Só assim não seria se fosse evidente, ou pelo menos muito provável que, mesmo com a conduta adequada, a paciente teria falecido (comportamento alternativo lícito que tornava irrelevante a omissão da conduta adequada).
Do exposto resulta que o MP tem razão, devendo efetivamente dar-se como provado que os arguidos violaram as leges artis, por não terem colocado a hipótese de a paciente estar a sofrer de um enfarte do miocárdio e que essa omissão não diminuiu o risco de morte que veio a ocorrer precisamente devido a enfarte do miocárdio.
Em consequência, deve ser alterada a matéria de facto nos termos requeridos pelo MP, isto é, deverão ser considerados não provados e, consequentemente, eliminados os pontos constantes da douta sentença de 28 a 39, 40 e 41 (da Matéria de facto provada com relevo para a boa decisão da causa) e considerados provados os pontos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 dos factos não provados na sentença, fazendo-se constar a seguinte factualidade (provada):
28 - As leges artis aconselham, face à idade da paciente F… e a referida história de HTA: a medição da TA – Tensão arterial e a medição da saturação de oxigénio capilar ou periférica
29- E pese embora soubessem que a patologia coronária, frequentemente cursa com epigastralgias, os arguidos não fizeram qualquer avaliação cardíaca mais específica, designadamente um ECG - Eletrocardiograma (…).
30- Os arguidos podiam e deviam – e a boa prática médica o indica – ter investigado através dos meios complementares de diagnóstico adequados sobre a eventual insuficiência coronária da paciente, o que não fizeram.
31- Nem a encaminharam para uma outra Unidade de Saúde que lhe fizesse tais exames, visto poder estar em risco, como se veio a verificar, a vida da doente.
32 - Esta avaliação ou encaminhamento da paciente poderia ter evidenciado a origem cardíaca das epigastralgias, dado que a autópsia realizada no dia 15.03.2011, indica que no dia 13.03.2011, já estava a desencadear-se esta patologia coronária consequentemente possibilitar-lhe o necessário tratamento a fim evitar-se a ocorrência da sua morte.
33 - Ao não ter atuado de modo clinicamente relevante para detetar tal patologia da doente F…, nomeadamente, medir a sua tensão arterial, realizar os competentes exames complementares de diagnóstico, dado o historial de HTA e dor epigástrica recente que a mesma apresentava e de que era conhecedor, tratar ou encaminhar para outra Unidade de Saúde para os realizar, o arguido omitiu os mais elementares deveres de cuidado que, segundo as circunstâncias e boa prática médica, lhe eram exigíveis e que se impunha que observasse e era capaz na sua avaliação feita a 13.03.2011.
34 - Também a arguida C…, ao atuar do modo descrito, exerceu a sua profissão com manifesta falta de cuidado que o dever de providência e as mais elementares regras de boa prática médica aconselham, uma vez que também não fez avaliação cardíaca alguma, nem qualquer tentativa de chegar à etiologia da provável síncope e do baixo registo de TA 96/64.
35- Mais, a arguida apenas relevou as consequências da queda que a paciente sofreu e nunca a sua causa, omitindo assim os mais elementares deveres de cuidado que, segundo as circunstâncias lhe eram exigíveis e que impunha que observasse e era capaz, designadamente, realizar os meios complementares de diagnóstico que se impunha que realizasse e manutenção da doente em observação.
36 -Ao atuarem do modo descrito, ambos os arguidos violaram as leges artis e contribuíram, desse modo, para a evolução negativa do quadro da paciente, colocando a sua vida em perigo, que em consequência dessa (não) atuação sofreu um enfarte do miocárdio e morreu.
37-Agiram livre e conscientemente e sabiam que as respetivas condutas eram proibidas e punidas pela lei penal.
Consequências jurídicas da alteração da matéria de facto
Tendo em conta a alteração da matéria de facto assente, torna-se claro que cada um dos arguidos cometeu (autoria paralela) um crime de homicídio negligente, previsto e punido nos termos dos artigos 10º e 137º, 1 do C. Penal. Na verdade e como vimos, o evento (morte) foi, neste caso, uma consequência adequada da violação da “leges artis”, na medida em que foi a omissão dos deveres de cuidado (não uso dos meios de diagnóstico disponíveis) que impediu o tratamento adequado e, por isso, não evitou a morte.
A omissão é ilícita precisamente por ter havido violação das leges artis; de facto, estando em causa a prestação de cuidados médicos de assistência, haverá ilicitude se os arguidos tiverem violado as “leges artis”, ou seja, o conjunto de regras e procedimentos que, naquelas circunstâncias, deviam ser tidas em conta.
E existe culpa dos arguidos (negligência), na medida em que as “leges artis” lesadas poderiam ter sido cumpridas e a situação que se pretendia evitar (ausência de diagnóstico e tratamento adequado) era previsível, quer na primeira e quer na segunda ida da paciente às urgências. Ora, age com negligência quem, por não proceder com o cuidado a que, segundo as circunstâncias, está obrigado e de que é capaz, (art. 15º, 1, do CP), mesmo que não chegue a representar a possibilidade de realização do facto ilícito (neste caso a morte) – art. 15º,n.º 2 do CP.
No presente caso, os arguidos podiam e estavam obrigados a ponderar a hipótese de enfarte do miocárdio e, portanto, agiram com negligência, mesmo sem terem previsto a possibilidade de, com a sua atuação (omissão do dever de cuidado), poderem causar a morte da paciente.
Deste modo ocorreu o (i) facto (ii) omissivo (iii) ilícito (iv) causal da morte, sendo ainda certa a imputação desse mesmo resultado (morte) a ambos os arguidos, (v) a título de negligência. Verificam-se, assim, os elementos constitutivos do tipo de ilícito imputado aos arguidos na acusação.
Todavia, da matéria de facto provada não constam todos os elementos necessários à graduação da sanção aplicável, pelo que devem os autos baixar à primeira instância para que aí se determine a sanção adequada a cada um dos arguidos, nos termos dos arts. 369º, 370º e, se necessário, 371º do CPP.
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IV - DECISÃO *
Pelo exposto, acordam os Juízes do Tribunal da Relação do Porto em:
a) Conceder provimento ao recurso interposto pelo Ministério Público e, consequentemente, modificar a decisão proferida sobre matéria de facto, nos termos acima expostos;
b) Condenar os arguidos B… e C…, como autores de 1 (um) crime de homicídio por negligência, p. e p. pelos artigos 10º e 137º, n.º 1, do Código Penal.
c) Ordenar a baixa dos autos ao tribunal a quo para determinação da medida da sanção adequada a cada um dos arguidos, devendo ser previamente recolhidos os factos pertinentes para esse efeito.
Custas pelos arguidos, fixando-se a taxa de justiça individual em 4 UC’s – artº 8º nº 9 do RCP e tabela III anexa.
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Porto, 22 de Abril de 2015(Elaborado e revisto pela 1ª signatária)
Eduarda Lobo
Alves Duarte
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[1] Aplicável, atendendo à data da prolação da consulta, anterior à entrada em vigor do Decreto-Lei n.º 166/2012, de 31 de Julho.
[2] Cfr., em termos análogos, embora no âmbito de uma acção cível e a propósito de um parecer de um “perito” de uma Companhia Seguradora, o Ac. do Trib. da Rel. do Porto de 06/11/2012, rel. Aristides R. Almeida, proc. n.º 6439/07.3TBMTS.P1, in www.dgsi.pt.
[3] Da autoria de Huon Gray, Keith Dawkins, John Morgan e Iain Simpson, 2004, Edições Piaget, tradução por Lígia Tiopisto da 4.ª Edição da obra “Cardiology” de 2002.
[4] Negrito e sublinhado meu.
[5] Cfr. pág. 140-141.
[6] Cfr. pág. 141-142.
[7] Publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 176, de 12/09/2006.