Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa

Acórdãos TRL
Acórdão do Tribunal da Relação de Lisboa

Processo:

1797/2006-6

Relator: ANA LUÍSA GERALDES

Descritores: CONTRATO DE SEGURO
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

Nº do Documento: RL

Data do Acordão: 03/30/2006

Votação: UNANIMIDADE

Texto Integral: S

Meio Processual: APELAÇÃO

Decisão: CONFIRMADA A DECISÃO

Sumário: Não é de qualificar como “cirurgia estética ou plástica” excluída, como tal, de um seguro de saúde a intervenção cirúrgica feita pelo segurado, pessoa muito obesa e apresentando deformidade abdominal, que consistiu na reconstrução do umbigo e na recuperação musculo - aponevrótica realizadas aquando da realização da intervenção cirúrgica para resolução de uma hérnia inguinal.

Decisão Texto Integral: ACORDAM NO TRIBUNAL DA RELAÇÃO DE LISBOA

I – 1. Gilberto … e mulher Rosa .. intentaram a presente acção declarativa de condenação, sob a forma de processo sumário, contra:

V. – Seguros, S.A. (anteriormente denominada V.- Sociedade Anónima de Seguros, S.A.).

Alegando, em suma, que o Autor marido celebrou com a Ré, para produzir efeitos a partir de 5 de Novembro de 1991, um contrato de seguro de saúde, titulado pela apólice S 205882, tendo como beneficiários os Autores e suas filhas.
Em 9 de Dezembro de 1994 a Autora foi submetida a uma intervenção cirúrgica, a qual consistiu no tratamento de uma hérnia umbilical incisional de que a mesma padecia, bem como de uma abdominoplastia com reconstrução do umbigo e reparação musculoaponevética.
Tratou-se, pois, de uma intervenção destinada a melhorar as suas condições de vida.
Porém, a Ré recusa-se a suportar quaisquer despesas com a referida operação alegando que a mesma consistiu numa cirurgia de carácter predominantemente estético e, consequentemente, está excluída do âmbito do contrato de seguro.
Os Autores despenderam diversos quantitativos para pagamento dos serviços de enfermagem, das consultas médicas e de honorários ao cirurgião, ao ajudante deste e ao anestesista, bem como as despesas de internamento.
Pelo que, concluem pedindo que a Ré seja condenada a pagar-lhes a quantia de Esc. 749.306$00, acrescida de juros de mora a contar da data da citação e até integral pagamento.

2. A Ré contestou, alegando, também em síntese, que a operação cirúrgica a que a Autora se submeteu não se insere no âmbito do contrato de seguro, estando deste excluído.
Com efeito, a abdominoplastia, com reconstrução do umbigo e reparação do músculo aponevrótica, constitui uma cirurgia estética e não foi motivada por acidente ou doença abrangida pelo contrato de seguro.
E assim sendo, deve a acção ser julgada improcedente ou, quando assim se não entenda, deve a Ré apenas ser condenada na parte proporcional relativa ao tratamento da hérnia umbilical, no valor máximo de 151.850$00, e absolvida do restante pedido.

3. Os Autores responderam à matéria de excepção, pugnando pela sua improcedência. E reduziram o pedido para a quantia de Esc.: 729.488$00, acrescida de juros de mora, contados desde a data da citação da Ré.

4. Realizada a audiência de discussão e julgamento foi proferida sentença a julgar a acção parcialmente procedente e, em consequência, foi a Ré condenada a pagar aos AA. a quantia em Euros equivalente a Esc.: 713.488$00, acrescida dos respectivos juros de mora vencidos desde a data da citação da Ré, e às taxas anuais referidas na decisão, bem como os juros vincendos até efectivo e integral pagamento.

5. Inconformada a Ré Apelou, tendo formulado, em síntese, as seguintes conclusões:
1. Nos termos do ponto 2.2., alínea c.) das Condições Gerais do Contrato de Seguro de Saúde celebrado entre o Autor Marido e a Ré, ora Recorrente, as cirurgias estéticas ou plásticas encontram-se excluídas do âmbito do mesmo, excepto quando consequência de acidente ou doença ocorrido ou manifestada durante a sua vigência.
2. Ficou provado (ponto 12 dos factos provados), que a operação cirúrgica a que a Autora Mulher foi sujeita - abdominoplastia - não foi motivada por acidente.
3. E ainda (no ponto 19) que a Ordem dos Médicos considera esta cirurgia como cirurgia plástica.
4. E ainda que a Autora apresentava um abdómen pendular, que deu origem à referida cirurgia (pontos 20 e 21) e que tal situação clínica foi causada pelo facto da Autora ser uma pessoa obesa (ponto 23).
5. Ora, admitindo-se apenas a existência de uma cirurgia - como faz a sentença recorrida - e estando provado que a Ordem dos Médicos a considera como uma cirurgia estética/plástica, que foi levada a cabo por um médico cirurgião plástico e que o que lhe deu origem foi a obesidade da Autora, já existente anteriormente,
6. Não sabemos de que forma, estando este tipo de cirurgias excluídas do âmbito de cobertura do seguro, a não ser em caso de acidente ou doença manifestada durante a vigência do seguro - matéria que não é sequer alegada, quanto mais provada - poderá ser considerado pelo Tribunal “a quo” que tais despesas estavam no âmbito do seguro de saúde contratado.
7. Não se provou portanto, que a hérnia umbilical e o abdómen pendular se tivessem manifestado durante a vigência do contrato, tendo-se provado, pelo contrário, que a causa das referidas situações clínicas preexistia à data da celebração do mesmo (obesidade extrema).
8. Ainda que se admitisse a responsabilidade da Ré, esta sempre se cingiria ao tratamento da hérnia umbilical (caso a mesma tivesse surgido após a celebração do contrato, facto que, salientamos, não se provou), não abrangendo as cirurgias de correcção abdominal, por terem natureza estética e não se enquadrarem na segunda parte da alínea c., do ponto 2.2 das Condições Gerais do Seguro de Saúde, já que não surgiram em virtude de qualquer doença.
9. O Tribunal a quo sustentou a sua decisão na alteração do estado de saúde da Autora Mulher (facto que não justifica do ponto de vista do iter argumentativo que permite que tal facto tivesse sido dado como provado), situação que, ademais, é negada pelos factos dados como provados, maxime, pelo facto de a Autora Mulher ter sido sempre uma pessoa muito obesa.
10. A decisão do Tribunal a quo é ainda sustentada no facto de as intervenções cirúrgicas terem contribuído para a melhoria das condições de vida da Autora Mulher.
11. Qualquer intervenção cirúrgica (e, especialmente, as de natureza estética) tendem a possibilitar uma melhoria das condições de vida dos pacientes.
12. Da decisão do Tribunal a quo não consta que se provou a manifestação das patologias causadoras das intervenções na vigência do contrato.
13. A admitir-se a responsabilidade da Ré, esta cingir-se-ia apenas à parte das despesas referentes ao tratamento da hérnia umbilical, o que admitimos sem conceder e por mero dever de patrocínio, no montante de 151.865$00, equivalente a € 757,50.
14. Nestes termos, deve ser concedido provimento ao presente recurso, revogando-se a sentença recorrida, na sua totalidade, ou caso assim não se entenda, deverá o presente recurso ser parcialmente procedente, revogando-se na parte em que condena a Ré a liquidar a totalidade do valor peticionado, e mantendo-se apenas a responsabilidade da Ré quanto à quantia de Esc. 151.865$00, equivalente a 757,50 Euros.

6. Os AA. contra-alegaram.

7. Corridos os Vistos legais,
Cumpre Apreciar e Decidir.

II – Os Factos:
- São os seguintes os factos provados:
1 - Com efeitos a partir de 5 de Novembro de 1991, o Autor marido celebrou com a Ré o contrato de seguro de saúde com o número de apólice S 205882 - (A);
2 - Tal contrato estabelecia como beneficiários do mesmo (pessoas seguras), para além dos Autores, as filhas de ambos, Ana … e Maria João … - (B);
3 - Por força do aludido contrato, e subsequentes alterações, a Ré comparticiparia com 90% das despesas com internamento hospitalar, com 80% das despesas com consultas, tratamentos e exames das pessoas seguras e ainda com um subsídio diário de 13.310$00 durante o internamento hospitalar - (C);
4 - Todas as pessoas seguras o foram sem restrições, com excepção da Autora Rosa … em relação às despesas relacionadas com espondilose - (D);
5 - Em 9 de Dezembro de 1994 a Autora Rosa … foi submetida a uma operação cirúrgica - (E);
6 - A qual teve por objecto o tratamento de uma hérnia umbilical de que a referida Rosa padecia, bem como uma abdominoplastia com reconstrução do umbigo e recuperação musculoaponevrótica - (F);
7 - A Ré recusou-se a suportar quaisquer despesas com a operação a que se submeteu a Autora Rosa, com a invocação de que a operação a que esta se sujeitou foi uma cirurgia "de carácter predominantemente estético" - (G);
8 - Os Autores despenderam com serviços de enfermagem prestados à Autora Rosa a quantia de 14.000$00, com consultas médicas a quantia de 10.000$00 e 20.000$00 com a elaboração do competente relatório médico - (H);
9 - Pagaram ainda 390.000$00 de honorários ao seu cirurgião e assistente de cirurgia - (1);
10 - E ainda 90.000$00 de honorários ao anestesista - (J);
11 - Tendo sido internada para a operação na Casa de Saúde de Coimbra, de 9 de Dezembro a 12 de Dezembro de 1994, pagaram despesas de internamento no montante de 254.296$00 - (L);
12 - A abdominoplastia com reconstrução do umbigo e reparação do musculo-aponevrótico não foi motivado por acidente - (M);
13 - No valor a considerar para despesas de internamento no documento de fls. 22 deverão ser deduzidas as verbas relativas:

Dormidas de acompanhantes 15.750$00
Jantares 1.500$00
Telefones 1.770$00
Total: 22.020$00

14 - A intervenção cirúrgica referida em 5. e 6., a que a Autora mulher se sujeitou, teve como objectivo a melhoria das suas condições de saúde - (1°);
15 - Tal intervenção ocorreu devido a uma alteração do estado de saúde da Autora mulher - (2°);
16 - O médico que efectuou a intervenção cirúrgica foi o Dr. José Eduardo Santos de Almeida - (3°);
17 - Aquele médico é especialista em cirurgia plástica e reconstrutiva - (4°);
18 - De acordo com a nota de honorários foram facturados 195 valores K da tabela da Ordem dos Médicos - (5°);
19 - A Ordem dos Médicos considera a abdominoplastia "como transposição do umbigo e reparação musculo-aponevrótica como cirurgia plástica” - (6°);
20 - A Autora apresentava o abdómen pendular - (7°);
21 - Que deu origem a referida abdminoplastia - (8°);
22 - O "abdómen pêndulo" é uma situação clínica de deformidade abdominal resultante de obesidade extrema - (9°);
23 - À data da intervenção cirúrgica referida em 5. e 6. a Autora era, tal como ainda hoje é, uma pessoa muito obesa, o que lhe provocou a situação clínica de "abdómen pêndulo", tendo a abdominoplastia a que foi sujeita, com reconstrução do umbigo e reparação do músculo aponevrótico, visado a correcção do abdómen e o tratamento da hérnia umbilical incisional de que padecia - (10°);
24 - O tratamento da hérnia umbilical incisional referido na nota de honorários cuja cópia consta de fls. 35, tem o valor de 45K - (11°);
25 - A abdominoplastia com reconstrução do umbigo e reparação musculo-aponevrótica referida na mesma nota de honorários, tem o valor de 150K - (12°);
26 - Os honorários cobrados pelo médico referido em 16. e a que se reporta a nota de honorários cuja cópia consta de fls. 35, tiveram como referência o valor K a que se reporta a tabela de fls. 36-38 - (13°).

III – Enquadramento Jurídico:

1. Está em causa saber se a Seguradora é responsável pelo pagamento das despesas de saúde efectuadas pela Autora, ou se ao invés, tais despesas estão excluídas do contrato de seguro celebrado.

De acordo com os elementos inseridos nos autos sabe-se que os AA. pretendem ser ressarcidos dos gastos efectuados com uma operação a que a A. foi submetida em 1994. Por sua vez a Ré escusa-se a pagar alegando que tal operação é de conteúdo meramente estético e como tal excluída do âmbito do contrato de seguro celebrado.

Para a decisão a proferir, no caso sub judice, releva tão só analisar o conteúdo das cláusulas contratuais inseridas no contrato de seguro e a matéria de facto provada nos autos, relativamente aos referidos actos médicos, porquanto tudo o resto não constitui objecto de discussão.
Assim sendo, temos que:

2. Resulta provado nos autos, em matéria de contrato de seguro firmado entre as partes, que:
O Autor (marido) e a Ré celebraram entre si, com início a 5 de Novembro de 1991, um contrato de seguro de saúde, titulado pela apólice n° S 205882, nele figurando como pessoas seguras, além daquele, sua esposa e filhas.

Nos termos das condições particulares daquele contrato, considerando a alteração operada em 5 de Novembro de 1994 e a acta adicional n° 6, a Ré obrigou-se a garantir:
- o pagamento de 90% em caso de internamento hospitalar de qualquer um dos segurados, até ao limite de 2.500.000$00;
- o pagamento de 80% em caso de consultas, tratamentos e exames de qualquer um dos segurados, até ao limite de 500.000$00;
- o pagamento de um subsídio diário em caso de internamento hospitalar de qualquer um dos segurados, no valor de 13.310$00/dia.

A cláusula 2.1.a. das Condições Gerais do contrato de seguro a que nos vimos reportando tem a seguinte redacção: "A VICTÓRIA garante as prestações devidas em consequência de doença ou acidente, de acordo com o estipulado nas Condições Particulares, em anexo".

A cláusula 2.2.c. das mesmas Condições Gerais tem a seguinte redacção: "Salvo disposição em contrário, ficam excluídas deste contrato as prestações devidas a (...) cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de acidente ou doença abrangidas por este contrato e ocorrido ou manifestada durante a sua vigência".

A cláusula 3ª b. da Condição Especial de Consultas, Tratamentos e Outros Exames, que faz parte integrante do contrato de seguro de saúde tem a seguinte redacção: " Salvo disposição em contrário, ficam excluídas desta garantia, para além do referido em 2.2 das Condições Gerais, as prestações devidas a (...) consultas e tratamentos de carácter estético".

3. Do que antecede resulta claro que o contrato de seguro celebrado entre as partes, de acordo com a cláusula 2.2.c. das Condições Gerais, não cobre despesas de cirurgia estética ou plástica, excepto quando:
- for consequência de acidente ou doença abrangidos por este contrato e ocorrida ou manifestada durante a sua vigência.

Tendo ficado provado que as intervenções cirúrgicas não foram devidas a acidente só poderão tais despesas estar cobertas pelo seguro se se chegar à conclusão que ocorreu a situação excepcional prevista na parte final da citada cláusula; ou seja: se se puder concluir que a cirurgia resulta de doença manifestada durante a sua vigência.

4. Ora, da prova produzida, sabe-se, porque se provou, que:
- A Autora era, tal como ainda hoje é, uma pessoa muito obesa – facto provado com o nº 23.
- E fez a seguinte intervenção cirúrgica: o tratamento de uma hérnia umbilical de que padecia, bem como uma abdominoplastia com reconstrução do umbigo e recuperação musculoaponevrótica – facto nº 6.
- A Autora apresentava o abdómen pendular – facto provado com o nº 20.
- Que deu origem à referida abdminoplastia – nº 21.
- O "abdómen pêndulo" é uma situação clínica de deformidade abdominal resultante de obesidade extrema – 22.
- Tal intervenção não foi motivada por acidente – facto nº 12.
- E teve como objectivo a melhoria das suas condições de saúde – facto nº 14.
- Tendo ocorrido devido a uma alteração do estado de saúde da Autora – facto nº 15.
- À data da referida intervenção cirúrgica referida a Autora era, tal como ainda hoje é, uma pessoa muito obesa, o que lhe provocou a situação clínica de "abdómen pêndulo", tendo a abdominoplastia a que foi sujeita, com reconstrução do umbigo e reparação do músculo aponevrótico, visado a correcção do abdómen e o tratamento da hérnia umbilical incisional de que padecia - 23.

Do que antecede é possível desde logo concluir que a Autora sofria de uma hérnia umbilical e, nessa medida, qualquer intervenção norteada no sentido de extirpar tal hérnia não pode deixar de ser considerada como um acto médico cirúrgico que visa suprimir um desconforto lesivo do bem estar e saúde da A., sem revestir carácter ou natureza estética.
Sendo igualmente defensável, neste quadro e atentos os factos provados e inseridos nos pontos 14) e 15), que a referida cirurgia se enquadra na parte final da cláusula 2.2., alínea c), das condições gerais do contrato de seguro, ou seja, trata-se de uma doença ocorrida ou manifestada na vigência do contrato de seguro celebrado, e consequentemente, coberto por este.
Aliás, a própria Ré acaba por suscitar tal hipótese, prevendo a possibilidade de se admitir a sua responsabilidade nesses termos, cingida tão só ao tratamento da hérnia umbilical, conforme se extrai do teor das suas alegações, v.g., na 8ª conclusão.

5. As dúvidas, porém, colocam-se com mais acuidade quanto à segunda parte da cirurgia efectuada, e a que a Autora foi sujeita: a da “abdominoplastia com reconstrução do umbigo e recuperação musculoaponevrótica” .
E dizemos segunda parte porque não nos parece que estejamos perante duas cirurgias, conforme defende a Ré, que, na sua tese recorrente, argumenta que aquela poderia eventualmente estar coberta pelo seguro, mas esta estaria excluída.
Diremos antes que, quanto a nós, trata-se de uma só cirurgia, mas constituída por duas partes: em que o cirurgião começa, numa primeira fase, por extrair a hérnia umbilical de que a A. padecia, para de seguida, numa segunda fase, proceder à reconstrução do umbigo “com uma “abdominoplastia, … com recuperação musculoaponevrótica.”
E porque de hérnia umbilical se trata, não nos parece que seja de estranhar que a sua extracção acabe por exigir essa reconstrução do umbigo – recorde-se que estamos a falar de uma pessoa muito obesa, com essa zona do corpo rodeada de massa adiposa e de gorduras e cuja supressão da hérnia, porque localizada no umbigo, acaba por desencadear a necessidade de uma intervenção mais alargada, no sentido da reconstrução dessa parte mais sensível do corpo. O que, nas circunstâncias descritas, a ter lugar numa pessoa com essa massa corporal e excesso de gordura, apresenta, decerto, mais dificuldades.

Por outro lado, consta dos autos que tal intervenção cirúrgica, na parte relativa à “abdominoplastia, com reconstrução do umbigo e reparação do músculo aponevrótico, visava a correcção do abdómen e o tratamento da hérnia umbilical incisional de que padecia” – factos provados no ponto 23).
Ou seja: tratou-se de uma cirurgia mais “alargada” em que o objectivo central não era a parte estética, mas sim a incisão da hérnia, bem como a deformidade provocada pelo abdómen pêndulo.

6. Estas conclusões encontram apoio na matéria de facto provada nos pontos 20) a 23), onde nos é dado conta que a A. apresentava o “abdómen pêndulo”, que deu origem à referida “abdominoplastia”, sendo o “abdómen pêndulo” considerado como uma situação clínica de deformidade abdominal resultante de obesidade extrema.
Reforçada pelo conteúdo do relatório de exame médico efectuado pelo Instituto de Medicina Legal de Lisboa, e inserido nos autos a fls. 105 e segts, do I volume, onde se pode ler, nomeadamente, o seguinte:
“... (A Autora) sempre foi obesa (peso actual de 98 Kgs, 1,55 metros de altura) e ..., não sabendo o que terá provocado aquela situação começou a notar um aumento exagerado do abdómen na região umbilical que chegava a atingir as proporções de uma pequena laranja e que era redutível com a colocação da mão ou com a colocação de uma cinta”.
Nessa altura estamos em 1993 ... e foi ao seu médico assistente ... no Centro de Saúde de Estarreja ... e ao seu consultório clínico.
Após observação, este clínico aconselhou a examinada a ser operada por um cirurgião plástico, indicando o Dr. José Eduardo Santos de Almeida ... Este cirurgião constatou a situação clínica da examinada e aconselhou-a a ser operada” – cf. fls. 107.
Consta, ainda, do relatório médico do Instituto de Medicina Legal, o seguinte:
“Exame do estado actual (da Autora)”:
- “A examinada ...é claramente obesa.
- À observação apresenta:
1. Deformação cifótica cervical.
2. No lugar da cicatriz umbilical apresenta uma cicatriz de ferida operatória arredondada, medindo cerca de 3,5 cm de diâmetro.
3. Cicatriz extensa, medindo cerca de 74 cm de comprimento, ligeiramente arciforme de convexidade inferior abrangendo transversalmente o abdómen entre ambas as cristas ilíacas antero-superiores passando imediatamente da sínfise púbica.
4. Bastantes estrias purpúreas nas paredes anteriores e laterais do abdómen francamente globoso e em forma de batráquio” – cf. fls. 108.

Ora, uma cicatriz com esse comprimento e aspecto não é propriamente uma cicatriz “estética”, feita com preocupações de embelezar o corpo, ou pô-lo em “estado de perfeição”.

7. Não cremos que o facto de a cirurgia ter sido feita por um cirurgião plástico possa, só por si, ser determinante para a qualificar de estética.
É que, sendo a A. pessoa obesa, sofrendo de hérnia umbigal e com abdómen pendular, qualquer operação para tratamento e correcção dessas duas situações implicaria sempre a reconstrução do umbigo. O que justifica que a intervenção possa ser concretizada por um médico dessa especialidade.
Também o facto provado no ponto 19) tem que ser conexionado com os restantes elementos provados, uma vez que a Autora não se limitou a efectuar a reconstrução do umbigo, sendo a sua cirurgia mais abrangente: com a extracção da hérnia umbigal e a eliminação do abdómen pendular.

E o facto de a A. sofrer de obesidade não significa que, quer a hérnia, quer o abdómen pendular, não se tivessem só manifestado depois da celebração do contrato de seguro, ou seja, depois de 5/Novembro/1991, e já na vigência do contrato.
Aliás, as datas que aparecem referenciadas, sobre esta matéria, parecem apontar no sentido contrário, evidenciando, pois, que existiu uma alteração do estado de saúde da A. já depois da celebração do contrato – cf. factos provados com o nº 15, e o relatório do Inst. Medicina Legal onde também aparece indicada a data de 1993.

Por outro lado, integrando-se esta matéria na defesa por excepção deduzida pela Ré, cabia a esta ter feito a prova concludente, relativamente a esta matéria, de que a patologia que justificou a intervenção cirúrgica da Autora já existia, com o mesmo quadro clínico, e antes do início da vigência do contrato de seguro que as partes celebraram, para poder estar excluído por este.
Contudo, a Ré não logrou provar tal matéria. Sendo certo que, não foi por falta de tempo, já que a presente acção se encontra pendente, infelizmente, desde 1995...

8. Em Conclusão:

- A intervenção cirúrgica que a Autora se submeteu está, toda ela, coberta pelo contrato de seguro celebrado pelas partes.
- Consequentemente, têm os AA. direito a receber da Ré as quantias referidas na sentença recorrida, pelas despesas de saúde efectuadas, na sequência da referida intervenção cirúrgica.

IV – Decisão:

-Termos em que se acorda em julgar improcedente a Apelação e se confirma, na íntegra, a sentença recorrida.

- Custas pela Ré.

Lisboa, 30 de Março de 2006.

Ana Luísa de Passos Geraldes (Relatora)
Fátima Galante
Ferreira Lopes