Por último, precise-se que porque se mantêm em vigor os princípios da imediação, da oralidade, da concentração e da livre apreciação da prova, e o julgamento humano se guia por padrões de probabilidade e não de certeza absoluta, o uso pela 2.ª Instância dos poderes de alteração da decisão da 1ª Instância sobre a matéria de facto só deve ser usado quando seja possível, com a necessária segurança, concluir pela existência de erro de apreciação relativamente a concretos pontos de facto impugnados.
A alteração da matéria de facto só deve, assim, ser efetuada pelo Tribunal de 2.ª Instância quando, depois de proceder à audição efetiva da prova gravada, conclua, com a necessária segurança, no sentido de que os depoimentos prestados em audiência, conjugados com a restante prova produzida, apontam em direção diversa, e delimitam uma conclusão diferente daquela que vingou na 1ª Instância. O que se acaba de dizer encontra sustentação na expressão “imporem decisão diversa” enunciada no n.º 1 do art. 662º, bem como na ratio e no elemento teleológico desta norma.
Deste modo, “em caso de dúvida, face a depoimentos contraditórios entre si e à fragilidade da prova produzida, deverá prevalecer a decisão proferida pela primeira Instância em observância aos princípios da imediação, da oralidade e da livre apreciação da prova, com a consequente improcedência do recurso nesta parte”Ana Luísa Geraldes, “Impugnação e Reapreciação Sobre a Matéria de Facto”, in “Estudos em Homenagem ao Prof. Dr. Lebre de Freitas, vol. IV, pág. 609..
3.6.Em face do exposto, a «rejeição total ou parcial do recurso respeitante à impugnação da decisão da matéria de facto deve verificar-se em alguma das seguintes situações:
a)Falta de conclusões sobre a impugnação da decisão da matéria de facto;
b) Falta de especificação nas conclusões dos concretos pontos de facto que o recorrente considera incorretamente julgados;
c)Falta de especificação dos concretos meios probatórios constantes do processo ou nele registados (v.g. documentos, relatórios periciais, registo escrito, etc.);
d) Falta de indicação exacta das passagens da gravação em que o recorrente se funda;
e) Falta de posição expressa sobre o resultado pretendido relativamente a cada segmento da impugnação;
f) Apresentação de conclusões deficientes, obscuras ou complexas, a tal ponto que a sua análise não permita concluir que se encontram preenchidos os requisitos mínimos que traduzam algum dos elementos referidos» (António Santos Abrantes Geraldes, Recursos no Novo Código de Processo Civil, Almedina, 2013, págs. 128 e 129, com bold apócrifo).»
3.7.Para o caso de não ser liminarmente rejeitado o recurso interposto sobre a matéria de facto, o âmbito de apreciação pela 2.ª Instância é estabelecido de acordo com os seguintes parâmetros: só tem que se pronunciar sobre a matéria de facto impugnada pelo Recorrente; sobre essa matéria de facto impugnada, tem que realizar um novo julgamento; e nesse novo julgamento forma a sua convicção de uma forma autónoma, mediante a reapreciação de todos os elementos probatórios que se mostrem acessíveis (e não só os indicados pelas partes).
Contudo (e tal como se referiu supra), mantendo-se em vigor os princípios da imediação, da oralidade, da concentração e da livre apreciação da prova, e guiando-se o julgamento humano por padrões de probabilidade e não de certeza absoluta -, precisa-se ainda que o uso, pela 2.ª Instância, dos poderes de alteração da decisão da 1ª Instância sobre a matéria de facto só deve ser usado quando seja possível, com a necessária segurança, concluir pela existência de erro de apreciação relativamente a concretos pontos de facto impugnados.
b.2.1.– Do cumprimento dos ónus impugnatórios.
Posto isto, lidas as conclusões de recurso e as antecedentes motivações, é indiscutível que o Apelante cumpriu com todos os ónus impugnatórios do julgamento da matéria de facto realizado pela 1ª Instância, indicando nas conclusões, quais os concretos pontos de facto que pretende ver aditados aos factos assentes, assim como a matéria de facto erroneamente dada como não provada, a concreta decisão que, na sua perspetiva deve recair sobre essa facticidade e indica quais os concretos meios probatórios que, na sua perspetiva, impõem esse julgamento de facto diverso que propugna, e faz uma análise crítica suficiente desses meios de prova por forma a indicar o porquê destes imporem essa decisão diversa que postula.
Finalmente, quanto à prova gravada, o apelante procede à transcrição dos excertos dessa prova em que funda o seu recurso.
b.2.2. do aditamento aos factos assentes da matéria inserta nos pontos 6.1., 6.2., 6.3., 6.4., 6.5.,59.1,59.2 e 59.3.
(i) quanto à facticidade dos pontos 6.1,6.2 e 6.3.
O Apelante impugna o julgamento da matéria de facto operado pela 1.ª Instância, pretendendo que sejam aditados os pontos 6.1, 6.2. e 6.3. ao elenco dos factos assentes, cujo teor é o seguinte:
«6.1. No exame físico realizado na primeira consulta de ginecologia nos serviços da Ré / Recorrente realizada no dia 20.06.2013, ficou a constar da respetiva anamnese que a Autora apresentava uma altura de 1,68m, um peso de 90Kg - cf. documento n.º ... junto com a contestação;
6.2. Nessa data, a Autora apresentava um útero globoso, com ecoestrutura heterogénea, polimiomatoso, e com as dimensões de 12cm x 6,5cm x 5,5cm - cf. documento n.º ... junto com a contestação;
6.3. Ficou igualmente registado que a Autora tinha como antecedente cirúrgico, a realização de uma apendicectomia.
O Apelante sustenta que perante a prova produzida, nomeadamente, considerando o documento n.º... junto com a contestação e o depoimento prestado pela testemunha Dra. DD, médica especialista que realizou a 1.ª consulta à Autora no estabelecimento do Réu, o tribunal a quo devia ter concluído pela demonstração da facticidade inserta nos referidos pontos.
Precise-se que analisamos toda a prova documental e pericial junta aos autos e procedemos à audição da totalidade da prova pessoal produzida em audiência de julgamento.
No que concerne à prova documental, verifica-se que no registo clínico junto aos autos – cfr. documento n.º... junto com a contestação- faz-se efetivamente referência em como a primeira consulta de ginecologia da Autora nos serviços da Ré / Recorrente se realizou no dia 20/06/2013, tendo sido efetuada pela Dr.ª DD, ficando a constar da respetiva anamnese:
a) que a Autora apresentava uma altura de 1,68m e um peso de 90Kg;
b) que a Autora apresentava um útero globoso, com ecoestrutura heterogénea, polimiomatoso, e com as dimensões de 12cm x 6,5cm x 5,5cm;
c) que a Autora tinha como antecedente cirúrgico, a realização de uma apendicectomia;

Para prova da matéria inscrita nos referidos pontos, para além do referido documento, o Apelante invoca o depoimento da testemunha DD, médica que, como já dissemos, realizou a primeira consulta de ginecologia da Autora nos serviços da Ré /Recorrente ULSAM.
Ouvido o respetivo depoimento, confirma-se que a testemunha disse recordar-se de ter visto a Autora antes da intervenção cirúrgica, em 2013, e após essa intervenção, e que foi quem escreveu as informações que constam do registo clínico junto como documento n.º ... à contestação.
Quanto ao peso da Autora disse ter sido a mesma que colheu o peso da Autora na consulta, assim como a altura. Quanto à dimensão do útero, esclareceu que essa informação foi extraída do exame exterior que a autora trouxe para a consulta, e que a menção à apendicectomia anterior resultou de informação prestada pela Autora, precisando que « o diagnóstico já vinha mais subentendido…porque a Sra. já tinha as queixas… menstruações excessivas, dor pélvica… já foi informação que me… enviaram. Útero miomatoso… depois, habitualmente, nós verificamos… confrontamos com a doente, de facto, como é que… o que é que se passa e avaliamos de acordo com.»
Atestou que informou a Autora de que a solução para o seu problema de saúde passava pela realização de uma histerectomia, de cuja necessidade aquela já estava ciente uma vez que «quando as doentes vêm, muitas vezes já vêm um bocadinho orientados pelo seu médico de família…» . Reforçou, que a Autora lhe fez perguntas e que a informou devidamente «porque depois tenho que lhe dar um consentimento e tenho que lhe explicar o que eu vou fazer, até porque ela, na altura, tinha 43 anos se não estou em erro ….eu tenho que lhe explicar que tipo de cirurgia é que vou fazer porque é diferente o… a abordagem que tenho aos 42 anos e, por exemplo, aos 52…. E, portanto, eu expliquei-lhe o que é que ia fazer, o que é que ia acontecer, como é que ela ia ficar».
Disse que o documento que continha o consentimento informado, junto como anexo 2 ao documento n.º... citado, foi assinado na altura, quer pela Autora, quer pela testemunha ( após ter sido esclarecida) e que a doente não colocou questões.
A testemunha asseverou que o facto de a Autora medir 1,68m, pesar 90K, o útero ter o dobro do tamanho normal, e ter sido já sujeita a uma intervenção abdominal, acrescenta fatores de risco, os quais disse ter explicado à Autora, frisando que faz questão de ser a própria a explicar ao doente, e que faz também questão de escrever sempre o peso e a altura.
Em face desta prova, que não foi contrariada por nenhuma outro elemento probatório, não há senão como dar-se por provada a referida facticidade, a qual, por isso, deve ser aditada ao elenco dos factos provados.
Assim, nessa conformidade, aditam-se aos factos assentes os pontos 6.1, 6.2 e 6.3, com a seguinte facticidade:
««6.1. No exame físico realizado na primeira consulta de ginecologia nos serviços da Ré / Recorrente realizada no dia 20.06.2013, ficou a constar da respetiva anamnese que a Autora apresentava uma altura de 1,68m, um peso de 90Kg - cf. documento n.º ... junto com a contestação;
6.2. Nessa data, a Autora apresentava um útero globoso, com ecoestrutura heterogénea, polimiomatoso, e com as dimensões de 12cm x 6,5cm x 5,5cm - cf. documento n.º ... junto com a contestação;
6.3. Ficou igualmente registado que a Autora tinha como antecedente cirúrgico, a realização de uma apendicectomia.»

(ii) quanto à facticidade dos pontos 6.4 e 6.5. , 59.1, 59.2 e 59.3.
O Apelante pretende que se adite aos factos assentes a matéria que consta dos pontos 6.4., 6.5, 59.1, 59.2 e 59.3, e que é a seguinte:
«6.4. A obesidade e o volume do útero são fatores que dificultam a abrangência do campo operatório.
6.5. A histerectomia realiza-se sem visualização dos ureteres.
59.1. Tendo em conta a grande proximidade de ambos os órgãos (bexiga e útero), e a história clínica da Autora, com a realização de uma apendicectomia anterior, com a presença de aderências que torna os tecidos mais aderentes entre si, mais fibróticos, tornou mais difícil a dissecção entre planos que envolveu a técnica cirúrgica da histerectomia realizada, a presença de fios de sutura no trígono vesical a repuxar os meatos uretrais constituiu uma intercorrência da cirurgia ginecológica;
59.2. Intercorrência esta que não foi identificada durante a histerectomia realizada, não tendo por isso sido registada.
«59.3. O repuxamento dos ureteres ocorrido é uma complicação enquadrável na percentagem de risco de realização da histerectomia, percentagem esta que acontece de 0,2% a 0,5% das cirurgias - cf. fls. 310 do estudo junto aos autos como doc. n.º ... em 4.11.2019.».
Para prova desta facticidade o Apelante invoca os depoimentos prestados pelas testemunhas DD, BB, NN, FF e os esclarecimentos prestados pela senhora perita do INML, prof.ª Dra. EE, além da prova documental junta aos autos, designadamente, os estudos juntos.
Prima facie, considera resultar da prova produzida, que a Autora foi informada dos riscos decorrentes da sua submissão a uma histerectomia, os quais integram a obesidade da Autora ( 1,68 m de altura e um peso de 90kg), a dimensão do útero ( 12cmx8,5cmx6,5cm) e a anterior realização de uma apendicectomia.
Ademais, considera estar provado que: (i) as lesões ureterais são uma das complicações mais graves e ocorrem em menos de 1% dos casos e que até cerca de 75% destas situações não são diagnosticadas durante a cirurgia; (ii) que na realização de uma histerectomia abdominal pode ocorrer uma lesão ureteral ou vesical sem que sejam violadas as legis artis; (iii) que o repuxamento dos ureteres verificados após uma histerectomia abdominal é uma possível intercorrência deste tipo de intervenções; (iv) entre os fatores de risco associados às histerectomias destacam-se a obesidade, a dimensão do útero e a anterior realização de cirurgias; (iv) que no caso foram dois cirurgiões que efetuaram a intervenção cirúrgica, utilizando a técnica de trabalho em “espelho “, ou seja, um do lado direito e outro do lado esquerdo da Autora; (v) o que esse facto permite concluir que o repuxamento de ambos os ureteres não se terá ficado a dever ao descuido, desatenção ou imprudência de ambos os cirurgiões, em simultâneo, mas sim que na respetiva atuação ambos se confrontaram com as mesmas condições anatómicas da própria Autora.
Coligida a matéria de facto assente, o Senhor juiz a quo, deu como provado que se a intervenção cirúrgica de histerectomia tivesse sido realizada com a normal destreza e atenção, não teria havido necessidade das cirurgias posteriores e tratamentos a que a autora teve de submeter-se, conquanto, resultou daquela primeira cirurgia a que a autora se submeteu, um repuxamento dos ureteres, o que determinou a necessidade de colocação de cateter “duplo JJ” bilateralmente, via cistoscopia, tendo também dado como assente que na descrição desta cistoscopia, ficou a constar a existência de fios de sutura no trígono vesical e a repuxar os meatos ureterais, o que não poderia ter sucedido (pontos 28, 57, 58 e 59). Ou seja, para o Senhor juiz a quo, no caso concreto, houve negligência médica dos cirurgiões que efetuaram a histerectomia à Autora.
A sua convicção, expressa na motivação da decisão sobre a matéria de facto, resultou da valoração que atribuiu à prova pericial realizada pelo INML. Lê-se aí, o seguinte:
«Por outro lado, o conselho médico-legal do referido instituto elaborou a consulta técnico-científica [fls. 366 e ss. do suporte físico dos autos], versando sobre questões mais viradas para a intervenção cirúrgica propriamente dita. Tratando-se de um relatório técnico, fundamentado, elaborado por quem apresenta conhecimentos sobre o assunto, como aliás ficou demonstrado pelos esclarecimentos em audiência, foi neste relatório que o Tribunal baseou a sua convicção quanto aos factos provados nos pontos 10, 20, 29, 38, 57 e 58. Também foi neste relatório que o Tribunal suportou a sua convicção quanto à parte final do facto provado 59.
Com efeito, saliente-se que este relatório é muito claro ao afirmar que este tipo de cirurgia “não constitui por si só motivo para existirem fios de sutura no interior da cavidade vesical; tal só é possível no caso de inadvertidamente ou para correção de laceração iatrogénica da parede da bexiga, esta ter sido suturada em toda a sua espessura”. Mais acrescentando, agora na resposta ao quesito 12, que o “repuxamento” nunca seria congénito, mas sim consequência do ato cirúrgico. Nenhuma destas conclusões foi infirmada em sede de audiência final, pelo contrário; aliás, referiu mesmo a Sr.ª Perita que um repuxamento (situação que, de facto, não foi afirmada pela Sr.ª Perita, porque não presenciou, mas está demonstrada por outra prova) seria muito estranho, porque era necessário puxar como que de propósito os ureteres. Na verdade, a Sr.ª Perita esclareceu que só pode ter ocorrido uma de duas coisas: ou negligência, ou laceração iatrogénica; se esta última não está descrita, nem se veio a apurar ter existido (dado que o que veio a constatar-se foi que os cirurgiões suturaram de forma inadvertida os ureteres), só resta a outra hipótese, ou seja, a de que, correndo tudo pela normalidade, este tipo concreto de lesão não existiria.
Veja-se que não falamos de uma qualquer lesão dos ureteres (como seria a laceração, ou seja, cortar ou rasgar), mas de um caso de repuxamento por via de sutura. E daí que a Sr.ª Perita tenha explicado, a nosso ver de forma clara, que este tipo de lesão só podia suceder por negligência ou para resolver outra lesão, porque, caso contrário, não se vislumbra como possível suturar os próprios ureteres, deixando-os parcialmente obstruídos.»
Afigura-se-nos, salvo o devido respeito, que a convicção do Senhor Juiz a quo assentou numa errada valoração, não só dos relatórios periciais, como dos demais elementos probatórios que constam dos autos, assim como de toda a prova testemunhal que foi produzida, inclusivamente, dos esclarecimentos prestados em audiência de julgamento pela Senhora Perita do INML, Prof.ª Dra. EE, que a nosso ver, impunham decisão diversa.
A questão central que importava apurar era a de saber se os cirurgiões que efetuaram a histerectomia à Autora, cumprindo rigorosamente todas as regras, procedimentos e protocolos impostos pela legis artis para a realização daquele tipo de cirurgia, e atuando de forma atenta e cuidada, podiam evitar a ocorrência que determinou a existência de “fios de sutura no trígono vesical e a repuxar/laquear os meatos ureterais” da Autora. Ou se, tais lesões são fruto do risco associado a essa cirurgia, isto é, se são um risco iatrogénico da histerectomia, uma possível intercorrência.
Começando pela prova pericial constituída pelos relatórios juntos aos autos provenientes do INML, subscritos pela Senhora Prof.ª Dra. EE, concretamente, pelo 1.º relatório datado de 12 de dezembro de 2018, adiantamos que da sua análise não retiramos as mesmas conclusões que foram extraídas pela 1.ª Instância.
Vejamos.
No 1.º relatório subscrito pela Senhora Perita, datado de 12/12/2018, ao quesito n.º2 aí formulado, aquela respondeu que as «complicações ureterais são uma das complicações mais graves da histerectomia, embora não sejam as mais frequentes, sendo as complicações vesicais e retrais as mais frequentes» e confirmou que «segundo dados atuais…a ocorrência de lesão ureteral durante uma histerectomia por causa benigna ocorre em menos de 1% dos casos». Quanto à pergunta formulada no quesito 3, em relação a saber se “As lesões ureterais são reconhecidas durante este tipo de intervenções cirúrgicas?» respondeu que: « As lesões ureterais iatrogénicas podem ou não ser identificadas durante a cirurgia» ( negrito nosso)», respondendo ainda à pergunta formulada no quesito 4, que tais lesões, quando não identificadas durante a cirurgia irão manifestar-se mais tarde, no pós-operatório. Em resposta ao quesito 5, disse que «…. embora exista evidência científica que suporta a maior deteção de lesões da bexiga e ureterais através da utilização sistemática de citoscopia intra-operatória…, não existe evidência científica que suporte o uso por rotina» (negrito nosso).
Muito relevante foi também a resposta positiva que a Senhora Perita deu à pergunta formulada no quesito 6. quanto a saber se «6. Tal como está descrito na literatura, existe o risco deste tipo de complicações, nomeadamente de lesões ureterais ou vesicais, durante a realização da histerectomia total?», em que disse simplesmente que «Sim ». ( negrito nosso).
Ou seja, resulta das respostas dadas pela Senhora Prof.ª Dra. EE, logo no 1.º no relatório de 12/12/2018 que as lesões ureterais ou vesicais, ocorridas durante a realização de uma histerectomia total, de acordo com a literatura médica constituem um risco deste tipo de intervenção, e que podem não ser detetadas durante a realização da histerectomia.
Respondeu ainda a Senhora Perita, nesse relatório de 12/12/2018 e quanto à questão de saber se « 7. Não obstante a grande proximidade de ambos os órgãos ( bexiga e útero), a permanência na bexiga dos fios se sutura da histerectomia total constitui uma intercorrência da cirurgia ginecológica?» o seguinte: « Não, a cirurgia ginecológica ( histerectomia total) não constitui por si só motivo para existirem fios de sutura no interior da cavidade vesical: tal só é possível no caso de inadvertidamente ou para correção de laceração iatrogénica da parede da bexiga, esta ter sido suturada em toda a sua espessura».
Desde já se adianta que desta resposta não se pode extrair a conclusão de que a Senhora Perita esteja a afirmar que a presença de fios de sutura na bexiga e o repuxamento dos ureteres no caso em análise decorreu de uma má prática médica, como melhores veremos, designadamente, com os esclarecimentos que a mesma prestou em audiência de julgamento. É um facto que a presença de “fios de sutura no trígono vesical e o repuxamento dos ureteres” não é uma consequência normal da realização de uma histerectomia, que visa retirar o útero e não ferir a bexiga, os ureteres ou qualquer outro órgão da paciente. A questão que se coloca não é essa, mas antes a de saber se essas ditas ocorrências podem ou não ser uma intercorrência deste tipo de ato cirúrgico, que pode acontecer mesmo que cumpridas escrupulosamente todas as regras da leges artis e observados todos os deveres de cuidado por parte do corpo clinico que intervém nesse ato cirúrgico e a esta pergunta, logo a senhora perita no 1.º relatório refere que essa situação é possível de acontecer embora esporadicamente mesmo que cumpridas todas as leges artis. .
Por fim, à pergunta formulada sob o quesito 12 sobre a questão de saber se « O repuxamento dos ureteres ocorrido bilateralmente, pode ficar a dever-se à existência de alterações anatómicas congénitas da intervencionada, da posição ureteral no seu trajeto, que mesmo ligeira, predispõem tal repuxamento ureteral?» respondeu que « Uma alteração anatómica congénita por definição existe desde o nascimento. O “repuxamento”, ou seja, a exagerada angulação ou estriamento extremo ureteral conducente a ureterohidronefrose e insuficiência renal não é congénito, mas sim consequência do ato cirúrgico». Essa resposta, não incidiu sobre a questão que verdadeiramente estava colocada, uma vez que não se questionava que aquelas “lesões” apenas se verificaram porque a Autora foi sujeita à histerectomia. Em segmento nenhuma da pergunta se diz que essas “lesões” eram congénitas. O que se perguntava é se a ocorrência dessas “lesões”, na sequência da realização da histerectomia, se podiam de alguma forma ficar a dever a alterações anatómicas congénitas da intervencionada, que cumpridas todas as leges artis levassem a que os cirurgiões por via dessas alterações na anatomia da Autora, diversas daquelas que se verificam na generalidade das pessoas, no caso pudessem explicar as complicações verificadas e a essa questão a Senhora Perita não respondeu neste pergunta.
Entretanto, por despacho de 05/12/2019, o Tribunal a quo determinou que fossem respondidas todas as questões colocadas pela Autora, que não foram respondidas pelo INML, e para o que releva, veio aquela Senhora Perita, a subscrever um outro relatório, datado de 30/09/2020, com as respostas em falta.
Nesse relatório a Senhora Perita, à pergunta formulada sob o quesito 1.º quanto à questão de saber se «1. Do relatório cirúrgico desta histerectomia constam referências a intercorrências perioperatórias anormais?» respondeu que: «Não. Faltam elementos necessários ao cabal esclarecimento da situação. A falta destes elementos, nomeadamente a ausência de registo das complicações intra-operatórias que terão ocorrido ( lesão iatrogénica da bexiga/ureter) constitui, em si mesmo, má prática médica». Em relação à pergunta formulada no quesito 3.º onde se questionava sobre «3.Qual a evolução pós-cirúrgica, detalhadamente, e razões dessa evolução, nomeadamente, porque motivos a Autora teve de submeter-se às restantes quatro cirurgias na área da urologia?» a mesma disse o seguinte: « A evolução pós-cirúrgica evidenciou intercorrências e complicações nomeadamente do foro urológico e nefrológico, com IRA». Mais refere que os motivos que conduziram a estas cirurgias a que a Autora teve de se submeter após a realização da histerectomia « não estão registados no Processo Clínico; no entanto, dada a presença de “material de sutura intravesical” evidenciada na 1.ª citocospia, efetuada 5 dias após a histerectomia, é muito provável que uma laceração iatrogénica da bexiga/ureter tenha ocorrido durante a histerectomia, obrigando à sutura da parede vesical/ureteral».
Desta resposta não resulta que a Senhora Perita afirme que a presença de material de sutura intravesical se ficou a dever a uma má técnica cirúrgica, vulgo, a erro médico por parte dos cirurgiões que realizaram a histerectomia. Apenas resulta da sua resposta, que na perspetiva técnica que perfilha, a presença daquele material na bexiga da autora se lhe afigura como muito provável que tenha resultado de uma laceração iatrogénica da bexiga/ureter verificada durante a cirurgia. Não se dúvida que a presença de fios de sutura na bexiga e o repuxamento ocorreram em consequência da histerectomia a que se submeteu a Autora. Mais resulta que segundo a Senhora Perita a mesma não pode concluir se as complicações ocorridas aquando da histerectomia são decorrência ou não de um má prática médica, faltando-lhe, para isso, registos clínicos que lhe permitam chegar a essa conclusão.
Também é certo que em resposta à questão n.º4, concretamente, em relação ao segmento em se pergunta se «4…uma histerectomia não deve ocasionar as sequelas que esta originou para a Autora…?» a Senhora Perita respondeu que: as « cirurgias e os tratamentos posteriores a que a doente foi submetida não são consequência normal da histerectomia, tendo decorrido de uma complicação ocorrida durante esta cirurgia».
Não estava em causa saber se as “lesões” sofridas pelas Autora na sequência da histerectomia que realizou não são consequências normais desse ato cirúrgico, que não são, pelo que esta resposta apenas confirma o que se sabe de antemão. A questão era antes a de saber se esse tipo de “lesões” pode estar associado a este tipo de cirurgia como um risco iatrogénico da mesma, ou seja, algo que pode suceder como um risco desse tipo de ato cirúrgico ginecológico- uma intercorrência, ou se apenas pode ocorrer em resultado de uma má prática do corpo clínico que efetuou a histerectomia e de uma conduta negligente dos mesmos.
Mas, sublinhe-se, a questão acaba por ser respondida pela Senhora Perita na resposta que dá à pergunta 5, quando se questiona se « Em síntese, ocorreu algum ato médico anormal que poderia ter sido evitado?» , em que a mesma se pronuncia nos seguintes termos, que consideramos muito relevantes:
« Mais uma vez referimos que não existe nenhum registo clínico que contenha informação acerca das complicações ocorridas durante a 1.ª cirurgia ( histerectomia). No entanto, as complicações verificadas após a cirurgia inicial (histerectomia) não são “normais” mas sim típicas da ocorrência de lesão iatrogénica da bexiga/ureter. O ato médico/ cirúrgico que potencialmente terá ocorrido ( laceração da parede vesical/ureter) poderia ou não ter sido evitado. A laceração da bexiga/ ureter e outras complicações vesicais ou ureterais no decorrer de uma histerectomia por via abdominal ( laparatomia) estão descritas como complicações iatrogénicas possíveis com uma frequência que varia entre 0,02% a 1% ( lesões ureterais) e 1% a 3,6% ( lesões vesicais) conforme as séries e os autores…».
Esta resposta da Senhora Perita é muito esclarecedora. A mesma afirma categoricamente que o ato médico que potencialmente terá ocorrido, que a seu ver terá sido uma laceração da parede vesical / ureter, tanto poderia ter sido evitado como não evitado. Ou seja, a Senhora Perita não atesta, como altamente provável, que nas circunstâncias do caso sobre o qual se pronuncia, as “lesões” ocorridas associadas à histerectomia podiam ter sido evitadas. Afirma apenas que “poderia ou não ter sido evitado”, acrescentando que a laceração da bexiga/ ureter e outras complicações vesicais ou ureterais no decorrer de uma histerectomia por via abdominal ( laparatomia) estão descritas como complicações iatrogénicas possíveis com uma frequência que varia entre 0,02% a 1% ( lesões ureterais) e 1% a 3,6% ( lesões vesicais) conforme as séries e os autores…», com o que, deixa expresso que, de acordo com a literatura médica, as referidas lesões poderiam ser consequência do risco iatrogénico associado a este de ato cirúrgico!
Em síntese, dir-se-á que da análise conjugada de ambos os relatórios, subscritos pela Senhora Perita, Prof.ª Dra. EE, não conseguimos extrair a formação de uma convicção segura de modo a podermos concluir com o grau de probabilidade necessário, que no caso em análise os médicos cirurgiões que efetuaram a histerectomia à Autora incorreram numa má prática médica. Recorde-se que, quanto à “presença de material de sutura na bexiga” e ao “repuxamento dos ureteres”, embora a Senhora Perita afirme tratar-se de complicações que não são uma consequência normal duma histerectomia, mas típicas da ocorrência de uma lesão iatrogénica da bexiga/ ureter, o que não se questiona, confirma que a laceração da bexiga / ureter e outras complicações vesicais ou ureterais no decorrer de uma histerectomia por via abdominal estão descritas como complicações iatrogénicas possíveis com uma frequência que varia entre 1% e 2% conforme as séries e os autores. Ademais, afirma expressamente que «o ato médico/ cirúrgico que potencialmente terá ocorrido ( laceração da parede vesical/ureter) poderia ou não ter sido evitado».
Perante a prova pericial fica-se sem saber se no caso concreto, os motivos que levaram a Autora a ter de ser submetida às cirurgias que se seguiram à realização da histerectomia se ficou a dever à ocorrência de complicações/lesões que podiam ter sido evitadas pelos respetivos cirurgiões, uma vez que, a Senhora Perita, a essa questão, responde que tais complicações tanto poderiam ser evitadas, como não evitadas.
Ademais, a valoração da prova pericial que efetuamos com base nos relatórios periciais, não foi abalada pelos esclarecimentos prestados pela Senhora Perita Prof. Dr.ª EE em audiência de julgamento, que ouvimos integralmente, antes pelo contrário.
Depois de escutarmos os esclarecimentos prestados pela Senhora Perita, a convicção quanto à falta de prova em relação a uma má prática por parte do cirurgiões que realizaram a histerectomia à autora como causa das complicações verificadas durante esse ato cirúrgico tornou-se ainda mais sólida.
A Senhora Perita, conforme se percebe através da audição da gravação da prova, quando questionada sobre o alcance da resposta que deu à questão 7, do relatório de 12/12/2018, disse que: «.. a laceração da bexiga ou até dos ureteres… durante uma histerectomia é uma intercorrência que está descrita em todo lado, pronto. Que pode ocorrer, a palavra intercorrência já o diz, pode ocorrer durante uma cirurgia, mesmo por cirurgiões, quando a cirurgia seja efetuada por cirurgiões muito experientes, esta situação pode ocorrer. E é considerada uma intercorrência. Este número que, habitualmente é inferior a 1%, outros autores referem um valor inferior a 2%… isto é uma intercorrência que pode ocorrer e não significa necessariamente negligencia médica. E, como disse e se me permite, o que aconteceu que não devia ter acontecido foi não haver um relato desta situação para que fossem eventualmente medidas outras situações.» Porém, embora tenha afirmado que não há lacerações espontâneas, reafirmou que as mesmas podem não ser detetadas no momento em que decorre a cirurgia.
Quanto ao que seja um repuxamento de ureteres disse: «…nós não sabemos muito bem o que é o repuxamento dos ureteres, eventualmente durante uma histerectomia ou cirurgia pélvica mais agressiva, os ureteres poderão ter mudado de lugar, enfim, o seu posicionamento dentro da pélvis poderão ficar mais angulados, mas repuxar é uma coisa muito estranha porque isso implica que é repuxado por um ureter, ninguém vai dizer isso. Isso é grave. Portanto, não fui eu que falei nisso, eu não sei onde é que está essa questão… pode existir durante uma cirurgia um reposicionamento… ou uma alteração da posição dos ureteres por… suturas à volta, que acabam por angular os ureteres e podem condicionar um ureterhidronefrose ou, eventualmente, uma doença renal… essa situação pode acontecer… respondendo a essa questão de uma forma direta e simples, pode acontecer, não é considerado má prática, é uma intercorrência da cirurgia e deverá ser detetada atempadamente, mas não é nada… se for uma angulação exagerada do ureter por suturas nos tecidos que o rodeiam, não, não é má prática…a má prática é falta de registo clínico…».
Sublinhe-se, que a Senhora Perita disse de forma clara que, este tipo de complicações, podem acontecer com cirurgiões «…experientes, não experientes, pode acontecer». E precisou que durante a « cirurgia de histerectomia há um momento em que o útero encosta à bexiga e nós temos que descolar, digamos, a parte de fora do útero com muito cuidado para não afetar a bexiga…por algum motivo isto pode ocorrer e não é, volto a insistir, necessariamente má prática ocorrer, pode ser uma intercorrência. Se o cirurgião se apercebe que isto ocorreu, que é isto que é desejável, é que o cirurgião, apesar de ter esta intercorrência se aperceba da intercorrência, deve corrigi-la. Para corrigir esta laceração da bexiga, portanto, que é, neste caso, um corte que atravessa toda a parede da bexiga, e vai desde fora até ao interior da bexiga, e, portanto, o cirurgião para resolver este problema tem que suturar primeiro a parte de dentro da bexiga e depois suturar a parte de fora da bexiga. Quando sutura a parte de dentro da bexiga, os fios ficam lá porque mesmo que sejam, e devem ser, absorvíveis, eles demoram habitualmente muito tempo, semanas, a serem reabsorvidos, daí o facto, perante as complicações que esta doente apresentou no pós-operatório, foi feita, e muito bem, uma cistoscopia, que é uma endoscopia na bexiga, dentro da bexiga, e foram visualizados esses fios, que foram certamente utilizados para suturar a bexiga no momento da cirurgia. Não se pode explicar de outra maneira porque não existem fios dentro das bexigas normais. Não sei se consegui responder.».
Á pergunta sobre se encontrou alguma evidência de ter havido este repuxamento por via da sutura dos ureteres, se é um erro médico que pode suceder, ou seja, se realmente é possível o médico por erro suturar um ureter sem querer, disse que « aquilo que consta neste processo é muito pouco em relação ao que se passou durante a cirurgia, o que eu posso responder, sem incorrer em inverdade, é que efetivamente na sequência desta histerectomia … alguma coisa aconteceu aos ureteres, não foi só a bexiga. Se fosse só a bexiga… a urina extravasa para extremidade abdominal era o que acontecia, mas o que aconteceu foi outra coisa, foi que em vez da urina extravasar para cavidade abdominal, os ureteres deixaram de funcionar, portanto, deixaram de drenar urina dos rins para a bexiga, o que condicionou uma deficiência renal aguda e isto é a única coisa que eu posso concluir, isto foi na sequência da cirurgia, portanto. Mas não posso concluir mais nada, porque não há dados, os dados operatórios, que me permita concluir que houve sutura dos ureteres inadvertidamente ou que houve repuxamento, como dizem, por angulação extrema dos ureteres. O que acontece é que há um ureter-hidronefrose com deficiência renal aguda na sequência da cirurgia, depois as cirurgias seguintes provam que de facto houve qualquer coisa nos ureteres, mas eu não posso dizer o que é que foi.»
Disse ainda, que a « a probabilidade de laceração ou lesão de um ureter é inferior a 1%, mas existe» e confirmou que uma laceração do ureter é suscetível de gerar este problema ulterior de que a Autora veio a padecer.
Resulta dos esclarecimentos prestados pela Senhora Perita em audiência de julgamento que, não havendo lacerações espontâneas, estas podem no entanto ocorrer sem que sejam verificadas no momento, não sendo por isso registadas. Em segundo lugar, resulta do que disse que na realização de uma histerectomia abdominal total, pode ocorrer uma lesão ureteral ou vesical, mesmo com cirurgiões muito experientes. Em terceiro lugar, resulta dos esclarecimentos que prestou, que o “repuxamento de ureteres”, embora não acompanhe o termo utilizado, verificado após a histerectomia abdominal é uma possível intercorrência deste tipo de intervenções que consiste no reposicionamento ou alteração da posição dos ureteres por suturas à volta que acaba por angular os ureteres e não constitui má prática. Quanto à presença de fios de sutura na bexiga, a convicção da Senhora Perita é a de que a presença de tais fios «devem ter sido certamente o resultado da suturação da bexiga durante a cirurgia…de outra forma não se percebe como lá estão». Porém, desta afirmação não decorre que os cirurgiões tenham efetuado essa sutura da bexiga com conhecimento de que o estavam a fazer, e que, a sua ocorrência seja sinonimo de uma má prática cirúrgica. De resto, a Senhora Perita fez questão de frisar que as complicações verificadas no caso em consequência da histerectomia realizada à Atora, podem não ser fruto de uma má prática médica e que não existem dados clínicos que permitam afirmar que no caso houve uma má prática medica. Ademais, frisou que a possibilidade de ocorrerem as complicações surgidas é reconhecido pela literatura médica como um risco associado a este tipo de cirurgia.
A Senhora Perita não afirmou que a situação verificada não podia ocorrer se não em consequência de uma má prática médica. Apenas se referiu à má prática médica a propósito da não descrição dessa intercorrência no registo clinico, embora, em relação a essa afirmação, tenha acabado por admitir que poderiam os médicos não se ter apercebido de que suturaram a bexiga e “repuxaram os ureteres” e sendo assim, essa intercorrência não poderia constar do respetivo registo clínico.
Como tal, não podemos aquiescer com a interpretação e valoração da prova pericial efetuada pelo Senhor juiz a quo, da qual, a nosso ver, não resulta que a Senhora Perita Prof.ª Dra. EE tenha «explicado que este tipo de lesão só podia suceder por negligência ou para resolver outra lesão, porque caso contrário não se vislumbra como possível suturar os próprios ureteres, deixando-os parcialmente obstruídos».
Em suma, da prova pericial produzida não pode concluir-se, sem margem para qualquer dúvida, ou pelo menos, como muito provável, que a histerectomia tenha sido efetuada com violação das regras da leges artis, ou seja, que tenha sido praticado, ou omitido, algum ato, e de forma negligente, que tivesse provocado a presença de fios de sutura na bexiga e o repuxamento/angulação dos ureteres sofridos pela Autora.
O facto de se verificar a existência de fios de sutura na bexiga não infirma esta conclusão, uma vez que o risco de intercorrências na bexiga em resultado de uma histerectomia consta como possível na literatura médica. Ademais, resulta provado que esse tipo de complicações é enquadrável na percentagem de risco de realização da histerectomia.
Adiante-se que estas conclusões, são também confirmadas quando se atenta nos depoimentos prestados pelos demais médicos em audiência de julgamento, de cuja valoração resulta, ademais, que a Autora apresentava fatores de risco suscetíveis de provocar uma distorção da anatomia idónea a gerar as intercorrências que se vieram a comprovar terem resultado da histerectomia realizada, sendo que ninguém afirmou que as “lesões” sofridas pela Autora em consequência da histerectomia não podiam acontecer no caso de ser estritamente observada a técnica cirúrgica a seguir neste tipo de intervenção.
Vejamos.
Começando pelo depoimento prestado pela testemunha Dra. DD, que ouvimos integralmente, a mesma foi peremtória em afirmar que o peso, a dimensão do útero e a circunstância de a Autora já ter sido submetida a uma intervenção abdominal constituíam fatores de risco, frisando que: «tudo isso altera a anatomia…as pessoas podem ser obesas mas nem terem gordura abdominal e esta Sra. tinha um biótipo de… com bastante… pronto, aquele avental… tinha aquela gordura mais feminina…tinha estes 3 fatores de risco.». E embora não tenha participado na intervenção cirúrgica, disse ter visto a Autora depois desse momento, aquando do envio do resultado histológico, momento em que «tenho sempre que chamar as doentes para informá-las, para ver como é que ficaram …Habitualmente, faço sempre após a cirurgia… automaticamente eu sou informada que a doente já foi operada e eu fico… marco uma consulta para lhe dar o resultado do … do exame que foi feito e para examiná-la, para fazer…». Disse ter sabido que « houve …uma intercorrência nessa altura, nessa cirurgia». Precisou que embora não saiba exatamente o que aconteceu, sabe o que é o repuxamento dos ureteres, esclarecendo que os ureteres passam muito próximo do útero e que este tipo de situação é « raríssima de acontecer. Raríssima. Já nas situações oncológicas, já não é assim.». Mais disse que «o ureter não é visível.. “retroperitoneal”, ou seja, fica por trás quase do útero, portanto, não é … nós para o encontrarmos temos que o procurar e muito. Temos mesmo muito que procurar, abrir muitas estruturas para o fazer. Portanto, não é uma intervenção que se faça sempre porque isso também acarreta riscos. E, como tal, nós sabemos… é uma situação benigna, é uma histerectomia, em princípio, que não… não oncológica, portanto, faz-se a histerectomia com os cuidados que nós temos… que já sabemos. Nós temos as referências anatómicas, sabemos… sabemos como é que… como é que havemos de fazer para evitar essas…essas coisas. Agora, não prevemos é que haja aderências que não estão ali visíveis e repuxaram aquela estrutura para uma outra localização.»
Mais referiu que se trata de uma situação cuja ocorrência é muito baixa, mas que pode acontecer sem que « a atuação dos médicos que estão ali a intervir, os cirurgiões, contribua para isso, ou seja, contribua do ponto de vista… não significa que as pessoas foram descuidadas… como lhe digo os ureteres são estruturas muito pequenas, são estruturas que não estão dentro da cavidade abdominal… estão na cavidade abdominal, mas para trás, é o espaço retroperitoneal, ou seja, é muito por trás, tem de ser abrir muitas estruturas para chegar lá e, portanto, como lhe digo, não se pode fazer isso em todas as cirurgias. Se não estávamos a aumentar aos morbilidades aos doentes todos…poderá ter havido ali alguma alteração anatómica naquela região pélvica… se calhar também, um bocadinho mais difícil atendendo à obesidade abdominal que a Sra. tinha, porque depois a obesidade não é só o que está por baixo da pele, é também dentro dos órgãos… os órgãos também têm gordura, não é? A gordura… a chamada gordura visceral… o tamanho uterino também. ».
Afirmou tratar-se de uma cirurgia complexa, e que um médico só ao fim de 6 anos de internato é que estará apto a fazê-la. Exige um grande conhecimento anatómico e que nessas cirurgias estão sempre a dizer “olha os ureteres,…cuidado com a bexiga… O útero é um órgão móvel… quando é normal mas quando atinge dimensões passa a ser fixo… Fica pesado, fica encravado na parte pélvica.»
Por seu turno a testemunha Dra. BB, que realizou, juntamente com a testemunha CC, a histerectomia à Autora, disse que aquela intervenção decorreu sem intercorrências, e que por isso nada foi registado, sendo que no caso foram dois a operar, um do lado direito e o outro do lado esquerdo. Disse concretamente que: «Esta senhora tinha um índice de massa corporal que lhe atribuía um grau de obesidade e que claramente para nós… é uma desvantagem.
Primeiro porque o campo operatório é sempre muito mais reduzido, portanto, e até conseguirmos a peça operatória, neste caso, o útero… claramente o campo reduzido dificulta a técnica cirúrgica e, portanto, também aumenta a taxa de complicações. Portanto, a obesidade de facto… além disso se tratava de um útero bastante volumoso… e as duas coisas juntam dificultam a abrangência do campo operatório.»
Para além da obesidade da autora, disse também que « se tratava de um útero bastante volumoso…e as duas coisas juntas dificultam a abrangência do campo operatório». Mais referiu que « a história de cirurgias anteriores também aumenta o risco…nós sabíamos que a senhora tinha uma apendicectomia… » que foi feita em França aos 11 anos de idade e em relação à qual não tinham exames.
Esclareceu que o facto de ter havido uma angulação dos ureteres não ficou registado porque tratou-se de uma «intercorrência que… não foi identificada durante a cirurgia…e em 70 e tal % dos casos, de facto, não é identificada em operatório…».
Referiu que no caso «não houve uma lesão direta, mas foi repuxado.» oferecendo a seguinte explicação para o que se passou: « …a fibrose própria que fica de uma cirurgia pélvica anterior faz com que os tecidos fiquem aderentes entre si e, por exemplo, em algumas mulheres a distância dos ureteres às artérias uterinas, …chega a ser de 5 mm…portanto, numa histerectomia ..fazemos várias laqueações, várias secções de tecidos e estamos a trabalhar junto de outras estruturas que supostamente não devem ser intervencionadas…mas de facto, com o estiramento dos tecidos, com a dificuldade do campo operatório e com o útero volumoso essas estruturas de facto podem mudar ligeiramente a sua posição e predispor a que haja esse tipo de complicações».
No mesmo sentido, depôs a testemunha Dr. CC, que exerce a especialidade há mais de trinta anos, tendo confirmado as declarações prestadas pela anterior testemunha.
De particular disse que a histerectomia é uma intervenção em que os cirurgiões operam « um de cada lado e é exatamente igual de um lado e de outro…o que se faz do lado direito da doente é exatamente os mesmos passos, a mesma técnica que se faz do lado esquerdo da doente. E para facilidade dessa mesma técnica quem está de um lado opera aquele lado e quem está deste lado opera deste lado, portanto, o que me parece, uma vez que não houve intercorrência, que não houve qualquer tipo de problemas durante a intervenção… a única coisa que podia justificar…esse repuxamento dos ureteres… porque essa técnica foi feita por pessoas diferentes, se fosse a mesma pessoa a executar a técnica dos dois lados, podia -se dizer “ olha, não teve cuidado ou fez a coisa mal feita”, mas não, foram pessoas diferentes que ocasionaram o mesmo tipo de repuxamento…aconteceu nos dois ureteres…a senhora deveria ter uma alteração anatómica do posicionamento dos ureteres relativamente ao útero que justificasse que utilizando uma técnica correta conforme está descrito pudesse ocasionar esse repuxamento dos ureteres porque eles não foram laqueados. Eles foram repuxados.»
Disse ainda que a lesão verificada vem descrita na literatura médica da especialidade que pode acontecer em cerca de 2% dos casos, mesmo utilizando a técnica correta e até sem fatores de risco e explicou que a seu ver, a existência de suturas na bexiga e o repuxamento dos ureteres se ficou a dever ao facto de pensarem que estavam a suturar « o couto vaginal». Acrescenta que: « se nós soubéssemos que não era o couto vaginal ou que houvesse a intersecção do outro lado qualquer, nós teríamos, na altura, e se isso fosse identificado, …que reparar essa mesma sutura». Disse ainda que após a intervenção, não é feito nenhum exame para verificar se os demais órgãos não foram atingidos, uma vez que tal não faz parte da rotina « em nenhuma parte do mundo» e isso porque « a técnica que nós utilizamos foi imaginada …para fugir à proximidade do ureter …quando utilizamos aquela técnica corretamente sabemos que o ureter se estiver na sua posição habitual não vai ser …atingido».
Na motivação apresentada pelo Senhor Juiz a quo, quanto ao depoimento dos dois médicos que realizaram a histerectomia, escreveu-se o seguinte:
«São depoimentos a considerar, porque as testemunhas foram os cirurgiões que realizaram a primeira operação, e da qual terão resultado as lesões que a Autora invoca (portanto, realizaram a histerectomia total). Mas também por isso, dado estar em causa a sua atuação, a análise destes depoimentos mereceu-nos particular atenção. Ora, sobre os depoimentos em causa impõe-se dizer que não vemos razão para lhes retirar crédito. Sobretudo na parte em que explicaram o procedimento e o modo como decorreu a cirurgia, e ainda porque, quanto à questão da lesão ureteral pode não ser percecionada no momento da cirurgia, os depoimentos são consentâneos com a prova pericial produzida. Daí que constituam prova suficiente para considerar provados os factos elencados nos pontos 15 e 16. Também serviram os depoimentos em causa para considerar provados os factos 20 e 21, aqui em especial pela consonância com a prova pericial [segundo se apurou, a utilização de cistoscopia apenas é utilizada, por rotina, em cirurgias oncológicas]. Aliás, a testemunha CC admitiu, de forma espontânea, que a sutura originou o repuxamento, e que a única explicação que encontra para ter sucedido é a existência de uma alteração anatómica na Autora (em especial porque o repuxamento ocorreu dos dois lados, i. e., em ambos os ureteres). E a testemunha BB referiu, sem fugir à questão, que os fios encontrados são da operação que realizaram. Daí que não tenhamos dúvida de que não se tratou de uma atuação intencional, ou que tenha sido omitida a descrição: simplesmente, no momento, os cirurgiões não se aperceberam, porque a lesão não se revelava.»
Ora, resulta do depoimento prestado pelos cirurgiões Dra. BB e Dr. CC que a intercorrência em questão não foi verificada durante a intervenção realizada à Autora, razão pela qual não determinou que o respetivo registo fosse feito. Aliás, resulta do depoimento da testemunha Dra. BB que « em 70% dos casos a angulação dos ureteres, e até a laqueação…só são diagnosticados no pós-operatório.»
No mesmo sentido, a testemunha Dr. KK, especialista em urologia, disse tratar-se de « casos que estão descritos na literatura, que acontecem…não significa que houve um erro…».
A referida testemunha disse ainda que :« …esses pontos só podem ter sido dados quando estavam a fechar a vagina. E ao fechar a vagina, se dão um ponto um bocado mais profundo por alguma dificuldade anatómica, alguma coisa que esteja a dificultar, deram um bocado mais profundo e apanharam a bexiga. Porque bexiga está a meio centímetro. Não é problemático. Agora, se o ponto vai um bocadinho mais profundo e eles não conseguem controlar isso a 100% e… entra dentro da bexiga, já temos um problema de…. De ser um material litogênico que ali fica. Portanto, imaginemos que estão aqui assim, se o ponto vai um bocadinho mais profundo, pode passar para este órgão oco que está ao lado.
Eles estão colados um ao outro, estão ao lado um do outro. Mas ao fechar isto, estão a fechar a vagina assim e podem dar um ponto um bocado mais profundo e apanhar um bocado a bexiga. O problema que se pôs aqui foi o facto de ter ido mesmo lá dentro e, ao mesmo tempo, ter sido próximo dos ureteres e eles terem ficado, o tal repuxado. Em vez de estarem mais laterias, foram para o meio e dificultou a drenagem da urina. (…)Se estivessem, também na parte de cima, laqueados ou o que fosse, aí digamos que já é um sítio em que eles teriam de se aperceber ou de averiguar onde estava o ureter para não acontecer. Aí acima, próximo do rim. Aí, … se tivesse sido aí acima, aí já podíamos pensar que houve um desleixo, se tivessem laqueado ali em cima.
Agora, aqui em baixo, não porque está muito próximo do sítio onde estão a trabalhar e é difícil de anteverem ou de saberem com toda a certeza que isso aconteceu. Agora, se fosse na parte de cima, não. ».

Reafirma-se, a conclusão que retiramos da prova produzida, percorridos todos os relatórios periciais, ouvidos os esclarecimentos prestados pela Senhora Perita e, considerando os depoimentos testemunhais que foram prestados por todos os médicos em audiência de julgamento, é a de que a laceração da bexiga e o “repuxamento dos ureteres” constitui uma intercorrência da histerectomia suscetível de ocorrer, embora numa pequeníssima percentagem de casos, mas que, a acontecer, tal não significa sem mais que tenha havido uma má prática médica, sendo que, na maior parte dos casos, o que leva a que essas intercorrências ocorram, se prende antes com alterações anatómicas da paciente, como era certamente o caso da Autora, dado a mesma ser obesa, ter um útero volumoso e ter sido já sujeita a uma intervenção cirúrgica. Nenhuma testemunha, sequer a Senhora Perita, afirmam que a laceração da bexiga/ “repuxamento dos ureteres” foi consequência da imperícia dos cirurgiões que efetuaram a histerectomia.
Ao invés, o que concluímos, é que o “repuxamento” de ambos os ureteres da Autora se ficou a dever à sutura, e que a única explicação que se encontra para ter sucedido é a existência de uma alteração anatómica na Autora, não se devendo a uma atuação incompetente e incauta dos médicos da ULSAM.
Sabe-se que qualquer cirurgia envolve riscos iatrogénicos, ou seja, riscos infligidos em outros órgãos por força da cirurgia. Esses riscos são agravados quando a paciente, como sucede no caso, é obesa, tem um útero volumoso e foi já sujeita a uma cirurgia abdominal, fatores que dificultam o campo operatório e que distorcem a anatomia da paciente, podendo criar aderências que trazem riscos acrescidos.
Conforme se refere a fls. 421 do processo físico, no estudo junto aos autos, os «principais fatores de risco, que aumentam o risco de lesão dos ureteres, são cirurgias pélvicas prévias, endometriose, obesidade, neoplasias malignas e aumento das dimensões uterinas…Uma lesão ureteral é geralmente mais subtil do que uma lesão na bexiga. A não ser que seja feita uma lesão transversal do ureter e o lúmen seja visível, uma lesão parcial da espessura da parede do ureter dificilmente é visível no decorrer da cirurgia».
Quanto à bexiga, diz-se nesse estudo que « o local onde ocorrem mais frequentemente lesões na bexiga é no trígono, entre a abertura dos orifícios ureterais ».
Assinale-se ainda que, resulta da prova produzida que a ausência de qualquer menção nos registos clínicos destas intercorrências, se ficou a dever ao facto de as referidas complicações terem passado completamente despercebidas aos cirurgiões no momento em que estavam a operar, não tendo os mesmos, sequer, levantado a hipótese de que pudesse ter ocorrido um atingimento da bexiga / “repuxamento dos ureteres”. O que se apurou, foi antes que, para os cirurgiões, tratou-se de uma intervenção que decorreu sem qualquer intercorrência, de uma intervenção normal, e que os mesmos não se aperceberam de quando estavam a suturar o “couto vaginal” que houve também a suturação da bexiga e repuxamento dos ureteres da Autora, uma vez que, não foi detetada qualquer intercorrência e foi observada a técnica cirúrgica prevista para a realização da histerectomia.
Nenhuma prova foi produzida, nenhuma testemunha o disse, nem nenhum perito atestou, que as complicações verificadas aquando da realização da histerectomia, designadamente, o facto de a bexiga ter sido suturada, ocorreram em razão de uma má prática médica. Logo, do facto de não ser uma consequência normal da realização de uma histerectomia que a bexiga seja suturada, não se pode inferir que essa complicação, a verificar-se, foi consequência de uma má prática médica. Ademais, como atesta a literatura cientifica, existe um risco associado a este tipo de cirurgias de ocorrerem essas complicações, mesmo que sejam observados todos os procedimentos técnicos e adotados todos os deveres de cuidado e de prudência.
Também não é despicienda a circunstância de a intervenção cirúrgica ter sido realizada por dois médicos em simultâneo, um posicionado do lado direito e outro do lado esquerdo, e o repuxamento dos ureteres se ter verificado em relação a ambos os ureteres e não apenas a um deles. Logo, a ter havido imperícia, então ter-se-ia de admitir que houve imperícia em relação aos dois médicos, o que se nos afigura muito pouco provável, tanto mais que um dos operadores contava uma experiência de mais de 30 anos.
Assim sendo, em face da prova produzida , aditam-se ao factos assentes, os seguintes pontos com a seguinte facticidade:
«6.4. A obesidade e o volume do útero são fatores que dificultam a abrangência do campo operatório.
6.5. A histerectomia realiza-se sem visualização dos ureteres.
59.1. Tendo em conta a grande proximidade de ambos os órgãos (bexiga e útero), e a história clínica da Autora, com a realização de uma apendicectomia anterior, com a presença de aderências que torna os tecidos mais aderentes entre si, mais fibróticos, tornou mais difícil a dissecção entre planos que envolveu a técnica cirúrgica da histerectomia realizada, a presença de fios de sutura no trígono vesical a repuxar os meatos uretrais pode constituir uma intercorrência da cirurgia ginecológica;
59.2. Intercorrência esta que não foi identificada durante a histerectomia realizada, não tendo por isso sido registada.
«59.3. O repuxamento dos ureteres ocorrido é uma complicação enquadrável na percentagem de risco de realização da histerectomia, percentagem esta que acontece de 0,2% a 0,5% das cirurgias - cf. fls. 310 do estudo junto aos autos como doc. n.º ... em 4.11.2019.».
(iii) quanto à eliminação do elenco dos factos assentes do facticidade vertida no ponto 57
O Apelante pretende que, por não se demonstrar provado, quer documentalmente, quer na audiência, seja eliminado dos factos provados, o ponto 57. com o seguinte teor:
«57. Se a intervenção cirúrgica de histerectomia tivesse sido realizada com a normal destreza e atenção, não teria havido necessidade das cirurgias posteriores e tratamentos a que a Autora teve de submeter-se».
Em face das considerações que antecedem, elimina-se esta ponto do elenco dos factos assentes uma vez que, conforme resulta da análise que efetuamos dos elementos de prova que constam dos autos, não resultou provado que na histerectomia realizada à autora os cirurgiões tivessem atuado com imperícia, violando as legis artis.
(iv) quanto à altração do ponto 59.º do elenco dos factos provados.
O Apelante pede que em relação aos factos provados, seja alterado o teor do ponto 59, passando a ter a seguinte redação:
«59. Na descrição desta cistoscopia, ficou a constar a existência de fios de sutura no trígono vesical e a repuxar os meatos ureterais - cf. documento n.º ... junto com a petição inicial.».
Em face das considerações que efetuamos, defere-se a requerida alteração.
(v)quanto à eliminação do ponto 28 dos factos assentes
O Apelante pretende que, por se encontrar repetido com o ponto 59., deve também ser eliminado dos factos provados, o ponto 28. com o seguinte teor:
«28. Na descrição desta cistoscopia, ficou a constar a existência de fios de sutura no trígono vesical e a repuxar / laquear os meatos ureterais - cf. documento n.º ... junto com a petição inicial.»
Assiste-lhe razão, pelo que se elimina o referido ponto 28 do elenco dos factos provados.
(vi) quanto à eliminação da alínea K) do elenco dos factos não provados
Por fim, o Apelante pretende que seja eliminado dos factos não provados, a alínea K) com o seguinte teor:
«K) Não obstante a grande proximidade de ambos os órgãos (bexiga e útero), a permanência dos fios de sutura na bexiga constitui uma intercorrência da cirurgia ginecológica».
Em face da análise que efetuamos sobre a prova produzida, essa matéria resultou provada, tendo sido levada aos factos assentes.
Como tal, elimina-se a referida alínea dos factos não assentes.
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B.3- Do direito.

Com a presente ação administrativa, a Autora pretende ser indemnizada por danos patrimoniais e não patrimoniais decorrente das lesões e respetivas sequelas por ela sofridas em consequência, em síntese, de erro médico ocorrido no âmbito da histerectomia total a que foi submetida no Hospital ..., em ..., no dia 25/10/2013.
Precise-se que a responsabilidade médica, na falta de regime especial, tem sido enquadrada pela doutrina e pela jurisprudência, quer no âmbito da responsabilidade contratual, quando estejam em causa atos médicos ocorridos no seio do exercício da medicina privada, quer no domínio da responsabilidade civil extracontratual por atos de gestão pública, quando estejam em causa atos médicos praticados no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.
É firme e pacifica a jurisprudência do Supremo Tribunal Administrativo no sentido da responsabilidade civil decorrente da prática de atos médicos em estabelecimento do Serviço Nacional de Saúde, ser de natureza extracontratual ou aquiliana.
Nesse sentido, veja-se o Acórdão do STA de 09.06.2011, proferido no processo n.º 0762/09 no qual se enuncia que: «A responsabilidade por atos ou omissões na prestação de cuidados de saúde em estabelecimentos públicos tem natureza extracontratual, incumbindo ao lesado o ónus de alegar e provar os factos integradores dos pressupostos dessa responsabilidade, regulada, fundamentalmente, no Decreto-Lei 48 051, de 21 de novembro de 1967».
No mesmo sentido também se pronunciou o STA, em acórdão de 16/01/2014, proferido no processo nº 0445/13 no qual igualmente se adverte que: «A responsabilidade civil decorrente de factos ilícitos imputados a um Hospital integrado no Serviço Nacional de Saúde não tem natureza contratual, sendo-lhe aplicável o regime da responsabilidade civil extracontratual do Estado e demais entes públicos».
Esta jurisprudência filia-se no entendimento de que nas relações entre o utente e o SNS se aplica o regime da responsabilidade civil extracontratual ou aquiliana, e isso porque, os cuidados de saúde que são prestados aos pacientes por estabelecimentos ou profissionais SNS emergem da obrigação constitucional e legal do Estado de assegurar a todos os cidadãos que careçam de cuidados médico-cirúrgicos essa prestação de serviço público, não estando na disponibilidade dos profissionais/estabelecimentos hospitalares que integrem a rede do SNS a possibilidade de recusarem a prestação dos cuidados de saúde a quem deles necessite e se socorra desses serviços.
Nesse sentido, cita-se o Ac. do STJ de 25/02/2015, processo nº 804/03.2TAALM.L.S1, no qual aquela alta instância, acompanhando a jurisprudência já expressa, reiterou uma vez mais tal entendimento, ao expender que: «O ato médico praticado em hospital público integrado no SNS representa um ato técnico no exercício de uma dada profissão de acordo com certas prescrições, naturalmente que da ciência médica, constituindo uma função pública, integrada na denominada “função técnica do Estado”, qualquer que seja a natureza de que se revista o hospital, com ou sem autonomia patrimonial, empresarial ou sociedade anónima de capitais exclusivamente públicos, segundo a classificação adoptada na Lei de Gestão Hospitalar n.º 27/2002, de 08-11.
É, pois maioritária a posição - excluindo-se, ainda a concepção da natureza atípica - que perfilha o entendimento de que a prestação de serviços médicos nos hospitais públicos se não enquadra no contrato de prestação de serviços previsto no CC, no art. 1154.º e ss., antes assumindo uma simples prestação de serviço público, em que, como regra, o médico é desconhecedor da pessoa do doente, e este da pessoa do médico, surgido acidentalmente, ignorando as suas qualidades técnicas, de quem espera o melhor desempenho na aplicação dos melhores e mais oportunos conhecimentos da sua ciência e que não recebe do beneficiário ordens ou instruções, gozando de uma quase total ou, melhor dizendo, total independência» - .cfr. Acs. do STJ, de 24/5/2011, Processo nº 1347/04.2TBPNF.P1.S1; de 29/10/2015, Processo nº 2198/05.2TBFIG.C1.S1.
Em suma, podemos afirmar que os hospitais públicos, em sentido amplo, sejam os que estão enquadrados no setor público administrativo, como os que apenas fazem parte do setor empresarial do Estado e as Parcerias Público-Privadas, todos eles, atuam no exercício de prerrogativas de poder público e/ou exercem atividades reguladas por disposições ou princípios de direito administrativo, pelo que os atos médicos (sejam eles ações ou omissões) neles praticados correspondem, inequivocamente, ao exercício da função administrativa.
Foi também este o entendimento subscrito pela 1.ª Instância na sentença recorrida, em que se considera que a efetivação da responsabilidade médica por ato médico realizado no estabelecimento hospitalar demandado, integrado no SNS, é de natureza extracontratual ou aquiliana, o que conforme resulta do que se acaba de expender se mostra conforme à jurisprudência largamente maioritária da jurisdição administrativa, a qual se subscreve.
Por outro lado, é igualmente pacífico que os pressupostos da responsabilidade civil extracontratual da Administração Pública decorrente de atos ilícitos praticados pelos seus agentes são idênticos aos do regime da responsabilidade civil extracontratual prevista e regulada no art. 483º Código Civil.
Nesse sentido, veja-se exemplificativamente a jurisprudência promanada no Ac. do STA, de 3/07/2007, processo nº 0443/07, no qual se enuncia que «A responsabilidade civil extracontratual do Estado e pessoas coletivas por factos ilícitos praticados pelos seus órgãos ou agentes assenta nos pressupostos da idêntica responsabilidade prevista na lei civil, que são o facto, a ilicitude, a imputação do facto ao lesante (culpa), o prejuízo ou dano, e o nexo de causalidade entre este e o facto».
Cingindo-se especificamente à responsabilidade médica, no Ac. do STA de 20/04/2014, Proc. 982/05, escreveu-se que: “Nas ações de responsabilidade médica tem aplicação o regime geral do nosso ordenamento jurídico – art. 342º, n.º 1 do CC -, de acordo com o qual cabe à Autora fazer a prova dos factos constitutivos do direito à indemnização, salvo nos casos de presunção legal – art. 344º, n.º 1 do CC – ou quando a parte contrária tiver culposamente tornado impossível a prova ao onerado – art. 344º, n.º 2 do CC”.
Deriva do que se vem dizendo que ancorando-se a pretensão indemnizatória a que a Autora se arroga titular perante o hospital público Réu no âmbito da responsabilidade civil extracontratual por ato ilícito de um ente público, cabe àquela o ónus da alegação e da prova da verificação dos requisitos gerais cumulativos da responsabilidade civil aquiliana, os quais se reconduzem ao facto, à ilicitude, à culpa, ao dano e ao nexo de causalidade adequada entre o facto e o dano – neste sentido veja-se ainda os Acs. do STA, de 20/05/1999, Rec. 39535; 2/12/2009, Processo nº 0763/09; 10/05/2001, Proc. 47173; e de 14/04/2005, Proc. 0677/03.

A histerectomia a que a Autora se submeteu no hospital Réu teve lugar no dia 25 de outubro de 2013, altura em que se encontrava em vigor a Lei n.º 67/2007, de 31/12 ( RRCEE) pelo que é à luz deste diploma que se terá de aferir do preenchimento ou não dos enunciados pressupostos legais constitutivos do direito indemnizatório a que aquela se arroga titular perante o hospital demandado.
Na responsabilidade civil extracontratual do Estado e demais entes públicos, relativamente aos atos e operações materiais, a ilicitude emerge da violação das disposições ou princípios constitucionais, legais ou regulamentares ou ainda de infração às regras de ordem técnica ou deveres objetivos de cuidado que devam ser tidas em consideração e de que resulte a ofensa de direitos ou interesses legalmente protegidos- Artigo 9.º.
Dito por outras palavras, a ilicitude não decorre imediatamente da verificação do dano (lesão de um direito subjetivo) e da sua decorrência em termos de causalidade adequada da ação imputada ao réu.
Conforme se pondera no acórdão do STA, proferido no Processo 0982/03: “(…) A lei não se basta com a produção causalmente adequada da ofensa dos direitos de terceiros ou das disposições legais destinadas a proteger os seus interesses (art.3º do DL 48 051, de 1967.11.21). Exige a infração de regras técnicas e/ou do dever geral de cuidado, como dimensão ineliminável de um comportamento ilícito, significando que a ilicitude não está centrada exclusivamente no resultado danoso - ilicitude de resultado – e que, igualmente, está sempre na dependência do desvalor de um determinado comportamento – ilicitude de conduta (vide, neste sentido, na doutrina GOMES CANOTILHO, RLJ, Ano 125º, p. 84, MARCELO REBELO DE SOUSA, “ Responsabilidade dos Estabelecimentos Públicos de Saúde: Culpa do Agente ou Culpa da Organização? “, in “Direito da Saúde e Bioética”, ed, AAFDL, 1996, p. 172 e MARGARIDA CORTEZ, “Responsabilidade Civil da Administração por Atos Administrativos Ilegais e Concurso de Omissão Culposa do Lesado”, pp. 50/53 e na jurisprudência deste Supremo Tribunal, por exemplo, o acórdão de 1998.03.17 – recº nº 42 505). Posto isto, podemos concluir que na responsabilidade civil extracontratual, por acto cirúrgico ilícito, o desvalor da ação do agente - a violação das leges artis ou do dever geral de cuidado – é um dos pressupostos constitutivos da obrigação de indemnizar. (…)”.
Como bem observa VERA LÚCIA RAPOSO in “Do ato médico ao problema jurídico. Breves Notas sobre o Acolhimento da Responsabilidade Médica Civil e Criminal na Jurisprudência Nacional”, Coimbra, 2015, pág. 17, «A ilicitude da atividade médica não resulta necessariamente de violação da lei, do contrato, e nem mesmo do interesse de outrem, mas sim da violação das regras próprias da prática médica, consagradas nos mais diversos locais». Note-se que no domínio da responsabilidade civil médica, «só existe falta médica quando o médico viola, cumulativamente, uma lei da arte e o dever de cuidado que lhe cabe, e assim se afasta daquilo que dele é esperado naquele caso (o que, no mundo anglo-saxónico, é conhecido como common practises”)».«Noutros casos a falta médica não radica no ato praticado – aquele resultado nefasto pode até ser considerado um dos riscos possíveis e inevitáveis do ato médico, ou uma consequência que no caso concreto não se ficou a dever a uma falta do agente – mas sim na ausência do subsequente ato que corrigiria o resultado lesivo».

De resto, o entendimento que tem seguido pela doutrina e pela jurisprudência administrativa que acabamos de enunciar, nos termos do qual, a ilicitude terá de radicar na violação pelo médico da leges artis própria da sua atividade e/ou na violação do dever geral de cuidado, não deixa de se mostrar conforme com a circunstância de, no ato médico, o prestador do ato não se obrigar a curar o doente da patologia de saúde que o afeta, mas sim a prestar-lhe tratamento adequado para essa patologia, mediante observância diligente e cuidada das regras da ciência e da arte médicas (leges artis), porquanto a prática da medicina envolve, em regra, uma natureza complexa e aleatória derivada da própria complexidade dos sistemas psicossomáticos humanos, a par do estado e desenvolvimento dos conhecimentos científicos e técnicos disponíveis e, nessa medida, a obrigação de prestar o ato médico configura-se, não como uma obrigação de resultado, mas de meios, em que o médico se obriga tão só a diligentemente, atento o conhecimento científico e o desenvolvimento da arte médica, a prestar o tratamento médico adequado ao doente Ac. STJ. De 23/03/2017, Proc. 296/07.7TBMCN.P1.S1, in base de dados da DGSI..

Como ensina Almeida Costa- in “Direito das Obrigações”, 11ª ed., Almedina, pág. 1039-, “as obrigações de meios” são aquelas em que o devedor se compromete a desenvolver, prudente e diligentemente, certa atividade para a obtenção de um determinado efeito, mas sem assegurar que o mesmo se produza”, pelo que, sendo assim, a ilicitude nunca poderia resultar do ato médico praticado ou omitido ter tido como consequência a ofensa dos direitos subjetivos do doente ou de disposições legais destinadas a proteger os interesses destes, mas apenas pode derivar da circunstância do médico não ter agido de acordo com a legis artis próprios da sua arte (profissão) e do estado de desenvolvimento desta ou ter infringido o dever geral de cuidado.
Logo, deriva do que se vem dizendo que para se aferir do requisito da ilicitude é necessário que, no caso, a Autora tenha alegado e provado factos com poder persuasivo bastante para num juízo corrente de probabilidade firmar o convencimento de que o resultado danoso verificado na sua pessoa foi antecedido de gestos clínicos e/ou cirúrgicos dos serviços do Réu praticados ou omitidos com desrespeito das regras de ordem técnica e/ou do dever geral de cuidado, próprios da atividade médica – cfr. Ac. STA de 16/01/2014, Proc. 0445/13, in base de dados da DGSI..

No caso dos autos, a Autora funda a pretensa ilicitude dos atos médicos que lhe foram prestados durante a histerectomia, realizada no dia 25 de outubro de 2013, na circunstância de lhe ter sido provocado um “repuxamento dos ureteres” o que determinou a necessidade de colocação de cateter duplo JJ bilateralmente via cistoscopia, situação que apenas foi diagnosticada através da cistoscopia, de cuja descrição ficou a constar a existência de fios de sutura no trígono vesical e a repuxar/ laquear os meatos ureterais, considerando que tal apenas ocorreu devido à grave e grosseira negligência médica, situação da qual resultaram os danos patrimoniais e não patrimoniais cuja indemnização reclama.
A Autora foi sujeita a uma histerectomia total, tratando-se de uma das cirurgias mais praticadas em todo o mundo. Essa intervenção cirúrgica consiste na retirada do útero, sendo total quando se retira a totalidade deste órgão e o colo do útero.
Esse ato cirúrgico foi realizado à Autora por ter sido efetuado o diagnóstico de “útero miomatoso”, tendo a mesma consentido na sua realização, para o que prestou o devido consentimento escrito.
Na primeira consulta que a Autora realizou no hospital Réu ficou a constar do registo clínico que a mesma pesava 90 kg, media 1,68m de altura, tinha um útero volumoso ( 12,5 cmx6,5 cmx6,5cm) e que tinha sido já sujeita a uma apendicectomia.
Conforme se provou, a histerectomia é uma cirurgia complexa, da qual podem decorrer riscos iatrogénicos, ou seja, complicações noutros órgãos, como a bexiga e os ureteres, devidamente descritas na literatura cientifica, existindo um risco de 0,03% a 2,00% de lesão vesical e de lesão ureteral.
A Autora não provou que os cirurgiões que efetuaram a histerectomia não observaram as leges artis, ou seja, que foram inobservados os passos inerentes à técnica cirúrgica aplicável a este tipo de ato médico, que de resto, não identificou na petição inicial, limitando-se a alegar, que houve negligência na realização dessa intervenção cirúrgica porque houve o repuxamento dos ureteres e foram detetados pontos de sutura na sua bexiga, na cistoscopia realizada depois da operação.
Ora, a este respeito, provou-se que a histerectomia decorreu sem que tivessem sido verificadas pelos cirurgiões quaisquer intercorrências e daí que não constasse do respetivo registo clínico qualquer indicação de complicações. Mais se provou que a Autora patenteava vários fatores de risco, a saber, obesidade, útero volumoso e sujeição anterior a uma intervenção abdominal (apendicectomia), o que potencia a possibilidade de surgirem complicações. Trata-se de fatores de risco que podem distorcer a anatomia da paciente e provocar complicações que de outro modo não se verificariam.
Provou-se também que o tipo de lesões ureterais e a laceração da bexiga, podem não ser detetadas durante a realização da histerectomia, só se manifestando mais tarde, no período pós-operatório e que verificação desse tipo de “lesão” pode ou não ser impedida pelos médicos que estão a operar. Ora, no caso, não se tendo provado que os médicos cirurgiões que realizaram a histerectomia à Autora adotaram uma má prática na realização dessa cirurgia, não se pode concluir que as lesões verificadas se ficaram a dever a uma atuação ilícita e culposa dos mesmos.
Provou-se que, não obstante a grande proximidade de ambos os órgãos ( bexiga e útero) a permanência dos referidos fios de sutura na bexiga constitui uma intercorrência da cirurgia ginecológica.
O erro médico só existe quando o médico viola, cumulativamente, a leges artis e o dever de cuidado que lhe cabe e pode ser cometido por:(i)imperícia ( impreparação: fazer mal o que deveria ser feito de acordo com a leges artis);(ii)imprudência (fazer o que não consta da leges artis; (iii)negligência ( deixar de fazer o que a leges artis impunha que se fizesse)- cfr. João Carlos Gralheiro, in “O ato médico é uma empreitada?”. 2.ª edição, Edições Esgotadas, pág.34.
Ora, porque cumpria à Autora o ónus da alegação e da prova em como a histerectomia nela realizada foi efetuada com inobservância das leges artis (art. 342º, n.º 1 do CC), para o que tinha de demonstrar que os cirurgiões, ao suturaram a bexiga e ao repuxarem os ureteres, o fizeram por imperícia, demonstrando, quiçá, que de acordo com o estádio de conhecimento da ciência e da arte médica, tal não poderia ocorrer, se aquele ato cirúrgico tivesse sido realizado de outro modo, não tendo a mesma feito essa prova, como não fez, não é possível concluir pela existência de qualquer ilicitude por parte dos cirurgiões que efetuaram a histerectomia.
No âmbito deste requisito averigua-se se um dado comportamento despido dos elementos relacionados com o seu autor merece censura à luz do nosso ordenamento jurídico: formula-se um juízo objetivo. E como bem sublinha Vera Lúcia Raposo- in ob. cit., pág.48, “a ilicitude do ato médico tem de ser sempre demonstrada pelo lesado, nunca se presume…”

Para além de o facto gerador de responsabilidade civil ser ilícito, tem o médico de o praticar com culpa. Isto é, tem de provar-se que o lesante, pelas suas capacidades e em face da circunstância concreta,” podia e devia ter agido de outro modo”, merecendo o seu comportamento, por isso, censura ou reprovação.
A culpa surge, assim, como uma relação de desconformidade entre o comportamento observado e a conduta devida “ no confronto com aquele padrão de conduta profissional que um médico medianamente competente, prudente e sensato, com os mesmos graus académicos e profissionais teria tido em circunstâncias semelhantes”. Existe um nível mínimo de exigência que não pode ser postergado: a culpa começa quando terminam as discussões científicas. A culpa surge quando um dado ato terapêutico, à luz dos conhecimentos médicos atuais, não serve a função de aproveitamento das chances de obtenção do resultado final pretendido- cfr. João Carlos Gralheiro, in ob. cit., pág.65-66.
Ora, a facticidade apurada nos termos supra expostos, não permite dar como preenchido o requisito da ilicitude, e consequentemente da culpa. A Autora, não logrou provar que as “lesões” sofridas decorreram de um erro cometido por imperícia, imprudência ou negligência dos cirurgiões que efetuaram a histerectomia.
Com efeito, ao contrário do que sucederia no regime da responsabilidade civil contratual, aplicável no âmbito do regime privatístico (em que a Autora teria de provar, apenas, a ilicitude, beneficiando, depois, de uma presunção de culpa, nos termos do art.º 799.º do Código Civil, passando a incumbir ao devedor da prestação a prova de que a ocorrência não lhe é imputável – cf., por exemplo, o acórdão do STJ de 23/03/2017, proferido no processo n.º296/07.7TBMCN.P1.S1), no caso da responsabilidade extracontratual, e na falta de qualquer presunção legal, a Autora continua onerada com o ónus de demonstrar todos os requisitos.
Na situação em análise não existe qualquer prova no sentido de que não foram cumpridos todos os procedimentos cirúrgicos. Tanto quanto se provou, os médicos do Réu atuaram em obediência às leges artis.
Assim, contrariamente ao decidido pela 1ª Instância, impõe-se concluir pela improcedência da presente ação por a Autora não ter logrado demonstrar, desde logo, o requisito da ilicitude, não tendo igualmente demonstrado o requisito da culpa.
Sem necessidade de outras considerações, resulta do exposto, proceder a presente apelação e, em consequência, impõe-se revogar a sentença recorrida e absolver o Réu do pedido.
*
IV-DECISÃO

Nestes termos, a conformidade, acordam, em conferência, os juízes desembargadores do Tribunal Central Administrativo Norte, em julgar a presente apelação procedente e, em consequência:
a- introduzem as alterações supra identificadas à facticidade julgada provada e não provada pela 1ª Instância na sentença recorrida;
b- revogam a parte decisória da sentença e absolvem o Réu do pedido.
*
Custas em ambas as instâncias pela Autora (artigo 527º, n.ºs 1 e 2 do CPC).
*
Notifique.
*
Porto, 10 de março de 2023

Helena Ribeiro
Nuno Coutinho, que vota vencido nos termos infra.
Ricardo de Oliveira e Sousa

«Vencido, com os seguintes fundamentos:

Entendo ser essencial o facto dado como assente no item 28º) do probatório que considero não dever ser suprimido dado constituir descrição da operação realizada no dia 30 de Outubro de 2013 – documento que contém, concretamente, a descrição das lesões sofridas pela Recorrida na altura da primeira cirurgia –; segunda cirurgia que teve lugar na sequência dos sintomas sentidos pela Recorrida, descritos nos itens anteriores ao 28º) dos factos apurados, constando, precisamente, do mesmo documento - doc. ... junto com a p.i. - a descrição que o T.A.F. de Braga fez do que consta do mesmo "...a existência de fios de sutura no trígono vesical e a repuxar/laquear os meatos ureterais...", expressão da qual se retira que a existência de fios de sutura no trígono vesical – para a qual não foi dada nenhuma explicação clínica – está a repuxar/laquear os meatos ureterais, isto é, foi aquela sutura, indevidamente realizada, que repuxou/laqueou os meatos ureterais.

A primordial importância deste documento prende-se com a circunstância de ser um relatório que descreve a segunda cirurgia a que a Recorrida foi submetida, constando do mesmo que o cirurgião foi “OO”, que é o Dr. FF, que prestou depoimento nos autos tendo referido que “os fios de sutura não deviam lá estar.” – cfr. fls. 15 da sentença – importando recordar, para realçar a importância do que está mencionado no doc. ... junto com a p.i.m terem sido o Dr. FF e o Colega que o coadjuvou na 2ª operação cirúrgica as primeiras pessoas – e eventualmente as únicas - a verem as lesões sofridas pela Recorrida na sequência da 1ª cirurgia.

Por outro lado, e conforme consta igualmente da fundamentação da sentença prestou, igualmente, depoimento, o Dr. CC – um dos clínicos que participou na 1ª cirurgia a foi submetida a A. – constando da fundamentação da mesma o seguinte: “…a testemunha CC admitiu, de forma espontânea, que a sutura originou o repuxamento, e que a única explicação que encontra para ter sucedido é a existência de uma alteração anatómica na Autora (em especial porque o repuxamento ocorreu dos dois lados, i. e., em ambos os ureteres).” – cfr. pag. 15 da sentença.

Por último, importa referir que não será inocentemente que a Recorrente depois de questionar, no seu recurso, a decisão do T.A.F. de Braga quanto a diversos pontos da matéria de facto provada e não provada, pretender que seja suprimido o facto constante do item 28º) com a alegação de que o mesmo é igual ao facto descrito no item 58º) – este com a redacção proposta pela Recorrente - pretensão que não deveria, no meu entendimento, ser acolhida pelo Tribunal, dado serem factos distintos constar que “Na descrição desta cistoscopia, ficou a constar a existência de fios de sutura no trígono vesical e a repuxar os meatos ureterais” – facto que a Recorrente pretende fique a constar do item 58º dos factos apurados – ou constar que “Na descrição desta cistoscopia, ficou a constar a existência de fios de sutura no trígono vesical e a repuxar / laquear os meatos ureterais”, residindo a diferença na palavra “laquear” que a Recorrente, habilmente, pretende ver suprimida, mas que é a que consta do documento nº ... junto com a p.i., pelo que, sem prejuízo de alterações pontuais à matéria de facto assente, irrelevantes para a decisão da causa, como o peso da Recorrida e a circunstância ter sido submetida a uma apendicectomia, negaria provimento ao recurso.

Porto, 10 de Março de 2023».