I – IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES
Demandante: A
Demandada: B
II – OBJECTO DO LITÍGIO
A Demandante veio propor contra a Demandada, a presente acção declarativa enquadrada na alínea h) do nº 1 do Art.º 9º da Lei n.º 78/2001, de 13 de Julho, pedindo a condenação desta a pagar ao Hospita X a quantia de € 1.091,91 (mil noventa e um euros e noventa e um cêntimos); bem como a suportar as custas do processo.
Alegou, para tanto e em síntese, que celebrou com a Demandada um contrato de apólice de x (Grupo, no âmbito dos técnicos oficiais de contas), com o n.º x, cujas condições gerais, especiais e particulares, bem assim o respectivo protocolo de grupo, constam do documento junto sob n.º 1; do objecto do sobredito contrato e do âmbito de aplicação das garantias contratualizadas e por ambos livremente aceites se retira e assevera que a Demandada assegura o pagamento à Demandante, segurada, das prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e/ou os respectivos subsídios diários por internamento, em consequência de doença ou acidente ocorrido durante a sua vigência; e ainda, das condições especiais igualmente consta, designadamente, na alínea d) do artigo 1.º, o mesmo âmbito de garantia, ora mais consubstancializado; a Demandante careceu de realizar uma intervenção cirúrgica ortopédica para o tratamento de síndroma de conflito infra-acromiocoracoideu, cirurgia essa que ficou agendada para o dia ..., no Hospital da X, por intermédio do parceiro “C”, não sem antes ter da Demandada obtido o respectivo termo de responsabilidade (n.º x), emitido pela dita “C”, do qual constam todos os procedimentos, comparticipações e despesas; uma vez realizada a intervenção cirúrgica, a Demandante cuidou de liquidar o que lhe competia, concernente ao valor da franquia (10%), no montante de €323,32; acontece que, cerca de um mês após, com muita estranheza da sua parte, a Demandante recepcionou uma missiva do Hospital X com documento junto, emitido pela “C”, advertindo-a de que teria que pagar a soma de €1.091,91, em virtude de a ora Demandada recusar o pagamento de material usado na intervenção designado de “Kit completo de GPS (Factores de Crescimento), ponta para aplicador de spray GPS (Factores de Crescimento), kit para aplicação de spray GPS (Factores de Crescimento) e kit mini-gps (Factores de Crescimento)”; mais acrescentava a Demandada que tal se devia ao facto de os referidos “kit’s” não se encontrarem abrangidos pela apólice de seguro subscrita; algumas semanas mais tarde, após reclamação escrita da Demandante, dirigida ao Hospital X, à C e à B, a Demandada afirmou que se tratava de material não reconhecido pela Ordem dos Médicos; tal posição absurda, abusada e infundada, por parte da Demandada, deu origem ao relatório médico que o cirurgião interveniente subscreveu e que acabou por ser remetido à Seguradora, sendo que, nesse relatório vem vertido com clareza que todo o material usado na intervenção cirúrgica se revestiu da mais absoluta necessidade médica, considerando o estado da paciente, sendo ainda certo que não pode aqui estar em causa qualquer má prática clínica, como nitidamente se alcança do teor desse relatório, bem assim do resultado clínico conseguido; ademais, a Demandada, apesar de diversas vezes instada a tal, nunca almejou concretizar e fundamentar, tendo em conta o clausulado subjacente ao contrato, a recusa em cobrir os já mencionados “kit’s” para “Factores de Crescimento”, designadamente, nas várias respostas da Demandada às reclamações da Demandante, cuja justificação da Demandada, passa estranhamente, num ápice e sem mais, do âmbito contratual para o foro médico; o cirurgião voltou a emitir relatório, mais circunstanciado, justificando o uso dos referidos “Factores de Crescimento”, nele ficando assente que tal procedimento médico é reconhecido pela Ordem dos Médicos e que a maioria dos seus colegas a ele recorre amiúde; a Demandante não se conforma com esta posição da Demandada e não vislumbra nas condições gerais, especiais e particulares contratadas, qualquer referência, alusão ou proibição do uso dos “kit’s” concernentes aos “Factores de crescimento”, tanto mais que fica claro que o uso desta terapia e todo o material nela utilizado foi o necessário, suficiente e adequado ao tratamento médico que se impunha face ao quadro clínico que a Demandante apresentava, não havendo, por conseguinte, qualquer suporte normativo, de âmbito contratual ou da lei geral, que sustente e alicerce a posição intransigente e errada da Demandada; entende ainda a Demandante que tal pretensão não só é indevida como inaceitável, e constitui um claro e reiterado abuso contratual da Demandada, até porque, pelo que pôde já a Demandante constatar, ao contrário da Demandada, nenhuma outra companhia de seguros deixa de cobrir o material referido, provavelmente por o achar necessário e conveniente à prática clínica; posto isto, a Demandante requer a condenação da Demandada a pagar ao Hospital X a quantia de €1.091, pelos motivos vindos de invocar, desonerando-a de tal obrigação, porquanto tal responsabilidade se encontra transferida para a Demandada pela celebração do já identificado contrato de seguro.
Juntou documentos.
Regularmente citada, a Demandada apresentou Contestação, onde alega, em síntese, que a Demandante não se encontra desembolsada do valor em causa, visto que o não pagou ao Hospital X; por outro lado, não tem legitimidade para pedir a condenação da Demandada a cumprir uma obrigação para com terceiro; a única entidade lesada e com legitimidade para exigir o pagamento do valor em causa é o Hospital X; a Demandada pagou ao Hospital X toda a despesa relativa ao tratamento do síndroma de conflito infra-acromiocoracoideu; apenas recusou o encargo relativo a “Kit completo GPS – Factores de Crescimento”, por entender que não havia evidência de doença pré-existente que o justificasse ou, em linguagem usual nestes casos, por “NED – Não Evidência de Doença”; não ocorria, pois, uma situação de doença ou acidente que justificasse a utilização de “Kit completo GPS – Factores de Crescimento”; sendo assim, relativamente ao “Kit completo GPS – Factores de Crescimento”, o encargo resultante dessa utilização não se encontra contemplado pelas coberturas da apólice; com efeito, não se encontra contemplada no objecto do contrato nem no âmbito das coberturas (art.º 2º, n.º 1, das Condições Gerais da Apólice), a utilização de “Kit completo GPS – Factores de Crescimento”.
A Demandada recusou a fase da Mediação, pelo que se determinou a marcação da Audiência de Julgamento, a qual se realizou com obediência às formalidades legais, como da acta se infere.
Em Audiência de Julgamento, a Demandante procedeu à rectificação do pedido, devidamente consignada em Acta, no sentido de que fosse a Demandada condenada a pagar a si própria e não ao Hospital X a quantia peticionada de € 1.091,91. Face ao requerido, pugnou a Demandada pela ilegitimidade da Demandante por não ter ainda procedido ao pagamento da factura, cujo valor lhe está a ser reclamado pelo X.
Cumpre apreciar e decidir.
III – FUNDAMENTAÇÃO
Da prova carreada para os autos, resultaram provados os seguintes factos:
A) A Demandante celebrou com a Demandada um contrato de seguro de x, no âmbito dos técnicos oficiais de contas, com o n.º x;
B) Do objecto do sobredito contrato e do âmbito de aplicação das garantias contratualizadas retira-se que a Demandada assegura o pagamento à Demandante, segurada, das prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e/ou os respectivos subsídios diários por internamento, em consequência de doença ou acidente ocorrido durante a sua vigência;
C) Das condições especiais igualmente consta o mesmo âmbito de garantia;
D) A Demandante careceu de realizar uma intervenção cirúrgica ortopédica para o tratamento de síndroma de conflito infra-acromiocoracoideu, cirurgia essa que ficou agendada para o dia 24 de Abril de 2009, no Hospital X, por intermédio do parceiro “C”, não sem antes ter da Demandada obtido o respectivo termo de responsabilidade (n.º x), emitido pela dita “C”, do qual constam todos os procedimentos, comparticipações e despesas;
E) Uma vez realizada a intervenção cirúrgica, a Demandante cuidou de liquidar o que lhe competia, concernente ao valor da franquia (10%), no montante de €323,32;
F) Cerca de um mês após, a Demandante recepcionou uma missiva do Hospital X com documento junto, emitido pela “C”, advertindo-a de que teria que pagar a soma de €1.091,91, em virtude de a ora Demandada recusar o pagamento de material usado na intervenção designado de “Kit completo de GPS (Factores de Crescimento), ponta para aplicador de spray GPS (Factores de Crescimento), kit para aplicação de spray GPS (Factores de Crescimento) e kit mini-gps (Factores de Crescimento)”;
G) Mais acrescentava a Demandada que tal se devia ao facto de os referidos “kit’s” não se encontrarem abrangidos pela apólice de seguro subscrita;
H) Algumas semanas mais tarde, após reclamação escrita da Demandante, dirigida ao “Hospital X”, à “C” e à “B”, a Demandada afirmou que se tratava de material não reconhecido pela Ordem dos Médicos;
I) Tal posição da Demandada deu origem ao relatório médico que o cirurgião interveniente subscreveu e que acabou por ser remetido à Seguradora, sendo que, nesse relatório vem vertido que todo o material usado na intervenção cirúrgica se revestiu da mais absoluta necessidade médica, considerando o estado da paciente, sendo ainda certo que não pode aqui estar em causa qualquer má prática clínica, como nitidamente se alcança do teor desse relatório, bem assim do resultado clínico conseguido;
J) O cirurgião voltou a emitir relatório, mais circunstanciado, justificando o uso dos referidos “Factores de Crescimento”, nele ficando assente que tal procedimento médico é reconhecido pela Ordem dos Médicos e que a maioria dos seus colegas a ele recorre amiúde;
K) O uso desta terapia e todo o material nela utilizado foi o necessário, suficiente e adequado ao tratamento médico que se impunha face ao quadro clínico que a Demandante apresentava;
L) A Demandante não se encontra ainda desembolsada do valor em causa, visto que o não pagou ao Hospital X.
Motivação dos factos provados:
Atendeu-se aos documentos de fls. 6 a 41, conjugados com o depoimento das testemunhas arroladas.
D, por ser marido da Demandante e ter conhecimento directo dos factos que estão na base do presente litígio. Declarou esta testemunha, de forma coerente e objectiva, que a Demandante fez um seguro de grupo e contratou ainda, à parte, mais algumas garantias complementares, com a Demandada; a Demandante teve necessidade de uma intervenção cirúrgica por causa das fortes dores que tinha no ombro, tendo começado por receber infiltrações para atenuar a dor mas nunca conseguiu dessa forma resolver o problema; a Seguradora não impôs qualquer condicionante à cirurgia, a não ser o limite dos valores monetários; sabe que o “GPS” é uma técnica que foi utilizada na Demandante para melhorar os resultados da cirurgia; o resultado da intervenção foi maravilhoso, a Demandante nunca mais teve dores e não foi preciso qualquer outro tratamento; cerca de um mês após a intervenção, o Hospital X entrou em contacto com a Demandante, reclamando o pagamento de uma dada quantia, uma vez que a Demandada se recusava a pagar os “Factores de Crescimento” sob pretexto de não estarem incluídos na Apólice; a Demandada só forneceu à Demandada as “Condições Gerais” do contrato e não as “Condições Particulares”; chegaram à conclusão que o impedimento não era do foro contratual mas do foro médico.
E, médico, por ter sido quem realizou a intervenção cirúrgica na Demandante, o qual declarou, num depoimento claro e objectivo, que a Demandante foi operada em 2009 com um quadro de uma rotura com muito sofrimento hiperalgico; usa algumas vezes “Factores de Crescimento” quando existe grande dor e grande inflamação; os “Factores de Crescimento” têm uma história com cerca de 7 a 10 anos, divulgados por médicos e desportistas; assiste a muitas palestras que defendem que devem ser utilizados, outras que dizem que não; o clínico deve ser selectivo na utilização de tal procedimento; no caso concreto, entendeu ser o mais indicado; ainda hoje se discutem os “Factores de Crescimento”, tal como se discutem outras técnicas cirúrgicas; vale a pena usar os “Factores de Crescimento” para resolução do quadro hiperalgico e inflamatório e acelerar a cicatrização; são uma técnica coadjuvante na cirurgia em que é utilizado o sangue do doente, no qual são seleccionadas as plaquetas que são depois infiltradas no local da lesão.
Não foi provado que:
I. Não ocorria uma situação de doença ou acidente que justificasse a utilização de “Kit completo GPS – Factores de Crescimento”.
Motivação da matéria de facto não provada:
Tal facto foi tido como não provado por ausência de mobilização probatória credível que permitisse atestar a sua veracidade.
Refira-se que o depoimento da testemunha arrolada pela Demandada, F, responsável de serviços na “C”, foi pouco esclarecedor, limitando-se a enunciar que a base da recusa da Demandada em comparticipar o Kit “Factores de Crescimento” tem a ver com critérios clínicos.
E quanto ao depoimento do perito médico da Seguradora, G, tentou o mesmo transmitir a ideia de que o tratamento em questão não era o recomendado em particular nesta cirurgia por não haver evidência documentada acerca da sua utilidade. É a sua opinião, a qual se respeita. No entanto, parece-nos que será o clínico responsável pelo acompanhamento da paciente, no caso a Demandante, que melhor conhece a situação concreta e como tal mais apto estará para decidir qual a terapêutica adequada. Referiu ainda esta testemunha que não tem conhecimento se tal técnica, não consensual, é ou não reconhecida pela Ordem dos Médicos.
IV - DO DIREITO
Da Ilegitimidade da Demandante
A Demandada invoca a ilegitimidade da Demandante por não ter esta ainda pago ao Hospital X a quantia que lhe foi por este reclamada.
Vejamos.
A legitimidade está prevista no artigo 26º do CPC, por força do qual o autor é parte legítima quando tem interesse em demandar, o qual se exprime pela utilidade derivada da procedência da acção, considerando-se como titulares do interesse relevante para o efeito da legitimidade os sujeitos da relação controvertida, tal como ela é configurada pelo autor.
Por seu lado,
ao Tribunal cumpre efectuar uma justiça célere e actual, não podendo e não devendo compactuar com meros formalismos que só atrasam as decisões e em nada dignificam as instituições.
No caso, a obrigação de pagamento da Demandante ao Hospital é sua, é líquida e exigível. Se ainda não pagou, mais cedo ou mais tarde terá que pagar, quanto mais não seja coercivamente, pelo que, é manifesto que tem legitimidade para vir agora reclamar da Demandada Seguradora o montante que era suposto esta comparticipar, no âmbito do contrato de seguro celebrado entre as partes, como a seguir melhor se dissertará, na sequência de uma intervenção cirúrgica a que foi a Demandante submetida, e que não comparticipou.
Improcede, por conseguinte, a arguida excepção.
Quanto ao demais,
ao abrigo do princípio da liberdade contratual - cfr. art.º 405º do C. Civil - as partes celebraram um contrato de x – Grupo, titulado pela apólice n.º x.
Tal contrato rege-se pelas condições gerais e especiais da apólice. Nos termos das Condições Gerais - art.º 2º sob a epígrafe “Objecto do Contrato e Âmbito das Garantias” – o mesmo garante, até aos limites estabelecidos nas Condições Particulares da Apólice, o pagamento de prestações convencionadas, prestações indemnizatórias e/ou subsídio diário por internamento, em consequência de doença ou acidente ocorrido durante a vigência do contrato.
Ora,
No caso em apreço, apurou-se que a ..., a Demandante foi sujeita a uma intervenção cirúrgica ortopédica para tratamento de patologia designada por sindroma de conflito infra-acromiocoracoideu, que lhe provocava dores intensas no ombro esquerdo.
Nessa intervenção, o cirurgião ortopédico, optou por utilizar uma técnica coadjuvante designada por “Factores de Crescimento”, por entender ser a opção mais indicada, atento o quadro clínico apresentado pela Demandante, sendo que, tal procedimento revela resultados particularmente satisfatórios na aceleração da cicatrização e na resolução de processos hiperalgicos e inflamatórios. Aliás, segundo palavras da Demandante, os resultados foram milagrosos, sendo certo que não mais sofreu das dores que a atormentavam constantemente. É claro que a mesma não saberá, nem tem conhecimentos para o poder concluir, que o êxito da cirurgia terá provido da aplicação de tal técnica terapêutica.
Acontece que, a Demandada recusou-se a comparticipar os custos inerentes à utilização dos “Factores de Crescimento”, sob pretexto de o material facturado não se encontrar ao abrigo da Apólice em questão e de não ser reconhecido pela Ordem dos Médicos.
Voltemos um pouco atrás no tempo…
Com vista à comparticipação da Demandada no âmbito do contrato de seguro em apreço, ainda antes da cirurgia, foi-lhe solicitado termo de responsabilidade, o qual foi por aquela remetido, quer à Demandante, quer ao Hospital X, onde teve lugar a referida cirurgia. Do dito termo de responsabilidade, resulta que a Demandada, através da “C”, se responsabiliza pelas despesas relativas ao tratamento da patologia descrita, prevendo um internamento de dois dias e a intervenção de uma equipa cirúrgica composta por um clínico Chefe de Equipa, um 1º Ajudante, um Instrumentista e um Anestesista, garantindo o pagamento de um montante total de € 3.100,95, com uma franquia a suportar pela Demandante de 10%. Em tal documento, não é feita qualquer referência a condicionantes decorrentes de práticas cirúrgicas admitidas ou não pela Seguradora.
E tão pouco do teor das Condições Gerais e Especiais resulta, quer das cláusulas de Exclusão e muito menos do Art.º 2º referido pela Demandada na sua Contestação e já reiterado anteriormente em comunicações enviadas à Demandante, nem mesmo com um acrobático esforço mental, que a utilização do Kit “Factores de Crescimento” não se encontraria contemplado no objecto do contrato nem no âmbito das coberturas.
De facto,
nada, em tais documentos, limita a opção do cirurgião no que este considera o melhor tratamento para o seu doente.
Assim,
Só se pode presumir que o cirurgião, nas suas opções terapêuticas, terá utilizado materiais, técnicas e produtos adequados ao tratamento da paciente. Aliás, de outra forma os resultados, muito provavelmente, não seriam tão satisfatórios.
Refira-se que a Demandada não logrou provar que tal prática não fosse reconhecida pela Ordem dos Médicos.
Mais,
a Demandante não sabia nem tinha que saber, pois tal não lhe foi dado a conhecer, que, como referiram as testemunhas arroladas pela Demandada, o custeamento das despesas associadas à intervenção cirúrgica dependeria dos critérios clínicos estabelecidos pela Seguradora, isto é, no caso, esta entender ser ou não o tratamento prescrito, o recomendado. Por que razão há-de valer mais a palavra de um médico do que a de outro, mormente, tendo em atenção que o perito da seguradora não é ortopedista e, não subestimando os profundos conhecimentos que revelou no seu depoimento, certamente o cirurgião ortopédico será a pessoa mais habilitada para justificar a sua decisão. Tanto quanto nos foi dado a saber, a Demandada não terá sequer diligenciado no sentido de prestar informações fundamentadas ao médico responsável, justificando a sua posição relativamente à não aceitação da prática médica em questão.
A propósito,
Na interpretação do contrato de seguro, segue-se no essencial, o regime da interpretação dos contratos em geral, art. 236º e seg.s C.C., que consagra a teoria de “impressão do destinatário”. Assim, “a declaração negocial vale com o sentido que um declaratário normal, colocado na posição do real declaratário, possa deduzir do comportamento do declarante, salvo se este não puder razoavelmente contar com ele. Sempre que o declaratário conheça a vontade real do declarante, é de acordo com ela que vale a declaração emitida”. “Em caso de dúvida (art.º 237º C.C.), sobre o sentido da declaração, prevalece, nos negócios gratuitos, o menos gravoso para o disponente e, nos onerosos, o que conduzir ao maior equilíbrio das prestações”. “Nos negócios formais (art.º 238º C.C.) não pode a declaração valer com um sentido que não tenha um mínimo de correspondência no texto do respectivo documento, ainda que imperfeitamente expresso...».
Não nos esqueçamos que se trata de um contrato de adesão em que uma das partes impõe à outra um clausulado pré-determinado e que esta se quiser subscreverá em conjunto. A liberdade contratual, que é um princípio fundamental do nosso direito civil, é aqui limitada.
Não podemos deixar de tecer algumas considerações relativamente ao dever de informação, imposto pelo art.º 6º do Decreto-Lei n.º 446/85, de 25 de Outubro, ao contratante que recorra a cláusulas contratuais gerais, o qual deve informar, de acordo com as circunstâncias, a outra parte, dos aspectos nelas compreendidos cuja aclaração se justifique, devendo ainda ser prestados todos os esclarecimentos razoáveis solicitados.
Tal como o art.º 8º da Lei n.º 24/96 que impõe ao fornecedor de bens ou prestador de serviços, tanto nas negociações como na celebração de um contrato, o dever de informar de forma clara, objectiva e adequada o consumidor, sob pena de ser responsabilizado pelos danos que lhe causar.
Este dever já podia ser detectado nomeadamente no artigo 227º, n.º 1, do Código Civil - com um sentido vinculadamente ético - impondo a quem faz uma proposta de contrato, ou a quem a recebe, e entra em negociações a seu respeito, a obrigação de diligência para com a outra parte, devendo as partes pautar o seu comportamento segundo as regras da boa fé, a qual consiste, em geral, no comportamento honesto e consciencioso, na lealdade de se conduzir, sob pena de responsabilidade por “culpa in contrahendo”.
Nas cláusulas contratuais gerais, por constarem de modelos pré-elaborados, a adesão faz-se na emissão da proposta e na aceitação do modelo.
Só que para uma perfeita formação da vontade negocial há que garantir ao aderente um conhecimento exacto do clausulado, com a comunicação integral, perceptível e clara, do projecto negocial.
O art.º 8º, alínea a), do citado Decreto-Lei considera excluídas as cláusulas que não tenham sido comunicadas nos termos do art.º 5º, com a redacção que lhe foi dada pelo Decreto-Lei n.º 220/95, de 31.01.
O n.º 3 deste preceito refere que o ónus da prova da comunicação cabe ao contraente que submeta a outrem as cláusulas contratuais gerais.
É, no essencial, o regime geral do art.º 342º do Código Civil.
In casu, o ónus da prova da comunicação e informação caberia à Demandada, que, como se vem de dizer, não comunicou nem informou a Demandante do conteúdo de qualquer cláusula que excluísse a sua responsabilidade com os fundamentos invocados.
Por tudo o que se vem dizer, entende-se dar como procedente a presente acção, condenando a Demandada no pedido.
V – DECISÃO
Face a quanto antecede, julgo procedente a presente acção, e, por consequência, condeno a Demandada, a pagar à Demandante, a quantia de € 1.091,91 (mil noventa e um euros e noventa e um cêntimos).
Custas pela Demandada. Cumpra-se o disposto nos artigos 8º e 9º da Portaria n.º 1456/2001, de 28 de Dezembro.
Registe. Notifique.
Vila Nova de Gaia, 08 de Março de 2012
A Juiz de Paz
(Paula Portugal)
Processado por computador Art.º 138º/5 do C.P.C.
Revisto pelo Signatário. VERSO EM BRANCO
Julgado de Paz de Vila Nova de Gaia