| Decisão Texto Integral: | ACORDAM os JUÍZES DESEMBARGADORES da 2ª SECÇÃO da RELAÇÃO de LISBOA o seguinte [1]:
I – RELATÓRIO
1 – S… – SINDICATO …, com sede na Rua …, …, Lisboa, apresentou requerimento de injunção, contra CM…, residente na Rua …, …, …º Frente, Santa Iria da Azóia, pedindo a notificação da Requerida no sentido de pagar-lhe a quantia global de 8.510,37 €, discriminada nos seguintes termos:
§ 7.983,18 €, a título de capital ;
§ 425,19 €, a título de juros moratórios ;
§ 102,00 €, de taxa de justiça.
Para tanto, alegou, em resumo, o seguinte:
- A Requerente tem na sua estrutura um serviço de prestação de assistência médica, tanto hospitalar como ambulatória – os denominados SAMS – Serviços e Assistência Médico-Social ;
- A Requerida utilizou serviços de saúde prestados pela Requerente, através do SAMS e, apesar de obrigada à contrapartida do pagamento, não o fez ;
- Estando em dívida pelos serviços prestados conforme factura que se junta, de 01/03/2016, no valor de 7.983,18 €.
2 – Devidamente notificada do pedido de injunção, veio a Requerida apresentar oposição à mesma, alegando, em súmula, o seguinte:
- A factura cujo pagamento é reclamado é referente a uma intervenção cirúrgica e subsequente internamento da Requerida nas instalações do Requerente, que teve lugar, no período de 15.02.2016 a 18.02.2016 ;
- os serviços prestados foram erradamente facturados, resultando uma diferença de mais de € 7.000,00 entre o orçamento prestado à Requerida e a factura final ;
- A Requerida é utente SAMS n.º … e beneficiária da ADSE n.º …, tendo recorrido aos serviços da Requerente precisamente pela existência de Regime Convencionado com a ADSE, o que reduziria consideravelmente os custos a suportar por esta com a intervenção ;
- Todavia, apesar de a Requerida ter celebrado e tornado pública convenção com o subsistema de saúde ADSE, que entrou em vigor em 01.09.2014 ;
- Facturou os serviços prestados à Requerida em Regime Livre; e não em Regime Convencionado à semelhança do que fazem os hospitais que não têm qualquer convenção com o referido subsistema ;
- Alegando para tanto que a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida teve natureza estética, muito embora não possa desconhecer que tal não corresponde à verdade dos factos ;
- A questão da facturação da cirurgia em regime livre ou em regime comparticipado, consoante se considerasse a cirurgia estética ou não estética, foi posteriormente abordada por ocasião do pedido de orçamento para a mesma, tendo o Requerente deixado claro em e-mail de 12.02.2016 qual o “valor estimado para a sua [leia-se, da Requerida] cirurgia plástica de caracter não estético”, apontando para o efeito o valor de cerca de € 1.700,00 ;
- Com base nas informações prestadas até então há cerca da natureza da cirurgia e valor do ato, a Requerida submeteu-se à mesma no dia 15.02.2016, nos exactos termos propostos em relatório pelo Dr. JB… e avaliados em junta médica, que a consideraram como não estética ;
- Tal factualidade traduz-se no incumprimento pela Requerente do contrato de prestação de serviço médico celebrado com a Requerida, no âmbito do qual foi estabelecido o serviço a ser prestado “abdominoplastia com transposição umbilical e plicatura dos retos” e “plaxia mamária com colocação de próteses submusculares” pelo valor de € 1.700,00 aplicando-se, como é obvio, o disposto no art.º 798.º do C.C ;
- Assim, o preço que a Requerente cobra pela intervenção é uma falta culposa das suas obrigações, às quais, por tudo quanto se demonstrou supra não pode desconhecer que está vinculada.
Conclui, pugnando pelo recebimento da oposição, que a injunção seja distribuída para julgamento e que seja julgada improcedente, por não provada, com a sua consequente absolvição do pedido.
3 – Por despacho de 25/10/2017 – cf., fls. 51 -, foi o Autor convidado a responder, querendo, ao teor da contestação apresentada, o que veio fazer a fls. 53 a 55, alegando, em resumo, o seguinte:
Ø Em resposta à Oposição da Requerida, o Requerente confirma que a factura nº …/… com data de 01/03/2016 no valor de 8.497,71€ está correctamente emitida e mantém-se em dívida pelo montante peticionado de 7.983,18€ ;
Ø O requerente celebrou efectivamente uma convenção de serviços com a ADSE, no âmbito da qual as partes acordaram que determinados actos médicos praticados pelo requerente através dos SAMS, serão prestados aos beneficiários da ADSE em condições mais favoráveis do que a um utente particular ;
Ø No entanto:
a) nem todos os actos médicos estão previstos na tabela convencionada entre a ADSE e os SAMS;
b) nem todos os actos médicos previstos na tabela convencionada são automaticamente sujeitos à mesma, dependendo da qualificação do acto, a qual é unilateralmente definida pela ADSE ;
Ø No que respeita aos actos médicos que integram a causa de pedir, com o código de identificação da Ordem dos Médicos 31.00.00.12, 31.00.00.13 e 30.02.00.38, consta o seguinte neste Manual:
IdOM Procedimento IdADSE Descrição ADSE pág.
31.00.00.12 Plastia mamária de redução unilateral 2682 PLASTIA MAMÁRIA 82
UNILATERALP/RED.OU
POST MASTECT. (A)
31.00.00.13 Plastia mamária deaumento unilateral 2733 PLASTIA MAMÁRIA 83
AUMENTOC/PRÓTESE
UNILATERAL (A)
30.02.00.38 Abdominoplastia, com transposição do umbigo e reparação músculoaponevrótica Sem correspondência no âmbito ADSE|
Convenção.
Não está previsto na tabela aplicada aos prestadores convencionados
Ø As duas plastias mamárias realizadas são actos referenciados com “(A)” ;
Ø De acordo com o Manual da Rede da ADSE, os actos referenciados com “(A)” são actos não abrangidos pelo financiamento da ADSE quando executados por motivos estéticos ;
Ø No entanto, a qualificação deste tipo de actos como estético ou clínico é exclusiva e unilateralmente definida pela ADSE, pois é a ADSE a entidade financiadora e não cabe aos SAMS, enquanto prestador dos serviços, assumir qualquer responsabilidade nesse financiamento ;
Ø Ao prestador incumbe, na sua boa fé e espírito de colaboração, emitir os pareceres referidos na regra acima transcrita, que o utente poderá apresentar à ADSE na expectativa que esta entidade qualifique o acto do modo mais conveniente ao beneficiário – o que neste caso os SAMS fizeram, tal como documentado na oposição pela Ré ;
Ø A Abdominoplastia não está prevista na tabela convencionada, sendo como tal um acto médico sujeito ao Regime Livre da Convenção com a ADSE: o prestador emite a respectiva factura segundo os valores da tabela de Regime Livre (mais onerosos do que os da tabela convencionada) e depois de pagar a factura ao prestador, o utente poderá apresentá-la à ADSE e habilitar-se à comparticipação nos termos regulamentares, naturalmente alheios aos prestador ;
Ø No âmbito do Regime Livre, a ADSE pode comparticipar as intervenções de Abdominoplastia cf. constante na referida tabela: “30020038 3060 Abdominoplastia, com transposição do umbigo e reparação músculoaponevrótica (A)” ;
Ø quando numa mesma intervenção cirúrgica são executados actos sujeitos ao regime da tabela convencionada e actos sujeitos ao regime Livre, como foi o caso, nunca os mesmos podem ser globalmente facturados nos termos da tabela convencionada, por ser impossível dissociar os actos complementares (por ex.: anestesia, medicação…) imputados a cada um dos regimes ;
Ø Por todo o exposto, forçosamente que os actos prestados pelos SAMS do S… à Requerida não poderiam deixar de ser facturados como foram nos termos da factura nº …/… de 01/03/2016, que está correcta e é devida ;
Ø Essa relação de beneficiário e contribuinte é uma relação própria da Ré com a ADSE, não podendo nem devendo o A. assumir os riscos de uma eventual recusa da facturação dos serviços pela ADSE por discordar da qualificação dos mesmos ;
Ø conforme expressamente referido em cada uma das comunicações a que a Requerida se reporta, as estimativas são sujeitas a alterações e não vinculam os SAMS – ainda mais nos casos como o presente, em que o valor devido a final pelo utente é definido por uma entidade financiadora, no caso a ADSE, nos termos dos seus Regulamentos, alheios em absoluto aos SAMS ;
Ø não obstante o carácter não vinculativo das estimativas, veja-se que as três primeiras comunicações (26/01, 27/01 e 5/2 de 2016) do departamento de informações dos SAMS incluídas no Doc.7 da p.i., referem que os actos a que a Autoria se iria submeter apenas poderiam ser facturados como actos estéticos, esclarecendo em 5/2 de forma bastante clara que “Informamos que a factura será emitida com valor estético, pois a mesma terá de ser emitida ao abrigo do Regime Livre da Convenção com a ADSE. Posteriormente terá de apresentar a fatura, juntamente com o relatório da Junta Médica da ADSE, para ser comparticipada do seu valor. Não nos é possível indicar uma estimativa de uma cirurgia considerada não estética, porque o SAMS não consegue prever qual o valor a ser comparticipado pela ADSE” ;
Ø Inconformada com estas informações a A. insiste acintosamente em 11/2/17 pela informação dos valores correspondentes a acto não estético, que lhe são informados em 12/02, na condição de comparticipação pela ADSE cf, comunicado nos e-mails anteriores.
Conclui pela improcedência da oposição, devendo a Requerida ser condenada nos termos peticionados.
4 – Designada data para a audiência de julgamento, veio a realizar-se conforme acta de fls. 59 e 60, com observância do legal formalismo, tendo-se posteriormente, em 23/03/2018, proferido sentença – cf., fls. 61 a 63 -, traduzindo-se o Dispositivo nos seguintes termos:
“Nesta conformidade, decido julgar a presente acção parcialmente procedente e, em consequência:
a) Condeno a(o)(s) ré(u)(s) a pagar ao(à) autor(a) a quantia de € 1.200,00, acrescida de juros de mora vencidos e vincendos, à taxa legal, contados desde 17-07-2017, até efectivo e integral pagamento.
b) Condeno autora e réu no pagamento das custas do processo, na proporção do respectivo decaimento – art. 527º do C. Processo Civil.
Notifique e registe”.
5 – Inconformado com o decidido, o Autor/Requerente interpôs recurso de apelação, em 14/05/2018, por referência à sentença prolatada.
Apresentou, em conformidade, o Recorrente as seguintes CONCLUSÕES:
“I - A decisão sobre a matéria de facto não é a mais correcta em face da prova produzida nos autos, quer por considerar indevidamente provados determinados factos quer por desatender factos relevantes invocados na resposta à contestação que resultaram claramente provados da instrução do processo, devendo por isso ser alterada nos termos e com os fundamentos previstos no Art. 662º do CPC.
II - Deve ser retirado da matéria de facto provada o facto constante em 10º da contestação, “Alegando para tanto que a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida teve natureza estética.” (por reporte ao facto anterior : o recorrente facturou os serviços prestados à Requerida em Regime Livre; e não em Regime Convencionado)
III – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“As plastias mamárias a que a recorrida foi submetida constituem actos que quando executados exclusivamente por motivos estéticos, não são abrangidos pela missão da ADSE, com exceção dos realizados em resultado de casos de agenesia, defeito congénito, pós-cirurgia amputadora, tumoral, acidente ou situações excecionais, desde que devidamente justificadas por relatório médico circunstanciado que demonstre inequivocamente a necessidade da intervenção, devendo tal relatório ser apresentado pela área de especialidade médicocirúrgica
relativa à natureza da patologia em apreço. A justificação médica fundamentada exclusivamente em fatores de ordem psicológica não é considerada fundamento bastante para a aceitação da faturação.”
IV – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“ A abdominoplastia a que a recorrida foi submetida não está prevista na tabela do Regime Convencionado da ADSE, mas apenas nas Tabelas do respectivo Regime Livre”
V – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Os factos referidos em III e IV determinaram a facturação dos serviços prestados à requerida pelo requerente em Regime Livre e não no Regime Convencionado”
VI – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“O relatório da junta médica referido em 13º da contestação foi entregue à recorrida para que esta pudesse instruir o pedido de comparticipação da ADSE nos termos referidos em III”
VII - Deve ser retirado da matéria de facto provada o facto constante em 14º da contestação “A questão da facturação da cirurgia em regime livre ou em regime comparticipado, consoante se considerasse a cirurgia estética ou não estética, foi posteriormente abordada por ocasião do pedido de orçamento para a mesma, tendo o Requerente deixado em email de 12.02.2016 qual o “valor estimado para a sua [leia-se, da Requerida] cirurgia plástica de caracter não estético”, apontando para o efeito o valor de cerca de € 1.700,00, cfr. troca de emails entre Requerente e Requerida.”
VIII – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“A questão da facturação da cirurgia em regime livre ou em regime comparticipado, consoante se considerasse a cirurgia estética ou não estética, foi posteriormente abordada por ocasião do pedido de orçamento para a mesma, tendo as partes trocado vários emails sobre tal questão.”
IX – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 26/01/2016 às 11:18, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Valor Estimado (Utente ADSE) : Cerca de 8.000€”
E
“Acresce informar que, por se tratar de uma estimativa de custos, a mesma pode sofrer alterações e, por isso, não vincula os SAMS aos valores supramencionados” (…)”
X – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 26/01/2016 às 16:01, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta: (…) “Gostaria só de saber se este valor inclui o desconto por parte da comparticipação da ADSE” (…)”
XI – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 26/01/2016 às 11:18, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Informamos que a cirurgia que irá realizar, por ter sido considerada de âmbito estético, não terá certamente comparticipação por parte da ADSE.
No entanto poderá remeter a factura à ADSE e aguardar uma resposta” (…)”
XII – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 27/01/2016 às 12:50, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…) “Em respeito à cirurgia que vou realizar eu fui sujeita a junta médica no dia 11/01/2016 para avaliação que considerou a cirurgia como não estética, por isso acho que a ADSE deve comparticipar nas despesas desta cirurgia. Por isso agradecia que me enviassem o orçamento com a comparticipação da ADSE, o mais breve possível para orientar a minha vida.” (…)”
XIII – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 05/02/2016 às 14:49, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…)”Tendo em conta que até à presente data não obtive resposta dos vossos serviços ao meu email de 27/01/16 em que informo que fui submetida a junta médica no Hospital SAMS nos Olivais na presença da Drª CC…, Drª NC… e Dr CM…, que avaliaram a cirurgia a que estou proposta (abdominoplastia, com transposição umbilical e plicatura dos retos e plexia mamária com colocação de próteses submusculares) que está agendada para o dia 15/02/16 como cirurgia não estética, agradeço que me enviem o mais rápido possível o orçamento referente a este acto cirúrgico para poder organizar a minha vida”(…)”
XIV – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 05/02/2016 às 15:43, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Informamos que a factura será emitida com valor estético, pois a mesma terá de ser emitida ao abrigo do Regime Livre da Convenção com a ADSE.
Posteriormente terá de apresentar a fatura, juntamente com o relatório da Junta Médica na ADSE, para ser comparticipada do seu valor. Não nos é possível indicar uma estimativa de uma cirurgia considerada não estética, porque o SAMS não consegue prever qual o valor a ser comparticipado pela ADSE.” (…)”
XV – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 11/02/2016 às 14:49, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
Depois de referir novamente a junta médica a que se submeteu, a Ré escreve:
“trata-se portanto de uma cirurgia comparticipada pela ADSE que é o meu sistema de saúde (Nº …). Em conversa com um advogado o mesmo me disse que sendo vocês uma instituição prestadora de cuidados de saúde com acordo com a ADSE é vosso dever informar o cliente do preço que tal cirurgia implica já que devem estar munidos da informação sobre tais valores, se não devem procurar junto da ADSE resposta para tal e não “chutarem” essa questão para o cliente. Para isso serve o dinheiro dos nossos descontos. Por isso venho solicitar com muita urgência o valor real da cirurgia que vou fazer.”
XVI – Deve ser aditado à matéria de facto provada o seguinte facto:
“Em 12/02/2016 às 14:27, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Somos a informar o valor estimado para a sua cirurgia plástica de carácter não estético.
(…)
Valor Estimado (Utente ADSE) : Cerca de 1.700€
(…)
“Acresce informar que, por se tratar de uma estimativa de custos, a mesma pode sofrer alterações e, por isso, não vincula os SAMS aos valores supramencionados” (…)”
XVII – Ao contrato celebrado entre as partes, que é um contrato de prestação de serviços atípico são aplicáveis as regras do mandato, como previsto no art. 1156º do CC.
XVIII - No que respeita ao preço, dispõe o art. 1158.º, n.º 2, do CC: Se o mandato for oneroso, a medida da retribuição, não havendo ajuste entre as partes, é determinada pelas tarifas profissionais; na falta destas, pelos usos; e, na falta de umas e outros, por juízos de equidade
XIX - As tarifas profissionais que serviram de cálculo dos montantes incluídos na factura que integra a causa de pedir são as aplicáveis ao contrato, em conformidade com as tabelas publicas do recorrente e do sistema de saúde ADSE de que a recorrida é beneficiária;
XX - O preço constante da factura nº …/… de 01/03/2016, está correcto, de acordo com os usos aplicáveis às relações tripartidas entre o recorrido, a ADSE e os beneficiários deste sistema de saúde;
XXI - O pagamento do montante peticionado pelo recorrente é o justo e adequado, conforme aos mais elementares juízos de equidade, em face das regras impostas pelo sistema de saúde da recorrida, ADSE, quer ao recorrente seu parceiro prestador, quer à recorrida sua beneficiária e contribuinte.
XXII – Face aos factos que deverão ser dados como provados e como acima alegado, deve a Recorrida ser condenada a pagar o montante de 7.983,18€ nos termos peticionados pelo Recorrente
XXIII - A douta sentença recorrida fez errada aplicação e interpretação do direito, devendo ser atendido o disposto nos artigos 1156º e 1158º do Código Civil”.
Conclui, no sentido do presente recurso deverá ser julgado procedente e, em consequência, ser revogada a sentença e substituída por decisão que condene a R. no pagamento do montante global de 7.983,18 euros acrescida dos juros de mora nos termos peticionados.
6 – A Apelada/Recorrida apresentou contra-alegações, nas quais formulou as seguintes conclusões:
“I) A decisão proferida pelo Tribunal a quo afigura-se a correta, porquanto se encontra de acordo com factos dados como provados, que se encontram concretizados e fundamentados na douta Sentença pela prova produzida na instrução do processo.
II) Foram considerados para a fixação da matéria dada como provada, todos os documentos juntos aos autos, depoimentos prestados pelas testemunhas em sede de julgamento e declarações de parte da ré, tendo sido as provas apreciadas de acordo a valoração estabelecida por lei.
III) A Recorrente enviou à Recorrida, em 12.02.2016, um orçamento para a cirurgia plástica de caracter não estético no valor de 1.700,00 EUR, a fls 34 dos autos.
IV) A cirurgia foi realizada, no dia 15.02.2016, nos exatos termos acordados entre as partes, tendo sido posteriormente, em 01.03.2016, emitida a fatura n.° …/… no valor de 7.983,18 EUR, cujo pagamento vem a Recorrente reclamar.
V) A Recorrente faturou os serviços prestados à Requerida em Regime Livre; e não em Regime Convencionado, o que originou a diferença entre o valor orçamentado e faturado.
VI) Está corretamente julgado o ponto 10.° dos factos provados na sentença, porquanto está conforme a prova documental junta com a Oposição à Injunção, designadamente, orçamentos apresentados pela Recorrente para cirurgia de caracter estético, e com o depoimento prestado pela testemunha PP…, aos 18m52s que "a cirurgia é considerada estética para o SAMS".
VII) Não se fez prova que a cirurgia abdominoplastia a que foi a Recorrida submetida não esteja prevista no Regime Convencionado.
VIII) Foi produzida prova em como a Recorrente faturou todas as consultas de pré e pós-operatório em Regime Convencionado; em como foi a própria Recorrente, através de médico seu prestador, que indicou a paciente/Recorrida à cirurgia e ainda; que foi por iniciativa dos seus serviços que foi submetida a junta médica, que considerou a cirurgia de âmbito não estético.
IX) Não foi produzida qualquer prova no sentido de que a junta médica referida no facto provado n.° 13.° da Sentença fosse para efeitos da própria Recorrida vir a instruir pedido de comparticipação junto da ADSE, foi demonstrada pela prova produzida em instrução do processo que isso nunca lhe foi comunicado.
X) Fica claro, designadamente pela transcrição do Manual da Rede ADSE e pelo depoimento da testemunha PP…, min. 18.52, que a Recorrente podia ter faturado os serviços em Regime Convencionado e optou por não o fazer, contrariamente ao acordado e informação prestada anterior à cirurgia.
XI) Não se trata de uma situação de falta de ajuste de preço, mas sim de um incumprimento contratual pela Recorrente, pois o preço foi previamente à cirurgia ajustado, tendo sido posteriormente faturado o serviço de forma diversa e manifestamente superior.
XII) A Recorrida solicitou informação prévia à prestação do serviço, prestada pela Recorrente e que deverá ser analisada à luz do art.° 8.° e 9.° da Lei n.° 24/96 de 31-07, devendo ser tutelado o investimento de confiança que fez ao celebrar o contrato de acordo com essa informação.
XIII) Como tal, afigura-se correta a decisão do Tribunal a quo em condenar a Recorrida apenas no valor orçamentado, descontando-se a caução entretanto prestada. Valor este que se encontra já pago à Recorrente, nada mais lhe sendo devido por conta do contrato celebrado entre as partes”.
Conclui, no sentido da improcedência do recurso apresentado, mantendo-se a sentença recorrida.
7 – O recurso foi admitido por despacho datado de 04/09/2018.
8 - Colhidos os vistos legais, cumpre apreciar, valorar, ajuizar e decidir.
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II – ÂMBITO DO RECURSO DE APELAÇÃO
Prescrevem os nºs. 1 e 2, do artº. 639º do Cód. de Processo Civil, estatuindo acerca do ónus de alegar e formular conclusões, que:
“1 – o recorrente deve apresentar a sua alegação, na qual conclui, de forma sintética, pela indicação dos fundamentos por que pede a alteração ou anulação da decisão.
2 – Versando o recurso sobre matéria de direito, as conclusões devem indicar:
a) As normas jurídicas violadas ;
b) O sentido com que, no entender do recorrente, as normas que constituem fundamento jurídico da decisão deviam ter sido interpretadas e aplicadas ;
c) Invocando-se erro na determinação da norma aplicável, a norma jurídica que, no entendimento do recorrente, devia ter sido aplicada”.
Por sua vez, na esteira do prescrito no nº. 4 do artº. 635º do mesmo diploma, o qual dispõe que “nas conclusões da alegação, pode o recorrente restringir, expressa ou tacitamente, o objecto inicial do recurso”, é pelas conclusões da alegação do recorrente Apelante que se define o objecto e se delimita o âmbito do recurso, sem prejuízo das questões de que o tribunal ad quem possa ou deva conhecer oficiosamente, apenas estando este tribunal adstrito à apreciação das questões suscitadas que sejam relevantes para conhecimento do objecto do recurso.
Pelo que, no sopesar das conclusões expostas, a apreciação a efectuar na presente sede determina o conhecimento das seguintes questões:
1. DA EVENTUAL PERTINÊNCIA DA MODIFICABILIDADE DA DECISÃO PROFERIDA SOBRE A MATÉRIA DE FACTO, nos quadros do artº. 662º, do Cód. de Processo Civil, por referência aos indicados pontos:
a. 10) e 14) da matéria factual dada como provada – cf., alíneas I), II) e VII) das conclusões apresentadas ;
b. Doze pontos factuais a aditar à matéria de facto provada – cf., alíneas III) a VI) e VIII) a XVI) das conclusões,
o que implica a REAPRECIAÇÃO DA PROVA (GRAVADA) ;
2. Seguidamente, caso se conclua pela requerida modificação (total ou parcial) da matéria de facto fixada, determinar quais os efeitos daí decorrentes para a SUBSUNÇÃO JURÍDICA EXPOSTA NA DECISÃO RECORRIDA, TENDO EM CONSIDERAÇÃO OS FACTOS APURADOS, o que implica apreciação do ENQUADRAMENTO JURÍDICO DA CAUSA.
Tal actividade tem por desiderato ou finalidade apreciar acerca do valor da retribuição a pagar pela Requerida/Ré ao Requerente/Autor, pelos serviços por este prestados, através do SAMS.
Está fundamentalmente em litígio aferir se entre Requerente/Autor e a Requerida/Ré foi acordado ou estipulado um preço, bem como se este deverá ser fixado de acordo com a Tabela dos Actos ou Regime Convencionado, tendo em atenção a Convenção celebrada entre a Autora/Requerente (através do SAMS) e o subsistema de saúde ADSE, ou se deverá antes ser fixado em Regime Livre.
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III - FUNDAMENTAÇÃO
A – FUNDAMENTAÇÃO DE FACTO
Na sentença recorrida, foi considerado como PROVADO o seguinte (mantém-se a numeração original, por referência aos artigos das denominadas peças processuais petição e contestação):
Da Petição
1º O requerente, adiante designado apenas por S…, tem na sua estrutura um serviço de prestação de assistência médica, tanto hospitalar como ambulatória: os denominados “SAMS – Serviços e Assistência Médico-Social” ;
2º A requerida utilizou serviços de saúde prestados pelo requerente através dos SAMS e, apesar de expressamente ter sido instada para pagar, não o fez ;
3º Para o efeito emitiu a(s) seguinte(s) factura(s), com vencimento imediato e a pagamento nos serviços de tesouraria do requerente em Lisboa: Factura nº …/… de 01/03/16, no valor 7.983,18 € ;
Da Contestação
3.ºA factura é referente a uma intervenção cirúrgica e subsequente internamento da Requerida nas instalações do Requerente, que teve lugar, no período de 15.02.2016 a 18.02.2016, pela qual prestou caução de € 500,00 ;
5.º A Requerida é utente SAMS n.º … e beneficiária da ADSE n.º …, tendo recorrido aos serviços da Requerente precisamente pela existência de Regime Convencionado com a ADSE, o que reduziria consideravelmente os custos a suportar por esta com a intervenção ;
6.º A Requerida celebrou e tornou pública convenção com o subsistema de saúde ADSE, que entrou em vigor em 01.09.2014 ;
7.º O hospital que prestou o serviço encontrar-se publicitado na REDE ADSE ;
8.º E de o mesmo estar sujeito às mesmas regras, procedimentos e tabelas a que se encontram sujeitos todos os membros da REDE ADSE ;
9.º Facturou os serviços prestados à Requerida em Regime Livre; e não em Regime Convencionado ;
10.º Alegando para tanto que a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida teve natureza estética ;
11.º A Requerida foi sujeita a uma intervenção cirúrgica prévia, realizada em 09.12.2014, naquele mesmo hospital, para tratamento de doença de obesidade mórbida, sendo nessa data efectuado uma cirurgia gástrica (sleeve), que foi considerada não estética ;
12.º Como resultado dessa cirurgia perdeu, entre 09.12.2014 e 05.01.2016, 46 kg, e por apresentar o “correspondente excesso cutâneo resultante da acentuada perda de peso” recebeu indicação do Dr. JB…, médico prestador de serviços junto da Requerente, para (i) “abdominoplastia com transposição umbilical e plicatura dos retos” e para (ii) “plaxia mamária com colocação de próteses submusculares” ;
13.º Tendo-se subsequentemente e submetido a junta médica no dia 11.01.2016, constituída pela Dra. CC…, Dra. NC… e Dr. CM…, na qual a Direção Clínica da Requerente despachou no sentido de que “a cirurgia proposta deve ser considerada como não estética” ;
14.º A questão da facturação da cirurgia em regime livre ou em regime comparticipado, consoante se considerasse a cirurgia estética ou não estética, foi posteriormente abordada por ocasião do pedido de orçamento para a mesma, tendo o Requerente deixado em email de 12.02.2016 qual o “valor estimado para a sua [leia-se, da Requerida] cirurgia plástica de caracter não estético”, apontando para o efeito o valor de cerca de € 1.700,00, cfr. troca de emails entre Requerente e Requerida.
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B - FUNDAMENTAÇÃO DE DIREITO
I) Da REAPRECIAÇÃO da PROVA (gravada e não gravada) decorrente da impugnação da matéria de facto
Prevendo acerca da modificabilidade da decisão de facto, consagra o artigo 662º do Cód. de Processo Civil os poderes vinculados da Relação, estatuindo que:
“ 1 - A Relação deve alterar a decisão proferida sobre a matéria de facto, se os factos tidos como assentes, a prova produzida ou um documento superveniente impuserem decisão diversa.
2 - A Relação deve ainda, mesmo oficiosamente:
a) Ordenar a renovação da produção da prova quando houver dúvidas sérias sobre a credibilidade do depoente ou sobre o sentido do seu depoimento;
b) Ordenar em caso de dúvida fundada sobre a prova realizada, a produção de novos meios de prova;
c) Anular a decisão proferida na 1.ª instância, quando, não constando do processo todos os elementos que, nos termos do número anterior, permitam a alteração da decisão proferida sobre a matéria de facto, repute deficiente, obscura ou contraditória a decisão sobre pontos determinados da matéria de facto, ou quando considere indispensável a ampliação desta;
d) Determinar que, não estando devidamente fundamentada a decisão proferida sobre algum facto essencial para o julgamento da causa, o tribunal de 1.ª instância a fundamente, tendo em conta os depoimentos gravados ou registados”.
Para que tal conhecimento se consuma, deve previamente o recorrente/apelante, que impugne a decisão relativa à matéria de facto, cumprir o ónus a seu cargo, nos termos previstos no artigo 640º do mesmo diploma, o qual dispõe que:
“ 1 -Quando seja impugnada a decisão sobre a matéria de facto, deve o recorrente obrigatoriamente especificar, sob pena de rejeição:
a) Os concretos pontos de facto que considera incorretamente julgados;
b) Os concretos meios probatórios, constantes do processo ou de registo ou gravação nele realizada, que impunham decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnados diversa da recorrida;
c) A decisão que, no seu entender, deve ser proferida sobre as questões de facto impugnadas.
2. No caso previsto na alínea b) do número anterior, observa-se o seguinte:
a) Quando os meios probatórios invocados como fundamento do erro na apreciação das provas tenham sido gravados, incumbe ao recorrente, sob pena de imediata rejeição do recurso na respetiva parte, indicar com exatidão as passagens da gravação em que se funda o seu recurso, sem prejuízo de poder proceder à transcrição dos excertos que considere relevantes;
b) Independentemente dos poderes de investigação oficiosa do tribunal, incumbe ao recorrido designar os meios de prova que infirmem as conclusões do recorrente e, se os depoimentos tiverem sido gravados, indicar com exatidão as passagens da gravação em que se funda e proceder, querendo, à transcrição dos excertos que considere importantes.
3 - O disposto nos n.ºs 1 e 2 é aplicável ao caso de o recorrido pretender alargar o âmbito do recurso, nos termos do n.º 2 do artigo 636.º”.
No caso sub judice, a prova produzida em audiência foi gravada, tendo o Recorrente/Apelante indicado com exactidão as passagens do depoimento gravado em que fundamenta o seu recurso, relativamente às quais procedeu, inclusive, à respectiva transcrição dos excertos considerados relevantes. E, fundando-se, ainda, o recurso da matéria de facto na prova documental produzida, o Apelante/Recorrente indicou, igualmente, o concreto meio probatório documental a considerar, que alegadamente imporá diversa decisão sobre os pontos da matéria de facto impugnada. Pelo que o presente Tribunal pode proceder à sua reapreciação, uma vez que dispõe dos elementos de prova que serviram de base à decisão sobre o(s) facto(s) em causa.
Não se desconhece que “para negar a admissibilidade da modificação da decisão da matéria de facto, designadamente quando esta seja sustentada em meios de prova gravados, não pode servir de justificação o mero facto de existirem elementos não verbalizados (gestos, hesitações, posturas no depoimento, etc.) insusceptíveis de serem recolhidos pela gravação áudio ou vídeo. Também não encontra justificação a invocação, como factor impeditivo da reapreciação da prova oralmente produzida e da eventual modificação da decisão da matéria de facto, da necessidade de respeitar o princípio da livre apreciação pelo qual o tribunal de 1ª instância se guiou ou sequer as dificuldades de reapreciação de provas gravadas em face da falta de imediação”.
Pelo que, poderá e deverá a Relação “modificar a decisão da matéria de facto se e quando puder extrair dos meios de prova, com ponderação de todas as circunstâncias e sem ocultar também a livre apreciação da prova, um resultado diferente que seja racionalmente sustentado” [2].
Reconhece-se que o registo dos depoimentos, seja áudio ou vídeo, “nem sempre consegue traduzir tudo quanto pôde ser observado no tribunal a quo. Como a experiência o demonstra frequentemente, tanto ou mais importante que o conteúdo das declarações é o modo como são prestadas, as hesitações que as acompanham, as reacções perante as objecções postas, a excessiva firmeza ou o compreensível enfraquecimento da memória, sendo que a mera gravação dos depoimentos não permite o mesmo grau de percepção das referidas reacções que porventura influenciaram o juiz da 1ª instância.
Na verdade, existem aspectos comportamentais ou reacções dos depoentes que apenas são percepcionados, apreendidos, interiorizados e valorados por quem os presencia e que jamais podem ficar gravados ou registados para aproveitamento posterior por outro tribunal que vá reapreciar o modo como no primeiro se formou a convicção do julgador”.
Efectivamente, e esta é uma fragilidade que urge assumir e reconhecer, “o sistema não garante de forma tão perfeita quanto a que é possível na 1ª instância a percepção do entusiasmo, das hesitações, do nervosismo, das reticências, das insinuações, da excessiva segurança ou da aparente imprecisão, em suma, de todos os factores coligidos pela psicologia judiciária e de onde é legítimo aos tribunais retirar argumentos que permitam, com razoável segurança, credibilizar determinada informação ou deixar de lhe atribuir qualquer relevo”.
Todavia, tais dificuldades não devem justificar, por si só, a recusa da actividade judicativa conducente à reapreciação dos meios de prova, ainda que tais circunstâncias ou fragilidades devam ser necessariamente “ponderadas na ocasião em que a Relação procede à reapreciação dos meios de prova, evitando a introdução de alterações quando, fazendo actuar o princípio da livre apreciação das provas, não seja possível concluir, com a necessária segurança, pela existência de erro de apreciação relativamente aos concretos pontos de facto impugnados” [3] (sublinhado nosso).
Do facto 10º da contestação considerado provado
Sob a aludida numeração, foi dado como provado o seguinte:
“Alegando para tanto que a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida teve natureza estética”.
O que foi feito constar por reporte ao facto anterior – facto 9º -, do qual consta que o Requerente/Autor “facturou os serviços prestados à Requerida em Regime Livre; e não em Regime Convencionado” – Conclusão II.
Aduz o Apelante não corresponder á verdade que tenha facturado “os actos em causa em regime livre em vez de em regime convencionado «alegando para tanto que a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida teve natureza estética»”, tendo antes a facturação sido “executada deste modo porque as regras fixadas pela ADSE assim o impõem”.
Fundamentas tal pretensão no depoimento da testemunha PP…, pelo que pugna pela eliminação de tal facto da matéria dada como provada.
A sentença apelada fundamentou a prova de tal facto, que englobou na prova dos factos 3º a 10º da contestação, nos seguintes termos:
“No julgamento dos factos em discussão, vertidos na contestação sob os arts. 3º a 13º, levou-se em consideração os documentos constante do processo, a factura emitida …/… de 01/03/16, o manual de procedimentos da ADSE, relatório médico, avaliação em Junta Médica, mensagens de correio electrónico trocadas entre as partes e outras facturas que os comprovam, bem como os depoimentos das testemunhas inquiridas, arroladas pela autora, PP… e SL…, e as declarações de parte da ré, que os confirmaram, de forma coincidente”.
Nas contra-alegações apresentadas (ponto VI) das conclusões), aduz a Apelada estar “correctamente julgado o ponto 10.° dos factos provados na sentença, porquanto está conforme a prova documental junta com a Oposição à Injunção, designadamente, orçamentos apresentados pela Recorrente para cirurgia de caracter estético, e com o depoimento prestado pela testemunha PP…, aos 18m52s que "a cirurgia é considerada estética para o SAMS".
Decidindo:
Procedeu-se á análise da prova indicada, nomeadamente a de natureza documental e o teor do depoimento prestado pela testemunha PA…, administrativa e funcionária do Autor nos SAMS, responsável pela área de facturação junto da ADSE, configurando-se este, pela forma como as declarações foram prestadas, conhecimento evidenciado e clareza e precisão do declarado, assaz esclarecedor, aparentemente isento e sem qualquer mácula que leve o Tribunal a divergir do mesmo ou a questionar a sua credibilidade.
Por outro lado, as transcrições de tal depoimento apresentadas pelo Apelante evidenciam-se fidedignas e conforme o declarado (à excepção de pequenos pormenores totalmente irrelevantes), a merecerem total ponderação.
Do teor de tal prova resulta com evidência que o facto 10º da contestação não pode manter-se como provado, nos precisos e exactos termos em que se encontra redigido, pelos motivos que passamos a enunciar:
§ Resulta, com evidência, que o ora Autor/Requerente não facturou os serviços prestados à Requerida/Ré em Regime Livre, e não em Regime Convencionado, por alegar ou considerar, qua tale, que a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida teve natureza estética ;
§ Tal resulta, desde logo, de forma clara, do próprio teor dos documentos nºs. 5 e 6 juntos pela Requerida na oposição apresentada ;
§ Nomeadamente, o documento nº. 5, parcialmente enformador do facto provado 12º da contestação, que traduz um relatório emitido por médico prestador do SAMS, no sentido de considerar tal intervenção com a natureza ou carácter não estético ;
§ Bem como do documento nº. 6, parcialmente enformador do facto provado 13º da contestação, o qual traduz o resultado da avaliação em junta médica a que se submeteu a ora Apelada igualmente no SAMS, e que concluiu que “a cirurgia proposta deve ser considerada como não-estética” ;
§ Por outro lado, a testemunha PP… foi exaustiva na explicação de que a consideração das plastias a realizar pela Requerida como sendo do foro estético ou não estético pertence à entidade financiadora, ou seja, e in casu, à ADSE, podendo apenas os SAMS auxiliar e tentar promover, nomeadamente através de relatórios médicos, que o utente disponha de relatórios clínicos que o habilitem, junto da ADSE, a obter a comparticipação correspondente – minutos 3.40 a 9.12 do depoimento ;
§ Pelo que mencionou que o aduzido valor dos 8.000,00 € foi considerado como a intervenção tendo a natureza estética, “porque para os SAMS, não somos nós que podemos fazer essa avaliação, essa avaliação é a ADSE que determina, porque é a entidade financiadora que suporta a D. C…. OS SAMS só pode fazer isso directamente para os seus próprios beneficiários, portanto a D. C… teria sempre se, junto da ADSE, procurar conseguir que eles também considerassem a cirurgia como não estética” - minutos 12.52 a 14.43 do depoimento ;
§ Pois, a aduzida junta médica a que a Requerida se submeteu só “atribui benefícios efectivos de financiamento de despesa aos próprios beneficiários dos SAMS. Relativamente aos beneficiários de outros sistemas ou entidades financiadoras, o que pode é auxiliar no sentido de eles já levarem uma informação clínica que possa atestar e ajudar a que seja deferido o pedido deles de comparticipação” - minutos 14.58 a 15.30 do depoimento ;
§ Explicitou, ainda, a mesma testemunha a forma de funcionamento do regime convencionado, a existência de duas Tabelas na Função Pública (para o Regime Convencionado e para o Regime Livre), os destinatários de tais Tabelas e reafirmou que para efeitos de financiamento é a ADSE que define o que é uma cirurgia de carácter estético e não estético – minutos 16.05 (e não 14.60) a 18.13 do depoimento ;
§ Posteriormente, reafirma o aduzido, mencionando expressamente ser a ADSE a definir o que é considerado assistência e actividade do âmbito estético, pelo que é a mesma “em última análise que vai determinar se financia ou não. Portanto, as entidades convencionadas estão extraordinariamente limitadas, como está escrito nas regras, pela actividade que possam considerar não estética”. E, explica que para efeitos de facturação ”a cirurgia é considerada estética para os SAMS, porque não têm outra forma de o fazer, não têm como argumentar directamente junto da ADSE, no âmbito da convenção e portanto nós facturamos para que seja aplicado o Regime Livre”. Reafirma que não têm possibilidade de fazer de outra forma, pois “não temos interesse nenhum em estar a prestar serviços que não sejam liquidados” - minutos 18.52 a 20.02 do depoimento ;
§ Resulta, assim, com nitidez e clarividência, que o Requerente/Autor não facturou os serviços prestados à Requerida/Ré em Regime Livre, e não em Regime Convencionado, por considerar, na realidade, que a intervenção cirúrgica concretamente efectuada por esta tivesse natureza estética ;
§ Antes o tendo feito, apenas, para efeitos de facturação, ou seja, não sendo a entidade financiadora (que é a ADSE), e de forma a salvaguardar que esta possa não vir a considerar tal intervenção como não estética, o que apenas respeita ao relacionamento entre tal entidade e o seu beneficiário (ora Ré), facturou em Regime Livre ;
§ Pelo que, decide-se pela manutenção do ponto 10º provado, mas com diferenciada redacção, que ora se aduz, nos seguinte termos:
“alegando que, para efeitos de facturação, a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida era considerada como tendo natureza estética”.
Da pretensão de aditamento de 4 novos factos, em substituição do facto 10º da contestação considerado provado
Como consequência da pugnada eliminação do facto provado 10º da contestação, pretende o Apelante o aditamento à matéria de facto provada da seguinte factualidade aduzida na resposta à contestação apresentada, e alegadamente provados na sequência da discussão da causa:
“a1) As plastias mamárias a que a recorrida foi submetida quando executados exclusivamente por motivos estéticos, não são abrangidos pela missão da ADSE, com exceção dos realizados em resultado de casos de agenesia, defeito congénito, pós-cirurgia amputadora, tumoral, acidente ou situações excecionais, desde que devidamente justificadas por relatório médico circunstanciado que demonstre inequivocamente a necessidade da intervenção, devendo tal relatório ser apresentado pela área de especialidade médico-cirúrgica relativa à natureza da patologia em apreço. A justificação médica fundamentada exclusivamente em fatores de ordem psicológica não é considerada fundamento bastante para a aceitação da faturação.
a2) A abdominoplastia a que a recorrida foi submetida não está prevista na tabela do Regime Convencionado da ADSE, mas apenas nas Tabelas do respectivo Regime Livre
a3) Os factos referidos em a) e b) determinaram a facturação dos serviços prestados à requerida pelo requerente em Regime Livre e não no Regime Convencionado
a4) O relatório da junta médica referido em 13º da contestação foi entregue à recorrida para que esta pudesse instruir o pedido de comparticipação da ADSE nos termos referidos em a)” – Conclusões III a VI.
Na resposta apresentada, alega a Apelada não corresponder à verdade, e não foi feita qualquer prova, de que a cirurgia designada por “abdominoplastia não esteja prevista no Regime Convencionado, fazendo-o enquadrar com o código “2644 – Dermolipectomia Abdominal C/transpôs. Umbigo (A)”.
Pelo que, aduz, não corresponder à verdade que as intervenções efectuadas não estivessem sequer previstas na referida Tabela do Regime Convencionado.
Acrescenta, ainda, não ter sido “produzida qualquer prova no sentido de que a junta médica referida no facto provado n.° 13.° da Sentença fosse para efeitos da própria Recorrida vir a instruir pedido de comparticipação junto da ADSE, foi demonstrada pela prova produzida em instrução do processo que isso nunca lhe foi comunicado” – Conclusões VII e IX das contra-alegações.
Decidindo:
- no que concerne ao facto a1)
A presente factualidade, cujo aditamento é requerido, funda-se em disposição constante a fls. 115 das Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE [4], nomeadamente no ponto 2. das Regras Específicas de Cirurgia, o qual dispõe que “os atos da tabela de cirurgia, designadamente, os identificados com a alínea (A), bem como todos os atos que lhe estejam associados, incluindo próteses, consumos de piso de sala e medicamentos, quando executados exclusivamente por motivos estéticos, não são abrangidos pela missão da ADSE, com exceção dos realizados em resultado de casos de agenesia, defeito congénito, pós-cirurgia amputadora, tumoral, acidente ou situações excecionais, desde que devidamente justificadas por relatório médico circunstanciado que demonstre inequivocamente a necessidade da intervenção, devendo tal relatório ser apresentado pela área de especialidade médico cirúrgica relativa à natureza da patologia em apreço. A justificação médica fundamentada exclusivamente em fatores de ordem psicológica não é considerada fundamento bastante para a aceitação da faturação”.
O que deve articular-se, com base no teor do aduzido na resposta apresentada pelo Autor e documento nº. 7 junto pela Requerida/Ré, com a identificação das plastias mamárias realizadas pela Requerida no mesmo Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, onde as mesmas aparecem identificadas sob os Códigos:
- 2682: PLASTIA MAMÁRIA UNILATERAL P/RED.OU POST MASTECT. (A) ;
- 2733: PLASTIA MAMÁRIA AUMENTO C/PRÓTESE UNILATERAL (A) - cf., fls. 83 e 84.
Pelo que, o que deve figurar como facto equacionável não é a sua definição conclusiva com base nas plastias mamárias a que a Recorrida foi submetida, mas antes os dois factos isoladamente considerados, sob os quais se possa então formular interpretação e juízo considerado adequado.
Pelo que, com base na prova supra exposta, decide-se aditar à matéria de facto provada, dois novos factos, que passarão a figurar como factos 13º-A e 13º-B, com a seguinte redacção:
13º-A
“as plastias mamárias a que a Requerida foi submetida aparecem identificadas no Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, sob os Códigos:
- 2682: PLASTIA MAMÁRIA UNILATERAL P/RED.OU POST MASTECT. (A) ;
- 2733: PLASTIA MAMÁRIA AUMENTO C/PRÓTESE UNILATERAL (A)” ;
13º-B
“consta no ponto 2. das Regras Específicas de Cirurgia, do mesmo Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, que «os atos da tabela de cirurgia, designadamente, os identificados com a alínea (A), bem como todos os atos que lhe estejam associados, incluindo próteses, consumos de piso de sala e medicamentos, quando executados exclusivamente por motivos estéticos, não são abrangidos pela missão da ADSE, com exceção dos realizados em resultado de casos de agenesia, defeito congénito, pós-cirurgia amputadora, tumoral, acidente ou situações excecionais, desde que devidamente justificadas por relatório médico circunstanciado que demonstre inequivocamente a necessidade da intervenção, devendo tal relatório ser apresentado pela área de especialidade médico cirúrgica relativa à natureza da patologia em apreço. A justificação médica fundamentada exclusivamente em fatores de ordem psicológica não é considerada fundamento bastante para a aceitação da faturação»”.
- no que concerne ao facto a2)
O facto cujo aditamento ora se pondera, funda-se no alegado pelo Requerente na resposta à oposição apresentada.
Considerando que a abdominoplastia não está prevista na Tabela Convencionada, mas apenas no âmbito do Regime Livre, aduz que neste a ADSE pode comparticipar as intervenções de abdominoplastia, invocando o constante da referida tabela, nomeadamente o Código Ordem dos Médicos 30020038, e Código ADSE 3060 - Abdominoplastia, com transposição do umbigo e reparação músculo-aponevrótica (A) – cf., fls. 21. O que se comprova com análise das Tabelas do Regime Livre, constando nos pontos 1 e 2, das Regras de Cirurgia que:
“1 - Os actos cirúrgicos serão comparticipados quando realizados por médicos das respectivas especialidades.
2 - Operações na mesma incisão serão valorizadas da seguinte forma: a primeira a 100% e as outras a 50% do valor da tabela, desde que sejam operações bem definidas, autónomas e constantes da tabela. Excluem-se a apendicectomia em apêndice sem patologia, herniorrafia associada a orquidopexia, meatotomia ou secção do freio em circuncisão, plastia do colo vesical em prostatectomia e remoção de cálculos durante intervenções com outras finalidades executadas no aparelho urinário”.
Ora, no depoimento prestado, a identificada testemunha PP… refere que a abdominoplastia não está prevista na Tabela de convenção ADSE, acrescentando que é um acto cirúrgico que a ADSE não financia de todo - minutos 22.15 a 22.25 do depoimento -, esclarecendo, ainda, que em termos de factura, e afirmando ter conhecimento das regras de facturação, a abdominoplastia é um procedimento cirúrgico que a ADSE não tem previsto na sua Tabela de convenção - minutos 23.30 a 24.10 do depoimento.
Todavia, quando questionada pela Ilustre Mandatária da Requerida acerca de tal inserção como dermolipectomia abdominal, reconheceu não ter conhecimentos médicos para tal, não podendo afirmar ou negar se tal corresponde a abdominoplastia.
Ora, compulsada a referenciada Tabela do Regime Convencionado - Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE - , verifica-se que sob o Código 2644 consta “Dermolipectomia Abdominal c/transpôs. Umbigo (A)” – cf., fls. 82.
E, procurando-se o significado de Dermolipectomia, constata-se significar “excisão de pele e de tecido gorduroso. [Cf. abdominoplastia.]” [5].
Pelo que, logicamente, não pode concluir-se nos termos pretendidos pelo Apelante, ou seja, que se possa considerar provado que “a abdominoplastia a que a Recorrida foi submetida não está prevista na tabela do Regime Convencionado da ADSE, mas apenas nas Tabelas do respectivo Regime Livre”.
O que determina, nesta parte, juízo de improcedência da impugnação da matéria de facto.
- no que concerne ao facto a3)
Pretende, ainda, o Apelante que passe a constar da factualidade provada que “os factos referidos em a) e b) determinaram a facturação dos serviços prestados à requerida pelo requerente em Regime Livre e não no Regime Convencionado”.
Depreendendo-se que a referência às alíneas a) e b) se trate de mero lapso, pretendendo o Apelante reportar-se aos factos anteriormente enunciados, sob as alíneas a1) e a2), constata-se que não se logrando o aditamento do facto feito constar em a2), a ponderação da referência ao mesmo surge prejudicada.
O que determina que reste apenas ponderar a pertinência ao facto a1), ou, de forma mais correcta, aos aditados factos 13º-A e 13º-B, que aquele originou.
Ora, conforme já supra enunciámos, a prova produzida, já supra apreciada, foi no sentido de que o que determinou a facturação dos serviços prestados à Requerida, pelo Requerente, em Regime Livre e não no Regime Convencionado, foi a incerteza quanto à qualificação dos mesmos, por parte da instituição financiadora (ADSE), como actos não estéticos ou estéticos, atendendo ao que consta na regra reproduzida no facto 13º-B.
Pelo que, em conformidade, decide-se aditar um novo facto à matéria factual provada, que figurará como facto 13º-C, com a seguinte redacção:
13º-C
“atenta a regra específica de cirurgia referenciada em 13º-B, constante do Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, e desconhecendo se a ADSE consideraria as plastias mamárias realizadas pela Requerida como actos de cirurgia estética ou não estética, determinou que o Requerente facturasse os serviços prestados à Requerida em Regime Livre e não no Regime Convencionado”.
- no que concerne ao facto a4)
Pugna, igualmente, o Apelante que passe a constar na factualidade provada que “o relatório da junta médica referido em 13º da contestação foi entregue à Recorrida para que esta pudesse instruir o pedido de comparticipação da ADSE nos termos referidos em a)”.
Depreendendo-se, novamente, que a referência à alínea a) se reporte ao facto cujo aditamento foi solicitado identificado como a1), afiramos acerca da pertinência do requerido.
Nos termos já supra expostos, resultou do credível e aparentemente sério depoimento da testemunha PP…, que na aferição da natureza estética ou não-estética das cirurgias, “para os SAMS, não somos nós que podemos fazer essa avaliação, essa avaliação é a ADSE que determina, porque é a entidade financiadora que suporta a D. C…. OS SAMS só pode fazer isso directamente para os seus próprios beneficiários, portanto a D. C… teria sempre se, junto da ADSE, procurar conseguir que eles também considerassem a cirurgia como não estética” - minutos 12.52 a 14.43 do depoimento. Tendo acrescentado e esclarecido que a consideração das plastias a realizar pela Requerida como sendo do foro estético ou não estético pertence à entidade financiadora, ou seja, e in casu, à ADSE, podendo apenas os SAMS auxiliar e tentar promover, nomeadamente através de relatórios médicos, que o utente disponha de relatórios clínicos que o habilitem, junto da ADSE, a obter a comparticipação correspondente – minutos 3.40 a 9.12 do depoimento. Bem como que a aduzida junta médica a que a Requerida se submeteu só “atribui benefícios efectivos de financiamento de despesa aos próprios beneficiários dos SAMS. Relativamente aos beneficiários de outros sistemas ou entidades financiadoras, o que pode é auxiliar no sentido de eles já levarem uma informação clínica que possa atestar e ajudar a que seja deferido o pedido deles de comparticipação” - minutos 14.58 a 15.30 do depoimento.
Donde decorre convictamente que pelo menos uma das funções do relatório elaborado pela junta médica, mencionado no facto 13º provado (da contestação), será a de permitir à Requerida que, junto da ADSE, se apresente munida, aquando da apresentação de um pedido de comparticipação, de um elemento instrutório que ateste e ajuda no deferimento deste.
Todavia, não resulta da prova produzida que a entrega à Requerida tivesse sido efectuada com a indicada estrita finalidade, ou seja, que tal entrega tivesse esse específico desiderato ou alcance.
Pelo que, a factualidade a aditar deve ter contornos algo diferenciados dos propostos, dos quais resulte a função que tal relatório da junta médica proporciona no âmbito da relação entre a Requerida e a entidade ADSE de que é beneficiária.
Donde, decide-se pelo aditamento à matéria factual provada de um novo facto, que se identificará como 13º-D, com a seguinte redacção:
13º-D
“o relatório da avaliação da junta médica referenciada em 13º, datado de 11/01/2016, permite à Requerida que instrua, junto da ADSE, pedido de comparticipação no pagamento dos procedimentos cirúrgicos realizados, no intuito de não serem abrangidos pela Regra Específica de Cirurgia mencionada em 13º-B”.
Do facto 14º da contestação considerado provado
Nas suas alegações recursórias, invoca, ainda, o Apelante que o facto 14º (da contestação) considerado provado, tal como se encontra plasmado, é extremamente redutor e não espelha toda a factualidade em causa, “pois a mensagem de correio electrónico em causa não pode ser analisada retirando-a do contexto, nem de toda a sequência que a antecede”.
Pelo que, conclui, deve aquele facto ser retirado da matéria de facto provada e, em seu lugar, “passar a constar o que efectivamente decorreu comprovado com a instrução do processo”, propondo, consequentemente, o aditamento de 9 novos factos – cf., pontos VII a XVI das conclusões recursórias.
Decidindo:
No que concerne ao invocado facto 14º, fundamentou-o probatoriamente a sentença apelada referenciando expressamente que “no julgamento dos factos vertidos sob o art. 14º da contestação levou-se em consideração o teor da mensagem de correio electrónico a fls. 34, que os comprovam”.
Todavia, constata-se, desde logo, que o teor de fls. 34 faz parte de um documento mais abrangente, identificado sob o nº. 7, junto pela Requerida na oposição apresentada, e que traduz a troca de e-mails ocorrida entre esta e o Requerente (através do SAMS), a propósito de estimativa de custos dos procedimentos cirúrgicos a que a Requerida se iria submeter.
Pelo que, a decisão de extrair para a factualidade provada apenas o teor do último dos e-mails enviados, traduz opção que não corresponde à totalidade do ocorrido e, como bem aduz o ora Apelante, é redutor, não espelha toda a factualidade em causa e é susceptível de interpretações inquinadas pelo facto de ter sido retirado do seu próprio contexto e do todo de uma sequência que não é indiferente.
Tal troca de e-mails, seu significado e explicitação para os valores indicados, foi, ainda, devidamente justificada e esclarecida pelo depoimento da identificada testemunha PP…, mencionando esta que o indicado valor de 1.700,00 € foi indicado, em termos de estimativa, pelo SAMS, após muito insistência da Requerida, para que esta ficasse com uma ideia de qual o valor que ficaria efectivamente a seu cargo, no final de todo o processo, caso a ADSE entendesse que a cirurgia teria a natureza de não estética - minutos 09.39 a 10.48 do depoimento.
Explicitou, ainda, que o indicado valor de 8.000,00 € seria para a situação da intervenção ser considerada estética, o que estava dependente da avaliação a efectuar pela entidade financiadora, ou seja, a ADSE, pelo que os valores indicados eram apenas valores aproximados - minutos 12.52 a 14.43 do depoimento -, reafirmando que “o valor a facturar seria de cerca dos 8.000,00 €, tal como já indicado desde o início, no primeiro e-mail” - - minuto 11.30 do depoimento -, sendo de considerar apenas o valor de 1.700,00 € “se a ADSE considerar como não estético” - minutos 14.45 a 14.51 do depoimento.
Pelo que, no deferimento do requerido, deverá a matéria factual provada enunciar a totalidade das comunicações ocorridas entre o Requerente/Autor e a Requerida/Ré relativamente aos valores da cirurgia a realizar, eventual comparticipação da ADSE e consideração da cirurgia como estética ou não estética.
Donde, consequentemente, se determina:
§ A manutenção do facto nº. 14º, o qual passa a ter a seguinte diferenciada redacção:
“A questão da facturação da cirurgia em regime livre ou em regime comparticipado, consoante se considerasse a cirurgia estética ou não estética, foi posteriormente abordada por ocasião do pedido de orçamento para a mesma, tendo a Requerida/Ré e o Requerente/Autor (através do SAMS PICS – Serviço de Gestão de Pedidos e Reclamações) trocado e-mails” ;
§ O aditamento à matéria de facto provada de oito novos factos, tradutores de tal correspondência através de e-mail, que figurarão como factos 15º a 22º, com a seguinte redacção:
15º
“em 26/01/2016 às 11:18, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Valor Estimado (Utente ADSE) : Cerca de 8.000€”
E
“Acresce informar que, por se tratar de uma estimativa de custos, a mesma pode sofrer alterações e, por isso, não vincula os SAMS aos valores supramencionados” (…)” ;
16º
“em 26/01/2016 às 16:01, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…) “Gostaria só de saber se este valor inclui o desconto por parte da comparticipação da ADSE” (…)” ;
17º
“em 26/01/2016 às 11:18, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Informamos que a cirurgia que irá realizar, por ter sido considerada de âmbito estético, não terá certamente comparticipação por parte da ADSE. No entanto poderá remeter a factura à ADSE e aguardar uma resposta” (…)” ;
18º
“em 27/01/2016 às 12:50, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…) “Em respeito à cirurgia que vou realizar eu fui sujeita a junta médica no dia 11/01/2016 para avaliação que considerou a cirurgia como não estética, por isso acho que a ADSE deve comparticipar nas despesas desta cirurgia. Por isso agradecia que me enviassem o orçamento com a comparticipação da ADSE, o mais breve possível para orientar a minha vida.” (…)” ;
19º
“em 05/02/2016 às 14:49, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…)”Tendo em conta que até à presente data não obtive resposta dos vossos serviços ao meu email de 27/01/16 em que informo que fui submetida a junta médica no Hospital SAMS nos Olivais na presença da Drª CC…, Drª NC… e Dr CM…, que avaliaram a cirurgia a que estou proposta (abdominoplastia, com transposição umbilical e plicatura dos retos e plexia mamária com colocação de próteses submusculares) que está agendada para o dia 15/02/16 como cirurgia não estética, agradeço que me enviem o mais rápido possível o orçamento referente a este acto cirúrgico para poder organizar a minha vida”(…)” ;
20º
“em 05/02/2016 às 15:43, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Informamos que a factura será emitida com valor estético, pois a mesma terá de ser emitida ao abrigo do Regime Livre da Convenção com a ADSE.
Posteriormente terá de apresentar a fatura, juntamente com o relatório da Junta Médica na ADSE, para ser comparticipada do seu valor.
Não nos é possível indicar uma estimativa de uma cirurgia considerada não estética, porque o SAMS não consegue prever qual o valor a ser comparticipado pela ADSE.” (…)” ;
21º
“em 11/02/2016 às 14:49, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
Depois de referir novamente a junta médica a que se submeteu, a Ré escreve:
“trata-se portanto de uma cirurgia comparticipada pela ADSE que é o meu sistema de saúde (Nº …). Em conversa com um advogado o mesmo me disse que sendo vocês uma instituição prestadora de cuidados de saúde com acordo com a ADSE é vosso dever informar o cliente do preço que tal cirurgia implica já que devem estar munidos da informação sobre tais valores, se não devem procurar junto da ADSE resposta para tal e não “chutarem” essa questão para o cliente. Para isso serve o dinheiro dos nossos descontos. Por isso venho solicitar com muita urgência o valor real da cirurgia que vou fazer”” ;
22º
“em 12/02/2016 às 14:27, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Somos a informar o valor estimado para a sua cirurgia plástica de carácter não estético.
(…)
Valor Estimado (Utente ADSE) : Cerca de 1.700€
(…)
“Acresce informar que, por se tratar de uma estimativa de custos, a mesma pode sofrer alterações e, por isso, não vincula os SAMS aos valores supramencionados” (…)”.
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Por todo o exposto, procede, ainda que apenas parcialmente, nos termos sobreditos, a alegação do Recorrente/Apelante, no que concerne à impugnação da matéria de facto e, consequentemente, decide-se o seguinte:
Ø na manutenção dos pontos 10º e 14º provados, mas com diferenciada redacção ;
Ø no aditamento à matéria de facto provada de 12 (doze) novos factos, que passarão a figurar como factos 13º-A, 13º-B, 13º-C, 13º-D e 15º a 22º ;
Ø No demais, julgar improcedente a impugnação de facto deduzida, mantendo-se, consequentemente, a factualidade considerada provada na sentença apelada.
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Atentas as várias alterações introduzidas, nos termos supra decididos, passa-se a elencar a matéria de facto a considerar após apreciação da sua impugnação (surgindo a negrito as alterações introduzidas):
Da Petição
1º O requerente, adiante designado apenas por SBSI, tem na sua estrutura um serviço de prestação de assistência médica, tanto hospitalar como ambulatória: os denominados “SAMS – Serviços e Assistência Médico-Social” ;
2º A requerida utilizou serviços de saúde prestados pelo requerente através dos SAMS e, apesar de expressamente ter sido instada para pagar, não o fez ;
3º Para o efeito emitiu a(s) seguinte(s) factura(s), com vencimento imediato e a pagamento nos serviços de tesouraria do requerente em Lisboa: Factura nº …/… de 01/03/16, no valor 7.983,18 € ;
Da Contestação
3.ºA factura é referente a uma intervenção cirúrgica e subsequente internamento da Requerida nas instalações do Requerente, que teve lugar, no período de 15.02.2016 a 18.02.2016, pela qual prestou caução de € 500,00 ;
5.º A Requerida é utente SAMS n.º … e beneficiária da ADSE n.º …, tendo recorrido aos serviços da Requerente precisamente pela existência de Regime Convencionado com a ADSE, o que reduziria consideravelmente os custos a suportar por esta com a intervenção ;
6.º A Requerida celebrou e tornou pública convenção com o subsistema de saúde ADSE, que entrou em vigor em 01.09.2014 ;
7.º O hospital que prestou o serviço encontrar-se publicitado na REDE ADSE ;
8.º E de o mesmo estar sujeito às mesmas regras, procedimentos e tabelas a que se encontram sujeitos todos os membros da REDE ADSE ;
9.º Facturou os serviços prestados à Requerida em Regime Livre; e não em Regime Convencionado ;
10.º “alegando que, para efeitos de facturação, a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida era considerada como tendo natureza estética” ;
11.º A Requerida foi sujeita a uma intervenção cirúrgica prévia, realizada em 09.12.2014, naquele mesmo hospital, para tratamento de doença de obesidade mórbida, sendo nessa data efectuado uma cirurgia gástrica (sleeve), que foi considerada não estética ;
12.º Como resultado dessa cirurgia perdeu, entre 09.12.2014 e 05.01.2016, 46 kg, e por apresentar o “correspondente excesso cutâneo resultante da acentuada perda de peso” recebeu indicação do Dr. JB…, médico prestador de serviços junto da Requerente, para (i) “abdominoplastia com transposição umbilical e plicatura dos retos” e para (ii) “plaxia mamária com colocação de próteses submusculares” ;
13.º Tendo-se subsequentemente e submetido a junta médica no dia 11.01.2016, constituída pela Dra. CC…, Dra. NC… e Dr. CM…, na qual a Direção Clínica da Requerente despachou no sentido de que “a cirurgia proposta deve ser considerada como não estética” ;
13º-A “as plastias mamárias a que a Requerida foi submetida aparecem identificadas no Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, sob os Códigos:
- 2682: PLASTIA MAMÁRIA UNILATERAL P/RED.OU POST MASTECT. (A) ;
- 2733: PLASTIA MAMÁRIA AUMENTO C/PRÓTESE UNILATERAL (A)” ;
13º-B “consta no ponto 2. das Regras Específicas de Cirurgia, do mesmo Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, que «os atos da tabela de cirurgia, designadamente, os identificados com a alínea (A), bem como todos os atos que lhe estejam associados, incluindo próteses, consumos de piso de sala e medicamentos, quando executados exclusivamente por motivos estéticos, não são abrangidos pela missão da ADSE, com exceção dos realizados em resultado de casos de agenesia, defeito congénito, pós-cirurgia amputadora, tumoral, acidente ou situações excecionais, desde que devidamente justificadas por relatório médico circunstanciado que demonstre inequivocamente a necessidade da intervenção, devendo tal relatório ser apresentado pela área de especialidade médico cirúrgica relativa à natureza da patologia em apreço. A justificação médica fundamentada exclusivamente em fatores de ordem psicológica não é considerada fundamento bastante para a aceitação da faturação»” ;
13º-C “atenta a regra específica de cirurgia referenciada em 13º-B, constante do Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, e desconhecendo se a ADSE consideraria as plastias mamárias realizadas pela Requerida como actos de cirurgia estética ou não estética, determinou que o Requerente facturasse os serviços prestados à Requerida em Regime Livre e não no Regime Convencionado” ;
13º-D “o relatório da avaliação da junta médica referenciada em 13º, datado de 11/01/2016, permite à Requerida que instrua, junto da ADSE, pedido de comparticipação no pagamento dos procedimentos cirúrgicos realizados, no intuito de não serem abrangidos pela Regra Específica de Cirurgia mencionada em 13º-B”.
14.º “A questão da facturação da cirurgia em regime livre ou em regime comparticipado, consoante se considerasse a cirurgia estética ou não estética, foi posteriormente abordada por ocasião do pedido de orçamento para a mesma, tendo a Requerida/Ré e o Requerente/Autor (através do SAMS PICS – Serviço de Gestão de Pedidos e Reclamações) trocado e-mails” ;
15º “em 26/01/2016 às 11:18, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Valor Estimado (Utente ADSE) : Cerca de 8.000€”
E
“Acresce informar que, por se tratar de uma estimativa de custos, a mesma pode sofrer alterações e, por isso, não vincula os SAMS aos valores supramencionados” (…)” ;
16º “em 26/01/2016 às 16:01, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…) “Gostaria só de saber se este valor inclui o desconto por parte da comparticipação da ADSE” (…)” ;
17º “em 26/01/2016 às 11:18, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Informamos que a cirurgia que irá realizar, por ter sido considerada de âmbito estético, não terá certamente comparticipação por parte da ADSE. No entanto poderá remeter a factura à ADSE e aguardar uma resposta” (…)” ;
18º “em 27/01/2016 às 12:50, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…) “Em respeito à cirurgia que vou realizar eu fui sujeita a junta médica no dia 11/01/2016 para avaliação que considerou a cirurgia como não estética, por isso acho que a ADSE deve comparticipar nas despesas desta cirurgia. Por isso agradecia que me enviassem o orçamento com a comparticipação da ADSE, o mais breve possível para orientar a minha vida.” (…)” ;
19º “em 05/02/2016 às 14:49, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
(…)”Tendo em conta que até à presente data não obtive resposta dos vossos serviços ao meu email de 27/01/16 em que informo que fui submetida a junta médica no Hospital SAMS nos Olivais na presença da Drª CC…, Drª NC… e Dr CM…, que avaliaram a cirurgia a que estou proposta (abdominoplastia, com transposição umbilical e plicatura dos retos e plexia mamária com colocação de próteses submusculares) que está agendada para o dia 15/02/16 como cirurgia não estética, agradeço que me enviem o mais rápido possível o orçamento referente a este acto cirúrgico para poder organizar a minha vida”(…)” ;
20º “em 05/02/2016 às 15:43, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Informamos que a factura será emitida com valor estético, pois a mesma terá de ser emitida ao abrigo do Regime Livre da Convenção com a ADSE.
Posteriormente terá de apresentar a fatura, juntamente com o relatório da Junta Médica na ADSE, para ser comparticipada do seu valor.
Não nos é possível indicar uma estimativa de uma cirurgia considerada não estética, porque o SAMS não consegue prever qual o valor a ser comparticipado pela ADSE.” (…)” ;
21º “em 11/02/2016 às 14:49, num email de …@gmail.com para pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt consta:
Depois de referir novamente a junta médica a que se submeteu, a Ré escreve:
“trata-se portanto de uma cirurgia comparticipada pela ADSE que é o meu sistema de saúde (Nº …). Em conversa com um advogado o mesmo me disse que sendo vocês uma instituição prestadora de cuidados de saúde com acordo com a ADSE é vosso dever informar o cliente do preço que tal cirurgia implica já que devem estar munidos da informação sobre tais valores, se não devem procurar junto da ADSE resposta para tal e não “chutarem” essa questão para o cliente. Para isso serve o dinheiro dos nossos descontos. Por isso venho solicitar com muita urgência o valor real da cirurgia que vou fazer”” ;
22º “em 12/02/2016 às 14:27, num email de pedidos.reclamações@sams.sbsi.pt para …@gmail.com consta:
(…) “Somos a informar o valor estimado para a sua cirurgia plástica de carácter não estético.
(…)
Valor Estimado (Utente ADSE) : Cerca de 1.700€
(…)
“Acresce informar que, por se tratar de uma estimativa de custos, a mesma pode sofrer alterações e, por isso, não vincula os SAMS aos valores supramencionados” (…)”.
II) DA VERIFICAÇÃO DE ERRO DE JULGAMENTO NA SUBSUNÇÃO JURÍDICA EXPOSTA NA DECISÃO RECORRIDA, TENDO EM CONSIDERAÇÃO OS FACTOS APURADOS
O recurso interposto pugna pela revogação da sentença proferida, e sua substituição por decisão que condene a Ré/Requerida no pagamento do montante global de 7.983,18 €, acrescido dos juros moratórios, vencidos e vincendos, computados à taxa legal de 4%, desde a data de vencimento da factura e até ao seu integral pagamento.
Alude que, sendo aplicáveis ao contrato de prestação de serviços atípico as regras do mandato, nomeadamente o que dispõe o nº. 2, do artº. 1158º, do Cód. Civil, por força do artº. 1156º, do mesmo diploma, e não existindo ajuste entre as partes, a aplicação de qualquer um dos critérios supletivos legais não poderá deixar de sancionar o preço constante da factura.
Assim, e nomeadamente, “as tarifas profissionais que serviram de cálculo dos montantes incluídos na factura que integra a causa de pedir são as aplicáveis ao contrato, em conformidade com as tabelas publicas do recorrente e do sistema de saúde ADSE de que a recorrida é beneficiária”.
Por outro lado, “o preço constante da factura nº …/… de 01/03/2016, está correcto, de acordo com os usos aplicáveis às relações tripartidas entre o recorrido, a ADSE e os beneficiários deste sistema de saúde”, sendo que “o pagamento do montante peticionado pelo recorrente é o justo e adequado, conforme aos mais elementares juízos de equidade, em face das regras impostas pelo sistema de saúde da recorrida, ADSE, quer ao recorrente seu parceiro prestador, quer à recorrida sua beneficiária e contribuinte” – conclusões XVII a XXII.
Por sua vez, nas contra-alegações apresentadas, aduz a Recorrida não estarmos perante uma situação de falta de ajuste de preço, mas sim de incumprimento contratual por parte da Recorrente, pois o preço foi ajustado antes da cirurgia, tendo sido posteriormente facturado o serviço de forma diversa e manifestamente superior.
Acrescenta ter solicitado informação prévia à prestação do serviço, que foi prestada pelo Recorrente, o que deverá ser analisado á luz dos artigos 8º e 9º da Lei nº. 24/96, de 31/07 (Lei de Defesa do Consumidor), e tutelado o investimento de confiança que fez ao celebrar o contrato de acordo com essa informação.
Pelo que, conclui, é correcta a decisão proferida pelo Tribunal a quo – conclusões XI a XIII.
A sentença apelada raciocinou nos seguintes termos:
§ Autor e Ré celebraram um contrato de prestação de serviços médicos ;
§ Discute-se qual o preço a pagar pelo mesmo ;
§ A Ré é beneficiária da ADSE e a cirurgia a que se submeteu foi considerada não estética, o que foi avaliado pelos serviços do Requerente/Autor ;
§ Aquando do pedido de orçamento para tal cirurgia, foi indicado à Autora, por e-mail, que o valor estimado para a sua cirurgia plástica de carácter não estético seria de cerca de 1.700,00 € ;
§ Pelo que deve ser este o valor a pagar, descontado que seja o montante de 500,00 € já entregue.
Vejamos.
Estipulando acerca da regra da pontualidade no cumprimento dos contratos, dispõe o nº1 do art.º 406º do Cód. Civil [6] que “o contrato deve ser pontualmente cumprido, e só pode modificar-se ou extinguir-se por mútuo consentimento dos contraentes ou nos casos admitidos na lei”. Anteriormente, e estatuindo a propósito da liberdade contratual, dispõe o art.º 405º, nº 1, que “dentro dos limites da lei, as partes têm a faculdade de fixar livremente o conteúdo dos contratos, celebrar contratos diferentes dos previstos neste código ou incluir nestes as cláusulas que lhes aprouver”.
No âmbito do cumprimento, e como princípio geral, prescreve o art.º 762º que:
“1. o devedor cumpre a obrigação quando realiza a prestação a que está vinculado.
2. No cumprimento da obrigação, assim como no exercício do direito correspondente, devem as partes proceder de boa fé”, acrescentando o n.º 1 do art.º 763º que “a prestação deve ser realizada integralmente e não por partes, excepto se outro for o regime convencionado ou imposto por lei ou pelos usos”.
Não se discute nos presentes autos a natureza do contrato outorgado entre o Requerente/Autor (através dos SAMS) e a Requerida/Ré.
Trata-se, efectivamente, de um contrato de prestação de serviços médicos – facto 2º -, tal como o rotulou a sentença apelada.
Acerca desta modalidade contratual, dispõe o art. 1154º que o “contrato de prestação de serviço é aquele em que uma das partes se obriga a proporcionar à outra certo resultado do seu trabalho intelectual ou manual, com ou sem retribuição”. Por sua vez, o art. 1156º do mesmo diploma manda aplicar ás várias modalidades de prestação de serviços as regras do contrato de mandato, prescrevendo o nº 1 do art. 1158º que “o mandato presume-se gratuito, excepto se tiver por objecto actos que o mandatário pratique por profissão ; neste caso, presume-se oneroso”, estipulando o nº 2 do mesmo normativo acerca da medida da retribuição, sendo que o primeiro critério de aferição é o que decorrer do ajuste ou acordado entre as partes.
Os demais critérios de medida de retribuição são, por esta ordem, o determinado pelas tarifas profissionais, na falta destas, pelo usos e, por fim, na falta de umas e outros, por juízos de equidade.
Ora, no caso sub judice, atenta a actividade a que o Autor/Requerente se dedica (através dos SAMS), é explícita a presunção de onerosidade, sendo a medida de retribuição calculada de acordo com o normativo e critérios já enunciados.
Por outro lado, também não se discute a amplitude dos serviços prestados pelo Requerente/Autor, ou seja, por referência à factura descrita nos factos 3º (da petição e contestação), é incontroverso nos autos que tais serviços foram efectivamente prestados, não se discutindo, sequer, os valores aí feitos constar, como correspondendo aos valores praticados no âmbito do Regime Livre.
Efectivamente, o que se discute, e surge em controvérsia, é a forma como tais serviços deveriam ser facturados, se por sujeição ao Regime Livre ou de acordo com o Regime Convencionado, atento o facto da Requerida/Ré ser beneficiária da ADSE e existir Convenção celebrada entre o Requerente e a ADSE, no âmbito da qual foi acordado, entre tais entidades, que determinados actos médicos praticados pelo Requerente, através dos SAMS, serão prestados aos beneficiários da ADSE em condições mais favoráveis do que a um utente particular.
E, discute-se, igualmente, se entre o Requerente/Autor e a Requerida/Ré foi acordado que a cirurgia plástica a realizar pela Requerida teria carácter não estético, tendo-lhe aquele prestador indicado o seu correspondente valor ou custo.
Versão que é, aparentemente, e se bem a entendemos, defendida pela sentença apelada, e claramente defendida pela Apelada/Ré, ao referenciar não estar em causa uma situação de falta de ajuste de preço, pois este foi previamente ajustado, ou seja, antes da realização da cirurgia, mas antes um puro incumprimento contratual, ao ser facturado o serviço de forma diversa e por valor manifestamente superior ao acordado.
Ora, analisada a factualidade provada, constata-se não se poder minimamente depreender da mesma ter sido ajustado entre as partes uma qualquer medida de retribuição e, muito menos, o indicado valor de 1.700,00 € considerado na sentença recorrida.
Conforme resulta dos factos provados 14º a 22º, a questão debatida e enunciada entre Requerente e Requerida, nomeadamente por esta pretender uma orçamentação, tratava-se de aferir acerca da forma como se iria proceder à facturação da cirurgia realizanda, nomeadamente se por adopção do regime livre ou regime comparticipado/convencionado (pela ADSE), consoante se considerasse a cirurgia estética ou não estética.
Assim, e cronologicamente, o Requerente, em resposta a questão formulada pela Requerida, indica o valor estimado da cirurgia em cerca de 8.000,00 € - facto 15º ; perante o pedido de esclarecimento da Requerida, no sentido de saber se tal valor já incluía o desconto por parte da comparticipação da ADSE, informa que, por ter sido considerada de âmbito estético, não terá certamente comparticipação pela ADSE, mas que a Requerida poderá enviar a factura para esta entidade e aguardar a resposta – factos 16º e 17º ; perante duas novas insistências da Requerida, o Requerente volta a informar que a factura será emitida com valor estético, ao abrigo do Regime Livre da Convenção com a ADSE e que posteriormente a Requerida terá que apresentar a factura, juntamente com o relatório da Junta Médica, na ADSE, para ser comparticipada do seu valor, acrescentando não ser possível indicar uma estimativa de uma cirurgia considerada não estética, pois o SAMS não consegue prever qual o valor a ser comparticipado pela ADSE – factos 18º a 20º ; após, perante reiterada e incisiva interpelação da Requerida, no sentido de lhe ser indicado o valor com comparticipação da ADSE, o Requerente informa, então, o valor estimado para a cirurgia de carácter não estético – factos 21º e 22º.
Resulta, deste modo, ter o Requerente prestado informação à Requerida acerca da forma como a facturação dos serviços iria ser efectuada, acabando por lhe indicar, mediante a sua reiterada insistência, o valor estimado da cirurgia plástica caso esta viesse a ser considerada com natureza não estética, de acordo com os valores comparticipados pela ADSE.
Todavia, esta indicação, atendendo ao teor da globalidade das comunicações trocadas entre a Requerida e o SAMS, não pode ser considerada como a definição do valor acordado ou ajustado entre as partes, contrariamente ao aceite e feito constar na sentença apelada, que considerou, de forma redutora, apenas o teor desta última comunicação, sem a enquadrar devidamente no âmbito da troca de e-mails existente.
E, assim sendo, não se coloca qualquer questão de tutela ou de direito à protecção dos interesses económicos do consumidor, nomeadamente que deva ser tutelado o afirmado investimento de confiança da Requerida traduzido na celebração do contrato de prestação de serviços, de acordo com a informação que lhe foi dada, nos reivindicados quadros dos artigos 8º e 9º da Lei de Defesa do Consumidor (Lei nº. 24/96, de 31/07).
Efectivamente, a informação foi-lhe prestada nos termos supra expostos, sendo distinta questão a sua concordância ou discordância com a mesma e, por outro lado, a interpretação que fez no sentido de ter sido acordado, por ajuste, um valor de retribuição dos serviços prestados, não merece corroboração ou ratificação.
Resultou provado que o Requerente/Autor facturou os serviços prestados à Requerida em Regime Livre, e não em Regime Convencionado, alegando que, para efeitos de facturação, a intervenção cirúrgica efectuada na Requerida era considerada como tendo natureza estética – factos 9º e 10º. Em conformidade, aliás, com a informação que lhe havia prestado através os e-mails trocados, descrita nos factos 15º a 22º.
Provou-se, igualmente, que as plastias mamárias a que a Requerida foi submetida aparecem identificadas no Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, sob os Códigos 2682: PLASTIA MAMÁRIA UNILATERAL P/RED.OU POST MASTECT. (A) , e 2733: PLASTIA MAMÁRIA AUMENTO C/PRÓTESE UNILATERAL (A) – facto 13º-A.
Bem como constar do ponto 2. das Regras Específicas de Cirurgia, do mesmo Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, que «os atos da tabela de cirurgia, designadamente, os identificados com a alínea (A), bem como todos os atos que lhe estejam associados, incluindo próteses, consumos de piso de sala e medicamentos, quando executados exclusivamente por motivos estéticos, não são abrangidos pela missão da ADSE, com exceção dos realizados em resultado de casos de agenesia, defeito congénito, pós-cirurgia amputadora, tumoral, acidente ou situações excecionais, desde que devidamente justificadas por relatório médico circunstanciado que demonstre inequivocamente a necessidade da intervenção, devendo tal relatório ser apresentado pela área de especialidade médico cirúrgica relativa à natureza da patologia em apreço. A justificação médica fundamentada exclusivamente em fatores de ordem psicológica não é considerada fundamento bastante para a aceitação da faturação»” – facto 13º-B.
E, provou-se, ainda, que atenta esta regra específica constante do Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, e desconhecendo se a ADSE consideraria as plastias mamárias realizadas pela Requerida como actos de cirurgia estética ou não estética, determinou que o Requerente facturasse os serviços prestados à Requerida em Regime Livre e não no Regime Convencionado – facto 13º-C.
Por fim, igualmente logrou prova que o relatório da avaliação da junta médica referenciada no facto 13º, datado de 11/01/2016, permite à Requerida instruir, junto da ADSE, pedido de comparticipação no pagamento dos procedimentos cirúrgicos realizados, no intuito de não serem abrangidos pela Regra Específica de Cirurgia mencionada no facto 13º-B, ou seja, serem considerados como estéticos – facto 13º-D.
Resulta, então, de tal factualidade que o Requerente/Autor, atenta a natureza das cirurgias a realizar pela Requerida, e existindo a possibilidade destas virem a ser enquadradas pela ADSE (como entidade financiadora) no indicado ponto 2. das Regras Específicas de Cirurgia, do Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE, como tendo sido executadas exclusivamente por motivos estéticos e, como tal, fora do regime convencionado, decidiu-se pela sua facturação em Regime Livre. Do que informou a Requerida/ré, nos termos constantes dos factos 15º a 20º.
Ou seja, o Requerente decidiu agir de forma como que cautelar, tendo em atenção a específica natureza dos actos cirúrgicos a realizar pela Requerida, pois, a sua qualificação como cirurgia não estética, adoptada pela Junta Médica, não vincula a ADSE, antes podendo apenas funcionar como um mecanismo probatório capaz de fundamentar um posterior pedido de reembolso.
E, reconheça-se, caso o Requerente facturasse os serviços segundo o Regime Convencionado, em vez do Regime Livre, sujeitava-se posteriormente a que, na eventualidade da ADSE entender que a cirurgia havia sido executada exclusivamente por motivos estéticos, não poder cobrar desta o valor da sua comparticipação, vendo-se então obrigado a um assumir de custos que não lhe incumbe.
Com efeito, não pode olvidar-se que, no caso concreto, para além do prestador de serviços (o ora Autor, através dos SAMS) e do receptor de tal prestação (a ora Requerida/Ré), existe uma terceira entidade, com o estatuto de eventual financiadora, pelo menos parcialmente, da retribuição a que prestador tem direito, da qual o receptor é beneficiário (ADSE).
Pelo que bem se compreende o comportamento cautelar adoptado pelo Requerente/Autor que, na celebração de convenção com o subsistema de saúde ADSE vinculou-se aos procedimentos aí feitos constar, nomeadamente, e no que ora importa, à Regra Específica de Cirurgia supra enunciada, constante do Manual de Regras, Procedimentos e Tabelas de Preços da Rede da ADSE.
O que determina que o valor dos serviços prestados pelo Autor/Requerente (através dos SAMS) devam ser assumidos, na relação entre prestador e beneficiário, por este, ou seja, pela Requerida/Ré, tal como foi devidamente informada.
Posteriormente, deverá então a mesma Requerida/Ré, munida dos competentes elementos médicos probatórios, diligenciar junto do subsistema de saúde de que é beneficiária (ADSE) pela comparticipação no pagamento dos procedimentos cirúrgicos realizados (e já então liquidados), ao qual tal entidade apenas se poderá eximir caso prove terem sido executados exclusivamente por motivos estéticos.
Por todo o exposto, tal como já supra sufragámos, não sendo questionado no presente objecto recursório a amplitude dos serviços prestados pelo Requerente/Autor, (por referência à factura descrita nos factos 3º - da petição e contestação -, é incontroverso nos autos que tais serviços foram efectivamente prestados), nem os valores feitos constar na factura emitida, como correspondendo aos valores praticados no âmbito do Regime Livre, o que igualmente não mereceu controvérsia na discussão operada em 1ª instância, devem os mesmos ter-se por aceites e conformes às tarifas profissionais praticadas.
O que determina, consequentemente, num juízo de procedência da presente apelação, a revogação da sentença recorrida, a qual se substitui por decisão que condena a Requerida/Ré a pagar ao Requerente/Autor a quantia de 7.983,18 € (sete mil novecentos e oitenta e três euros e dezoito cêntimos) [7], a título de capital, acrescida de juros moratórios, vencidos e vincendos, à taxa legal de 4%, ou outras que entretanto lhe sobrevierem, desde 06/04/2016 [8] e até integral pagamento.
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Relativamente à tributação, quer no que concerne à acção, quer no que respeita ao presente recurso, as custas devidas deverão ser suportadas pela Requerida/Ré/Apelada, nos quadros do artº. 527º, nºs. 1 e 2, do Cód. de Processo Civil.
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IV. DECISÃO
Destarte e por todo o exposto, acordam os Juízes desta 2ª Secção Cível do Tribunal da Relação de Lisboa em:
I) Julgar procedente o recurso de apelação interposto pelo Apelante/Requerente/Autor S… – SINDICATO …;
II) Em consequência, revoga-se a sentença recorrida/apelada, a qual se substitui por outra que determina a condenação da Apelada/Requerida/Ré CM… a pagar ao Apelante/Requerente/Autor a quantia de 7.983,18 € (sete mil novecentos e oitenta e três euros e dezoito cêntimos), a título de capital, acrescida de juros moratórios, vencidos e vincendos, à taxa legal de 4%, ou outras que entretanto lhe sobrevierem, desde 06/04/2016 e até integral pagamento ;
III) as custas devidas, quer no que concerne à acção, quer no que respeita ao presente recurso, deverão ser suportadas pela Requerida/Ré/Apelada, nos quadros do artº. 527º, nºs. 1 e 2, do Cód. de Processo Civil.
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Lisboa, 08 de Novembro de 2018
Arlindo Crua - Relator
António Moreira – 1º Adjunto
Magda Geraldes – 2ª Adjunta (em substituição)
[1] A presente decisão é elaborada conforme a grafia anterior ao Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa de 1990, salvaguardando-se, nas transcrições efectuadas, a grafia do texto original.
[2] Abrantes Geraldes, Recursos no Novo Código de Processo Civil, 2017, 4ª Edição, Almedina, pág. 285.
[3] Idem, pág. 285 a 287.
[4] Consta no Enquadramento e Âmbito deste Manual que “as regras, procedimentos e tabelas de preços apresentadas neste documento são aplicadas aos Prestadores com atividade no âmbito da convenção celebrada com a Direção-Geral de Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE). O conjunto destes Prestadores constitui a REDE da ADSE.
Os Prestadores convencionados estão obrigados ao cumprimento destas regras, procedimentos e tabelas de preços nos termos das convenções em vigor”.
[5] OsDicionários.com.
[6] todas as referências legais infra, salvo expressa menção em contrário, referem-se ao presente diploma.
[7] Sendo a factura emitida no valor de 8.497,71 €, resulta que o valor de capital peticionado já contempla a dedução da quantia de 500,00 € entregue pela Requerida a título de caução – cf., facto 3º provado (da contestação).
[8] Cf., factura de fls. 12 e 13, referenciada no facto 3º, da qual consta (a fls. 12) como data limite de pagamento 05/04/2016. |
